Korekcija izgube krvi v kirurgiji

Izguba krvi v kirurgiji je neizogiben vidik kirurškega posega. V tem primeru ni pomembna le lokalizacija kirurškega posega, temveč tudi volumen, diagnoza, prisotnost sočasne patologije in začetno stanje krvnih parametrov. Zato je treba napovedati volumen pričakovane izgube krvi, tveganje za krvavitev in kompenzacijske sposobnosti telesa. Vse našteto vpliva na prognozo in izid bolezni pri danem bolniku. Zato je strategija pravočasne in natančne korekcije krvnega stanja v perioperativnem obdobju tako pomembna.

Povečana izguba krvi je značilna za številna kirurška področja. To vključuje zlasti nevrokirurgijo, kardiokirurgijo, onkologijo, urologijo, porodništvo in travmatologijo. Zato je treba pri kompenzaciji in popravljanju krvne homeostaze med kirurškimi posegi upoštevati določene vidike.

Uspešna rešitev te naloge je odvisna od potrebe po osredotočanju na številna ključna področja, v tej situaciji - to je pravočasna kompenzacija izgube krvi ob upoštevanju fiziološkega razmerja med plazmo in nastalo celično sestavo krvi, da se ohrani onkotsko ravnovesje med volumnom žilnega in ekstravaskularnega prostora, prepreči poškodba žilne stene ter preprečijo in zdravijo motnje strjevanja krvi. Vsaka nozološka enota ima svoje značilnosti in mehanizme poškodb, ki jih je treba upoštevati pri izbiri taktike transfuziologa.

Eden najbolj dostopnih in razširjenih postopkov je uporaba zamrznjenih avtogenih eritrocitov. Možnost dolgotrajnega shranjevanja kriokonzerviranih avtogenih eritrocitov lahko izboljša rezultate načrtovanih kirurških posegov pri bolnikih s povečanimi zahtevami glede kakovosti transfuziranih medijev. Komponentno načelo transfuzijske terapije je povsem uporabno tudi za avtogene transfuzije. Frakcioniranje pripravljene avtokrvi za pridobitev avtogene mase eritrocitov (avto EM) in sveže zamrznjene avtoplazme (avto FFP) znatno poveča terapevtski učinek njihove uporabe pri nadomeščanju kirurške izgube krvi. Priprava sveže zamrznjene avtoplazme na oddelku (ali v pisarni) za transfuzijo krvi zdravstvene ustanove z metodo plazmafereze omogoča njeno kopičenje v potrebnih količinah in njeno uporabo tako za kompenzacijo intravaskularnega volumna kot za nadomeščanje pomanjkanja plazemskih koagulacijskih faktorjev. Prisotnost 1-3 odmerkov avtogene sveže zamrznjene plazme zagotavlja dodatne možnosti za odpravo akutnih motenj strjevanja krvi v primeru obsežne intraoperativne izgube krvi in/ali intraoperativnega vračanja eritrocitov. Odtajani in oprani eritrociti so areaktogeni, ne vsebujejo plazemskih beljakovin, levkocitov in trombocitov, zato so njihove transfuzije še posebej indicirane za reaktivne, aloimunizirane bolnike.

Priporočila ESMO (Evropsko združenje za medicinsko onkologijo) za transfuzijo rdečih krvničk: znižanje hemoglobina na manj kot 80 g/l, ASCO (Ameriško združenje za klinično onkologijo) - prisotnost kliničnih srčnih znakov anemije (tahikardija), pri prilagajanju na nizke ravni hemoglobina (80 g/l) tahikardije morda ni, tukaj se ne ocenjujejo uveljavljene referenčne vrednosti, temveč stanje bolnikov.

Klinična uporaba eritropoetina je z vključitvijo farmakoloških sredstev v strategije ohranjanja krvi uvedla novo dobo transfuzijske medicine. Rekombinantni humani eritropoetin ima lahko pomembno vlogo pri elektivnih operacijah z znatno izgubo krvi, vključno s kompleksnimi revizijami in bilateralnimi totalnimi zamenjavami sklepov. Predoperativna uporaba eritropoetina (epoetina alfa) poveča možnost predoperativnega avtolognega odvzema krvi in perioperativnega odvzema eritrocitov.

Klinična priporočila za delo z eritropoetini kažejo na prednosti njihove uporabe pri ravni hemoglobina od 90 do 110 g/l, pri nižjih vrednostih pa je potrebna predhodna transfuzija mase rdečih krvničk z naknadnim dajanjem eritropoetinov, saj se rdeče krvničke, vnesene z maso rdečih krvničk, uničijo in bolnik se ponovno vrne v anemijo. Obstaja taktika zgodnjega posredovanja, to je, da prej ko se (pri hemoglobinu 90–110 g/l) začne dajati eritropoetine, tem bolje, ne da bi čakali, da se indeks hemoglobina zniža na 80–90 g/l, zlasti pri kardiovaskularni patologiji ali ob prisotnosti srčnih simptomov anemije (tahikardija). Intravensko dajanje eritropoetinov ne le poveča učinkovitost zdravljenja anemije, temveč tudi zmanjša pojavnost tromboze. Obstaja povezava med trombozo in anemijo. Hipoksija organov poveča pojavnost tromboze. Vendar pa je zdravljenje z eritropoetini samo dejavnik pri razvoju tromboze. Intravensko železo je treba uvesti 7. do 10. dan zdravljenja z eritropoetini, saj železo nima časa, da bi zapustilo depo in prišlo v kri, bolnikovo lastno železo v krvi pa je že porabljeno, zato pride do funkcionalnega pomanjkanja železa. Nastane plato - hemoglobin se zdi, kot da se zamrzne, kar se šteje za neučinkovitost zdravljenja z eritropoetini, zato se zdravljenje prekine. Glavni namen eritropoetinov ni obnoviti raven hemoglobina, temveč odpraviti druge možne vzroke anemije. Če raven endogenega eritropoetina doseže 1 ie, potem njegov vnos od zunaj ne reši problema, pri njegovem pomanjkanju pa je to absolutna indikacija za njegovo uvedbo. Problem anemije ni le problem zniževanja hemoglobina, temveč tudi preživetja rdečih krvničk. To še posebej velja za bolnike z rakom. Morebitna skrb, da so eritropoetini proonkogeni, je neutemeljena zaradi pomanjkanja substrata in ekspresijskih receptorjev za ta substrat v eritropoetinih.

Tako so utemeljeni trije apologeti za zdravljenje perioperativne izgube krvi: masa rdečih krvničk, eritropoetini in intravensko železo.

Vendar pa je ena najlažje izvedljivih, poceni in učinkovitih metod ohranjanja krvi akutna izovolemična hemodilucija (AIHD). Metoda izovolemične hemodilucije se trenutno široko in uspešno uporablja na različnih področjih kirurgije, vključno z nevrokirurgijo, kjer se pomembna izguba krvi napoveduje na podlagi nabora kliničnih in radioloških podatkov - velikega volumna tumorja, bližine velikih žil, izrazitega kopičenja kontrastnega sredstva (računalniška tomografija, magnetna resonanca), prisotnosti lastnega žilnega omrežja tumorja (možganska angiografija), intraventrikularnih tumorjev, pa tudi pri bolnikih z obsežnimi kranioplastičnimi rekonstrukcijami. Ta metoda omogoča znatno zmanjšanje dejanske kirurške izgube krvi in s tem potrebne transfuzijske obremenitve pacienta.

Ta problem je še posebej pomemben pri nevrokirurških posegih pri otrocih - nizke absolutne vrednosti BCC in toleranca na izgubo krvi, hiter razvoj dekompenzacije krvnega obtoka, sistemske hemodinamske in presnovne motnje. Pri otrocih je bila zaradi obsežnosti izgube krvi uporabljena kombinacija izovolemične hemodilucije in metode strojne reinfuzije avtoeritrocitov (Cell Saver Fresenius CATS). Ta metoda omogoča znatno zmanjšanje dejanske kirurške izgube krvi in s tem potrebne transfuzijske obremenitve bolnika.

Hemotransfuzija ostaja ena glavnih metod zdravljenja akutne izgube krvi še danes, saj je edino transfuzijsko sredstvo, ki vsebuje hemoglobin.

Od štirih glavnih vrst transfuzije krvi (transfuzija konzervirane krvi, neposredna transfuzija, reinfuzija in avtohemotransfuzija) je neposredna transfuzija krvi trenutno prepovedana v skladu z odredbo ruskega ministrstva za zdravje št. 363. Reinfuzija krvi zmanjšuje tveganje za zaplete pri transfuziji krvi, odpravlja tveganje okužbe bolnika s krvno prenosljivimi okužbami in širi možnosti za izvajanje obsežnih kirurških posegov. Avtohemotransfuzija ali reverzna transfuzija predhodno pripravljene krvi je v zadnjih letih vse bolj priznana v porodniški praksi. To vključuje tako pridobivanje avtologne plazme (odvzem se običajno začne 1-2 meseca pred abdominalnim porodom s plazmaferezo) kot kriokonzervacijo eritrocitov z ustvarjanjem avtologne krvne banke pred nosečnostjo.

Med naravne nosilce krvnih plinov spadata eritrocitna masa in suspenzija eritrocitov: en odmerek donorskih eritrocitov poveča hemoglobin za 10 g/l in hematokrit za 3-4 %. Naslednje vrednosti hemograma kažejo na ustrezno obnovljen volumen eritrocitov v krvnem obtoku, kar zagotavlja učinkovit transport kisika: hematokrit - 27 %, hemoglobin - 80 g/l.

Trenutno se daje prednost suspenziji eritrocitov, saj se pri uporabi eritromase pri zdravljenju akutne izgube krvi raven 2,3-difosfoglicerata v njej močno zmanjša do 2-3. dneva shranjevanja; v pogojih generalizirane endotelijske poškodbe, ki se pojavi pri dekompenziranem šoku, se zelo hitro pojavi v intersticijskem prostoru; tveganje za razvoj sindroma akutne poškodbe pljuč (ALIS) pri uporabi v primeru obsežne izgube krvi se bo povečalo za 2-3-krat v primerjavi s polno krvjo.

Plazma in albumin imata posebno vlogo pri obnavljanju bazalnoceličnega telesa (BCC). Prednosti plazme vključujejo dejstvo, da je univerzalni korektor hemokoagulacije. Negativen vidik je kontaminacija bolnikove plazme z mikrostrdki, agregati krvnih celic in njihovimi fragmenti, ki povečajo blokado mikrocirkulacije in disfunkcijo ciljnih organov; povečanje koncentracije koagulacijsko aktivnih fosfolipidnih matrik v plazmi, ki vzdržujejo hiperkoagulacijo tudi ob ozadju intenzivne antikoagulantne terapije; pa tudi povečanje ravni antiplazmina in tkivnega aktivatorja plazminogena.

Albumin ima visoko onkotsko aktivnost, dobro vzdržuje koloidno-osmotski tlak, kar določa visok hemodinamski učinek zdravila. Sposobnost zdravila, da veže različne snovi, vključno z bilirubinom (v tem pogledu je albumin s povečano sorpcijsko sposobnostjo še posebej učinkovit), določa njegovo transportno funkcijo in ga naredi nepogrešljivega za odstranjevanje tujkov in produktov razpadanja, učinek 100 ml 20% raztopine albumina pa ustreza onkotskemu učinku približno 400 ml plazme. Ne smemo pozabiti, da lahko uporaba albumina v primeru močno oslabljene vaskularne prepustnosti zaradi spremembe kota odboja kot posledice hude hipoproteinemije povzroči pljučni edem in poslabšanje hipovolemije zaradi migracije tekočine v intersticij.

Med krvnimi nadomestki - nosilci kisika so najpomembnejše raztopine hemoglobina brez strome (erigem) in fluoroogljiki (perftoran, perfukol). Njihovo uporabo še vedno omejujejo praktične pomanjkljivosti, kot so nizka kisikova kapaciteta, kratek čas kroženja v telesu in reaktogenost. V razmerah vedno večje grožnje aidsa, pa tudi številnih pomanjkljivosti konzervirane krvi, prihodnost v transfuziologiji pripada nosilcem kisika.

Pri zdravljenju hipovolemije s koloidi ali kristaloidi je priporočljivo upoštevati naslednje pravilo: koloidne raztopine naj predstavljajo vsaj 25 % infundiranega volumna.

Dodatna hemodinamska in inotropna podpora z adrenomimetiki dopaminom in dopaminom pozitivno vpliva na ledvični pretok krvi in zmanjšuje motnje mikrocirkulacije; treba je vključiti tudi kratkotrajno zdravljenje z glukokortikoidi in po potrebi zaviralci fibrinolize, rekombinantnimi faktorji strjevanja krvi (Novoseven).

Pomembno je upoštevati potrebo po fini individualni kombinaciji optimalnih metod zdravljenja anemije med operacijo za pacienta, ki je sestavljena iz sposobnosti neprekinjenega dinamičnega odzivanja. Tako je korekcija izgube krvi v perioperativnem obdobju precej občutljiva naloga v spretnih rokah specialista za transfuzijo krvi, v čigar vlogi se najpogosteje izkaže anesteziolog-reanimator, hkrati pa ohranja konstante klasične transfuzije krvi, ki ne motijo, ampak se organsko združujejo s svobodo ustvarjalnega eksperimentiranja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Ziyatdinov Kamil Šagarovič. Popravek izgube krvi v kirurgiji // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]