Presaditev jeter: postopek, napoved

Presaditev jeter je 2. Mesto med presaditvijo trdnih organov. Indikacije so ciroza jeter (70% presaditev v ZDA, od katerih je 60-70% povezanih s hepatitisom C); fulminantna nekroza jeter (okrog 8%); hepatocelularni karcinom (okrog 7%); Biliarna atrezija ali metabolične motnje, predvsem pri otrocih (okoli 3%) in druge holestatski (npr primarni sklerozirajoči holangitis) in neholestaticheskie (avtoimunski hepatitis) motnje (približno 8%). Pri bolnikih z presaditve hepatocelularni karcinom je prikazan na tumor manjši kot 5 cm ali do 3 tumorjev manj kot 3 cm (Milano merilo) in pri nekaterih vrstah fibrolammelyarnyh tumorjev. Pri bolnikih z metastazami v jetrih je presaditev indicirana samo z nevroendokrinskimi tumorji, če ne pride do ekstrahepatične rasti po odstranitvi primarnega tumorja.

Absolutne kontraindikacije so zvišan intrakranialni tlak (> 40 mm Hg ..) ali nizko cerebralne perfuzijsko tlak (<60 mm Hg ..), sepsa ali v kasnejših stopnjah metastatskim karcinomom jetrnih celic; vsi ti pogoji vodijo v neugodne rezultate med transplantacijo ali po njej.

Skoraj vsi organi donatorjev so pridobljeni iz trupel donorjev s srcem, primernim za sistem AB0 in velikostjo jeter. Vsako leto okoli 500 sadik so od živih darovalcev, ki lahko živijo brez desnega režnja (na presaditev odraslih odraslih) ali brez bočno segmentu levega klina (v presaditve otroka, odraslega). Koristi, ki živijo darovalca na prejemnika, vključujejo krajše čakalne dobe, več kot kratkem času hladne ishemije za ekplantirovannyh organov in sposobnost razpored čas presajanja je optimalna za bolnika. Slabosti z dajalcem so tveganja smrti v merilu 1: 300-1: 400 (v primerjavi z 1: 3300 v zajemanje živih darovalcev ledvic) in zapleti (zlasti iztekanje žolča) v 1/4 primerih, ko delež resekcijo in ne segmentni resekcija. Živi donatorji so v nevarnosti psihološkega pritiska. Številni organi pridobivajo od darovalcev, ki so umrli ne iz bolezni srca.

Dejavniki tveganja za prejemniku, povezan s presaditvijo (od živih darovalcev ali darovalk-telesa) vključujejo donatorjev starost nad 50 let; steatoza jeter; zvišane ravni jetrnih encimov, bilirubina ali obojega; podaljšano bivanje v enoti za intenzivno nego; hipotenzija, ki zahteva uporabo vazokonstriktornih zdravil; hipernatremija. Transplantacija od ženskega darovalca do moškega prejemnika tudi poveča tveganje. Toda, kot je neravnovesje med potrebami in sredstvi na presaditev jeter dovolj velika (in se še naprej povečuje zaradi širjenja ciroze, povezane s hepatitisom), so vsi organi iz darovalcev, starejših od 50 let, pogosteje uporablja in s kratkim hladne ishemije, organi z maščobno infiltracijo in agencij virusni hepatitis (pri presaditvi s cirozo z virusnega hepatitisa induciranih). Dodatne tehnologije za širša telesa ločevalna sredstva vključujejo jetrni presadek jetra umrlega darovalca ločimo v desno in levo klina ali napačno klina slabo stransko segment (izvedemo v ali ex situ) in porazdelili med prejemniki; in je domino presaditev redko uporablja, v katerem donatorji so jetra trupla presajenih prejemnika z infiltracijsko bolezni (npr, amiloidoza) in eksplanti-Rowan obolelo jetra presajena za starejšega bolnika, ki lahko živijo z obolelo jeter, vendar ne pričakuje, da bo živel dovolj dolgo, za pojav neželenih učinkov disfunkcije presadka.

Kljub tem inovacijam mnogi bolniki umrejo čakati na presaditev. Varčevanje z jetri tehnike (opustitve zunajtelesno perfuzijskimi goji rastline Bolezni jeter, tsitov dolgo življenjsko dobo ali hepatoma celične linije) se uporabljajo v nekaterih centrih za vzdrževanje življenja bolnikov, dokler ni primeren jeter ali hudo disfunkcija je rešena. Za optimizacijo dodeljevanja razpoložljivih organov za bolnike iz nacionalnega seznama se izračuna napovedni indeks, ki je odvisna od ravni kreatinina, bilirubina, MHO (za odrasle) in na starost, serumski albumin, bilirubin, MHO, poslabšano delovanje rasti (za otroke). Pri bolnikih s hepatocelularnim karcinomom ta parameter vključuje velikost tumorja in čakalni čas (povečuje se pri vsakem povečanju komponente). Bolniki z višjimi indeksi imajo večjo verjetnost umiranja in imajo prednosti pri pridobivanju organov od dajalcev, ki ustrezajo uteži in sistemu ABO.

[1], [2]

Postopek presaditve jeter

Jetrne donatorji, trupla odstranjena po laparotomijo trebušne votline, ki potrjujejo odsotnost trebušne bolezni, ki lahko preprečijo presaditvi. Živi darovalci opravljajo delno ali segmentno resekcijo. Implantirana jetra perfundiramo in shranjujemo v raztopini hladne konzervacije največ 24 ur pred presaditvijo; z naraščajočim časom shranjevanja se poveča pojavnost odpovedi cepiva in poškodba žolčnega sistema ishemičnega tipa.

Hepatektomija v prejemniku je najbolj travmatičen del postopka, saj se pogosto izvaja pri bolnikih s portalsko hipertenzijo in motnjami strjevanja krvi. Izguba krvi med operacijo je lahko več kot 100 enot, vendar uporaba opreme za shranjevanje celic in tehnik avtotransfuzije lahko zmanjša alogensko transfuzijo na 10-15 enot. Po hepatectomy anastomoze tvorjen med suprahepatic vena cava "konca do strani" (Postopek «oprtni") presadka dajalca in prejemnika slabše vena cava po vrsti. Nato nastane anastomoza med portalskimi venami donorja in prejemnika, jetrnimi arterijami in žolčnimi kanali. S pomočjo te tehnologije ni potrebe po uporabi umetne cirkulacijske naprave za usmerjanje venske krvi v sistemski venski tok krvi. Heterotopična lokacija jeter zagotavlja prisotnost "dodatne" jeter in pomaga pri preprečevanju nekaterih tehničnih težav, vendar rezultati niso zadovoljivi, zato je ta tehnologija v fazi eksperimentalnega razvoja.

Stopnje imunosupresivnega zdravljenja se lahko razlikujejo. Običajno na dan transplantacije določimo monoklonska protitelesa receptorja IL-2 s kalcinevrinskimi inhibitorji (ciklosporin ali tacrolimus), mofetilmikofenolat in glukokortikoide. Z izjemo prejemnikov avtoimunskega hepatitisa se pri večini bolnikov odmerek glukokortikoidov zmanjša v nekaj tednih in pogosto se njihov sprejem konča po 3 do 4 mesecih. V primerjavi s presaditvijo drugih trdnih organov je treba presaditev jeter zahtevati imenovanje najnižjih odmerkov imunosupresivov.

Iz neznanih razlogov se jetrni alo-presadki zavračajo manj agresivno kot alografti drugih organov; hipererostalna zavrnitev je manj pogosta, kot je bilo pričakovano pri bolnikih, ki so bili predhodno preobčutljivi na HLA in ABO antigene, in se lahko odmerek imunosupresivov pogosto relativno hitro zmanjša in njihov sprejem dejansko ustavi. Večina primerov akutne zavrnitve se nadaljuje z lahkoto in samozaposlitvijo, opazimo v prvih 3 do 6 mesecih in ne ogrožajo preživetja presadka. Faktorji tveganja za zavrnitev so mlada doba prejemnika, starostna doba darovalca, znatne razlike v sistemu HLA, podaljšana hladna ishemija in avtoimunske motnje; Najhujše stanje prehrane (na primer z alkoholizmom) ima očitno zaščitni učinek.

Simptomi in objektivni znaki zavrnitve so odvisni od njegove vrste. Simptomi akutne zavrnitve so opaženi pri skoraj 50% bolnikov; simptomi kronične - v 2%.

Diferencialno diagnozo akutne zavrnitve izvedemo z virusnega hepatitisa (npr citomegalovirus, virus Epstein-Barr; periodičnega hepatitisa B, C ali kombinacijo obojega), kalcinevrinski zaviralci zastrupitve, medenica luknje. V primeru, da je diagnoza težko ugotoviti klinično, je zavrnitev diagnosticirana s perkutano punkcijsko biopsijo. Domnevno zavrnitev se zdravi z intravenskim dajanjem glukokortikoidov; antitimocitalni globulin in OKTZ sta droga izbire v primeru, da glukokortikoidi niso učinkoviti (pri 10-20%). Retransplantacija se izvede v primeru zavrnitve odpornosti proti imunosupresivom.

Imunosupresivi prispevajo k razvoju ponovitve virusnega hepatitisa pri bolnikih, ki so imeli pred transplantacijo cirozo povezan z virusnega hepatitisa. Hepatitis C se ponovi pri skoraj vseh bolnikih; navadno viremija in okužba se pojavijo subklinično, vendar so lahko vzrok akutnega hepatitisa in ciroze. Vključujejo posebne značilnosti prejemniku (starost, tip HLA, karcinom jetrnih celic) donatorji (starost, zamaščena jetra, dolgo časa ishemije, živemu darovalcu), virus (večje virusno breme, genotip 1B, poslabšane reakcije dejavnikov tveganja za razvoj ponovne okužbe interferona) ter dejavnike, ki nastanejo po odmerku postopka (imunosupresivi, zdravljenje akutne zavrnitve in gluko-kortikoid OKTZ, citomegalovirusa okužbo-ing). Standardno zdravljenje (glejte stran 204) je neučinkovito. Hepatitis B se ponovi v vseh, vendar se uspešno zdravi z imunoglobulinom in lamivudinom; so-okužba s hepatitisom D, očitno, 1Q mu, zagotavlja zaščito pred ponovitvijo. V

Zgodnje zapleti (2 meseca) transplantaciji jeter vključujejo primarno disfunkcije pri 5-15% primerov, žolčnih disfunkcije (npr ishemična striktura od anastomoze, iztekanje obstrukcije žolčevoda, z iztekom okoli T-cev) tromboze 15-20%, vene porte v 8-10%, jetrna vensko trombozo pri 3-5% (zlasti pri bolnikih, ki so prejemali sirolimus), glivičnih arterij jeter ali zlomiti psedoanevrizmu in jetrno arterijo. Tipični simptomi so zvišana telesna temperatura, g-jakost, povečana koncentracija jetrnih encimov.

Najpogostejši pozni zapleti so strikture intrahepatičnih ali anastomotičnih žolčnih kanalov, ki se manifestirajo s simptomi holestaze in holangitisa. Strige se včasih zdravijo endoskopsko ali skozi perkutano transhepatično holangiografsko dilatacijo, stentiranje ali oboje, vendar pogosto za te zaplete zahteva ponovno presaditev.

Prognoza presaditve jeter

V prvem letu je stopnja preživetja pri uporabi jeter živih darovalcev 85% za bolnike in 76% pri presaditvah; in pri uporabi jeter trupel donatorjev, 86% oziroma 80%. Skupna stopnja preživetja pri bolnikih in presaditev je 78 oziroma 71% za tretje leto in 72 in 64% za 5. Leto. Preživetje je pogostejše pri kronični odpovedi jeter kot pri akutni odpovedi jeter. Smrt bolnika po izteku 1 leta je redka in je verjetnejša posledica recidivnih bolezni (na primer raka, hepatitisa) kot po zapletih po presaditvi.

Ponavljajoči hepatitis C povzroči cirozo pri 15-30% bolnikov 5 let. Jetra poškodba, povezana z avtoimunskimi boleznimi (npr primarne biliarne ciroze, primarni sklerozirajoči holangitis, avtoimunska hepatitis) ponovil 20- 30% bolnikov v 5 letih.