Placentarna disfunkcija na ozadju endokrine patologije

Varovanje zdravja mater in otrok je ena od nujnih nalog sodobne znanosti in prakse. Zaradi stabilnega trenda poslabšanja zdravstvenega stanja prebivalstva, ki se je v zadnjih letih oblikoval ob ozadju zmanjšanja rodnosti in povečanja perinatalne obolevnosti in umrljivosti, je še posebej pomembno preučiti mehanizme nastanka patologije pri nosečnicah in otrocih v sodobnih okoljskih razmerah.

Trenutno je ključni problem sodobnega porodništva in perinatologije postala placentna disfunkcija, ki je glavni vzrok za prenatalno smrt ploda.

Placentna disfunkcija je klinični sindrom, ki ga povzročajo morfološke in funkcionalne spremembe v posteljici in se kaže v moteni rasti in razvoju ploda, njegovi hipoksiji, ki nastanejo kot posledica kombinirane reakcije ploda in posteljice na različne motnje stanja nosečnice. Ta sindrom temelji na patoloških spremembah v fetalnem in/ali uteroplacentalnem kompleksu s kršitvijo kompenzacijsko-adaptivnih mehanizmov na molekularni, celični in tkivni ravni. V tem primeru so motene transportne, trofične, endokrine, presnovne in antitoksične funkcije posteljice, ki so osnova za nastanek patologije pri plodu in novorojenčku.

Temeljno pomembno vprašanje je odnos do placentalne disfunkcije kot samostojnega kliničnega sindroma ali simptomskega kompleksa, ki spremlja osnovno patološko stanje, saj analiza literature kaže, da se placentalna disfunkcija pogosto obravnava ločeno od etioloških dejavnikov - vzrokov in pogojev za njen nastanek in razvoj. V tem primeru se praviloma opazi motnja krvnega obtoka v žilah fetoplacentalnega kompleksa zaradi hipovolemije, tromboze, povečanega žilnega upora in se sklepa o nezadostni oskrbi ploda s kisikom, prisotnosti trofične insuficience, nakar se podajo priporočila za izboljšanje mikrocirkulacije in dostave kisika. Hkrati vzroki, ki so povzročili placentalno disfunkcijo, ostajajo v senci, zdravljenje osnovne bolezni pa ni vedno povezano z njenim preprečevanjem in zdravljenjem.

Vzroki za placentno disfunkcijo so lahko spremembe v nastajanju in zorenju posteljice pri ženskah z motnjami hipotalamus-hipofiza-jajčniki in hipofiza-nadledvična žleza ali z maternično patologijo; okužba; žilne motnje (idiopatske in s sočasno patologijo); zapleti nosečnosti (gestoza, senzibilizacija, grožnja splava, prenajedanje) in ekstragenitalna patologija (endokrine, hematološke motnje, bolezni srčno-žilnega in genitourinarnega sistema, zastrupitev itd.).

Polietiološko naravo placentne disfunkcije dokazuje tudi veliko število opisanih dejavnikov tveganja za njen razvoj: starost matere - do 17 in več kot 35 let, slabe navade (kajenje, alkohol, droge), neugodne socialne in življenjske razmere, škodljivi učinki fizikalnih ali kemičnih dejavnikov v zgodnjih fazah gestacijskega obdobja, prisotnost žarišč latentne okužbe, obremenjena porodniška in ginekološka anamneza.

Številne študije v zadnjih letih so bile posvečene ocenjevanju tveganja za placentno disfunkcijo ob prisotnosti endokrine patologije: dokazano je, da je pogostost njenega razvoja 24-45%. Tako so bolezni ščitnice pri nosečnicah z placentno disfunkcijo opažene pri 10,5%, motnje presnove ogljikovih hidratov pa pri 22,4%.

Med poglobljenim pregledom skupaj z endokrinologom se pri več kot polovici nosečnic s placentno disfunkcijo odkrijejo različne avtoimunske motnje - hiperandrogenizem, patologija ščitnice, sladkorna bolezen itd. Medtem je v populaciji danes precej visoka stopnja bolnih žensk, ki imajo več endokrinih bolezni. Tako je najpogostejša kombinacija sladkorna bolezen in avtoimunski tiroiditis. Protitelesa proti tiroidnemu globulinu in tiroidni peroksidazi najdemo pri skoraj 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo, kar je bistveno več kot pri zdravih ljudeh - 5-14 %.

Pogostost kombinacije teh bolezni v veliki meri določa avtoimunsko genezo razvoja, kar dokazujejo limfoidna infiltracija Langerhansovih otočkov pri bolnikih, prisotnost avtoprotiteles proti insulinu, tiroidni peroksidazi, limfocitna narava sprememb v ščitnici kot posledica avtoimunskega tiroiditisa z izidom v hipotiroidizem.

Pomemben prispevek k razvoju placentne disfunkcije ima hiperprolaktinemija, tako samostojno kot v kombinaciji s sladkorno boleznijo, hipotiroidizmom in hiperandrogenizmom, kar znatno izboljša fetoplacentalne odnose.

Pri sladkorni bolezni, kot je znano, obstaja kombinacija hormonskega neravnovesja z očitnimi motnjami imunskega statusa, kar spremlja razvoj trofičnih, žilnih in nevroloških zapletov. Rezultati morfoloških študij posteljice pri sladkorni bolezni kažejo na spremembe v obliki motenj pretoka krvi, alteracij, edema in skleroze na vseh strukturnih ravneh, vključno s terminalnimi resicami (s fetalno hipotrofijo 35,5 %).

Na ozadju izolirane in kombinirane endokrine patologije nosečnost zaplete primarna (zgodnja) placentalna disfunkcija (do 16. tedna nosečnosti). Nastane v obdobju implantacije, zgodnje embriogeneze in placentacije pod vplivom genetskih, endokrinih in drugih dejavnikov. Primarna placentalna disfunkcija prispeva k razvoju prirojenih okvar ploda in zamrznjene nosečnosti. Klinično se kaže kot slika grožnje prekinitve nosečnosti in spontanega splava v zgodnjih fazah. V nekaterih primerih primarna placentalna disfunkcija preide v sekundarno, ki se pojavi na ozadju oblikovane placente po 16. tednu nosečnosti pod vplivom neugodnih dejavnikov.

Večina bolnic s placentalno disfunkcijo ima med nosečnostjo zaplete, predvsem grožnjo splava. Ugotovljeno je bilo, da je grožnja splava zabeležena pri 91 % žensk s placentalno disfunkcijo, vključno z delno odstopom jajčeca v prvem trimesečju pri 16 % žensk, grožnja prezgodnjega poroda pa pri 25,5 %. Značilna je tudi huda zgodnja gestoza, vgnezditev jajčeca v spodnje dele maternice in značilnosti lokalizacije posteljice. Tako ima med ultrazvočnim pregledom 58 % žensk veliko posteljico, ki prehaja od sprednje ali zadnje stene do dna in spodnjih delov maternice.

Glavne klinične manifestacije disfunkcije posteljice so zaostanek v rasti ploda (hipotrofija) in intrauterina hipoksija.

Razlikujemo simetrično fetalno hipotrofijo (harmonični tip), pri kateri pride do sorazmernega zaostanka v telesni teži in dolžini ploda, in asimetrično hipotrofijo (disharmonični tip), pri kateri telesna teža zaostaja za normalno dolžino ploda. Pri asimetrični hipotrofiji je možen neenakomeren razvoj posameznih organov in sistemov ploda. Pri normalnih velikostih glave pride do zaostanka v razvoju trebuha in prsnega koša, katerega zaostanek v rasti se pojavi kasneje. To je posledica hemodinamskih prilagoditvenih reakcij pri plodu, ki preprečujejo motnje v hitrosti rasti možganov. Asimetrična hipotrofija nosi tveganje za rojstvo otroka z nepopolno razvitim osrednjim živčnim sistemom, ki je manj sposoben rehabilitacije.

V pogojih placentalne disfunkcije pri endokrini patologiji pri nosečnicah opazimo obe vrsti hipotrofije, najpogostejša pa je disharmonična vrsta.

Diagnoza disfunkcije posteljice temelji na celovitem kliničnem pregledu nosečnic, rezultatih laboratorijskih raziskovalnih metod in vključuje: določanje ravni hormonov, specifičnih nosečniških beljakovin v dinamiki; oceno stanja presnove in hemostaze v telesu nosečnice; oceno rasti in razvoja ploda z merjenjem višine materničnega fundusa ob upoštevanju obsega trebuha in telesne teže nosečnice; ultrazvočno biometrijo ploda; oceno stanja ploda (kardiotokografija, ehokardiografija, biofizikalni profil ploda, kordocenteza); ultrazvočno oceno stanja posteljice (lokalizacija, debelina, površina); volumen materinega pulpa, stopnja zrelosti, prisotnost cist, kalcifikacija; preučevanje placentalnega obtoka, pretoka krvi v žilah popkovine in velikih žilah ploda (dopplerometrija, radioizotopska placentometrija); amnioskopijo.

Vse zgoraj navedene metode registrirajo prisotnost okvare ene ali več funkcij posteljice pri nosečnici, zato se pri diagnosticiranju disfunkcije posteljice preventivni in terapevtski ukrepi zaradi objektivnih razlogov začnejo pozno in zato niso vedno učinkoviti.

Diagnozo disfunkcije posteljice je treba opraviti v obliki presejalnih pregledov pri vseh ženskah z visokim tveganjem za perinatalne zaplete.

V zadnjem času je postalo še posebej pereče vprašanje preučevanja začetnih znotrajceličnih mehanizmov poškodbe posteljice in razvoja metod za njihovo preventivno odpravo. Ugotovljeno je bilo, da je disfunkcija posteljice posledica okvare kompenzacijsko-adaptivnih mehanizmov na tkivni ravni. V njeni patogenezi imajo odločilno vlogo molekularne in celične spremembe s kršitvijo regulacije adaptivnih homeostatskih reakcij celic posteljice.

Zgodnje faze motenj kompenzacijskih mehanizmov so verjetno povezane s spremembami v membranskih strukturah celic in določajo bistvo predkliničnega obdobja bolezni. Poškodba na tkivni ravni je že absolutna placentalna insuficienca z zmanjšanjem vaskularizacije in razvojem involucijsko-distrofičnih sprememb v posteljici.

Glavni metabolni sindrom, ki vodi do patoloških morfofunkcionalnih sprememb v celicah, so motnje od kisika odvisnih procesov in oksidacijsko-redukcijskih reakcij. Biokemične in ultrastrukturne spremembe v celicah pri disfunkciji posteljice ali endokrini patologiji so identične.

Zdravljenje nosečnic s kombinirano in izolirano endokrino patologijo zahteva skupno opazovanje s strani porodničarjev-ginekologov in endokrinologov, saj je razvoj gestacijskih zapletov odvisen od stopnje kompenzacije sočasne endokrine patologije.

Značilnost poteka placentalne disfunkcije v ozadju endokrinopatij je njen zgodnji začetek in povezava med stopnjo patoloških manifestacij in resnostjo endokrine patologije. V večini primerov, ko se hude oblike endokrinih bolezni kombinirajo s placentalno disfunkcijo, obstajajo indikacije za zgodnjo prekinitev nosečnosti.

Glede na zgoraj navedeno je glavna povezava za preprečevanje razvoja in zdravljenje placentne disfunkcije vpliv, namenjen izboljšanju uteroplacentalnega pretoka krvi in mikrocirkulacije, normalizaciji izmenjave plinov v sistemu mati-placenta-plod, izboljšanju presnovne funkcije posteljice in obnovi funkcij celičnih membran.

Za terapevtske namene pri disfunkciji posteljice se trenutno uporabljajo zdravila, ki izboljšujejo izmenjavo plinov (kisikova terapija), mikro- in makrocirkulacijo (antispazmodiki, kardiotonična zdravila, tokolitiki, antitrombocitna sredstva), normalizirajo kislinsko-bazično in elektrolitsko ravnovesje, vplivajo na celični metabolizem, uporablja pa se tudi etiotropna terapija.

Zato vodenje nosečnosti v ozadju endokrine patologije zahteva znanstveni pristop in nadaljnje raziskave. Identifikacija etioloških dejavnikov nastanka placentne disfunkcije omogoča diferenciran pristop k njenemu zdravljenju, kar posledično vodi do zmanjšanja pogostosti gestacijskih in perinatalnih zapletov ter pomaga ohranjati zdravje matere in otroka.

Ukrepi za preprečevanje materinskih in perinatalnih zapletov pri ženskah z endokrino patologijo se morajo začeti pred nosečnostjo in ne smejo vključevati le normalizacije hormonskih ravni, temveč tudi odprave vseh s tem povezanih motenj v reproduktivnem sistemu.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, izr. prof. IA Tikhaya, prof. V. Yu. Shcherbakov, izr. prof. EA Novikova. Placentna disfunkcija v ozadju endokrine patologije // International Medical Journal - št. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]