Poškodba živca v bloku (IV) (n. trochlearis)

Simptomi poškodbe trohlearnega živca

Akutni pojav vertikalne diplopije brez ptoze, v kombinaciji z značilno držo glave, je značilen za poškodbo trohlearnega živca. Manifestacije poškodbe jedrnega, fascikularnega in perifernega trohlearnega živca so klinično enake, le da jedrna poškodba povzroči šibkost kontralateralne superiorne poševne mišice. Prikazana je poškodba levega trohlearnega živca.

• Omejena depresija očesa na levi med addukcijo zaradi šibkosti superiorne poševne mišice.
• Eksciklotorzija.
• Vertikalna torzijska diplopija, ki se stopnjuje pri pogledu navzdol.
• Hiperdeviacija levega očesa ("levo čez desno") v primarnem položaju pri fiksaciji intaktnega desnega očesa zaradi šibkosti leve superiorne poševne mišice.
• Hipertropija levega očesa se poveča pri pogledu v desno zaradi hiperaktivnosti leve spodnje poševne mišice in je minimalna ali odsotna pri pogledu v levo.

Za odpravo diplopije se sprejme prisilni položaj glave.

• Ko se oko zavrti (kar blaži eksciklotorzijo), pride do kontralateralnega nagiba glave.
• Če med addukcijo očesa ni mogoče spustiti, se obraz obrne v desno in brada se spusti.

Nemogoče je pogledati navzdol in v desno ali zavrteti levega očesa. To se kompenzira z gibi glave.

Za dvostranske lezije trohlearnega živca so značilni:

• Hipertropija desnega očesa pri pogledu v levo, levega pri pogledu v desno.
• Ciklodeviacija večja od 10 v dvojnem Maddoxovem testu.
• Ezotropija v obliki črke V.
• Bilateralno pozitiven Bielschowskyjev test.

Vzroki za izolirano poškodbo trohlearnega živca

1. Prirojene lezije so pogoste, vendar se simptomi morda ne pojavijo vse do odraslosti. Koristen je lahko pregled starih fotografij za nenormalno držo glave, prav tako pa tudi povečanje obsega fuzije z navpično prizmo.
2. Travma pogosto povzroči obojestransko prizadetost četrtega možganskega živca. Dolgi, tanki živci so ranljivi za fizične udarce na tentoralnem robu v superiornem medularnem velumu, kjer se križajo.
3. Žilne lezije so pogoste, anevrizme in tumorji pa redki.

Bolniki s poškodbo trohlearnega živca se pritožujejo nad vertikalnim dvojnim vidom, ki je najbolj izrazit pri pogledu navzdol in v nasprotno smer. To sliko povzroča enostranska paraliza zgornje poševne mišice očesa (m. obliquus superior), ki obrne zrklo navzven in navzdol. Bolniki s takšno paralizo običajno nagnejo glavo na stran, nasprotno paretični mišici, da zmanjšajo občutek dvojnega vida (redkeje je glava nagnjena na stran paralize, kar verjetno omogoča bolniku, da jasneje razloči vidno sliko na mrežnici enega očesa in jo v drugem ignorira). Treba si je zapomniti, da lahko paralizo zgornje poševne mišice spremljajo znaki hiperaktivnosti in celo kontrakture spodnje poševne mišice. Poškodbo trohlearnega živca prepoznamo manj pogosto kot poškodbo III. ali VI. živca.

Paraliza trohlearnega živca je lahko enostranska ali dvostranska.

Lokalna diagnostika okvare trohlearnega živca je možna na naslednjih štirih ravneh:

• I. Raven jedra ali korena trohlearnega živca (ali obojega) v možganskem deblu.
• P. Raven živca v subarahnoidnem prostoru.
• III. Raven trohlearnega živca v kavernoznem sinusu.
• IV. Raven živca v orbiti.

I. Poškodba trohlearnega živca na ravni njegovega jedra ali korenine (ali obojega) v možganskem deblu. V tem primeru se paraliza superiorne poševne mišice razvije kontralateralno od poškodbe.

Glede na to, katere sosednje strukture možganskega debla so vključene v patološki proces, lahko opazimo naslednjo klinično sliko:

Prizadetost samo enega jedra ali korena IV živca (redko) spremlja le slika izolirane poškodbe trohlearnega živca.

Lezije pretektalne regije povzročijo vertikalno paralizo pogleda (sindrom hrbtnih srednjih možganov). Lezije superiornega cerebelarnega pedunkla spremlja dismetrija na prizadeti strani.

Prizadetost descendentnih simpatičnih vlaken se kaže s Hornerjevim sindromom na strani lezije. Prizadetost posteriornega (medialnega) longitudinalnega fascikulusa se kaže z ipsilateralno parezo adduktorne mišice z nistagmusom v kontralateralnem zrklu med njegovo abdukcijo.

Poškodba superiornega kolikulusa vodi do kontralateralnega sindroma tako imenovane relativne aferentne pupilarne okvare (Marcus-Gunova zenica ali asimetrija pupilarnega odziva na svetlobo; opazimo normalno neposredno reakcijo obeh zenic na svetlobo; pri hitrem menjavanju osvetlitve enega in drugega očesa opazimo razširitev zenice na strani možganske lezije, ko se vir svetlobe premakne z zdrave na prizadeto stran) brez motenj vida.

Poškodbo sprednjega medularnega veluma spremlja dvostranska poškodba trohlearnega živca.

II. Poškodba trohlearnega živca v subarahnoidnem prostoru vodi do ipsilateralne paralize superiorne poševne mišice, razen če je mezencefalon stisnjen.

Poškodbo samo enega IV živca spremlja le slika izolirane poškodbe trohlearnega živca.

Lezije superiornega cerebelarnega pedunkla spremlja ipsilateralna dismetrija.

Poškodbo možganskega pedunkla spremlja kontralateralna hemipareza.

III. Lezija trohlearnega živca v kavernoznem sinusu in/ali zgornji orbitalni fisuri

Poraz samo enega IV živca spremlja le slika izoliranega poraza trohlearnega živca (redko). Prizadetost III. in VI. možganskega živca ter simpatičnih vlaken vodi do oftalmoplegije; zenica je lahko majhna, široka ali nedotaknjena; opazimo ptozo. Prizadetost V. možganskega živca (prva veja) spremljajo bolečine v obrazu ali retroorbitalni regiji, oslabljena občutljivost v območju prve veje trigeminalnega živca. Povečan venski tlak se kaže kot proptoza (eksoftalmos) in kemoza.

IV. Travmatske poškodbe živcev v orbiti

Poškodba trohlearnega živca, zgornje poševne mišice ali njene tetive se kaže s paralizo zgornje poševne mišice.

Mehanska omejitev zgornje poševne tetive povzroči Strongrownov sindrom: obliko strabizma, pri kateri pride do fibroze in skrajšanja zgornje poševne mišice očesa, kar povzroči značilno omejitev gibanja zrkla.

Prizadetost drugih motoričnih živcev zrklaali zunanjih očesnih mišic vodi do oftalmoplegije, ptoze, omejitve gibov zrkla. Prizadetost vidnega živca se kaže z zmanjšanim vidom, edemom ali atrofijo vidnega diska. Prisotnost masnega učinka se kaže kot eksoftalmus (včasih enoftalmus), kemoza in otekanje vek.

Glavni vzroki za enostranske ali dvostranske lezije trohlearnega živca so: travma (vključno z nevrokirurško in spinalno anestezijo), aplazija živčnega jedra, mezencefalna ishemična ali hemoragična možganska kap, tumor, arteriovenska malformacija, demielinizacija, subduralni hematom s kompresijo možganskega debla, ishemična nevropatija četrtega živca pri sladkorni bolezni ali drugih vaskulopatijah, Guillain-Barréjev sindrom (vpleteni so tudi drugi možganski živci), oftalmični herpes zoster (redko), neonatalna hipoksija, encefalitis, zapleti po operaciji srca, procesi, ki zasedajo prostor, infiltrativni procesi v orbiti. Med redke vzroke izolirane paralize superiorne poševne mišice očesa spadata miastenija gravis ali distiroidna orbitopatija.

Večina poškodb trohlearnega jedra vključuje sosednje strukture. Ipsilateralni cerebelarni znaki so pogosti. Prizadetost trohlearnega jedra ali njegove korenine povzroči kontralateralno superiorno poševno paralizo. Enostranska poškodba trohlearnega jedra ali korenine pred njegovo dekusacijo v anteriornem medularnem velumu s simpatičnimi vlakni lahko povzroči ipsilateralni Hornerjev sindrom in kontralateralno superiorno poševno paralizo. Enostranska mezencefalna poškodba trohlearnega jedra (ali njegovih vlaken pred dekusacijo) in medialnega longitudinalnega fascikulusa lahko povzroči ipsilateralno internuklearno oftalmoplegijo in kontralateralno superiorno poševno paralizo. Poškodba, ki vključuje superiorni kolikulus in pretrohlearno jedro ali korenino, lahko povzroči kontralateralno relativno aferentno zenico brez motenj vida in kontralateralno superiorno poševno paralizo. Opisana je bila bilateralna pareza superiorne poševne mišice s simptomi prizadetosti spinotalamičnega trakta na eni strani z majhno spontano krvavitvijo v območju mezencefalnega tegmentuma.

Izolirana miokimija obliquus superior ima običajno benigni potek (opisana pa je bila tudi kot znak poškodbe tegmentuma srednjih možganov) in je ne spremljajo simptomi paralize te mišice.

[ 1 ], [ 2 ]