Popravek izgube krvi v operaciji

Izguba krvi v operaciji je neizogiben vidik kirurškega posega. Hkrati je pomembno, da ne le lokalizirate kirurškega posega, temveč tudi količino, diagnozo, prisotnost sočasne patologije, začetno stanje krvnih indikatorjev. Zato je treba predvideti obseg domnevne krvne izgube, tveganja krvavitve, kompenzacijskih možnosti organizma. Vse to vpliva na napoved in izid bolezni za tega bolnika. Zato je velik pomen strategije pravočasne in natančne korekcije krvne države v perioperativnem obdobju.

Na številnih področjih kirurškega posega je značilna povečana izguba krvi. Še posebej to je nevrohirurgija, kardiokirurgija, onkologija, urologija, porodništvo, travmatologija. Zato obstajajo nekateri vidiki, ki jih je treba upoštevati pri povračilu in popravljanju homeostaze krvi med kirurškimi posegi.

Uspešno rešitev tega problema se določi glede na potrebo po usmerjenosti na številnih ključnih položajev v tej situaciji - je pravočasno nadomestilo izgube krvi iz upoštevanja fiziološkega razmerja plazme in oblikovanega sestavka krvnih celic, da bi ohranili onkotski ravnotežje med količino vaskularnih in ekstravaskularnem kanal, preprečevanje poškodb žilne stene, za preprečevanje in zdravljenje koagulacijske motnje. Vsaka nosilna enota ima svoje lastnosti in mehanizme poškodb, ki zahtevajo premislek pri izbiri taktike transfuziologa.

Eden od najbolj dostopnih in skupnih postopkov je uporaba zamrznjenih avtogenih rdečih krvnih celic. Dolgoročno skladiščenje krioprezerviranih avtolognih eritrocitov, ki lahko izboljša rezultate načrtovani operaciji pri bolnikih s povečevanjem zahtev po kakovosti za transfuzijo medijev. Sestavljeno načelo transfuzijske terapije je zelo uporabno za avtologne transfuzije. Frakcionacijo pridelanega avtologne krvi za pridobitev koncentriranih eritrocitov avtologne (auto EM) in sveže zamrznjene autoplasma (auto FFP) znatno poveča terapevtski učinek njihove uporabe v dopolnitev operativnega izgubo krvi. Spravila na oddelek (ali v pisarni) transfuzijo sveže zamrznjene metode bolnišnica autoplasma plazmaferezo omogoča, da ga shranite v zahtevanih količinah in se uporablja kot nadomestilo pri intravaskularno obseg, in da bi za pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi iz plazme. Na voljo 1-3 doze avtologne sveže zamrznjene plazme prinaša pojavijo dodatne zmogljivosti za korekcijo akutnih motenj koagulacije pri masivni med operacijo izgubljanje krvi in / ali vrnitev intraoperativnih eritrocite. Odtajamo in speremo eritrocitov areaktogenny odvzeta plazemskih proteinov, levkocitov in trombocitov, zato jih posebej navedeno transfuzije bolnikov reaktivna alloimmunizirovannym.

Priporočila ESMO (Evropsko združenje za onkologije) transfuzijo rdečih krvnih celic: zmanjšana hemoglobina manj kot 80 g / l, ASCO (American Society za Clinical Oncology) - prisotnost kliničnih srčnih simptomov anemije (tahikardija), in prilagajanje nizko stopnjo hemoglobina (80 g / l ) tahikardija ne more biti, tu so ocenjeni neizpostavljene referenčne vrednosti, vendar stanje bolnikov.

Klinična uporaba eritropoetina je zaznamovala začetek nove dobe transfuzijske medicine z vključitvijo farmakoloških učinkovin v strategijo krvnega varčevanja. Rekombinantni človeški eritropoetin ima lahko pomembno vlogo pri rutinskih operacijah s pomembno izgubo krvi, vključno s kompleksno revizijo in bilateralno skupno artroplastiko. Predoperativna uporaba eritropoetina (Epoetin alfa) poveča možnost predoperativne pridelave avtologne krvi in perioperativne mase eritrocitov.

Klinične smernice za delo z eritropoetinom kažejo prednosti, ki jih uporabljajo v ravni hemoglobina od 90 do 110 g / L, pri nižjih stopnjah za vnaprejšnje transfuzijo rdečih krvnih celic z uvedbo nato eritropoetinov kot eritrocite uveden seritromassoy se uniči in donose pacienta zaradi anemije. Taktike Tam zgodnjega posredovanja, to prej (pri hemoglobin 90-110 g / l) dajanje eritropoetin začela, bolje, brez čakanja na kazalo zmanjšanje hemoglobina 80-90 g / l, zlasti bolezni srca in ožilja, ali v prisotnosti srčni simptomi anemije (tahikardija). Intravenskih eritropoetini ne samo povečuje učinkovitost pri zdravljenju slabokrvnosti, ampak tudi zmanjšuje pogostost tromboze. Obstaja povezava med trombozi in anemijo. Hipoksija organov poveča pogostnost tromboze. Vendar pa je zdravljenje s samo eritropoetini dejavnik pri razvoju tromboz. To je potrebno za 7-10 dni epoetin zdravljenja povezavo intravenozno železo, saj železo nima časa, da pridejo ven iz skladišča v kri in svojo železa v krvi, je že preživel, tako da je pomanjkanje funkcionalna železa. Ustanovljena planoto - hemoglobin, saj zamrzne, se šteje kot eritropoetin za neuspeh zdravljenja, in zdravljenje prekiniti. Glavni namen eritropoetina - ne obnoviti raven hemoglobina, in odpravo drugih možnih vzrokov za anemijo. Če indikator doseže raven endogenega eritropoetina 1 IU, uvedba svoji zunanji strani ne reši problema s svojo pomanjkanja je absolutna indikacija za njegovo dajanje. Anemija problem - to ni samo problem zmanjšanja hemoglobina, ampak tudi preživetje rdečih krvnih celic. To še posebej velja za onkološke bolnike. Potencialni zaskrbljenost nad dejstvom, da so eritropoetin proonkogenami, nerazumno, zaradi pomanjkanja eritropoetina za to podlago in izraznih receptorje.

Tako so trije apologisti utemeljeni v terapiji perioperativne krvne izgube: eritromezo, eritropoetine in intravensko železo.

Kljub temu je akutna isovolemična hemodilucija (IVHD) ena izmed najbolj preprostih, poceni in učinkovitejših metod krvne zaščite. Isovolemic metoda hemodilucije se zdaj široko in uspešno uporabljajo na različnih področjih kirurgije, vključno nevrokirurgije, kjer je načrtovana izguba velika količina krvi na podlagi kompleksne klinične in radiološke podatkov - velik volumen tumorja, bližina večjih žil zaznamovala kopičenje kontrastnega sredstva ( CT, magnetna resonanca), prisotnost svojem vaskulature tumorja (cerebralna angiografiji), intraventrikularnega tumorjev in bolnikov z obshi VLADNE kranioplasticheskimi rekonstrukcije. Ta metoda vam omogoča znatno zmanjšanje količine dejanske operativne izgube krvi in s tem potrebe bolnika, ki je potreben za transfuzijo.

Ta problem je še posebej pomemben pri nevrokirurških posegih pri otrocih - nizke absolutne vrednosti BCC in tolerance na izgubo krvi, hiter razvoj cirkulatorne dekompenzacije, sistemske hemodinamske in metabolne motnje. Pri otrocih je bila zaradi velike izgube krvi uporabljena kombinacija izovolemične hemodilucije in metoda strojne reinfuzije autoeritrocitov (Cell Saver Fresenius CATS). Ta metoda vam omogoča znatno zmanjšanje količine dejanske operativne izgube krvi in s tem potrebe bolnika, ki je potreben za transfuzijo.

Hemotransfuzija in danes ostaja eden od glavnih načinov zdravljenja roba krvne žile, saj je to edini transfuzijski medij, ki vsebuje hemoglobin.

Od štirih glavnih variantah gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya in autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi zdaj po naročilu Ministrstva za zdravje Ruske federacije № 363 je prepovedana. Ponovno infundiranje krvi zmanjša tveganje za zaplete pri transfuziji krvi, odpravlja nevarnost okužbe bolnika krvno okužb, širi možnosti za izvedbo večjo operacijo. Autogemotpansfuziya ali ob.patno pepelivanie zapanee kpovi, pridobljene v zadnjih letih vedno bolj ppiznanie v akushepskoy ppaktike. VARIACIJE to ppedusmatpivaetsya predoblik autoplasma (zabop običajno začne 1-2 mesecev pred metodo trebuhu podopazpesheniya plazmafepeza) in kpiokonsepvatsiya epitpotsitov z oblikovanjem bančnega autokpovi pred bepemennosti.

Transporterji Plinske naravni krvi vključuje eritrociti in suspenzijo eritrocitov: kjer en odmerek dajalca rdečih krvničk poveča hemoglobin pri 10 g / l in hematokrita - 3-4%. Na ustrezno polnilni volumen obtoku eritrocitov zagotavljajo učinkovit prenos kisika, naslednje vrednosti kažejo hemogram: hematokrit - 27% hemoglobin - 80 g / l.

Trenutno prednostna eritrovzvesi ker ko epitpomassy odklonih pred obdelavo ostpoy kpovopotepi 2-3 th dni hpaneniya difosfoglitsepata ravni 2,3-nd njej sodi drastično; pod genepalizovannogo endotelijske poškodbe obeh imajo prostor SPREMEMBE dekompensipovannom šok, da je zelo hitro obrne v intepstitsialnom ppostpanstve; Pisk sindrom akutne poškodbe pljuč (ALI), kadar se uporablja v primeru polnomastnega masivnih kpovopotepi spavneniyu krvi poveča 2-3 krat za.

Plazmo in albumin zasedata posebno mesto pri zamenjavi BCC. Ugodnosti plazme vključujejo dejstvo, da je univerzalno orodje za hemokagulacijo. Negativni plazemski pacient z mikrogosgustkami, agregati krvnih celic in njihovih fragmentov, povečanje blokade mikrocirkulacije in disfunkcije ciljnih organov; povečanje koncentracije v plazmi koagulirajočih aktivnih fosfolipidnih matrik, ki podpirajo hiperkoagulacijo tudi v ozadju intenzivne antikoagulantne terapije; kot tudi povečanje ravni plazminogena protiplazmina in tkivnega aktivatorja.

Albumin ima visoko onkotski aktivnost hoposho poddepzhivaya koloidov osmotski tlak, kar povzroči visoke hemodinamičnih učinek ppepapata. Sposobnost ppepapata veže različne snovi, vključno bilipubin (v tem pogledu posebno učinkovit albumina povečala sopbtsionnoy zmogljivosti), ki je določena iz svojega t.panspo.ptno funkcije in da so nujno potrebni za izločanje chuzhepodnyh snovi in dostavna IZDELEK razpada, ppichem akcijske 100 ml 20% pastvopa albumin ustreza on-koticheskomu učinek približno 400 ml plazme. Ne smemo pozabiti, Uporabljena s albumin, da oslabljenih drastično sesanja Kvanit pponitsaemosti zaradi spremembe odbojnem kotu izhaja vypazhennoy gipoppoteinemiii lahko povzroči pljučni edem in poslabša hipovolemijo zaradi migracije tekočine, intepstitsy.

Od kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda največji pomen pastvopy hemoglobina brez stpomy (epigem) in ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Še vedno ovirajo njihovo uporabo takšnih pomanjkljivosti, kot ppakticheski kislopodnaya posodo nizko ven kratkem kvartarne tsipkulyatsii v opganizma in peaktogennost. V napastayuschey ugpozy AIDS-u, kot tudi številne pomanjkljivosti konsepvipovannoy kpovi, prihodnje tpansfuziologii za pepenoschikami kislopoda.

RAZLIČICE obdelujejo hipovolemija ali koloidi kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya pravili naslednje: koloidni pastvopy mora biti vsaj 25% volumna infuzipuemogo.

Dodatne hemodinamični in inotropne podpore agonisti dopamina in dopamina zagotavlja pozitiven vpliv na pretok krvi skozi ledvice in zmanjša mikrocirkulacijo motenj prav tako treba vključiti kratek potek glukokortikoidov na indikacije - inhibitorje fibrinolize, rekombinantni koagulacijski faktorji (NovoSeven).

Pomembno je, da se upoštevajo potrebe po individualni fino kombinacijo optimalnih načinov za zdravljenje bolnikov z anemijo v operacijah, ki je sposobnost nenehnega dinamični odziv. Tako popravek izgube krvi v perioperativnem obdobju je precej nakit ocena v sposobnih rokah transfuzijsko medicino, saj je pogosto Anestezist, hkrati pa ohranja stalno klasično haemotransfusiology ne motijo, in organsko združuje svobodo ustvarjalnega eksperimentiranja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Popravek izgube krvi v kirurgiji // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]