Peritonitis - Zdravljenje

Kar zadeva difuzni peritonitis, je treba takoj po postavitvi te diagnoze nemudoma začeti s pripravami na operacijo. Potrebna je nujna prisilna priprava, ki jo je treba izvesti v 1,5-2 urah. Priprava vključuje punkcijo in kateterizacijo subklavijske vene ter popolno transfuzijsko terapijo pod nadzorom centralnega venskega tlaka in diureze.

Začetna terapija za obnovo BCC se izvaja s koloidi (predvsem raztopine hidroksietil škroba - plasmasteril, 6 in 10% HAES-steril, pa tudi raztopine plazme in albumina); dajanje kristaloidov ni priporočljivo, saj je za povečanje BCC potrebno 3-krat več volumna kot koloidi.

Bolnik s peritonitisom naj bi v predoperativnem obdobju prejel vsaj 1200 ml tekočine, vključno s 400 ml koloidov, 400 ml sveže zamrznjene plazme ali albumina in 400 ml kompleksne fiziološke raztopine. Transfuzijsko terapijo je treba nadaljevati med anestezijo in intenzivno nego v pooperativnem obdobju.

Tehnične značilnosti izvajanja operacij pri bolnikih s peritonitisom.

1. Metoda izbire je spodnja sredinska laparotomija, ki ne zagotavlja le ustreznega dostopa za revizijo in kirurški poseg, temveč tudi možnost prostega nadaljevanja reza, če je potrebno.
2. Aspiracija patološkega izliva iz trebušne votline.
3. Obnova normalnih anatomskih odnosov med organi trebušne votline in medenice z akutno ločitvijo adhezij.
4. Obvezna revizija trebušnih organov, vključno s slepičem, črevesnimi zankami, subhepatičnimi in subdiafragmalnim prostorom, tudi z očitnim "ginekološkim" (maternica, priveski) žariščem za identifikacijo in odpravo sekundarnih sprememb. V odsotnosti gnojno-destruktivnega žarišča v trebušni votlini je indicirano odprtje omentalne burze in revizija trebušne slinavke, da se izključi destruktivni pankreatitis.
5. Izvedba "ginekološke" faze ali volumna - ekstirpacija maternice ali odstranitev priveskov. Glavno načelo je obvezna popolna odstranitev destruktivnega žarišča.
6. Izvajanje "črevesne" faze:
   • Ločitev adhezij med zankami tankega črevesa (akutno), skrbna revizija sten abscesne votline, tj. določitev stopnje destruktivnih sprememb v črevesni steni in njenem mezenteriju ter njihova odprava (majhne okvare serozne in mišične plasti črevesja se odpravijo z nanosom konvergentnih serozno-seroznih ali serozno-mišičnih šivov v prečni smeri z vikrilom št. 000 na atravmatični črevesni igli). Za preprečevanje črevesne obstrukcije, izboljšanje pogojev evakuacije in reparacije, pa tudi v primeru obsežnega adhezijskega procesa med zankami tankega črevesa, je treba na koncu operacije izvesti transnazalno intubacijo tankega črevesa s sondo.
   • Izvajanje apendektomije ob prisotnosti sekundarnih gnojno-infiltrativnih sprememb v slepiču.
7. Temeljita sanacija trebušne votline s fiziološko raztopino (5 l) z dodatkom raztopine dioksidina (10 ml 10 % raztopine na 400 ml fiziološke raztopine). V zadnjih letih se za ta namen pogosto uporabljajo ozonizirane raztopine: po izpiranju trebušne votline se vanjo za 10–15 minut vnese 3 l ozonizirane izotonične raztopine (koncentracija ozona 6 mg/l), ohlajene na temperaturo 10–12 °C. Po sanaciji je indicirana popolna odstranitev (aspiracija) morebitne sanacijske raztopine. Če se iz kakršnega koli razloga dolgotrajna epiduralna anestezija ne uporablja ali ni načrtovana, je priporočljivo v mezenterij tankega črevesa vnesti 0,5 % raztopino novokaina (200 ml).
8. Abdominalna drenaža mora biti zadostna, da se zagotovi popolna odstranitev patološkega substrata iz trebušne votline skozi celotno obdobje razreševanja vnetnega procesa. Pri peritonitisu je priporočljivo uporabljati le aktivno aspiracijsko-izpiralno drenažo. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 4 dni. Merila za prekinitev drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnovitev delovanja črevesja in lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini. Pravilno izvedena aspiracijsko-izpiralna drenaža (lokacija cevk, skrbno spremljanje njihovega delovanja), tj. popolna odstranitev patološkega eksudata iz vseh delov trebušne votline v 4 dneh, nas osvobodi uporabe programiranih laparotomij v pooperativnem obdobju. Pogosto se uporabljajo naslednje metode vstavljanja drenažnih cevk:
   • Glavni dreni se vedno vstavijo transvaginalno (skozi odprto vaginalno kupolo po odstranitvi maternice ali s pomočjo posteriorne kolpotomije z ohranjeno maternico) - priporočljivo je uporabiti dva drena s premerom 11 mm;
   • Poleg transvaginalne, transabdominalne skozi protiodprtine v mezogastrični in epigastrični regiji se na mesta največje uničitve vstavijo še 2-3 dreni s premerom 8 mm (optimalni vakuumski način v aparatu za drenažo trebušne votline je 30-40 cm H2O).
9. Za zanesljivo preprečevanje pooperativnih eventracij in pooperativnih kil je priporočljivo, da sprednjo trebušno steno zašijemo z ločenimi šivi iz najlona ali kaproaga skozi vse plasti v dveh ravneh (peritoneum - aponevroza in podkožno tkivo - koža).
10. Za preprečevanje bakterijsko-toksičnega šoka med operacijo in pooperativnih gnojno-septičnih zapletov (okužba rane, septični tromboflebitis, sepsa) je vsem bolnikom v času kožne incizije prikazano enostopenjsko dajanje antibiotikov, ki delujejo na glavne patogene, z nadaljevanjem antibakterijske terapije v pooperativnem obdobju. Uporabljamo naslednje antibiotike:

• kombinacije penicilinov z zaviralci beta-laktamaz, na primer tikarcilin/klavulanska kislina (timentin) 3,1 g;

Ali

• cefalosporini tretje generacije, na primer cefotaksim (klaforan) 2 g ali ceftazidim (fortum) 2 g v kombinaciji z nitroimidazoli (klion, metrogil) 0,5 g;

Ali

• meropenem (meronem) v odmerku 1 g ali tienam v odmerku 1 g. Značilnosti pooperativnega zdravljenja bolnikov s peritonitisom.

1. Uporaba ustreznega lajšanja bolečin v pooperativnem obdobju. Pogosto se uporablja dolgotrajna epiduralna anestezija pri vseh bolnikih, ki nimajo absolutnih kontraindikacij za to metodo lajšanja bolečin. Znano je, da epiduralni blok ni le metoda anestezije, temveč tudi terapevtska metoda. Epiduralni blok omogoča popolno ohranjanje samostojnega dihanja v pooperativnem obdobju. Zaradi odsotnosti bolečin v rani in trebušni votlini se bolniki aktivno obračajo v postelji, zgodaj vstanejo, globoko dihajo, aktivno izkašljujejo sputum, medtem ko lahko dajanje narkotičnih analgetikov, zlasti v intervalih 3-4 ur, pri oslabljenih bolnikih povzroči depresijo dihanja in zaplete v obliki hipostatične ali aspiracijske pljučnice:
   • izvedeno z minimalnim zdravilnim vplivom;
   • zmanjšuje krče perifernih žil;
   • izboljša pretok krvi v ledvicah, spodbuja diurezo;
   • znatno izboljša motorično-evakuacijsko funkcijo prebavil;
   • ima antiaritmični učinek;
   • izboljša psiho-čustveno stanje;
   • selektivno vpliva na krvni obtok, dolgotrajna epiduralna anestezija, kadar se uporablja več dni po večjih operacijah, je preventivni ukrep proti trombozi žil medenice in spodnjih okončin ter trombemboličnim zapletom v pooperativnem obdobju;
   • ekonomsko ugodno, kar je v sodobnih razmerah pomembno.

Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode podaljšane epiduralne anestezije, je treba lajšanje bolečin v prvih treh dneh izvajati z narkotičnimi analgetiki, ki jih uvajamo v različnih intervalih (4-6-8-12 ur). Za okrepitev učinka in zmanjšanje potrebe po narkotikih jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevali. Upoštevati je treba, da je kombinirana uporaba narkotičnih in nenarkotičnih analgetikov neprimerna. Ugotovljeno dejstvo je, da se analgetični učinek narkotikov ob uporabi analgina in njegovih derivatov močno zmanjša zaradi nasprotnih mehanizmov delovanja.

2. Antibakterijsko zdravljenje ima vodilno vlogo pri izidu bolezni. Če je povzročitelj bolezni znan, se izvaja ciljno zdravljenje. Vendar pa se v veliki večini primerov empirično uporabljajo antibiotiki širokega spektra, ki delujejo na glavne patogene (anaerobe, gramnegativne enterobakterije in grampozitivne mikroorganizme). Zdravljenje se izvaja z največjimi enkratnimi in dnevnimi odmerki, trajanje zdravljenja pa je 7-8 dni.

V klinični praksi se za zdravljenje peritonitisa uspešno uporabljajo naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• monoterapija z betalaktamskimi antibiotiki z zaviralci betalaktamaz - TIK/KK (timetin) v enkratnem odmerku 3,1, dnevni odmerek - 12,4 g;
• cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli, na primer cefotaksim (klaforan) + metronidazol ali ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim v enkratnem odmerku 2 g, dnevno - 6 g, tečaj - 48 g; ceftazidim v enkratnem odmerku 2 g, dnevno - 6 g, tečaj - 48 g; metronidazol v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevno - 1,5 g, tečaj - 4,5 g);
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevno - 2,7 g, tečaj - 18,9 g; klindamicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevno - 2,7 g, tečaj - 18,9 g; gentamicin v dnevnem odmerku 0,24 g, tečaj - 1,68 g; netromicin v dnevnem odmerku 0,4 g, tečaj - 2 g intravensko);
• monoterapija z meronemom, na primer: meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g; tienam v enkratnem odmerku 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g.

3. Infuzijska terapija.

Volumen infuzij je individualen in ga določata narava centralnega venskega tlaka in količina diureze. Podatki iz lastnih študij kažejo, da naj bi bila količina dane tekočine, če je ohranjeno delovanje ledvic, 35–40 ml/kg telesne teže na dan. Če se telesna temperatura dvigne za 1 stopinjo, je treba količino dane tekočine na dan povečati za 5 ml/kg telesne teže. Tako je skupna količina dane tekočine na dan pri normalnem uriniranju vsaj 50 ml/h v povprečju 2,5–3 litre.

Za korekcijo večorganskih disfunkcij v pooperativnem obdobju sta pomembna tako volumen infuzij kot kakovost infuzijskih medijev.

Indicirano je dajanje koloidov (400-1000 ml/dan) - predvsem raztopin oksietil škroba-plazmasterila, 6 in 10 % HAES-sterila, beljakovinskih pripravkov (raztopine sveže zamrznjene plazme in albumina) v odmerku 1-1,5 g nativnih beljakovin na 1 kg telesne teže (v hujših primerih procesa se odmerek beljakovin lahko poveča na 150-200 g/suho); preostali volumen se nadomesti s kristaloidi. Sveža (ne več kot 2 dni shranjevanja) masa eritrocitov se uporablja v primeru hude anemije (Hb 80-70 g/l in manj).

V hujših primerih bolezni se lahko količina dane tekočine poveča na 4-6 litrov (hipervolemični način) z regulacijo uriniranja (prisilna diureza). Slednja se izvaja po metodi V. K. Gostishcheva in sodelavcev (1992): damo 1000 ml kristaloidov, 500 ml 3% raztopine natrijevega bikarbonata in 400 ml reopoliglucina, nato 40-60-80 mg lasixa, nato 1000-1500 ml beljakovinskih pripravkov (albumin, plazma, raztopine aminokislin) z urnim spremljanjem diureze.

Podatki o glavnih infuzijskih medijih so predstavljeni v tabeli 9 te monografije.

4. Stimulacija črevesja.

Če ni zadostnega učinka, je indicirana uporaba drugih zdravil za izboljšanje motilitete (proserin, kalimin, ubretid).

Pri zdravljenju črevesne pareze ima pomembno vlogo tudi korekcija hipokaliemije. Pri predpisovanju kalijevih pripravkov želimo posebej opozoriti na upoštevanje naslednjih pravil:

• Kalijeve pripravke je mogoče dajati le pod nadzorom njegove vsebnosti v krvnem serumu;
• Kalijevih pripravkov ni mogoče uporabljati nerazredčenih zaradi tveganja za nastanek ventrikularne fibrilacije in srčnega zastoja (načelo redčenja: v 500 ml glavne raztopine in tik pred uporabo ne smemo dodati več kot 1,5–2 g kalija);
• Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic je treba kalijeve pripravke uporabljati zelo previdno, saj se zdravilo ne izloča skozi poškodovane ledvice;
• upoštevajte vsebnost kalija v drugih pripravkih, ki vsebujejo kalij (na primer sveže zamrznjena plazma, hemodeza itd.).

Običajno v prvi uri uvedemo 0,8–1 g kalija, nato pa postopoma v odmerku 0,4 g/h. Povprečni dnevni odmerek kalijevih pripravkov pri bolnikih s peritonitisom je po naših podatkih 6–8 g.

5. Uporaba zaviralcev proteaz, ki bistveno spremenijo proteolitično aktivnost krvi, odpravijo motnje hemokoagulacije in okrepijo delovanje antibiotikov. Dnevni odmerki zdravila Gordox so 300.000–500.000 enot, zdravila Contrikal – 800.000–1.500.000 enot in zdravila Trasylol 125.000–200.000 enot.
6. Zdravljenje s heparinom se uporablja pri vseh bolnikih, če ni kontraindikacij. Povprečni dnevni odmerek heparina je 10 tisoč enot na dan (2,5 tisoč enot >4-krat subkutano) s postopnim zmanjševanjem in ukinjanjem zdravila, ko se bolnikovo stanje ter parametri koagulograma in agregograma izboljšajo. Učinkovitejše je dajanje podaljšanih nizkomolekularnih analogov heparina - fraksiparina v odmerku 0,4 ml enkrat na dan ali kleksana v odmerku 20 mg (0,2 ml) enkrat na dan.
7. Zdravljenje z glukokortikoidi. Trenutno obstajajo polarna mnenja o potrebi po uporabi hormonov. Klinične izkušnje kažejo, da predpisovanje prednizolona v dnevnem odmerku 90-120 mg s postopnim zmanjševanjem in ukinitvijo zdravila po 5-7 dneh znatno izboljša potek pooperativnega obdobja.
8. Za normalizacijo agregacije, mikrocirkulacije in pospešitev reparativnih procesov je vsem bolnikom prikazana tudi uporaba disagregantov (antiagregantov). V infuzijsko terapijo je vključen reopoliglucin, uporablja pa se tudi kurantil (trental). Slednji se vključuje v infuzijske medije v povprečju 100-200 mg/dan, po potrebi (nezmožnost uporabe neposrednih antikoagulantov) pa se lahko odmerek s postopnim uvajanjem zdravila poveča na 500 mg/dan.
9. Uporabljamo terapijo za jetrne (Essentiale, Karsil, antispazmodiki) in srčne (srčni glikozidi; zdravila, ki izboljšujejo trofiko miokarda) motnje. Za izboljšanje delovanja možganov se uporablja Nootropil ali Cerebrolysin.
10. Simptomatsko zdravljenje vključuje dajanje vitaminov, zdravil, ki izboljšujejo presnovne procese v celicah in tkivih ter uravnavajo oksidacijsko-redukcijske procese.
11. Metode zunajtelesne razstrupljanja se uporabljajo glede na indikacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]