Korekcija kognitivnih motenj pri bolnikih s cerebralno vaskularnimi motnjami

Obravnavana so načela korekcije kognitivnih motenj pri bolnikih s cerebrovaskularnimi motnjami. Dokazana je učinkovitost memantinijevega klorida na kognitivne funkcije, vsakodnevno aktivnost, čustveno in somatsko stanje, zato je priporočljiva njegova uporaba pri bolnikih s to patologijo.

Ključne besede: možganske motnje, memantinijev klorid.

Kognitivna okvara (KMO) se opazi pri 20–50 % bolnikov, ki so utrpeli možgansko kap, in negativno vpliva na socialno aktivnost in kakovost življenja bolnikov. Dokazana je tesna povezava med kakovostjo življenja in prognozo stopnje invalidnosti bolnikov.

Po epidemioloških podatkih se pri 4–6 % bolnikov, ki so doživeli možgansko kap, v naslednjih šestih mesecih razvije demenca. Po 5 letih se ta številka poveča na 20–25 %. Zmerna kognitivna okvara ali blaga demenca sta še pogostejši.

Kognitivno okvaro po možganski kapi (PSCI) je treba razumeti kot katero koli kognitivno okvaro, ki je časovno povezana z možgansko kapjo, torej je odkrita v prvih 3 mesecih po možganski kapi (zgodnja PSCI) ali kasneje, običajno pa najkasneje eno leto po možganski kapi (pozna PSCI). Trimesečni interval je bil uveden v merilih NINDS-AIREN za vaskularno demenco kot eden od dokazov za vzročno povezavo med cerebrovaskularno boleznijo in demenco.

Leta 1993 je V. Hachinski predlagal izraz "vaskularne kognitivne motnje" (VKM) za označevanje kognitivnih okvar, ki nastanejo kot posledica cerebrovaskularne bolezni. Struktura VKM je predlagala, da se vaskularna demenca obravnava kot prava, kognitivna okvara zaradi kombinacije vaskularne in nevrodegenerativne patologije možganov (mešana demenca z vaskularno komponento) in vaskularne kognitivne okvare, ki ne dosegajo ravni demence.

Glede na stopnjo in razširjenost kognitivnega primanjkljaja lahko ločimo tri vrste kognitivnih motenj, ki se pojavijo po možganski kapi:

• fokalne (monofunkcionalne) kognitivne okvare, običajno povezane z fokalno poškodbo možganov in prizadenejo le eno kognitivno funkcijo (afazija, amnezija, apraksija, agnozija); v takih primerih je sčasoma zaradi plastičnosti možganov in ohranjenih kognitivnih funkcij možna določena stopnja kompenzacije kognitivnega primanjkljaja;
• večkratne kognitivne okvare, ki ne dosegajo ravni demence (blage kognitivne okvare po možganski kapi);
• večkratne kognitivne okvare, ki povzročajo motnjo socialne prilagoditve (ne glede na obstoječi motorični ali drug fokalni nevrološki primanjkljaj) in temu primerno omogočajo diagnozo demence (post-možganske demence).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi vaskularne kognitivne okvare

Klinična slika vaskularnih kognitivnih motenj, ki odražajo disfunkcijo čelnih režnjev možganov zaradi nastanka sindroma odklopa skorje čelnih režnjev in subkortikalnih ganglijev, pogosto vključuje počasnost mišljenja, težave s koncentracijo, oslabljeno hotno pozornost in preklapljanje z ene naloge na drugo, povečano motenost, vztrajnost in povečano impulzivnost, zmanjšano govorno aktivnost, analitične sposobnosti, načrtovanje, organizacijo in nadzor dejavnosti.

Primarne okvare spomina (slabo pomnjenje novega gradiva, težave pri priklicu že naučenih informacij) niso značilne za vaskularne kognitivne motnje, lahko pa se opazijo okvare delovnega spomina: bolniki težko zapomnijo veliko količino informacij, težko preklapljajo med zaznavanjem ene informacije in drugo. To otežuje učenje in pridobivanje novih veščin, vendar se ne nanaša na pomnjenje in reprodukcijo življenjskih dogodkov. Bolniki z arterijsko hipertenzijo (AH) kažejo nižje rezultate pri vseh nevropsiholoških testih (reakcijski čas, prostorski, slušni in vidni spomin, takojšnja in zapoznela reprodukcija zapomnjenih besed, hitrost izbire reakcije, analiza informacij, reševanje problemov, prepoznavanje podobnosti in razlik, posploševanje, aktivnost, motivacija, gradnja programov, sklepanje, hotena pozornost).

Morfološka osnova za razvoj kognitivnih motenj je lahko:

• možganska kap na strateških področjih možganov, ki zagotavljajo spomin in druge pomembne duševne funkcije; ko so ta področja poškodovana, pride do znatne kognitivne okvare;
• večkratne žilne lezije (laknune), ko obsežna poškodba možganov povzroči prekinitev povezav med frontalno skorjo in drugimi pomembnimi centri, kar povzroča kognitivne primanjkljaje;
• levkoaraioza - redčenje bele snovi, ki je vzrok kognitivnih motenj pri bolnikih s hipertenzijo, med nastankom cerebrovaskularne insuficience.

Vaskularno okvaro možganov spremljajo motnje v delovanju nevrotransmiterskih sistemov, ki sodelujejo pri uravnavanju kognitivnih funkcij. Med slednjimi je še posebej pomemben glutamatergični sistem.

Znano je, da imajo glutamatni receptorji pomembno vlogo pri razvoju centralnega živčnega sistema, saj modulirajo procese migracije nevronov, zagotavljajo njihovo preživetje in nastanek nevronskih mrež. Ti receptorji so razdeljeni na ionotropne, povezane z ionskimi kanali, in metabolotropne, ki povzročajo spremembe v presnovnih procesih. Značilnost ionotropnih receptorjev razreda NMDA je njihova inherentna funkcija uravnavanja prevodnosti ionskih kanalov za CA2+. Zaradi tega imajo NMDA receptorji pomembno vlogo pri uravnavanju trajanja ekscitacijskega potenciala, s čimer sodelujejo pri izvajanju kognitivnih funkcij, ki posredujejo v procesih v možganih, kot so učenje, koordinacija in spomin.

Zdravljenje vaskularne kognitivne okvare

Spekter terapevtskih posegov, namenjenih zdravljenju in preprečevanju progresivnih kognitivnih motenj, je precej širok in vključuje naslednje vrste terapije: antitrombotično, antihipertenzivno, pa tudi terapijo, namenjeno spodbujanju procesov nevroplastičnosti in odpravljanju nevrotransmiterskih motenj. Slednja področja vključujejo holinergično terapijo, uporabo nevrotrofičnih zdravil in odpravljanje glutamatergičnih motenj nevrotransmisije. Eno od zdravil, ki odpravlja stanje glutamatergičnega sistema, je memantinijev klorid.

Memantinijev klorid je potencialno odvisen, nekonkurenčni antagonist NMDA receptorjev s srednjo afiniteto. Blokira kalcijeve tokove, poveča izkoriščanje glukoze v možganih in sproščanje dopamina, ima nevroprotektivne lastnosti, poveča odpornost mitohondrijev na hipoksijo in upočasni procese nevrodegeneracije. Z blokiranjem aktivnosti ionskih kanalov pri nizkih koncentracijah glutamata in interakcijo z receptorjem, ko je ta v "odprtem" stanju, memantinijev klorid ne moti fiziološke aktivacije NMDA receptorja, ki je potrebna za učinek dolgoročne potenciacije in konsolidacije spomina. Klinična učinkovitost zdravila je bila opažena pri mnogih bolnikih z različnimi stopnjami kognitivnih motenj.

Tako je memantinijev klorid, ki ima nevroprotektivne lastnosti, vstopil v klinično prakso kot zdravilo, ki lahko izboljša stanje bolnikov s kognitivnimi motnjami.

Cilj dela je preučiti učinkovitost zdravila memantinijev klorid pri bolnikih s kognitivno okvaro, ki se je razvila po akutni možganski kapi (2-3 mesece po možganski kapi) in po ishemični ali hemoragični kapi (1-2 leti po možganski kapi).

Prenašanje, učinkovitost in varnost zdravljenja z memantinijevim kloridom (Mema, Actavis) so preučevali po naslednjem režimu: 5 mg samo zjutraj 5 dni, nato 5 mg 2-krat na dan 3 mesece pri bolnikih z akutnim cerebrovaskularnim insultom in pri bolnikih z anamnezo ishemične ali hemoragične kapi s kognitivnimi motnjami.

V študijo je bilo vključenih 60 oseb, starih od 47 do 78 let, ki so imele kakršen koli akutni možganski dogodek, na ozadju katerega so se pojavile različne kognitivne motnje. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini: glavna skupina (n = 30) je prejemala memantinijev klorid po shemi ob ozadju osnovne terapije; kontrolna skupina (n = 30) je prejemala osnovno terapijo (presnovno, antiedematozno).

Nevropsihološko testiranje je bilo namenjeno ugotavljanju kognitivnih motenj, kot so spomin, pozornost, koncentracija, mentalna zmogljivost in motnje psihomotoričnih funkcij. Objektivna ocena kognitivnih motenj je bila izvedena z uporabo niza nevropsiholoških testov. Duševno stanje je bilo določeno z uporabo MMSE (mini mental state examination), 10-besednega testa, Isaacovega testa in testa 3A33O-ZCT na začetku terapije, po 1 mesecu in po 3 mesecih. Neželeni učinki zdravila so bili zabeleženi skozi celotno obdobje opazovanja.

Pri bolnikih v bolnišnici je bila opravljena magnetna resonanca možganov, da bi potrdili prisotnost ishemične ali hemoragične kapi v anamnezi.

Pri bolnikih v obeh skupinah so se žilni dogodki razvili na ozadju hipertenzije, srčnih aritmij, sladkorne bolezni in ateroskleroze. Med skupinama pri zgoraj navedenih kazalnikih ni bilo statistično značilnih razlik.

V glavni skupini so kognitivne motnje opazili v ozadju hemoragične kapi v 4,5 % primerov, ishemične kapi v 22,7 % primerov, lakunarnih stanj v 18,2 % primerov, ob prisotnosti posledic hemoragične kapi v 9,1 % primerov, posledic ishemične kapi v 31,8 % primerov in v ozadju kronične cerebrovaskularne nesreče 2. do 3. stopnje v 13,6 % primerov.

Ob sprejemu so se bolniki pritoževali nad šibkostjo v okončinah z okvarjenimi motoričnimi funkcijami, motnjami govora (nerazločna, nejasna izgovorjava nekaterih zvočnih kombinacij), omotico, glavoboli različne narave in lokalizacije, ki so se stopnjevali s psihoemocionalnim in fizičnim stresom, izgubo spomina, oslabljeno pozornostjo, razpoloženjem, nezmožnostjo koncentracije, hitro utrujenostjo, psihoemocionalno nestabilnostjo s pretežno depresivnim ozadjem. Nekateri bolniki so opazili motnjo ritma spanja, ki je postala površna, s pogostimi prebujanji.

Fokalne simptome so predstavljale motorične motnje: mono- in hemipareza različne stopnje, senzorične motnje (hipestezija občutljivosti na bolečino po mono- ali hemitipu), motnje govora (elementi motorične afazije, dizartrije), okulomotorne motnje, zmanjšan faringealni refleks; opazili so simptome cerebelarnih motenj (difuzna mišična hipotonija, statično-lokomotorna ataksija) in oralni avtomatizem.

Dinamiko kognitivnih funkcij pri bolnikih z žilnimi dogodki med zdravljenjem z memantinijevim kloridom so ocenili z uporabo MMSE. Med zdravljenjem so opazili zanesljive spremembe v resnosti kognitivne okvare.

Dolgoročni spomin, utrujenost in pozornost so bili ocenjeni z 10-besednim testom. Veliko število "odvečnih" besed kaže na dezinhibicijo ali motnje zavesti. Pri pregledu odraslih oseba z normalnim spominom do tretje ponovitve običajno pravilno reproducira do 9 ali 10 besed. Krivulja pomnjenja lahko kaže na oslabitev pozornosti, hudo utrujenost. Povečana utrujenost se zabeleži, če je oseba takoj reproducirala 8-9 besed, nato pa vsakič manj in manj. Poleg tega, če oseba reproducira vedno manj besed, lahko to kaže na pozabljivost in raztresenost. V glavni skupini bolnikov, ki so pred začetkom zdravljenja prejemali memantinijev klorid, so se rezultati znatno izboljšali.

V kontrolni skupini izboljšanje ni bilo tako izrazito.

Za oceno sposobnosti reprodukcije seznamov besed v 4 pomenskih kategorijah je bil uporabljen test govorne aktivnosti Isaac, najvišji rezultat pa je bil 40 točk. Bolniki v glavni skupini so pred zdravljenjem pokazali zmanjšanje govorne aktivnosti, po 3 mesecih pa je dosegla normo. Vsi bolniki so ponavljali iste besede, uporabljali pa so besede iz drugih pomenskih kategorij.

V Zazzovem testu lektoriranja je hitrost dokončanja nalog pred začetkom zdravljenja pokazala zmanjšanje koncentracije in splošne uspešnosti; do tretjega meseca zdravljenja se je povečala.

Pridobljeni rezultati kažejo na učinkovitost memantinijevega klorida v kompleksni terapiji kognitivnih motenj pri bolnikih z akutnimi (2-3 mesece po možganski kapi) možganskimi žilnimi dogodki in njihovimi posledicami (1-2 leti po možganski kapi). Uporaba memantinijevega klorida je varna in je ne spremljajo izraziti stranski učinki. Vpliva na centralne mediatorske procese, spodbuja regresijo obstoječih kognitivnih motenj, zmanjšuje sočasne čustveno-afektivne in vedenjske motnje ter izboljšuje kakovost življenja bolnikov.

Po zdravljenju so se pojavile spremembe v kognitivnem stanju bolnikov. Po lestvici MMSE so se indeksi v glavni skupini izboljšali za povprečno 4,5 točke (do 29,45 ± 0,19 točke), v kontrolni skupini pa za 1,8 točke (do 27,44 ± 0,27 točke). Dinamike simptomov organske možganske okvare niso opazili. Nekateri bolniki so opazili povečanje splošne motorične aktivnosti. Pri Isaac testu so prenehali ponavljati iste besede, hitrost izvajanja testov pa se je pri bolnikih, ki so prejemali memantinijev klorid, znatno povečala. Prav tako je bilo pri bolnikih v tej skupini pri Zazzo testu lektoriranja v vseh primerih zabeleženo znatno povečanje hitrosti izvajanja nalog in zmanjšanje napak, kar kaže na povečanje koncentracije in izboljšanje splošne uspešnosti v primerjavi s kontrolno skupino. Pridobljeni rezultati kažejo na visoko učinkovitost, dobro prenašanje in dovolj dolgoročen terapevtski učinek memantinijevega klorida.

Uporaba antagonistov receptorjev NMDA je torej upravičena in učinkovita metoda kompleksne terapije kognitivnih motenj. Glede na kompleksno naravo učinka memantinijevega klorida na kognitivne funkcije, dnevno aktivnost, čustveno in somatsko stanje se lahko njegova uporaba pri bolnikih s možganskimi žilnimi dogodki priporoči za široko uporabo.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - št. 4 - 2012