Osteoporoza in bolečine v hrbtu

Osteoporoza je sistemska presnovna bolezen okostja, za katero so značilne zmanjšana kostna masa in mikroarhitekturne spremembe v kostnem tkivu, kar posledično vodi v krhkost kosti in nagnjenost k zlomom (WHO, 1994).

Patogenetska klasifikacija osteoporoze

• Primarna osteoporoza
  • postmenopavzalna osteoporoza (tip 1)
  • senilna osteoporoza (tip 2)
  • juvenilna osteoporoza
  • idiopatska osteoporoza
• Sekundarna osteoporoza
  • bolezni endokrinega sistema
  • revmatične bolezni
  • bolezni prebavnega sistema
  • bolezen ledvic
  • krvne bolezni
  • genetske motnje
  • druga stanja (ooforektomija, KOPB, alkoholizem, anoreksija, motnje hranjenja)
  • zdravila (kortikosteroidi, antikonvulzivi, imunosupresivi, antacidi, ki vsebujejo aluminij, ščitnični hormoni)

Dejavniki tveganja za osteoporozo: genetski

• Rasa (bela, azijska)
• Starost
• Dednost
• Nizka telesna teža (<56 kg) zaradi hormonov
• Ženski spol
• Pozen začetek menstruacije
• Amenoreja
• Neplodnost
• Življenjski slog v zgodnji menopavzi
• Kajenje
• Alkohol
• Kofein
• Telesna aktivnost:
  • nizek
  • pretirano
• Pomanjkanje kalcija in vitamina D v hrani
• Zdravila
  • Glukokortikoidi
  • Heparin
  • Antikonvulzivi
  • Ščitnični hormoni
• Druge bolezni
  • Endokrini
  • Revmatična
  • Tumorji
  • Hematološki
  • Jetra
  • Ledvice
• Radioterapija
• Ooforektomija

Dejavniki tveganja za zlome:

• notranji dejavniki (različne bolezni ali s starostjo povezan upad nevromotorične regulacije, zmanjšana stabilnost, mišična oslabelost, izguba sluha, senilna demenca, uporaba barbituratov, pomirjeval, antidepresivov);
• okoljski dejavniki (led, ohlapne preproge, spolzka tla, slaba osvetlitev v javnih prostorih, pomanjkanje ograj na stopnicah).

Instrumentalna diagnostika osteoporoze:

• Rentgensko slikanje hrbtenice:
  • - pozna diagnoza (diagnosticirana je izguba več kot 30 % kostne mase)
  • - odkrivanje zlomov (rentgenska morfometrija)

Kvantitativna računalniška tomografija

• Ultrazvočna denzitometrija (presejalna metoda)
• Dvoenergijska rentgenska absorpciometrija, standardna metoda: zgodnja diagnoza (1-2 % izguba kostne mase)

Glavni simptom osteoporoze je zmanjšanje mineralne gostote kosti (BMD), ki se razvija na vseh področjih mišično-skeletnega sistema, vendar v večji meri in v zgodnejših fazah razvoja patološke spremembe prizadenejo hrbtenico, kar nam omogoča, da jo obravnavamo kot diagnostični "objekt", s katerim lahko prepoznamo najzgodnejše manifestacije osteoporoze.

Eden od značilnih kliničnih znakov osteoporoze so zlomi vretenc. Klinični znaki zlomov vretenc (bolečine v hrbtu in zmanjšana rast) so opaženi le pri 1/3 bolnikov, medtem ko ostali kažejo osteoporotično deformacijo vretenc brez kliničnih manifestacij. Reformacijo je mogoče najnatančneje ugotoviti z oceno lateralnih rentgenskih slik na ravni Th1V-ThXII, LII-LIV.

Rentgenomorfometrični pregled obsega spreminjanje višine teles vretenc od ThIV do LIV na lateralni rentgenski sliki v treh njihovih odsekih: sprednjem (vrednost A), srednjem (vrednost M) in zadnjem (vrednost P). Glede na to, da se velikosti teles vretenc lahko spreminjajo glede na spol, starost, telesno velikost in višino bolnika, je za večjo zanesljivost priporočljivo analizirati ne absolutne vrednosti dobljenih velikosti, temveč njihova razmerja – indekse teles vretenc. Glede na tri absolutne velikosti ločimo naslednje indekse:

• A/P indeks - anteriorni/posteriorni indeks (razmerje med višino sprednjega roba telesa vretenca in višino zadnjega)
• M/R indeks - srednji/posteriorni indeks (razmerje med višino srednjega dela vretenca in višino zadnjega roba vretenca)
• indeks P/P1 - posteriorni/posteriorni indeks (razmerje med višino zadnjega roba vretenca in višino zadnjega roba dveh zgornjih in dveh spodnjih vretenc).

Stopnja deformacije se določi po Felsenbergovi metodi - z razmerjem višine posameznih delov teles vretenc v odstotkih. Običajno je indeks 100 %, torej imajo vse dimenzije telesa vretenca enake vrednosti. Minimalna osteoporotična deformacija je značilna po indeksu 99–85 % (pod pogojem, da ni vnetnih in nevnetnih bolezni hrbtenice).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi osteoporoze so sestavljeni iz treh glavnih skupin znakov:

• Neboleče manifestacije, povezane s strukturnimi spremembami vretenc in skeletnih kosti (spremembe drže, zmanjšana telesna višina itd.)
• Nespecifičen, a skoraj vedno prisoten sindrom bolečine, od blage do intenzivne, različne lokalizacije in resnosti.
• Spremembe v psiho-čustveni sferi

Klinično pomembni neboleči znaki osteoporoze so torakalna kifoza, ki pogosto povzroča skrajšanje, stiskanje bolnikovega trupa, nizek položaj reber, skoraj na iliakalnih grebenih. Lumbalna lordoza se poveča ali splošči. Spremembe fizioloških krivulj in drže vodijo do skrajšanja hrbteničnih mišic, pojava bolečine zaradi mišičnega natega (pretežna lokalizacija takšne bolečine je paravertebralna, povečana bolečina pri daljšem navpičnem položaju, zmanjšana intenzivnost pri hoji). Pomemben diagnostični kriterij je zmanjšanje bolnikove višine za več kot 2,5 cm na leto ali 4 cm v življenju. Razdalje med glavo in simfizo ter simfizo in stopalom so običajno enake, zmanjšanje prve razdalje glede na drugo za več kot 5 cm kaže na osteoporozo. Pri natančnem merjenju višine lahko zmanjšanje za 6 mm kaže na kompresijski zlom telesa vretenca.

Bolečina v hrbtu je najpogostejša pritožba, s katero se bolniki z osteoporozo obrnejo na zdravnika. Razlikujemo akutno in kronično bolečino. Sindrom akutne bolečine je običajno povezan z razvojem kompresijskega zloma vretenca zaradi minimalne travme (ki se pojavi spontano ali pri padcu z višine, ki ni višja od (lastne višine osebe), ki jo povzroči kašelj, kihanje ali nenaden gib). Bolečina lahko radikularno seva v prsni koš, trebuh, stegno in močno omeji motorično aktivnost. Intenzivna bolečina se po 1-2 tednih zmanjša, dokler ne izgine v 3-6 mesecih na ozadju povečane ledvene lordoze ali torakalne kifoze ali pa postane kronična.

Kronična bolečina je lahko epizodična, povezana z dvigovanjem uteži, neusklajenim gibanjem, ali pa stalna, boleča, ki jo spremlja občutek utrujenosti, teže v hrbtu, v interskapularni regiji. V tem primeru se bolečina stopnjuje pri daljši hoji, po prisilnem zadrževanju v enem položaju. Intenzivnost se zmanjša po počitku v ležečem položaju. NSAID-ji v večini primerov ne lajšajo bolečine ali pa njeno intenzivnost nekoliko zmanjšajo. Stopnja bolečine se pri istem bolniku razlikuje od neznatne do hude.

Poleg kompresijskega zloma lahko bolečino povzroči tudi delni zlom s periostalno krvavitvijo, skrajšanje paravertebralnih mišic, kompresija mišic in vezi. Kršitev razporeditve reber, torakalna kifoza, lahko povzroči pritisk na iliakalne grebene, medvretenčne sklepe s pojavom bolečin v hrbtu, rebrih, medeničnih kosteh, psevdoradikularnih bolečin v prsih. Manj pogoste pri osteoporozi so bolečine v sklepih, motnje hoje in hromost.

Pogosto se bolečina pojavi ob stiskanju prsnega koša, redkeje se opazi difuzna bolečina v kosteh. Izvaja se test posredne obremenitve hrbtenice: zdravnik pritisne od zgoraj na bolnikove iztegnjene roke. Pri osteoporozi bolnik čuti hude bolečine v hrbtenici. Včasih se bolniki pritožujejo nad bolečinami v torakolumbalni hrbtenici, ko se nenadoma spustijo iz položaja "na prstih".

Pogoste so pritožbe zaradi zmanjšane učinkovitosti, povečane utrujenosti, razdražljivosti, vznemirjenosti in včasih pritožb depresivne narave.

Značilnost poteka osteoporoze je odsotnost značilne klinične slike do razvoja pomembnih sprememb v gostoti in arhitekturi kostnega tkiva, kar izzove razvoj osteoporotičnih zlomov.

Zdravljenje osteoporoze

Zdravljenje osteoporoze je odvisno od vrednosti t-kriterija, določenega z dvoenergijsko denzitometrijo, ki odraža število standardnih odklonov (SD) nad in pod povprečjem največje kostne mase mladih žensk, starih od 30 do 35 let, in prisotnost osteoporotičnih zlomov.

Zdravljenje osteoporoze je razdeljeno na tri vidike:

• etiotropni
• simptomatsko
• patogenetski.

Etiotropno zdravljenje osteoporoze vključuje zdravljenje osnovne bolezni pri sekundarni osteoporozi in korekcijo ali ukinitev jatrogenih zdravil za osteoporozo. Simptomatske metode zdravljenja so obvezne pri zdravljenju in preprečevanju osteoporoze. Vključujejo različne šole, izobraževalne programe, maksimalen vpliv na spremenljive dejavnike tveganja, opustitev slabih navad, telesno vadbo po posebnem programu, razvitem za bolnike z osteoporozo. Po potrebi se upošteva možnost nošenja ščitnikov za kolke pri ljudeh z visokim tveganjem za razvoj zlomov kolka (suhi ljudje, ljudje, ki so v anamnezi že imeli zlome kolka, ki imajo veliko nagnjenost k padcem), tudi če ta skupina ljudi nima zanesljivo potrjene diagnoze osteoporoze. V to skupino spadajo tudi uporaba protibolečinskih zdravil v obdobjih poslabšanja bolečine, masaža, kirurške metode zdravljenja terelomov. Številni avtorji pripisujejo kalcijevo terapijo simptomatskemu zdravljenju, ne da bi zanikali njeno nesporno preventivno vrednost, zlasti v adolescenci, v obdobju največjega nastajanja kostne mase.

Cilj patogenetskega zdravljenja je obnoviti normalen proces preoblikovanja kosti, vključno z zaviranjem povečane resorpcije kosti in spodbujanjem zmanjšane tvorbe kosti. Zdravljenje osteoporoze se izvaja tako kot mono- kot kombinirano zdravljenje, odvisno od etiologije, resnosti osteoporoze in somatskega stanja.

Patogenetska terapija vključuje jemanje naslednjih zdravil:

• upočasnitev resorpcije kosti: bisfosfonati (alendronat, alendronat in vitamin D, zoledronska kislina), kalcitonin, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, estrogeni, estrogensko-progestagenska zdravila, stroncijev ranelat.
• predvsem tisti, ki pospešujejo tvorbo kosti: PTH, fluoridi, anabolični steroidi, androgeni, rastni hormon, stroncijev ranelat.
• z večplastnim učinkom na kostno tkivo: vitamin D in njegovi aktivni presnovki, osteogenon, kompleks ossein-hidroksiapatita
• Kalcijeve soli: uporabljajo se kot del kombinirane terapije ali za primarno preprečevanje osteoporoze.