Paraliza obraznih mišic

Bellov simptom je patognomoničen za paralitični lagoftalmus: ko bolnik poskuša zapreti oči, se veke na prizadeti strani ne zaprejo in skozi zevajočo očesno režo je vidno, da je zrklo premaknjeno navzgor; vidna ostane le beločnica. Ta sindrom je fiziološki, vendar pri zdravih ljudeh ni viden zaradi popolnega zaprtja vek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča paralizo obraznih mišic?

Vzroki za vztrajno paralizo obraznih mišic so lahko: nevritis nespecifične in specifičnega izvora; poškodba baze lobanje zaradi nenamernih poškodb; vnetne bolezni srednjega ušesa, poškodbe zunanjega ušesa in čeljusti; kirurški posegi na področju mostomaževega kota, srednjega in notranjega ušesa, v parotidni regiji (predvsem v povezavi z novotvorbami); Bellova paraliza in prirojena paraliza.

Simptomi paralize obraznih mišic

Simptomi paralize obraznih mišic so različni zaradi različnih stopenj motenj prevodnosti vej obraznega živca. Več vej kot je vključenih v patološki proces, hujša je klinična slika. Vendar pa so v skoraj vseh primerih glavne pritožbe bolnikov povezane s prisotnostjo obrazne asimetrije in solzenjem.

V hujših primerih jih spremljajo pritožbe zaradi težav pri uživanju hrane, ki se zatakne v preddverju ust in ne vstopi v ustno votlino brez potiska s prstom.

Nekateri bolniki se pritožujejo nad težavami pri izgovarjanju številnih zvokov, zlasti ustnih, zaradi nezmožnosti zadrževanja zraka v ustih in ustvarjanja zračnega toka potrebnega tlaka.

V nekaterih primerih se na prizadeti strani pojavi angularni heilitis. Možne so tudi sekundarne deformacije čeljusti, nosu in ušesa.

Objektivno opazimo bolj ali manj izrazito amimijo prizadete polovice obraza. Pri popolni poškodbi vseh vej obraznega živca se kotiček ust zniža, nazolabialna guba je zglajena, lice je odebeljeno, povešeno in pastozno, spodnja veka in obrv sta spuščeni, vodoravne gube čela so zglajene (na prizadeti strani), krilo nosu je rahlo premaknjeno navzdol, nosnica je sploščena, konica nosu pa je premaknjena na zdravo stran.

V primerih, ko se paraliza obraznih mišic pojavi v otroštvu, se v odrasli dobi lahko pojavijo deformacije zob in čeljusti v obliki enostranske progenije (laterognatije) v kombinaciji z odprtim ugrizom. To je razloženo z neenakomernim pritiskom lic in ustnic paralizirane in zdrave polovice obraza na rastoče in razvijajoče se čeljusti. Poleg tega se proces žvečenja izvaja predvsem na račun zdrave strani, zaradi česar pride do intenzivnejše rasti spodnje čeljusti in njenega stranskega premika.

Palpebralna reža na strani paralize zeva tudi v mirovanju, saj je spodnja veka spuščena in pod roženico pusti širok pas beločnice; včasih je veka močno obrnjena naokoli, njena koža pa stanjšana do debeline svilenega papirja, kar je razloženo z atrofijo in disfunkcijo orbicularis oculi ter trofičnimi motnjami v predelu spodnje veke.

Prosti rob zgornje veke včasih nima običajne lokaste oblike, temveč obokano obliko zaradi vlečenja nepoškodovane mišice, ki dviguje zgornjo veko, inervira jo okulomotorni živec in je pritrjena na srednjo tretjino zgornje veke. Iz istega razloga se debelina zgornje veke ne spremeni.

Obrv na strani paralize je spuščena, kar daje pacientu mračen in odtujen videz ter omejuje zgornje vidno polje.

V primeru paralize obraznih mišic ločimo tri različice Bellovega simptoma:

• zrklo odstopa navzgor in rahlo navzven (najpogosteje);
• zrklo odstopa navzgor in znatno navzven;
• Zrklo odstopa na enega od naslednjih načinov: navzgor in navznoter; samo navznoter; samo navzven; navzgor in nato niha kot nihalo; zelo počasi navzven ali navznoter.

Opisane sorte Bellovega simptoma so pomembne pri izbiri metode skleroblefaroplastike po M. E. Yagizarovu.

Na zdravi strani obraza je tonus obraznih mišic običajno nekoliko povečan. Posledično je pri nasmehu, smehu in prehranjevanju obraz močno iznakažen zaradi povečane stopnje njegove ukrivljenosti na zdravo stran. To pusti močan pečat na psihočustvenem stanju bolnikov, ki se poskušajo čim manj pogosto nasmehniti in smejati, če pa se smejijo, si sramežljivo pokrijejo obraz z dlanjo ali pa ga obrnejo stran, da sogovornik ne bi videl bolne strani obraza.

Resnost objektivnega lokalnega in splošnega stanja (zlasti duševnega) pri paralizi obraznih mišic je odvisna od trajanja bolezni, prisotnosti dodatnih oteževalnih deformacij na strani nosu, čeljusti, ušes ter atrofičnih in paralitičnih pojavov v žvečilnih mišicah, ki jih oživčuje motorični koren trigeminalnega živca.

Diagnoza paralize obraznih mišic

Za oceno resnosti motenj simetrije obraza v povezavi z operacijami v parotidni regiji sta A. A. Timofeev in I. B. Kindras (1996) uvedla koncept koeficienta asimetrije (K) - "razmerje med velikostjo premika središča dolžine ustne linije in dolžino ustne linije v stanju napetosti pri razkazovanju zob."

Elektromiografija in klasične elektrodiagnostične metode so pokazale, da ima večina bolnikov močno izraženo asimetrijo električne aktivnosti živčno-mišičnega aparata: popolno bioelektrično tišino na prizadeti strani in hiperelektrično aktivnost na zdravi strani. Galvanska vzdražljivost mišic na prizadeti strani se bodisi sploh ne določi bodisi se zmanjša na 60-75-90 mV (pri normi 30-40); kronaksija preučevanih mišic na prizadeti strani se prav tako zmanjša za 2-3-krat.

[ 4 ]

Zdravljenje paralize obraznih mišic

Kirurške metode, ki se uporabljajo za zdravljenje paralize obraznih mišic, lahko razdelimo v 3 skupine:

• I - operacije, ki statično ali kinetično popravljajo asimetrijo obraza;
• II - operacije, ki v takšni ali drugačni meri obnovijo kontraktilno funkcijo paralizirane strani obraza;
• III - operacije na deformirani spodnji čeljusti (odprava enostranske progenije).

Prva skupina (korektivnih) operacij vključuje naslednje.

1. Različne metode statičnega vzmetenja ali vlečenja do zigomatičnega loka pubescenta in mešanja v nasprotni smeri kota ust (s fascijo stegna, bronasto žico, debelimi svilenimi nitmi, impregniranimi z železovim kloridom, več svilenimi nitmi, poliamidno nitjo ali lavsanovim mrežastim trakom itd.).
2. Kinetična suspenzija povešenih tkiv kota ustja do koronoidnega odrastka, na primer z lavsanovimi nitmi.
3. Lokalna plastična operacija v obliki izrezovanja odvečne raztegnjene in mlahave kože obraza, zoženje razširjene očesne reže, skleroblefaroplastika po Yagizarovi metodi, premikanje povešenega kotička ust navzgor itd.
4. Korektivne operacije na zdravi strani so namenjene oslabitvi delovanja zdravih obraznih mišic. To se doseže z rezanjem vej obraznega živca na zdravi strani ali z izklopom delovanja posameznih obraznih mišic na zdravi strani (njihovo rezanje s poznejšo resekcijo dela mišičnega trebuha).

Druga skupina vključuje naslednje operacije.

1. Mišična plastična operacija na paralizirani strani:
   • izrezovanje lopute na nogi iz žvekalne mišice in njena pritrditev na ohromeli kotiček ust (po P. V. Naumovu);
   • mišična "nevrotizacija" s šivanjem loput iz dejanske žvečilne mišice z različnimi ohromljenimi obraznimi mišicami;
   • mišična "nevrotizacija", dopolnjena z zategovanjem ustnega kotička s trakom stegenske fascije;
   • mioplastika po metodi M. V. Mukhina;
   • mioplastika in blefaroplastika po metodi M. V. Mukhina - B. Ya. Bulatovske;
   • enostopenjska mioeksplantodermaplastika po metodi M. V. Mukhina-Yu. I. Vernadskega.
2. Presaditev hipoglosalnega živca v obrazne mišice.
3. Operacije obraznega živca: dekompresija, nevroliza (sprostitev živca iz brazgotin), presaditev prostega živca.
4. Šivanje osrednjega segmenta obraznega živca s hipoglosalnim, pomožnim ali freničnim živcem.

Načrt zdravljenja za tretjo skupino operacij se sestavi glede na to, ali obstajajo deformacije čeljusti. Čeprav kostno-plastične operacije spadajo v tretjo skupino, je treba najprej opraviti korekcijo spodnje čeljusti, če je potrebna. V tem primeru je treba upoštevati naravo in stopnjo deformacije kosti.

Če se laterognatija kombinira z odprtim ugrizom, je potrebna dvostranska osteotomija v obliki resekcije klinastih fragmentov telesa spodnje čeljusti.

Pri izolirani (brez odprtega ugriza) laterogeni lateralni osteotomiji je indicirana linearna osteotomija na dnu običajno podaljšanega sklepnega odrastka na zdravi strani. Osteotomija se kombinira z resekcijo majhnega kostnega fragmenta čeljustne veje. 2,5–3 mesece po osteoplastični operaciji se odpravi deformacija mehkih tkiv v predelu ustnega kota, lica in vek. Nazadnje se izvedejo operacije na čelu.

Mioeksplantodermatoplastika po MV Mukhinu - Yu. I. Vernadskega

Če je funkcionalna sposobnost žvečilnih mišic ohranjena, se uporabljajo naslednje korektivne tehnike: mišična plastična kirurgija (dinamična suspenzija po M. V. Mukhinu) v kombinaciji z eksplantoplastiko - statična suspenzija na zigomatično kost (po Yu. I. Vernadskem) ali kinetična suspenzija na koronoidni odrastek (po M. E. Yagizarovu).

Hkrati se izvede izrezovanje odvečne kože in podkožnega tkiva v temporalni in obušesni regiji, pa tudi v predelu nazolabialnih gub (dermatoplastika po Yu. I. Vernadskem ali M. E. Yagizarovu).

Mioeksplantodermatoplastika po M. V. Mukhinu-Yu. I. Vernadskem je enostopenjska operacija, ki združuje vse zgoraj omenjene korektivne komponente.

Kirurška tehnika. Na območju nazolabialne gube prizadete strani se naredi linearni rez kože in podkožnega tkiva, dolg 3-4 cm. Če so tkiva prizadete strani obraza zelo raztegnjena, se naredita dva reza, ki se na koncih zbližata in sta na sredini razmaknjena za 1-1,5 cm. Med rezoma se izrežeta koža in podkožno tkivo, skozi rano pa se razkrije mišica orbicularis oris v območju njenega vogala.

Na paraliziranih polovicah zgornje in spodnje ustnice se koža s konico skalpela vodoravno prebode na 3-4 mestih; razmiki med vbodi so 1,5 cm. Skozi te vbode se ustnica večkrat vodoravno zašije s poliamidno nitjo (d=0,5 mm), katere konci se držijo v rani na področju nazolabialne gube. Nato se na vbodne rane nanese en šiv s tanko poliamidno nitjo (d=0,15 mm).

V parotidnem, temporalnem predelu in za ušesom se naredita dva kožna reza, ki se na koncih zbližata, kot pri običajni kozmetični operaciji za glajenje gub ali zategovanje povešenih lic. Koža med tema rezoma se izreže. Zigomatični lok se razkrije in popolnoma odstrani (po metodi M. V. Mukhina).

Med ranami nazolabialne gube in v predelu zigomatičnega loka se ustvari podkožni tunel, skozi katerega se konci poliamidne niti, ki se uporablja za šivanje ustnic, napeljejo iz rane na kotu ust do rane na sencih. Kot ust se potegne navzgor s konci teh niti in jih, zavezane v vozel, pritrdi na sprednji izrastek-izrez zigomatičnega loka, na katerem se s svedrom naredi zarezo, da nit med nadaljnjimi manipulacijami pomotoma ne zdrsne. Na ta način se prej spuščeni kot ust vzdolž zenice in vodoravne črte povrne v normalno raven.

Temporalna mišica se izpostavi in iz nje se izrežeta dva loputa, ki ju ločimo od temporalne kosti (po metodi M. V. Mukhina). Sprednja loputa se skozi podkožni tunel v spodnji veki pripeljeta do spodnjega dela mišice orbicularis oculi do nosnega mostu, posteriorno-spodnja loputa pa se skozi kožni tunel (ki poteka do nazolabialne gube) pripelje do mišice orbicularis oris. Mišična loputa se s katgutom prišijeta na fascijo medbrevnega prostora oziroma na mišico orbicularis oris (v območju njenega kota). Na kožno rano v predelu nazolabialne gube, senc in ušesa se namestijo šivi iz poliamidne niti s premerom 0,15–0,2 mm.

Mioeksplantodermatoplastika ne zagotavlja le statičnega, temveč tudi dinamičnega (funkcionalno-mišičnega) učinka, saj kotiček ust ni le postavljen v pravilen položaj, temveč se zaradi aktivne kontrakcije presajene temporalne mišične lopute tudi lahko premakne.

Vogal ust, dvignjen na normalno raven s poliamidno nitjo, omogoča premaknjenemu mišičnemu zavihku, da se ukorenini ne v raztegnjenem, temveč v sproščenem stanju, brez tveganja za pretrganje katgutnih šivov, ki vsak dan slabijo, in premik konca zavihka navzgor in navzven.

Poleg običajnega povoja je treba kotiček ust in lica pritrditi s širokim trakom lepilnega traku (3-4 tedne) v stanju hiperkorekcije (po metodi Yu. V. Chuprine).

Pacientu je predpisan splošni počitek, prepovedano je kajenje in govorjenje. Priporočljivo je jesti samo pasirano hrano.

Če je operacija izvedena pravilno in pride do celjenja po primarni nameri, se prve kontrakcije v presajenih mišičnih loputah pojavijo v obdobju od 4 do 19 dni po operaciji. Potrebni pogoji za operacijo so skrbna ločitev mišičnih loput od lusk temporalne kosti, ustvarjanje dovolj prostih podkožnih tunelov zanje in fiksacija koncev loput v sproščenem stanju.

Žal se v presajenem mišičnem loputu postopoma razvijajo degenerativne spremembe v različnem obsegu, kot so pokazali poskusi PV Naumova in sodelavcev (1989) z uporabo elektronske mikroskopije. Zato je treba čim prej po operaciji spodbuditi krvni obtok in kontraktilno funkcijo v loputah.

Za spodbujanje kontraktilne sposobnosti presajenih mišičnih loput po odstranitvi šivov (običajno od 10. dne) se predpisujejo miogimnastika (hotne kontrakcije loput) in električna stimulacija, dibazol in tiamin.

Z vadbo pred ogledalom se pacienti naučijo uravnotežiti krčenje presajenih loput in obraznih mišic zdrave strani. Po potrebi je treba uporabiti dodaten poseg - intraoralni presek trebuha velike zigomatične mišice in smejalne mišice na zdravi strani (za uravnoteženje intenzivnosti premika ustnih kotičkov pri nasmehu).

Po mnenju O. E. Maleviča in V. M. Kulagina (1989) dopolnjevanje miogimnastike s postopki električne stimulacije presajene mišice (bipolarna transkutana metoda s sinusoidno moduliranimi tokovi z uporabo naprave Amplipulse-ZT) omogoča začetek zdravljenja 5-7 dni po operaciji in s hkratnim delovanjem na obrazne mišice zdrave in operirane strani doseže višji funkcionalni rezultat zdravljenja.

Mioeksplantodermatoplastika omogoča reševanje treh težav hkrati: statično suspenzijo povešenega kotička ust, presaditev aktivnih mišičnih loput, odstranitev odvečne (raztegnjene) kože in podkožnega tkiva.

Zaradi primerjalne preprostosti kirurške tehnike jo lahko priporočimo za izvajanje na katerem koli maksilofacialnem oddelku.

V primerih, ko se paraliza razteza le na skupino obraznih mišic, ki so vtkane v kot ust, čelne mišice in mišica orbicularis oculi pa niso paralizirane, se lahko mišični zavihek izreže ne iz temporalne mišice, temveč iz dejanske žvečilne mišice po metodi P. V. Naumova, ali pa se resecira koronoidni odrastek spodnje čeljustne veje (po Burianovi metodi) in nanj pritrdi poliamidna nit, ki potegne kot ust navzven in navzgor.

Mioplastika po MV Mukhinu - ME Yagizarov

Od zgornjega se razlikuje po tem, da mehka tkiva niso obešena z zigomatičnega loka, temveč z venca spodnje čeljusti. Operacija se začne z izrezovanjem mišičnega loka in resekcijo zigomatičnega loka po M. V. Muhinu. Nato se po M. E. Yagizarovu v predelu nazolabialne gube izreže kožni lopec. Med obema ranama se ustvari podkožni tunel, skozi katerega se od spredaj nazaj in navzgor napeljejo štiri lavsanove niti, spodnji konci teh niti se pritrdijo na tkiva ustnega kota, zgornji konci pa se ovijejo okoli venca. Po zavezovanju vozlov niti se skozi podkožni tunel od zgoraj navzdol in naprej napelje mišični lopec, katerega konec se prišije na mišico orbicularis oris.

Pri izvajanju mioplastike po M. V. Muhinu je možno po predlogu B. Ya. Bulatovske zgornje-sprednji loputo, izrezano iz sprednjega dela temporalne mišice, razdeliti na dva dela, od katerih se eden vstavi v podkožni tunel v zgornji veki, drugi pa v tunel v spodnji veki. Oba dela mišične lopute se pripeljeta v notranji kot očesa in tam sešijeta. Hkrati se za utež zgornje veke uporablja alo- ali ksenohrustanec (konzerviran z globokim hlajenjem ali fiksiran v alkoholu), ki se v obliki tankih plošč ali v zdrobljeni obliki vstavi skozi revolversko brizgo v mehka tkiva zgornje veke pod izvedeno mišično loputo, bližje notranjemu kotu očesa. Kar zadeva depresijo mehkih tkiv na mestu odvzema mišičnih loput v temporalni regiji, se ta na koncu operacije odpravi s hondro- ali osteoplastiko.

Izolirano obešanje za kotiček ust

Če se poleg paralize obraznih mišic pojavi tudi paraliza trigeminalnega živca (z atrofijo žvečilnih mišic) ali če starost in splošno stanje bolnika ne omogočata izvedbe mioplastične komponente operacije, se je mogoče omejiti na statično suspenzijo in dermatoplastiko po metodi Yu. I. Vernadskega (glej zgoraj) ali kinetično suspenzijo in dermatoplastiko po M. E. Yagizarovu.

Kinetična suspenzija, uporabljena izolirano, ima naslednje prednosti:

• gibljivost je dosežena v predelu ustnega kotička)
• razdalja med obema pritrdilnima točkama niti (kot ustja - koronoidni odrastek) se ne spreminja, kar preprečuje preobremenitev viseče niti in njeno hitro rezanje tkiv v predelu ustnega kota; c) dostop do koronoidnega odrastka se doseže skozi eno rano.

Iz te rane se topo naredi tunel do koronoidnega odrastka in od znotraj navzven (skozi incisura mandibulae) se vstavi Deschampsova ligaturna igla, nato pa se skozenj napelje debela (št. 3) lavsanova nit, prepognjena na pol. Tkiva ustnega kota, obeh ustnic, nosnega septuma in brade se obesijo na konce niti, kar omogoča enakomerno zategovanje premaknjenih delov obraza.

Treba je opozoriti, da je treba tako izolirano statično kot kinetično suspenzijo kombinirati z miotomijo (mioresekcijo) na zdravi strani (običajno zigomatične in mišične mišice). To preprečuje hitro rezanje plastičnih niti in dosega tesnejšo simetrijo polovic obraza v mirovanju in med nasmehom.

Prednost izolirane statične suspenzije s poliamidnimi nitmi po metodi Yu. I. Vernadskega je, da jo je mogoče izvesti tudi skozi relativno majhen rez v predelu nazolabialne gube, kar omogoča minimalno travmo za pacienta.

Paralitični (izolirani) lagoftalmus se najbolje odpravi ne s presaditvijo mišičnega režnja iz temporalne mišice, temveč s skleroblefaroplastiko po M. E. Yagizarovu, s šivanjem spodnje veke z vstavitvijo plastičnega vsadka ali z ustvarjanjem "lupine" spodnje veke po metodi Grignon, Chowerd, Benoist, ki jo je modificiral M. E. Yagizarov.

Skleroblefarorafija

Skleroblefarofapija ali fiksacija spodnje veke na beločnico temelji na uporabi zgoraj opisanih značilnosti Bellovega fenomena, zlasti na gibanju zrkla navzgor pri zapiranju oči. Spodnja veka, pritrjena na zrklo, se premika z njim in se zato tesno zapre z zgornjo veko, pri odpiranju oči pa se spusti.

Skleroblefaroplastika po ME Yagizarovu je indicirana le za varianto I Bellovega fenomena.

Tehnika operacije. V srednji tretjini spodnje veke in beločnice se z izrezom pollunarnega zavihka veznice (nekoliko daljšega od premera roženice) v predelu limbusa pod roženico z izpostavljenostjo beločnice ustvarijo simetrične polmesečaste rane.

V skladu s tem se izreže veznica spodnje veke, da se ustvari rana čim bližje robu veke. Namestijo se trije episkleralni katgutni šivi (št. 00 ali št. 000). Konci šivov, ki so napeljani skozi episklero, se izvlečejo skozi rano spodnje veke.

Robovi defekta konjunktivalne rane na beločnici se prišijejo na robove defekta na spodnji veki. Skozi majhne zareze na koži se lahko vstavijo episkleralni šivi na kožo veke. Po operaciji se namesti lahek binokularni povoj.

V pooperativnem obdobju se za imobilizacijo zrkla uporabljajo očala z enim prozornim delom na sredini stekla za zdravo oko, operirano oko pa se povije 7-10 dni.

Suspenzija spodnje veke z uvedbo "lupine" (modificiral M. E. Yagizarov)

V debelino veke se vstavi srpasto oblikovan plastični implantat. Ta implantat se pred operacijo pripravi z uporabo vnaprej modelirane in skrbno nameščene voščene šablone. Najvišji del implantata je njegov notranji pol, ki omogoča zoženje območja solznega jezera.

Implantat je s hiperkorekcijo pritrjen s tankimi lavsanovimi nitmi na periost zunanjega roba orbite in na medialno komisuro vek. Posledično je mogoče, prvič, enakomerno dvigniti spodnjo veko po celotni dolžini, kar to metodo loči od drugih metod pritrditve z nitmi in trakovi. Drugič, implantat, vstavljen v stanjšano veko, izboljša njen kozmetični videz in ustvari tesen prileg zrklu.

Korekcija obrvi in predela obrvi po metodi M. E. Yagizarova

Operacija se izvede tako, da se podkožno tkivo v predelu obrvi zašije z debelo lavsansko nitjo (št. 2-3) in jo z ločenimi nitmi (št. 3-4) potegne navzgor do aponevroze in periosteuma v predelu lasišča. Pri prehodu niti se površinsko zajamejo kožna področja, ki ustrezajo brazdam (gubam) na čelu. To ustvari simetrijo v supraorbitalnem predelu.

Če je treba enakomerno dvigniti celotno obrv (in ne le njenih posameznih delov), je priporočljivo, da se v debelino obrvi najprej pritrdi tanek, gost plastični eksplant, ukrivljen v obliko obrvi. Implantat se z ločenimi nitmi potegne do aponevroze.

Zelo praktično zanimive so eksperimentalne in klinične študije E. G. Krivolutske in sodelavcev (1991), katerih cilj je bil obnoviti posamezne poškodovane veje obraznega živca z ohranjenim deblom; pri odstranjevanju tumorjev obušesne žleze so avtorji resecirali dele vej obraznega živca, ki so bile tesno povezane s tumorsko membrano. Z uporabo tehnike šivanja distalnega konca poškodovane veje "od konca do strani" na nepoškodovano vejo istega živca so avtorji dosegli popoln uspeh pri 70 % bolnikov in delni uspeh pri 20 %.

Zelo zanimivo je poročilo Ts. M. Shurgaija, AI Nerobejeva in sodelavcev (1991, 1995) o indikacijah in metodah za izvajanje presaditve obraznega živca čez obraz in nevrovaskularizacije mišic (pri 15 bolnikih). Avtorji dajejo prednost suralnemu živcu kot presadku in menijo, da je treba presaditev obraznega živca čez obraz izvesti v vseh primerih ireverzibilne paralize, v primerih odsotnosti kakršnih koli funkcionalnih gibov po takšni operaciji pa je treba izvesti prosti prenos nevrovaskularizirane mišice, da se nadomestijo atrofirane obrazne mišice. Strinjamo se z njimi, da je takšna metoda zdravljenja paralize obraza obetavna, vendar zahteva nadaljnje izboljšave.