Peritonitis: zdravljenje

Glede na difuzni peritonitis, nato pa takoj, ko se je diagnoza, ki jo je treba takoj začeti s pripravami na operacijo. Potrebujemo nujno prisilno usposabljanja , ki jih je treba izvesti za 1,5-2 ure. Priprava vključuje punkcijo in katetrizacija subklaviji vene, kakor tudi zdravljenje s transfuzijo v celoti pod nadzorom centralnega venskega pritiska in odvajanja vode.

Začetno zdravljenje obnoviti Skp izvedemo koloide (predvsem rešitve oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 in 10% HAES-sterilne in plazemske rešitve in albumin), ki se daje kristaloidi nepraktična, saj za večji BCC njihovo zahtevanega obsega 3-krat večja od koloidi.

Skupaj mora bolnik s peritonitisom pri pripravi na kirurgijo prejeti najmanj 1200 ml tekočine, vključno 400 ml koloidov, 400 ml sveže zamrznjene plazme ali albumin in 400 ml kompleksne fiziološke raztopine. Transfuzijsko zdravljenje je treba nadaljevati med anestezijo in intenzivno nego v pooperativnem obdobju.

Tehnične značilnosti izvajanja operacij pri bolnikih s peritonitisom.

1. Izbirna metoda je nižja mediana laparotomija, ki zagotavlja ne le primeren dostop za pregled in kirurško poseganje, temveč tudi možnost, da po potrebi še naprej nadaljujejo rez.
2. Aspiracija patološkega izliva iz trebušne votline.
3. Obnova normalnih anatomskih odnosov med trebušnim in medeničnim organom z močno ločitvijo fisur.
4. Obvezno pregled trebušne votline, vključno dodatku, črevesa zank in subhepatic subdiaphragmatic prostorov, celo v navidezno "ginekološkega" (uterus priveski) lokus za določitev in odpravo sekundarne spremembe. V odsotnosti gnojnega destruktivne kurišča v trebušni votlini, da se prepreči destruktivne pankreatitis prikazano avtopsije omental in revizijsko trebušne slinavke.
5. Izvajanje "ginekološke" faze ali volumna - iztirjenje maternice ali odstranitev dodatkov. Načelo je načelo obvezne popolne odstranitve vira uničenja.
6. Izvedba črevesne faze:
   • Ločevanje adhezij med zanke tankega črevesa (akutne), skrbno pregled sten abscesov votline, t.j. Določanje stopnje destruktivnih sprememb črevesno steno in njene mezenterij ter njihove odprave (serozne rahle pomanjkljivosti in odpravo mišične črevo plast prekrivanje Združevanje sivo-serozni ali serozni-mišične šive prečno vikrilom № 000 na črevesno atravmatsko iglo). Za preprečevanje ileusa, izboljšanih pogojev za evakuacijo in popravil, kot tudi obsežne zarastline med zanke tankega črevesa ob koncu operacije je treba izvajati transnasal črevesno sondo intubacijo.
   • Appendectomy v prisotnosti sekundarne purulent-infiltrative spremembe v dodatku.
7. Previdno ponovno prilagoditev trebuha s fiziološko raztopino (5 l), dopolnjenem z dioksidina raztopino (10 ml 10% -ne raztopine na 400 ml fiziološke raztopine). V zadnjih letih je za namene OZONIZED rešitve se pogosto uporabljajo: izpiranje na koncu trebušne votline zadnjega 10-15 min OZONIZED uvedli 3 litra izotonične raztopine (koncentracijo ozona 6 mg / L), ohladimo na temperaturo 10-12 ° C. Po sanaciji je prikazana popolna odstranitev (aspiracija) vsake sanitacijske raztopine. Če zaradi nekega razloga ne uporablja ali pa ne nameravamo uporabiti dolgoročnih epiduralno anestezijo v majhnem črevesna mezenterij primerno uvesti 0,5% Novocaine (200 ml).
8. Odvodnjavanje trebušne votline mora biti primerno za zagotovitev popolne odstranitve patološkega substrata iz trebušne votline skozi čas reševanja vnetnega procesa. Pri peritonitisu je priporočljivo uporabljati samo aktivno drenažo za aspiracijo. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 4 dni. Kriteriji za prenehanje drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnova delovanja črevesja, obvladovanje vnetnega procesa v trebušni votlini. Pravilno izvedena drenažna aspiracija (razporeditev cevi, skrbno spremljanje njihove funkcije), tj. Popolna odstranitev patoloških eksudatov iz vseh delov trebušne votline v trajanju 4 dni, osvobodimo uporabe laparotomije v posterativni dobi. Pogosto se uporabljajo naslednji načini uvajanja drenažnih cevi:
   • glavna drenaža je vedno vstavljena transvaginalno (skozi odprto kupolo vagine po iztirjenju maternice ali skozi zadnje okončino z ohranjeno maternico) - priporočljivo je uporabljati dva odvoda 11 mm v premeru;
   • poleg transvaginalno, transabdominalna do counteropening mesogastric v epigastrium in daje največjo degradacijo porabiti dodatnih izvorov odpadne vode 2-3 8 mm (optimalni način pretok v aparatu z iztekanjem trebušne votline je 30-40 cm aq. člen).
9. Za zanesljivo preprečevanje pooperacijske in po operaciji kile eventration smotrno šivati ločiti trebušne stene iz najlona šivanje ali kaproaga skozi vse plasti v dveh nadstropjih (peritonej - Preprega in vezivnega tkiva - kože).
10. Za preprečevanje bakterijske in toksičnega šoka med operacijo in po operaciji septičnih zapletov (okužba ran, septičnega tromboflebitisom, septikemija) za vse bolnike v času rez kože je prikazan v prerezu antibiotike, ki delujejo na glavnih povzročiteljev bolezni, z nadaljevanjem antimikrobno terapijo pri pooperativnem obdobju. Uporabljamo naslednje antibiotike:

• kombinacije penicilinov z inhibitorji beta-laktamaze, na primer tikarcilin / klavulanska kislina (timentin) 3,1 g;

Ali

• III generacije cefalosporinov kot cefotaksim (Claforan) ali 2 g ceftazidim (Fortum) 2 gv kombinaciji z nitroimidazolna (Clione, metrogil) 0,5 g;

Ali

• Meropenem (meronem) v odmerku 1 g ali tienama v odmerku 1 g. Značilnosti postoperativnega zdravljenja bolnikov s peritonitisom.

1. Uporaba ustrezne analgezije v pooperativnem obdobju. Pogosto uporabljajo dolgo epiduralno anestezijo pri vseh bolnikih, brez absolutne kontraindikacije za te metode lajšanja bolečine. Znano je, da je epiduralna metoda ne samo anestetik, ampak tudi terapevtska metoda. Epiduralna blokada vam omogoča, da v poznejšem pooperativnem obdobju ohranite samostojno dihanje. Zaradi odsotnosti bolečine v rano, in trebušno votlino bolnikov z aktivno pa v posteljo, zgodaj, da se usedem, globoko vdihnite, aktivno odkašlja sluz, medtem ko uvedba narkotičnih analgetikov, zlasti v presledkih 3-4 ur, lahko oslabljeni bolniki povzroči respiratorno depresijo in zapleti v obliki hipostatične ali aspiracijske pljučnice:
   • se izvaja z minimalnim zdravilnim učinkom;
   • zmanjšuje krče perifernih posod;
   • izboljša pretok krvi v ledvicah, spodbuja diurezo;
   • bistveno izboljša funkcijo evakuacije motorja v prebavnem traktu;
   • ima antiaritmično delovanje;
   • izboljša psihoemotično stanje;
   • selektivno vplivajo na krvni obtok, dolgotrajno epiduralne anestezije v primeru jo uporabi za nekaj dni po večji operaciji je merilo preprečevanje tromboze plovil medenice in spodnjih okončin in trombemboličnih zapletov pri pooperativnem obdobju;
   • ekonomsko ugodna, kar je pomembno v sodobnih razmerah.

Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode podaljšane epiduralne anestezije, je treba anestezijo izvajati z narkotičnimi analgetiki v prvih treh dneh in jih uvajati v različnih intervalih (4-6 do 8-12 ur). Da bi okrepili delovanje in zmanjšali potrebo po zdravilih, jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevalci. Upoštevati je treba, da je skupno imenovanje narkotičnih in narkotičnih analgetikov neustrezno. Ugotovljeno dejstvo je, da je analgetični učinek zdravil v ozadju uporabe analgina in njegovih derivatov močno zmanjšan zaradi nasprotnih mehanizmov delovanja.

2. Glavno vlogo pri izidu bolezni igra antibakterijska terapija. Če je povzročitelj bolezni znan, se izvede usmerjeno zdravljenje. Vendar pa je v veliki večini primerov empirično uporabljalo širok spekter antibiotikov, ki delujejo na glavnih patogenih (anaerobi, gram-negativne enterobakterije in gram-pozitivni mikroorganizmi). Zdravljenje se izvaja z največjim posameznim in dnevnim odmerkom, trajanje zdravljenja pa je 7-8 dni.

V klinični praksi za zdravljenje peritonitisa so uspešno uporabljali naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• monoterapija z beta-laktamskimi antibiotiki z inhibitorji beta-laktamaze - TIC / KK (timentin) v enkratnem odmerku 3,1, dnevni odmerek 12,4 g;
• cefalosporini generacije III v kombinaciji z nitroimidazolna spojino, npr, cefotaksimu (Claforan) + metronidazol ali ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim v enkratnem odmerku 2 g na dan - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidim enkraten odmerek 2 g na dan - 6 g, ESP - 48 g metronidazol v enem odmerku 0,5 g na dan - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• in kombinacije linkozaminov aminoglikozidi, npr gentamicin, linkomicin + (netromycin) + gentamicin ali klindamicin (netromycin) (linkomicin v enkratnem odmerku 0,9 g dnevno - 2,7 g, ESP - 18,9 g; pri eni sami dozi klindamicin 0,9 g dnevno - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamicina v dnevnem odmerku od 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin v dnevni dozi 0,4 g, ESP - 2 g intravenozno) ;
• monoterapija s časovno zakasnitvijo, na primer: meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevno - 3 g, seveda - 21 g; tienam v enkratnem odmerku 1 g, na dan - 3 g, seveda - 21 g.

3. Infuzijsko terapijo.

Obseg infuzij je individualen in določajo narava CVP in velikost diureze. Podatki iz lastnih študij kažejo, da mora količina uporabljene tekočine, pod pogojem, da se ohranja delovanje ledvic, 35-40 ml / kg telesne mase na dan. Ko se telesna temperatura dvigne za 1 stopinjo, je treba količino tekočine, ki jo bolnik daje na dan, povečati za 5 ml / kg telesne mase. Tako je celotna količina tekočine, danega na dan z normalno uriniranjem najmanj 50 ml / h, v povprečju 2,5-3 litra.

Za popravo poliorganskih motenj v pooperativnem obdobju so pomembni tako količini infuzij kot tudi kakovost infuzijskih medijev.

Prikazuje dajanje koloide (400-1000 ml / dan.) - predvsem rešitve oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 in 10% HAES-sterilnih, pripravkov proteinov (raztopin, sveže zamrznjene plazme, albumin) v višini od 1-1,5 g nativnega proteina na 1 kg telesne teže (s hudim potekom postopka se lahko beljakovinski odmerek poveča na 150-200 g / suho); Preostali volumen se nadomesti s kristalidi. Sveže (največ 2 dni skladiščenja) eritrocitov uporabo hudo anemijo (Hb 80-70 g / l in spodaj).

V hudo količine bolezni je treba uvesti tekočine lahko poveča na 4-6 litrov (način hypervolemia) ureditev uriniranje (diureze). Slednji se izvaja z metodo VK Gostišchev et al. (1992): uvajanje 1000 ml Kristaloidan, 500 ml 3% raztopine natrijevega bikarbonata in 400 ml reopoliglyukina nato 40-60-80 mg Lasix Dodatne 1000-1500 ml proteinski droge (albumin, plazma, raztopine aminokislin) z upoštevamo urno diurezo.

Podatki o glavnih infuzijskih medijih so predstavljeni v tabeli 9 te monografije.

4. intestinalni stimulacije.

Če ni zadostnega učinka, je indicirana uporaba drugih sredstev, ki povečujejo motorične sposobnosti (proserin, kalimin, ubretid).

Pri zdravljenju črevesnih pareza pomembno vlogo igra tudi s popravkom hipokaliemijo. Pri predpisovanju kalijevih pripravkov bi posebno pozornost namenila naslednjim pravilom:

• Kalijeve pripravke je mogoče dajati le pod nadzorom njegove vsebnosti v krvnem serumu;
• Nemogoče je uporaba kalijevih pripravkov nerazredčenih v povezavi z nevarnostjo razvijanja fibrilacije prekatov in srčnega zastoja (načelo redčenja: na 500 ml osnovne raztopine je treba dodati ne več kot 1,5-2 g kalija in tik pred porabo);
• izjemno previdno uporabljajo kalijeve pripravke pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, saj se poškodovana ledvična zdravila ne izločajo;
• upoštevati vsebnost kalija v drugih pripravkih, ki vsebujejo kalij (na primer sveža zamrznjena plazma, gemodeze itd.).

Običajno v prvi uri dodamo 0,8-1 g kalija, nato pa postopoma v odmerku 0,4 g / h. Povprečni dnevni odmerek kalijevih pripravkov pri bolnikih s peritonitisom je po naših podatkih 6-8 g.

5. Uporaba zaviralcev proteaz, ki bistveno spreminjajo proteolitično aktivnost krvi, odpravlja motnje hemokagnostika, kar povečuje delovanje antibiotikov. Dnevni odmerki Gordox 300 000-500 000 enot, kontrikala - 800 000-1 500 000 enot in tracerol 125 000-200 000 enot.
6. Heparinoterapija se uporablja pri vseh bolnikih brez kontraindikacij. Povprečni dnevni odmerek heparina je 10 tisoč enot. Na dan (2,5 tisoč enot> 4-krat subkutano) s postopnim zmanjševanjem in odpovedjo zdravila z izboljšanjem bolnikovega stanja in kazalniki koagulograma in agregatograma. Učinkovito je predpisati podaljšane nizko-molekularne analoge heparin-fractasiparina za 0,4 ml enkrat na dan ali kleksanu v odmerku 20 mg (0,2 ml) enkrat na dan.
7. Zdravljenje z glukokortikoidi. Trenutno obstajajo polarna mnenja o potrebi po hormonih. Klinične izkušnje kažejo, da imenovanje prednizolona v dnevnem odmerku 90-120 mg s postopnim zmanjševanjem in ukinitvijo zdravila po 5-7 dneh znatno izboljša potek pooperativnega obdobja.
8. Za normalizacijo agregacije, mikrocirkulacije in pospešitev reparativnih procesov je vsem bolnikom prikazana tudi uporaba disagregantov (antiagregacijska sredstva). V sestavi infuzijske terapije vključujejo rheopolyglucin, uporabljajte tudi kurantil (trentalno). Slednji je vključen v infuzijski medij v povprečju 100-200 mg / dan in po potrebi (nezmožnost uporabe neposrednih antikoagulantov) se lahko odmerek poveča na 500 mg / dan. S postopnim uvajanjem zdravila.
9. Uporabljamo hepatično terapijo (esencialno, karsil, antispazmodiko) in srčne (srčne glikozide, zdravila, ki izboljšujejo miokardni trofizem) motnje. Za izboljšanje funkcije možganov se uporablja nootropil ali cerebrolysin.
10. Simptomatsko zdravljenje vključuje imenovanje vitaminov, zdravil, ki izboljšujejo metabolne procese v celicah in tkivih ter uravnavajo redoksne procese.
11. Po indikacijah se uporabljajo ekstraksorporične metode razstrupljanja.

[1], [2], [3], [4],