Poškodba hrbtenjače pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe hrbtenice pri otrocih so relativno redke.

Glede na vse zlome, ki se pojavijo v otroštvu, predstavljajo 0,7–1,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča poškodbe hrbtenice pri otrocih?

Glavna vrsta nasilja je upogibanje zaradi padca z višine ali padanja uteži od zgoraj na ramena žrtve. Pogostejša klinična oblika poškodbe hrbtenice so kompresijski klinasti zlomi teles vretenc. Veliko manj pogosti so zlomi trnastih in transverzalnih odrastkov, zelo redki pa so izolirani zlomi lokov. Glede na raziskave je imel od 51 poškodovanih otrok s poškodbami hrbtenice le eden izoliran zlom loka, medtem ko je imelo kompresijske zlome teles vretenc 43 otrok. Najpogosteje so zlomi lokalizirani v srednjem prsnem predelu. Pogosteje ne gre za posamezne, temveč za večkratne zlome. Zgoraj omenjene značilnosti so pojasnjene z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi otrokove hrbtenice ter z značilnostmi otrokovega odnosa z zunanjim okoljem.

Hrbtenica pri otrocih: anatomske in funkcionalne značilnosti

Otrokovo okostje je bogatejše z organskimi snovmi, kar mu daje precejšnjo prožnost in elastičnost. Telesa vretenc vsebujejo veliko hrustančnega tkiva, združenega v območju rastnih con. Manjši kot je otrok, manj gobaste kosti je v telesu njegovega vretenca. Dobro definirane, visoke, elastične medvretenčne ploščice z visokim turgorjem so odlični amortizerji, ki ščitijo telesa vretenc pred učinki zunanjega nasilja. Srednje prsne medvretenčne ploščice imajo najmanjšo relativno višino. Po A. I. Strukovu so v telesih zgornjih in srednjih prsnih vretenc kostni tramovi nameščeni pretežno navpično in imajo kratke horizontalne anastomoze, medtem ko je v telesih spodnjih prsnih vretenc mreža navpičnih tramov tesno prepletena z enako dobro definirano mrežo horizontalnih tramov, kar daje telesom spodnjih prsnih vretenc večjo trdnost. Končno se telesa srednjih prsnih vretenc nahajajo na vrhu fiziološke prsne kifoze. Te tri anatomske predpogoje - nižja višina medvretenčnih ploščic, arhitektura teles vretenc, lega na višini kifoze - so vzrok za najpogostejše zlome teles srednjih prsnih vretenc.

Anatomske značilnosti otrokovih vretenc se odražajo tudi na spondilogramih. Po podatkih V. A. Dyachenka (1954) so vretenca novorojenčka jajčaste oblike in so med seboj ločena s širokimi medvretenčnimi prostori, ki so v ledvenem delu enaki višini teles, v prsnem in vratnem delu pa nekoliko manjši od višine teles ustreznih vretenc.

Na profilnem spondilogramu otrok te starosti so strogo na sredini hrbtne in trebušne površine značilne reže podobne zareze, ki spominjajo na ustnice zaprtih ust (GI Turner). Te vdolbine so vstopna točka intersegmentalnih žil, predvsem vv. basivertebrales. V kasnejših obdobjih otrokovega življenja so te reže določene le na trebušni površini teles. V spodnjih prsnih in zgornjih ledvenih vretencih je te reže mogoče zaslediti do 14-16 let.

Pri otroku, starem 1,5-2 let, so na profilnem spondilogramu vretenca videti kot pravilni štirikotniki z zaobljenimi vogali. Nato se zaobljeni robovi vretenc spremenijo in dobijo stopničasto obliko, kar je posledica nastanka hrustančnega grebena. Takšna "stopničasta" vretenca opazimo pri deklicah do 6-8 let, pri dečkih pa do 7-9 let. Do te starosti se v hrustančnih grebenih pojavijo dodatne točke osifikacije, ki po mnenju S. A. Reinberga postanejo radiografsko vidne pri starosti 10-12 let.

Najbolj jasno so izraženi v sprednjih delih. Njihov videz je zelo spremenljiv tako glede časa kot lokalizacije. Popolna osifikacija teh hrustančnih grebenov se zazna v starosti 12–15 let, delna fuzija z vretenci v starosti 15–17 let, popolna fuzija z vretenci pa v starosti 22–24 let. V tej starosti so vretenca na spondilogramih videti kot pravokotni štirikotnik, na zadnjem spondilogramu pa so površine tega pravokotnika nekoliko vdrte.

Simptomi poškodbe hrbtenice pri otrocih

Klinična diagnoza zlomov hrbtenice pri otrocih je lahko težavna zaradi ustaljenega prepričanja, da se zlomi hrbtenice v otroštvu skoraj nikoli ne pojavljajo.

Skrbno zbrana anamneza in podrobna razjasnitev okoliščin poškodbe bosta omogočili sum na prisotnost zloma. Zdravnikovo pozornost je treba usmeriti na podatke iz anamneze, kot so padec z višine, prekomerno upogibanje med saltom, padec na hrbet. Pri padcu na hrbet je fleksijski kompresijski zlom vretenc očitno pojasnjen s takojšnjim refleksnim upogibanjem zgornjega dela telesa, kar vodi do stiskanja teles. Ta trenutek prisilnega upogibanja v anamnezi je težko prepoznati, saj ga žrtev ne opazi in se običajno ne pojavi v njegovi zgodbi.

Običajno otroci doživljajo nezapletene, blažje oblike poškodb hrbtenice.

Najpogostejša pritožba žrtev je bolečina v predelu poškodbe hrbtenice. Intenzivnost te neizzvane bolečine je lahko v prvih urah po poškodbi znatna in izrazita. Bolečina se stopnjuje z gibanjem.

Med pregledom lahko opazimo odrgnine in modrice različnih lokalizacij. Običajno je splošno stanje žrtev dokaj zadovoljivo. V nekaterih, zelo redkih primerih opazimo bledico kože in pospešen srčni utrip. Pri poškodbi ledvenih vretenc se lahko pojavijo bolečine v trebuhu, napetost sprednje trebušne stene. Od lokalnih simptomov so najbolj stalni lokalna bolečina, ki se stopnjuje z gibanjem in palpacijo trnastih odrastkov, ter različna stopnja omejitve gibljivosti hrbtenice. Aksialna obremenitev hrbtenice povzroča bolečino le v prvih urah in dneh po poškodbi. 2. do 3. dan se ta simptom praviloma ne zazna.

Pojavijo se lahko hitro prehajajoče radikularne bolečine in simptomi pretresa hrbtenjače. V precejšnjem številu primerov vsi ti simptomi izginejo do 4. do 6. dne, stanje poškodovanega otroka pa se toliko izboljša, da zdravnik ne pomisli več na poškodbo hrbtenice.

Za zlome transverzalnih odrastkov je značilna omejitev in bolečina pri premikanju nog, bolečina pri poskusu spremembe položaja v postelji. Za zlome spinastih odrastkov je značilna prisotnost odrgnin in modric na ravni zloma, lokalna bolečina, včasih se ugotovi gibljivost zlomljenega odrastka.

Diagnoza poškodb hrbtenice pri otrocih

Pri diagnostiki kompresijskih zlomov vretenc pri otrocih je spondilografijo še posebej pomembno, saj je pogosto edini način za pravočasno in pravilno diagnozo. Najbolj zanesljiv radiografski simptom kompresijskega zloma vretenca je zmanjšanje višine telesa zlomljenega vretenca. To zmanjšanje je lahko zelo neprepričljivo in kontroverzno, komaj opazno, lahko pa je tudi znatno, do zmanjšanja višine telesa za polovico njegove normalne višine. Zmanjšanje višine je lahko enakomerno, pokriva celotno dolžino telesa ali pa je omejeno na njegove ventralne dele. Zmanjšanje višine se lahko opazi kot poševnina končne plošče z nekaj navideznega zbijanja zaradi zdrobljenja subhondralne kostne plasti. Opazimo lahko zbijanje kostnih trabekul vretenca. Opaženo je drsenje končne plošče naprej, pogosteje kranialno, z nastankom izrastka. AV Raspopina je opisala simptom asimetrične lokacije žilne špranje ali njenega izginotja na zlomljenem vretencu. Vsi ti simptomi so razkriti na profilnem spondilogramu. Anteriorni spondilogram ima bistveno manjšo diagnostično vrednost.

Pri diferencialni diagnostiki je treba upoštevati prirojena klinasta vretenca, apofizitis in nekatere druge anomalije razvoja vretenc, ki jih je mogoče zamenjati za zlome.

Pri rentgenski diagnostiki zlomov transverzalnih in spinoznih procesov je treba upoštevati dodatne točke osifikacije, ki jih je mogoče zamenjati za zlome.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje poškodb hrbtenice pri otrocih

Zdravljenje naj bi olajšalo zlomljena vretenca in preprečilo njihovo nadaljnjo deformacijo. S pravilnim in pravočasnim zdravljenjem se oblika zlomljenega vretenca obnovi. Manjši kot je otrok, bolj izrazit je potencial rasti, hitrejša in popolnejša pa je tudi obnovitev anatomske oblike zlomljenega vretenca. Običajno ni treba anestezirati zlomljenega vretenca, saj je pri otrocih ta postopek veliko bolj boleč kot bolečina, ki jo doživljajo.

Zdravljenje obsega namestitev poškodovanega otroka na trdo posteljo v ležečem položaju z rahlim razbremenjevanjem z vleko na nagnjeni ravnini s vleko za pazduhe. Pod območje zloma se namestijo goste vrečke za ležanje. Otroci potrebujejo stalno pozornost osebja, saj se po izginotju bolečine precej hitro smatrajo za zdrave in ne upoštevajo režima zdravljenja. Lahko se namestijo tudi na mehko posteljo v ležečem položaju. Bolje je kombinirati ta dva položaja. Sprememba položaja popestri otrokovo življenje in lažje prenaša prisilno bivanje v postelji. Že od prvih dni se izvajajo terapevtske vaje po zgoraj opisanih kompleksih.

Dolžina otrokovega bivanja v postelji je odvisna od stopnje stiskanja zlomljenega telesa, števila poškodovanih vretenc in starosti poškodovanca. To obdobje se giblje od 3 do 6 tednov. Otrok se v posebnem lahkem stezniku za ležanje prenese v pokončen položaj. Otroke je treba čim dlje zadržati pred sedenjem. Obdobje nošenja ležalnika in izvajanja terapevtskih vaj je v povprečju 3-4 mesece. To obdobje je treba individualizirati v vsakem posameznem primeru in ga narekuje otrokovo počutje ter podatki kontrolne spondilografije. V primeru zlomov odrastkov se zdravljenje izvaja s počitkom na trdi postelji 2 tedna.

V teh primerih je treba izvesti celoten obseg potrebnega zdravljenja v skladu z ustreznimi indikacijami. Pri zapletenih zlomih in izpahih je lahko potrebna zaprta repozicija premaknjenih vretenc, revizija vsebine hrbteničnega kanala in kirurška stabilizacija hrbtenice. Stabilizacija se, odvisno od stopnje in narave premika ter vrnitve pacientov, izvaja bodisi z žičnim šivom bodisi s kovinskimi ploščami z vijaki bodisi s ploščami z vijaki v kombinaciji s posteriorno spondilodezo. V vsakem posameznem primeru se vsa ta vprašanja rešujejo strogo individualno, ob upoštevanju značilnosti posameznega pacienta.

Zato imajo zlomi hrbtenice v otroštvu številne značilnosti, ki jih določajo anatomske in fiziološke značilnosti strukture otrokove hrbtenice. Hkrati imajo lahko otroci tudi "navadne" poškodbe hrbtenice, značilne za odrasle, ki jih je treba zdraviti z ustreznimi metodami in tehnikami, pri čemer je treba upoštevati značilnosti in razlike otrokovega telesa.