Kriptorhidizem - pregled informacij

Kriptorhidizem (iz grščine kryptos - skrit, orchis - modo) je prirojena urološka bolezen, pri kateri se eno ali oba moda do rojstva še nista spustila v mošnjo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pomembnost te bolezni je posledica visoke pogostosti neplodnih porok pri bolnikih z različnimi oblikami kriptorhizma, ki znaša 15–60 %. Po podatkih različnih avtorjev se kriptorhizem pojavlja v 3 % primerov pri donošenih dečkih in do 30 % primerov pri nedonošenčkih.

Glede na literaturo se desnostranski kriptorhizem pojavlja v 50 % primerov, dvostranski kriptorhizem v 30 % in levostranski kriptorhizem v 20 % primerov.

Proces spusta testisov je v veliki meri neraziskan vidik spolne diferenciacije, tako glede narave sil, ki povzročajo gibanje testisov, kot tudi hormonskih dejavnikov, ki ta proces uravnavajo.

Običajno je razlikovati pet stopenj migracije testisov:

• zaznamek gonad;
• migracija testisa z mesta nastanka gonade do vhoda v dimeljski kanal;
• nastanek odprtine v dimeljskem kanalu (vaginalni odrastek), skozi katero testis zapusti trebušno votlino;
• prehod testisov skozi dimeljski kanal v mošnjo;
• obliteracija vaginalnega odrastka peritoneuma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki kriptorhizem

Proces spusta testisov je v veliki meri neraziskan vidik spolne diferenciacije, tako glede narave sil, ki povzročajo gibanje testisov, kot tudi hormonskih dejavnikov, ki ta proces uravnavajo.

Običajno je razlikovati pet stopenj migracije testisov:

• zaznamek gonad;
• migracija testisa z mesta nastanka gonade do vhoda v dimeljski kanal;
• nastanek odprtine v dimeljskem kanalu (vaginalni odrastek), skozi katero testis zapusti trebušno votlino;
• prehod testisov skozi dimeljski kanal v mošnjo;
• obliteracija vaginalnega odrastka peritoneuma.

Proces migracije testisov iz trebušne votline v mošnjo se začne v 6. tednu intrauterinega razvoja ploda. Testisi dosežejo notranji obroč dimeljskega kanala približno v 18. do 20. tednu, do rojstva pa se spolne žleze nahajajo na dnu mošnje. Če transabdominalna pot migracije testisov ni odvisna od ravni androgenov in jo morda posreduje intraabdominalni tlak in parakrini vpliv rastnih peptidov lokalnega ali testikularnega izvora, potem je prehod testisa skozi dimeljski kanal v zadostni meri odvisen od koncentracije androgenov, ki jih proizvaja embrionalni testis. Vendar pa ima vodilno vlogo v tej fazi LH, ki ga aktivno proizvaja hipofiza ploda v zadnjem trimesečju nosečnosti.

Številne prirojene anomalije, povezane z okvaro biosinteze testosterona, disfunkcijo Sertolijevih celic, ki izločajo anti-Müllerjev faktor, in nezadostno proizvodnjo gonadotropinov, spremlja kriptorhizem (Kallmannov, Klinefelterjev, Prader-Willijev, Noonanov sindrom itd.). Poleg tega je kriptorhidizem eden od simptomov genetskih motenj, ki povzročajo več razvojnih anomalij (Carneliusov de Langejev, Smith-Lepley-Opitzov sindrom itd.). Vendar pa nekateri bolniki s kriptorhizmom nimajo primarnih motenj gonadotropnih in gonadnih funkcij, zlasti v njegovi enostranski obliki. Očitno je kriptorhidizem posledica večfaktorialnih motenj, pri katerih hormonska pomanjkljivost ne igra vedno glavne vloge. Vodilno vlogo pri razvoju kriptorhizma verjetno igrajo genetske motnje, ki vodijo do pomanjkanja parakrinih faktorjev, ki jih proizvajajo tako moda kot celice žil, semenovoda in dimeljskega kanala.

Glavna posledica kriptorhizma je kršitev zarodne funkcije testisa. Histološki pregled testisa razkrije zmanjšanje premera semenskih kanalov, zmanjšanje števila spermatogonij in žarišča intersticijske fibroze. Podobne motnje pri nespuščenih testisih so prisotne pri 90 % otrok, starejših od 3 let. Literatura vsebuje podatke o strukturnih spremembah Leydigovih in Sertolijevih celic pri kriptorhizmu pri starejših dečkih. Vprašanje, ali so te spremembe posledica kriptorhizma ali njegov vzrok, ostaja predmet razprave. Obstajajo mnenja, da so spremembe v testisu pri kriptorhizmu primarne. To potrjuje dejstvo, da se pri bolnikih z nespuščenimi testisi patološke spremembe v tubularnem epiteliju s starostjo ne pojavijo. Okvarjena plodnost, tudi ob pravočasnem spustu testisa, je opažena pri 50 % bolnikov z dvostranskim in 20 % bolnikov z enostranskim kriptorhizmom.

Tveganje za neoplazijo testisov pri bolnikih s kriptorhizmom je 4–10-krat večje kot pri moških v splošni populaciji. Od vseh diagnosticiranih seminomov testisov jih 50 % najdemo v nespuščenih testisih. Testisi, ki se nahajajo v trebušni votlini, so bolj dovzetni za malignost (30 %) kot na primer tisti, ki se nahajajo v dimeljskem kanalu. Znižanje testisa ne zmanjša tveganja za malignost, vendar omogoča pravočasno diagnozo neoplazme. V 20 % primerov se tumorji pri bolnikih z enostranskim kriptorhizmom razvijejo v kontralateralnem testisu. Poleg seminomov imajo moški s kriptorhizmom visoko incidenco gonocitomov in karcinomov. Dejstvo, da se razvije ta vrsta tumorja, lahko podpira tudi teorijo o primarni disgenezi nespuščenega testisa.

Trenutno večina raziskovalcev predlaga delitev bolnikov s kriptorhizmom v dve skupini. Prva skupina vključuje bolnike s kratko semensko vrvico. Glavni vzroki bolezni so genetski, hormonski, receptorski in parakrini vzroki. Druga skupina vključuje bolnike z različnimi oblikami ektopije moške spolne žleze (ingvinalna, perinealna, femoralna, sramna in heterolateralna), ki temeljijo na mehanski teoriji motnje migracije testisov.

Razdelitev v skupine z različno patogenezo je posledica bistveno drugačnega pristopa k taktiki zdravljenja bolnikov s to boleznijo. V prvi skupini, kjer težavo sproži zadrževanje testisov (zamuda gonad na poti migracije v mošnjo), je potrebna predoperativna priprava z gonadotropini. Namen hormonske terapije je podaljšati žilni snop moške spolne žleze, kar omogoča, da se testis spusti v mošnjo z minimalno napetostjo. Napetost žilnega snopa vodi do zmanjšanja premera žil, ki hranijo spolno žlezo, in posledično do poslabšanja trofizma organa. Prizadete so tudi žile, ki hranijo stene glavnih žil semenske vrvice, kar povzroča edem stene žile in zmanjšuje njen premer, kar spet negativno vpliva na pretok krvi in prispeva k ishemiji tkiva testisov.

Negativen vpliv kratkotrajne ishemije na tkivo testisov je zdaj dokazan. Po treh urah ishemije gonad se med torzijo semenske vrvice pojavi difuzna nekroza v tkivu testisov. Po 6-8 urah od trenutka torzije skoraj celotna gonadna doživi nekrozo.

Ena najpomembnejših nalog kirurga je torej čim bolj zmanjšati ishemijo testikularnega tkiva med kirurško korekcijo kriptorhizma. Zato je treba uporabiti celoten arzenal znanih kirurških tehnik, pri čemer je treba upoštevati patogenezo sekundarne neplodnosti, povezane z oslabljenim trofizmom gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi kriptorhizem

Pri pregledu bolnika s predvideno diagnozo kriptorhizma je treba vedeti, da je v nekaterih primerih mogoče prepoznati otroke z lažnim kriptorhizmom ali s povečanim kremasteričnim refleksom. Pri takih otrocih je mošnja običajno dobro razvita. Pri palpaciji v predelu dimelj, v smeri od notranjega obroča dimeljskega kanala do zunanjega obroča, se lahko gonada spusti v mošnjo. Starši takega otroka pogosto opazijo, da se med kopanjem v topli vodi moda sama spustijo v mošnjo. Simptomi kriptorhizma pri otrocih s pravo obliko so, da se moda ni mogoče spustiti v mošnjo.

V tem primeru sta ena ali obe polovici mošnje hipoplastični, gonada pa se palpira v dimeljski, femoralni, sramni, perinealni regiji ali v nasprotni polovici mošnje. Posebej zanimiv je testis, palpiran v dimeljski regiji, saj je v tem primeru potrebna diferencialna diagnoza dimeljske ektopije gonade z dimeljsko retencijo. Pri kateri koli obliki ektopije gonade praktično ni potrebe po hormonski predoperativni pripravi, saj so elementi semenske vrvice dobro definirani in imajo zadostno dolžino za prosto spuščanje v mošnjo s kirurškim posegom.

Vendar pa se pri dimeljski retenci gonada nahaja v dimeljskem kanalu in testikularne žile niso dovolj dolge za prosto spuščanje. Zato bolniki z dimeljsko retencijo gonade potrebujejo predoperativno hormonsko terapijo.

Žal je treba opozoriti, da hormonska terapija ni vedno uspešna. Po eni od različic je lahko razlog blokada androgenih receptorjev v testisnih žilah, ki je lahko popolna ali delna. Morda to lahko pojasni učinkovitost hormonske terapije pri določeni skupini bolnikov, nepomemben učinek pri bolnikih z delno blokado receptorjev in popolno odsotnost dinamike - s popolno blokado. Treba je opozoriti, da je hormonska terapija najmanj učinkovita pri bolnikih, katerih moda se nahajajo v trebušni votlini. Verjetno sta stopnja disgeneze in aktivnost receptorjev neposredno odvisni od resnosti patološkega procesa.

Pogosto je mogoče ločiti dimeljsko ektopijo od dimeljske retencije s palpatornim pregledom. V primerih, ko se palpirana gonada v dimeljski regiji premika izključno vzdolž kanala in ponavlja njegov anatomski potek, torej je omejena s stenami dimeljskega kanala, je mogoče z visoko stopnjo gotovosti trditi o retenciji testisa. In nasprotno, premik gonade v skoraj vseh smereh kaže na dimeljsko ektopijo.

Najhujša skupina so bolniki z abdominalno retencijo, tako z diagnostičnega kot terapevtskega vidika. Najprej je treba določiti spol bolnika s sindromom "netipljivega testisa", pri čemer je treba izključiti kromosomske spolne motnje. V tem primeru je treba diferencialno diagnostiko izvajati predvsem z mešano gonadalno disgenezo.

Mešana gonadna disgeneza je stanje, pri katerem imajo fenotipski moški ali ženske na eni strani modo, na drugi pa jajcevod, ligament (vezivno tkivno vrvico) in včasih rudimentarno maternico. Vrvica (ligament) je tanka, bleda, podolgovata struktura, pogosto ovalne oblike, ki se nahaja bodisi v širokem ligamentu bodisi na steni medenice in jo sestavlja stroma jajčnikov.

Kariotipizacija razkrije mozaicizem 45XO/46XY pri 60 % bolnikov s to anomalijo in 46XY pri 40 % bolnikov z moškim tipom. Najpogosteje imajo genitalije bolnika s to anomalijo biseksualno strukturo. V primerih, ko prevladuje moški fenotip, bolnikom diagnosticirajo eno od oblik hipospadije in praviloma neplodnost.

V takih primerih se pacientki dodeli ženski spol in se izvedejo feminizacijske operacije z odstranitvijo rudimentarnih notranjih genitalij. Veliko manj pogosto, običajno iz socialnih razlogov, se spol pusti moški. V ta namen se izvede laparoskopska odstranitev maternice, jajcevodov in mošnje, modo pa se bodisi odstrani, pri čemer se otrok v prihodnosti prenese na hormonsko nadomestno zdravljenje, bodisi se spusti v mošnjo, starše otroka pa opozorimo na visoko verjetnost malignosti gonad, katere pogostost pri bolnicah z mešano disgenezo gonad doseže 20–30 %.

Algoritem pregleda za bolnike s sindromom "netipljivega testisa" vključuje ultrazvočno skeniranje trebušne votline, vendar ta diagnostična metoda žal ni vedno zanesljiva.

Sodobne visoke medicinske tehnologije omogočajo uporabo radioizotopskih metod, angiografije, CT, MRI itd. za diagnosticiranje hudih oblik kriptorhizma. Vendar pa je laparoskopski pregled trenutno najbolj objektivna in zanesljiva metoda za diagnosticiranje te bolezni. Omogoča oceno stanja gonadnih žil, natančno določitev lokacije moda in oceno stanja gonade po zunanjih znakih. V primeru hude testikularne displazije se izvede orhifunikulektomija. V dvomljivih primerih se izvede biopsija gonade.

Hormonsko zdravljenje z gonadotropini ne zagotavlja vedno želenega rezultata, vendar je pri nekaterih bolnikih še vedno mogoče doseči podaljšanje testikularnih žil. Odločilni znak učinkovitosti terapije je premik gonade v nasprotni obroč dimeljskega kanala med ponavljajočo se diagnostično laparoskopijo.

Ponovna laparoskopija se izvede 1-3 tedne po poteku hormonskega zdravljenja. V primerih, ko se doseže pozitiven učinek v večji ali manjši meri, se takoj po oceni dolžine gonadnih žil uporabi odprta metoda kirurškega spuščanja testisa.

[ 18 ]

Zdravljenje kriptorhizem

Zdravljenje kriptorhizma z zdravili

Zdravljenje kriptorhizma se izvaja s pripravki horionskega gonadotropina. Kljub temu, da se hormonsko zdravljenje kriptorhizma pogosto uporablja že več kot 30 let, so informacije o njegovi učinkovitosti izjemno protislovne. Z vidika endokrinologov se učinkovitost hormonske terapije ugotavlja pri skupini bolnikov, pri katerih so se moda prej nahajala v mošnji. Pri zdravljenju pravega kriptorhizma učinkovitost ne presega 5-10 %. Učinkovitost pomeni premik gonade v mošnjo pod vplivom hormonske terapije, hkrati pa se ne ocenjuje dolžina testikularnih žil.

Pri zdravljenju kriptorhizma obstajajo različni režimi odmerjanja in pogostost dajanja humanega horionskega gonadotropina, vendar ni zanesljivih razlik v rezultatih uporabe različnih režimov zdravljenja. Standardni režim za dajanje pripravkov humanega horionskega gonadotropina: injekcije 2-krat na teden 5 tednov intramuskularno. Zdravljenje je treba začeti po otrokovem dopolnjenem enem letu starosti z naslednjimi odmerki humanega horionskega gonadotropina: 1,5 2 leti - 300 ie na injekcijo; 2,5 6 let - 500 ie; 7-12 let 1000 ie. Za zdravljenje kriptorhizma se uporabljajo tudi analogi luteinizirajočega hormona, ki sprošča hormon (LHRH), ki se dajejo v pulznem načinu. Učinkovitost tega zdravljenja se ne razlikuje od učinkovitosti zdravljenja s humanim horionskim gonadotropinom.

Operacije

Kljub bogatim kliničnim izkušnjam pri zdravljenju bolezni, kot je kriptorhidizem, se operacije izvajajo brez upoštevanja določenega časovnega okvira. Večina zdravnikov priporoča začetek zdravljenja čim prej: W. Issеndort in S. Hofman (1975). R. Petit in Jennen (1976, C. Waaler (1976) - pri 5 letih; A. G. Pugachev in A. M. Feldman (1979) - pri 3 letih; N. L. Kush (1970) - pri 2 letih; T. V. Semenova, A. N. Tyulpanov, A. P. Erokhin, S. I. Voložhin, A. K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimović (2007) - v 1. letu; C. Herker (1977) - na 4.-5. dan življenja.

Oddaljeni rezultati operacije kažejo, da se neplodnost razvije pri 50–60 % bolnic, operiranih zaradi kriptorhizma pri starosti nad 5 let. V dobi konzervativnega zdravljenja kriptorhizma s hormonsko terapijo je veljalo prepričanje, da je to zdravljenje precej učinkovito brez operacije. Vendar pa v 90 % primerov kriptorhizma ne spremlja prekomerna rast vaginalnega odrastka peritoneuma. Pri takih bolnicah je po migraciji testisa v mošnjo potrebno izvesti operacije za preprečevanje razvoja dimeljske kile in hidrocele.

Zdravniki se pogosto srečujejo s situacijo, ko se po več mesecih hormonske terapije gonada ponovno potegne do ravni dimeljskega kanala. Ta okoliščina še enkrat priča o potrebi po operaciji kriptorhizma, da se podveže vaginalni odrastek peritoneuma in izvede orhiopeksija.

Vse znane operacije kriptorhizma so razdeljene v dve skupini: enostopenjske in dvostopenjske. Enostopenjske metode vključujejo operacije, ki omogočajo izolacijo in ligacijo vaginalnega odrastka peritoneuma na notranjem obroču dimeljskega kanala, mobilizacijo elementov semenske vrvice, spuščanje moda v mošnjo in začasno ali trajno fiksacijo gonade. Dvostopenjske metode pa lahko razdelimo tudi v dve podskupini:

• operacije za kriptorhidizem, izvedene z zmerno pomanjkljivostjo dolžine gonadnih žil;
• operacije za kriptorhidizem, ki se izvajajo v primerih hude pomanjkljivosti v dolžini gonadnih žil.

Prvo operacijo kriptorhizma je leta 1820 opravil Koch iz Münchna. Po Cheliusoiijevem nasvetu je odprl mošnjo, skozi vaginalno membrano vstavil ligaturo in namestil pelot v upanju, da bo kasnejša vleka ligature znižala modo v mošnjo. Ta operacija je povzročila smrt pacientke zaradi peritonitisa. Prvo uspešno operacijo kriptorhizma je leta 1879 opravil Annandale na triletnem dečku z ektopijo presredka na desni. Annandale je modo zašil na dno mošnje s subkutanim katgutnim šivom.

Med najpogostejšimi metodami zdravljenja v prvo skupino spadajo metode Petriwalaskyja (1932), Schoemakerja (1931), Ombredanneja (1910), Welcha (1972), Рerroneja, Signorellija (1963). V zadnjem času je najbolj razširjena metoda Schoemaker-Petriwalaskyjeva metoda, ki omogoča optimalno spuščanje gonade v mošnjo in njeno fiksacijo v podkožnem žepu na dnu mošnje.

Zanimiva ostaja ideja Ombredannea, Welcha, Perroneja in Signorellija, ki temelji na fiksaciji spuščene gonade na interskrotalni septum. Metode se med seboj razlikujejo le v odnosu gonade do septuma. Slabost metode pri kriptorhizmu je nezmožnost izvedbe tega posega zaradi izrazite pomanjkljivosti v dolžini semenske vrvice.

Temeljna prednost teh tehnologij je neposredna orientacija žilnega snopa testisa brez umetno ustvarjenih pregibov. Ta tehnika omogoča zmanjšanje stopnje ishemije gonade, ki jo povzroča pregib semenske vrvice.

Prva podskupina dvostopenjskih tehnologij vključuje metodo Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Prva faza metode za kriptorhizem temelji na ligaciji vaginalnega odrastka peritoneuma, mobilizaciji žilnega snopa in fiksaciji gonade na široki ligament stegna z ustvarjanjem femoroskrotalne anastomoze. Po treh mesecih se femoroskrotalna anastomoza prereže, gonada se izolira in odreže od širokega ligamenta s potopitvijo v mošnjo. Slabosti metode:

• primeri z izrazito pomanjkljivostjo v dolžini semenske vrvice, ko ta tehnologija ni izvedljiva;
• pregib semenske vrvice na ravni zunanjega obroča dimeljskega kanala (lahko prispeva k motnji hemodinamike v gonadi);
• Brazgotinski proces, ki se pojavi perifokalno na območju implantacije testisa, zelo verjetno povzroči nepopravljive spremembe v gonadi.

Druga podskupina vključuje operacije kriptorhizma, pri katerih izrazita pomanjkljivost v dolžini semenske vrvice ne omogoča spuščanja gonade v mošnjo. V teh primerih se izvaja postopno spuščanje. V prvi fazi se zdravi vaginalni odrastek peritoneuma in modo se fiksira na točki največjega spuščanja. Nato se 3-6 mesecev po prvi fazi operacije kriptorhizma gonada izolira od okoliških tkiv in spusti v mošnjo. Pomanjkljivost te metode je izrazit brazgotinski proces, ki se po prvi fazi operacije oblikuje okoli spuščene gonade in lahko dolgoročno negativno vpliva na delovanje organa.

V isto skupino bi morali vključiti operacijo za kriptorhizem "dolga zanka kanala", ki sta jo leta 1963 razvila in izvedla R. Fowler in FD Stephens. Načelo operacije je prečkanje žil testisa ob ohranjanju kolateralnih vej in žil semenovoda.

Pojavnost zmanjšane plodnosti pri bolnicah s kriptorhizmom ni vedno odvisna od stopnje gonadalne disgeneze. Pogosto je vzrok neplodnosti lahko patogenetično neupravičena metoda operacije kriptorhizma, ki vodi do ishemije tkiva testisov.

Metoda, ki jo je razvil Mixter (1924), je povezana z operacijo kriptorhizma, pri kateri se uporablja načelo začasne fiksacije testisa. Operacija se začne z istim rezom kot pri herniotomiji. Aponevroza zunanje poševne mišice se izpostavlja plast za plastjo. Sprednja stena dimeljskega kanala se secira in izvede njena revizija. Najpogosteje se testis nahaja vzdolž dimeljskega kanala ali na njegovem zunanjem obroču. V nekaterih primerih se lahko testis z dimeljsko retencijo premika, bodisi v trebušni votlini bodisi v dimeljskem kanalu. Zato ni vedno mogoče palpirati gonade v dimeljskem kanalu. V primerih, ko se testis nahaja v trebušni votlini, ga najprej odstranimo, nato pa izoliramo hernialno vrečko.

Pri uporabi mikrokirurških instrumentov in optične povečave se vaginalni proces optimalno izolira z odprto metodo. Možna je uporaba hidropreparacije tkiva. Izolirano hernialno vrečko se zašije in ligira na notranjem obroču dimeljskega kanala, nakar se začne mobilizacija elementov semenske vrvice.

Pomembna točka pri operaciji kriptorhizma testikularnega spusta je maksimalna izolacija elementov semenske vrvice z disekcijo vlaknatih pramenov, ki spremljajo žile, kar omogoča znatno povečanje dolžine žilno-živčnega snopa. Po potrebi se mobilizacija izvede retroperitonealno, dokler testis ne doseže mošnje. Včasih kljub predoperativni hormonski pripravi testikularne žile ostanejo kratke. V tej situaciji se izvede disekcija spodnjih epigastričnih žil. To vrsto posega je predlagal Prentiss (1995). Načelo te manipulacije je zmanjšanje razdalje od začetka testikularnih žil do mošnje z zmanjšanjem kota v shemi semenskega kirurškega trikotnika. Testis se lahko spusti tudi po krajši poti, pri čemer se ohranijo epigastrične žile. V ta namen se v zadnji steni dimeljskega kanala z ukrivljeno Bilrothovo sponko na topi način ustvari odprtina. Sponko napeljemo pod epigastrične žile, jo primemo za membrane ali ostanke Hunterjeve vrvice in jo napeljemo skozi novo nastalo odprtino v zadnji steni dimeljskega kanala.

Načelo fiksacije reduciranega testisa v mošnjičku po Miksterju je namestitve šivalne ligature, ki se izvleče skozi kožo mošnje in pritrdi na kožo stegna. Fiksirna ligatura se namesti na območje prehoda beljakovinske ovojnice v lastno ovojnico testisa, na spodnjem polu. Izbira distalne točke fiksacije se določi s predhodnim "poskusom", da se prepreči izrazita napetost elementov semenske vrvice. Nato se dimeljski kanal zašije od zgoraj navzdol. Zunanji obroč dimeljskega kanala ne sme stiskati elementov semenske vrvice. V ta namen se zadnji šiv na sprednji steni dimeljskega kanala namesti pod nadzorom konice prsta. Rana se tesno zašije v plasteh. Fiksirna ligatura in kožni šivi se odstranijo ob...

7. dan po operaciji. Operacija kriptorhizma po Keetley-Toreku se od te tehnologije razlikuje po tem, da se modo pritrdi na široko fascijo stegna z ustvarjanjem femoroskrotalne anastomoze. Po zdravljenju vaginalnega odrastka peritoneuma in mobilizaciji gonade se na ostanke Hunterjeve vrvice namesti povodna ligatura. Mošnja se secira na najnižji točki, pri čemer se naredi 2-3 cm dolg rez. Skozi rez se napelje Bilrothova sponka, prime se ligatura in modo se izvleče. Metoda "poskusa" določi raven fiksacije gonade na notranjo površino stegna. Nato se na stegnu naredi prečni rez, podoben rezu na mošnji.

Po Keetleyjevi tehniki se modo ne odstrani iz mošnje, temveč se z ločenimi šivi fiksira na ostanke Hunterjeve vrvice do široke fascije stegna. Robovi reza na koži mošnje se prišijejo na robove reza na koži stegna, s čimer se tvori femoroskrotalna anastomoza. Po Torekovi metodi se na mošnji ustvari ležišče za modo, nato pa se gonada fiksira na široko fascijo stegna, nakar se namesti femoroskrotalna anastomoza. Rana v predelu dimelj se zašije po zgoraj opisani metodi.

Po 6-8 tednih se anastomoza loči in modo se namesti v mošnjo.

Fowlerjeva metoda (1972) velja za enega od poskusov opustitve metod toge fiksacije gonade na stegno. Načelo operacije kriptorhizma je, da se skozi spodnji del mošnje namesti fiksirna ligatura in za mošnjo namesti perinealni šiv, tako da pri vezanju ni izrazitega vlečenja testikularnih žil. Pri fiksaciji po Fowlerju se modo vedno rahlo potegne na zadnjo površino mošnje, ne da bi pri tem prišlo do značilne izbokline njegovih kontur. Fiksirna ligatura in kožni šivi se odstranijo 7. dan.

Načelo fiksacije gonade po Bevanovi metodi (1899) je, da se oba konca fiksirne ligature izvlečeta skozi kožo mošnje in privežeta na cevko. Cevko in nit odstranimo 7. dan.

Prehod fiksirne ligature skozi kožo mošnje je značilnost orhiopeksije po Sokolovljevi metodi. Ligatura se nato potegne navzgor in zaveže na valjček, konci niti pa se privežejo na gumijast konec, pritrjen na opornico na nasprotnem stegnu. Ligatura in kožni šivi se odstranijo 7. dan.

V primerih, ko moda ni mogoče spustiti v mošnjo v enem koraku, se uporabi načelo postopnega prenosa gonad. V prvi fazi se modo fiksira pod kožo, v sramnem predelu, na dimeljski ligament ali v zgornjem delu mošnje. Obvezen pogoj je minimalna napetost testikularnih žil, da se prepreči ishemija testikularnega tkiva. Poskus prenosa gonade v mošnjo se izvede po 6-12 mesecih.

Operacije za kriptorhizem po principu trajne fiksacije. Operacija Schoemakerja (1931) in Petriwalskega (1931) se je po vsem svetu razširila zaradi svoje izvirne metode fiksacije gonade v mošnji. Za razliko od mnogih zgoraj navedenih metod ta tehnologija omogoča "nežno" vlečenje gonade.

Operacija kriptorhizma se izvede skozi dimeljski pristop, pri čemer se odpre dimeljski kanal, obdela vaginalni odrastek peritoneuma in elementi semenske vrvice se mobilizirajo z zgoraj opisano tehnologijo. Metoda fiksacije gonade v mošnjičku je bistveno drugačna. V ta namen se kazalec pomakne na dno mošnje, s čimer se ustvari tunel, skozi katerega se nato potegne gonada. V srednji tretjini mošnje, v višini konice prsta, se naredi prečni rez dolžine približno 10 mm. Globina reza ne sme presegati debeline same kože mošnje. Nato se z uporabo sponke proti komarjem, ukrivljene v sagitalni ravnini, ustvari votlina med kožo in mesnato membrano mošnje. Prostornina nastale votline mora ustrezati prostornini gonade, ki se spušča.

Nato se s prstom iz rane v mošnjičku v dimeljsko kirurško rano vstavi sponka tipa komarja, primejo se membrane gonade in jih izvlečejo skozi skrotalni rez, tako da odprtina v dartosu prosto prehaja skozi elemente semenske vrvice. Ta tehnika omogoča ustvarjanje dodatnega zadrževalnega mehanizma za modo, ki deluje kot blažilec z zmerno napetostjo na gonado. Modo se z dvema ali tremi šivi pritrdi na ostanke vaginalnega odrastka na dartos.

Naslednji korak je odstranitev hidatid in namestitev moda v vaginalno vrečko, ki je prišita na semensko vrvico. Gonada se potopi v nastalo ležišče; koža mošnje se zašije z vozličnim ali neprekinjenim šivom. Rana v dimeljski regiji se zašije plast za plastjo. Pri oblikovanju zunanjega obroča dimeljskega kanala je treba upoštevati morebitno stiskanje elementov semenske vrvice.

Operacija za kriptorhidizem Ombredanna

Sprednja stena dimeljskega kanala se odpre z rezom v predelu dimelj in mobilizira semenska vrvica. Kazalec se skozi spodnji kot rane vstavi v mošnjo, koža na nasprotni strani pa se potegne skozi njeno septum. Nato se koža prereže in semenska vrvica se prereže nad konico prsta. Modo se izvleče skozi rez z ligaturo, ki je bila predhodno zašita skozi ostanke Hunterjeve vrvice. Rez v septumu se prišije na semensko vrvico, modo pa se potopi v mošnjo. Dimeljski kanal se zašije kot pri herniotomiji. Rana v mošnji se tesno zašije.

Operacija za kriptorhidizem Čukrienko-Ljulko

Naredi se rez kot pri herniotomiji. Po mobilizaciji semenske vrvice se vaginalni odrastek prečno secira. Proksimalni del odrastka, ki vodi v trebušno votlino, se zašije z vrečko in zaveže z neprekinjenim lavsanovim šivom. Nato se na sprednji površini ustrezne polovice mošnje naredi površinski kožni rez, dolg do 6 cm. Dartos se topo loči od kože mošnje. V zgornjem kotu mošnje se naredi rez v dartos, skozi katerega se spusti modo. Rana dartos se zašije z lavsanovimi šivi. Poleg tega se dartos z lavsanovim šivom pritrdi na nasprotno steno mošnje, začenši od semenske vrvice in do dna mošnje. Modo se pritrdi na tako nastalo gosto steno s prostimi konci niti, s katerimi se zašije distalni del vaginalnega odrastka. Zašije se dimeljski kanal in rana na mošnji. Posledično je modo fiksirano v najnižjem delu mošnje med kožo in dvojno steno dartusa.

Operacija za kriptorhidizem Vermuten

Ležišče za modo se ne ustvari z raztezanjem mošnje, temveč s pomočjo sponke. Niti, s katerimi so zašiti ostanki Hunterjeve vrvice, se z ravnimi iglami izvlečejo skozi oblikovano ležišče mošnje in zavežejo. Elastična trakcija se vzpostavi na notranjo površino nasprotnega stegna, kot pri operaciji Gross, ali na strani operacije, kot pri orhiopeksiji po Sokolovu. Modo se fiksira v najnižjem delu mošnje med mesnato membrano in kožo mošnje.

Trenutno so operacije za kriptorhidizem - funikulopeksija - vse bolj razširjene.

Spuščanje testisa v mošnjo z nastankom novega arteriovenskega pedikla (avtotransplantacija testisa po Kirpatovskem). Izvede se z rezanjem testikularnega žilnega pedikla, vendar se za razliko od metode Fowler in Stephens oblikuje nov žilni pedikel. Za to so žile povezane z novim virom oskrbe s krvjo, ki so običajno spodnje epigastrične žile, zaradi česar se novo nastali žilni pedikel podaljša. Edina razlika med to operacijo in tipično presaditvijo za kriptorhizem je, da semenovod ni prerezan in se ne oblikujejo vazo-vazalne anastomoze, saj je njegova dolžina zadostna za spuščanje testisa. Presaditev testisa na arteriovenski pedikel se uporablja pri najhujših oblikah kriptorhizma v pogojih visoke abdominalne retencije. Ko se testis nahaja na spodnjem polu ledvice na kratkem glavnem žilnem pedikulu ali pa namesto glavne žile obstaja le arterijska mreža.

V tem primeru se operacija kriptorhizma zreducira na presečišče testikularne arterije in vene, semenovod pa se mobilizira po celotni dolžini do vhoda v malo medenico. Testis se odstrani iz trebušne votline skozi umetno ustvarjeno odprtino v predelu medialne dimeljske jame in se skozi površinsko odprtino dimeljskega kanala potopi v mošnjo. V dimeljskem kanalu se izolirajo spodnje epigastrične žile - arterija in vena, ki se prekrižajo, njuna osrednja konca pa se preneseta v dimeljski kanal. Oskrba s krvjo v spuščenem testisu se obnovi s povezavo testikularne arterije in vene s spodnjimi epigastričnimi žilami z uporabo mikrokirurških tehnik.

Uporaba mikrokirurških tehnik omogoča, da se testis spusti v mošnjo z avtotransplantacijo v primerih, ko nezadostna dolžina žilnega pedikla testisa izključuje možnost orhidopeksije. Bolj zaželeno je, da se testikularna arterija in vena povežeta s spodnjo epigastrično arterijo oziroma veno. A. Haertig in sodelavci (1983) priporočajo omejitev postopka na nastavitev arterijske anastomoze, pri čemer se venski odtok skozi v. deferentialis šteje za zadosten. T. I. Shioshvili meni, da je to prisilni ukrep, na primer v primeru anomalije v. testicularis, saj se lahko v pooperativnem obdobju razvije periorhitis.

Van Kote (1988) meni, da je avtotransplantacija testisa obetavna le pri 20 % bolnikov z abdominalnim kriptorhizmom. Optimalna starost velja za dve leti, vendar je bila takšna operacija za kriptorhizem doslej uspešno izvedena le pri dveh dečkih, starih 2 leti. Mikrokirurška avtotransplantacija testisa, ki se nahaja v trebušni votlini, do drugega leta starosti je težka zaradi majhnosti testikularnih žil s premerom od 0,4 do 0,6 mm.

Poleg tega je treba upoštevati anatomsko značilnost trofizma testisa. Očitno ni naključje, da se testikularna arterija na levi strani odcepi od ledvične arterije, na desni pa od trebušne aorte, tik pred vstopom v gonado pa ima testikularna arterija vijugast potek. Dolga glavna pot in večkratna vijugavost žile sta nekakšen blažilec, ki omogoča vzdrževanje optimalnega temperaturnega režima gonade. Trenutno ni znano, kako umetne spremembe pretoka krvi vplivajo na funkcionalni pomen gonade.

V zadnjih letih so se pojavila dela, ki opisujejo endoskopske metode orhiopeksije. Operacija se pri otrocih z abdominalnim kriptorhizmom izvaja laparoskopsko.

Najpogosteje uporabljena endoskopska metoda je orhiopeksija po Fowler-Stephensu. Izvaja se, kadar se modo nahaja visoko v trebušni votlini, kontralateralno modo pa je odsotno ali nepopolno. Te operacije za kriptorhizem se izvajajo v dveh fazah. Anatomski predpogoj za uspeh orhiopeksije za kriptorhizem po Fowler-Stephensu je dolga zanka semenovoda in kratek žilni snop.

Po določitvi lokalizacije moda in njegovega stanja med laparoskopijo se namestijo hemostatične sponke, ki na daljavo ligirajo notranje semenske žile. S tem se zaključi prva faza operacije. JA Pascuale in sodelavci (1989) so v poskusu ugotovili, da se pri ligiranju semenskih žil pretok krvi v modo v prvi uri zmanjša za 80 %, vendar se do 30. dne normalizira. Šest mesecev po laparoskopskem ligiranju žil se pacient podvrže drugi fazi orhiopeksije. Semenske žile se ligirajo in proksimalno ločijo od sponk. Nato se iz peritoneuma moda in semenovoda izolira široka manšeta, ta kompleks pa se po mobilizaciji spusti v mošnjo. Pomemben vidik je široka izolacija paratestikularne plasti peritoneuma. Prvič, ta tehnika nam omogoča, da izključimo torzijo gonade med njenim spuščanjem v mošnjo; drugič, ohranjena je možnost oskrbe spolne žleze s krvjo po edini arteriji semenovoda. V primeru atrofije testisa, ki se nahaja v trebušni votlini, se izvede laparoskopska orhiektomija.

Preprečevanje rojstva otrok s kriptorhizmom ostaja osredotočeno na izključitev motilcev iz prehrane nosečnic in razvoj strogih indikacij za uporabo hormonske terapije med nosečnostjo.