Poškodba okulomotornega (III) živca (n. oculomotorius)

Lokalna diagnostika okvare okulomotornega živca je možna na naslednjih petih ravneh:

1. Jedrni kompleks okulomotornega živca in njegova korenina v možganskem deblu.
2. Živčno deblo v subarahnoidnem prostoru.
3. Kavernozni sinus.
4. Zgornja orbitalna fisura.
5. Očesna jamica.

Enostranska lezija na ravni jedrnega kompleksa ali korenine tretjega živca v možganskem deblu

Lezija celotnega jedra tretjega živca	Ipsilateralna - popolna paraliza tretjega živca Kontralateralno - ptoza in pareza m. rectus superior
Poškodba enega samega jedra jedrskega kompleksa	Izolirana paraliza katere koli mišice (na primer m. rectus inferior)
Izolirana lezija jedra za m. levator	Izolirana bilateralna ptoza
Paramedialna mezencefalna lezija	Plus-minus sindrom (ipsilateralna ptoza in kontralateralna retrakcija veke)
Izolirana lezija korenine tretjega živca	Izolirana delna ali popolna paraliza tretjega živca z (ali brez) prizadetosti zenice
Lezija korenine tretjega živca, rdečega jedra in zgornjega cerebelarnega pedunkla	Ipsilateralna paraliza tretjega živca s kontralateralno ataksijo in tremorjem (Claudeov sindrom)
Lezija korenine tretjega živca in prevodnikov v možganskih pecljih	Ipsilateralna paraliza tretjega živca in kontralateralna hemipareza (Weberjev sindrom)
Lezija korenine tretjega živca rdečega jedra, črne substance in subtalamične regije	Paraliza ipsilateralnega III. živca in kontralateralni horeiformni gibi (Benediktov sindrom - strongenedikt)

Lezija debla tretjega živca v subarahnoidnem prostoru

Pride do popolne paralize mišic, ki jih oživčuje tretji živec, z (ali brez) prizadetosti drugih možganskih živcev; gibanje zrkla navzgor in navzdol ni mogoče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poškodba tretjega živca v kavernoznem sinusu

Prisotna je paraliza mišic, ki jih oživčuje III. živec (z bolečino ali brez nje), s (ali brez) kombinirane poškodbe IV., VI. živca (oftalmoplegija) in prve veje V. živca s Hornerjevim sindromom na isti strani.

Lezija tretjega živca v zgornji orbitalni reži

Opažena je paraliza mišic, ki jih oživčuje III. živec, z (ali brez) prizadetosti IV., VI. in prve veje V. živca, pogosto eksoftalmus.

Lezija tretjega živca v orbiti

Opažena je paraliza mišic, ki jih oživčuje tretji živec. Če je prizadet vidni živec, se razvije zmanjšanje ostrine vida. Možna sta eksoftalmus in kemoza.

Možni vzroki poškodbe tretjega živca

Polinevropatije in mononevropatije (sladkorna bolezen itd.), anevrizme, tumorji, tuberkulom, možganski infarkti, encefalitis, demielinizirajoče bolezni, meningitis, travma, ukleščenje temporalnega režnja v foramenu tentorium, Tolosa-Huntov sindrom, sinusna tromboza, karotidno-kavernozna fistula, arteriovenska malformacija, oftalmični herpes, orbitalni psevdotumor, apopleksija hipofize, "živčna kap", sifilis, prirojena hipoplazija živcev, oftalmična migrena, vaskulitis, sarkoidoza, infekcijska mononukleoza in druge virusne okužbe, nevropatija po cepljenju in druge bolezni. Neznan vzrok izolirane paralize tretjega živca - približno 30 % vseh primerov.

Bolezni, ki simulirajo poškodbo tretjega živca: tirotoksikoza, miastenija, internuklearna oftalmoplegija, sočasni strabizem, progresivna zunanja oftalmoplegija.

Simptomi poškodbe levega tretjega možganskega živca

• Šibkost levatorja se kaže s popolno ptozo, zaradi česar je diplopija pogosto odsotna.
• Neoprečena lateralna ravna mišica abduktira oko v primarni položaj.
• Nepoškodovana zgornja poševna mišica povzroči introzijo očesa v mirovanju, ki se poveča s pogledom navzdol.
• Normalna abdukcija, ker je lateralna ravna mišica nedotaknjena.
• Šibkost notranje rektusne mišice omejuje addukcijo.
• Šibkost zgornje ravne mišice in spodnje poševne mišice omejuje dvigovanje.
• Šibkost spodnje ravne mišice omejuje spust.
• Poškodba parasimpatičnih vlaken povzroči razširitev zenic z moteno akomodacijo.

Aberantna regeneracija je lahko zaplet anevrizme in akutnih travmatskih, ne pa tudi žilnih lezij tretjega možganskega živca. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da endonevralna ovojnica, ki jo lahko poškodujejo travmatske in kompresijske lezije, ostane pri žilni patologiji nedotaknjena. Nenavadne motnje očesne gibljivosti, kot je dvig zgornje veke pri poskusu addukcije ali depresije očesa (psevdo-Graciejev fenomen), so povezane z nenormalno rastjo aksonov, ki reinervirajo neprimerne mišice. Možne so tudi zenične motnje.

Vzroki za izolirano poškodbo tretjega para možganskih živcev

1. Idiopatska lezija: vzrok je neznan v 25 % primerov.
2. Žilne bolezni, kot sta hipertenzija in sladkorna bolezen, so najpogostejši vzroki za lezije tretjega možganskega živca brez nepravilnosti zenic, zato je treba pri vseh bolnikih izmeriti krvni tlak, raven glukoze in opraviti preiskave urina. Večina primerov se spontano odpravi v 6 mesecih. Diabetične lezije tretjega možganskega živca pogosto spremlja periorbitalna bolečina in so včasih prva manifestacija sladkorne bolezni, zato prisotnost bolečine ne pomaga pri razlikovanju anevrizmalnih od diabetičnih lezij tretjega možganskega živca.
3. Pogost vzrok je travma, neposredna in sekundarna zaradi subduralnega hematoma s kaveljčkovo zagozditvijo. Vendar pa bi morala poškodba tretjega para možganskih živcev po manjši travmi glave brez izgube zavesti opozoriti zdravnika na možnost, da bazalni intrakranialni tumor povzroča napetost na živčnem deblu.
4. Anevrizma zadnje komunikantne arterije na njenem stičišču z notranjo karotidno arterijo je zelo pomemben vzrok za izolirano bolečo poškodbo tretjega para možganskih živcev z motnjami v zenicah.
5. Drugi redki vzroki vključujejo tumorje, sifilis in vaskulitis pri kolagenozah.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje poškodbe tretjega para možganskih živcev

Nekirurško zdravljenje vključuje uporabo Fresnelovih prizem, če je kot odstopanja majhen, enostransko okluzijo za odpravo diplopije (če je ptoza delna ali se zmanjšuje) in injiciranje CI boiulinum toksina v intaktno lateralno ravno mišico, da se prepreči njena kontraktura, dokler se odstopanje ne zmanjša ali stabilizira.

Kirurško zdravljenje, tako kot pri drugih lezijah okulomotornega živca, pride v poštev šele po prenehanju spontanega izboljšanja, običajno ne prej kot 6 mesecev po začetku bolezni.