Presaditev jeter: postopek, prognoza

Presaditev jeter je druga najpogostejša presaditev trdnih organov. Indikacije vključujejo cirozo jeter (70 % presaditev v Združenih državah Amerike, od tega 60–70 % povezanih s hepatitisom C); fulminantno nekrozo jeter (približno 8 %); hepatocelularni karcinom (približno 7 %); biliarno atrezijo ali presnovne motnje, predvsem pri otrocih (približno 3 %), in druge holestatske (npr. primarni sklerozirajoči holangitis) in neholestatske (avtoimunski hepatitis) motnje (približno 8 %). Pri bolnikih s hepatocelularnim karcinomom je presaditev indicirana za en tumor, manjši od 5 cm, ali do 3 tumorje, manjše od 3 cm (Milanov kriterij), in za nekatere vrste fibrolamelarnih tumorjev. Pri bolnikih z jetrnimi metastazami je presaditev indicirana le za nevroendokrine tumorje, če po odstranitvi primarnega tumorja ni ekstrahepatične rasti.

Absolutne kontraindikacije vključujejo povišan intrakranialni tlak (> 40 mmHg) ali nizek možganski perfuzijski tlak (< 60 mmHg), sepso, napredovali ali metastatski hepatocelularni karcinom; vsa ta stanja so povezana s slabimi izidi med presaditvijo ali po njej.

Skoraj vsi darovani organi se pridobijo od kadaverskih darovalcev s srcem, ki imajo enako velikost kot ABO in jetra. Približno 500 presaditev na leto pride od živih darovalcev, ki lahko preživijo brez desnega režnja (pri presaditvah od odraslega do odraslega) ali brez lateralnega segmenta levega režnja (pri presaditvah od odraslega do otroka). Prednosti živega darovalca za prejemnika vključujejo krajše čakalne dobe, krajša obdobja hladne ishemije za odvzete organe in možnost načrtovanja presaditve, ki najbolj ustreza bolnikovemu stanju. Slabosti za darovalca vključujejo tveganje umrljivosti 1:300–1:400 (v primerjavi z 1:3300 pri darovanih ledvicah živih darovalcev) in zaplete (zlasti uhajanje žolča) v četrtini primerov, ko se namesto segmentne resekcije izvede resekcija lobe. Živi darovalci so izpostavljeni tveganju za psihološke poškodbe. Majhno število organov se pridobi od darovalcev, ki niso umrli zaradi bolezni srca.

Dejavniki tveganja prejemnika, povezani s presaditvijo (od živih ali umrlih darovalcev), vključujejo starost darovalca nad 50 let; jetrno steatozo; povišane vrednosti jetrnih testov, bilirubina ali obojega; dolgotrajno bivanje na oddelku za intenzivno nego; hipotenzijo, ki zahteva vazopresorje; in hipernatremijo. Presaditev od darovalke k moškemu prejemniku prav tako poveča tveganje. Ker pa je neravnovesje med povpraševanjem in viri pri presaditvi jeter veliko (in se povečuje zaradi razširjenosti ciroze, povezane s hepatitisom), se vse pogosteje uporabljajo organi darovalcev, starejših od 50 let, organi s kratkim časom hladne ishemije, organi z maščobno infiltracijo in organi z virusnim hepatitisom (za presaditev prejemnikom s cirozo, povzročeno z virusnim hepatitisom). Dodatne tehnologije za povečanje virov organov vključujejo deljeno presaditev jeter, pri kateri se jetra umrlega darovalca razdelijo na desni in levi reženj ali desni reženj in levi stranski segment (izvedeno in ali ex situ) in razdelijo med dva prejemnika; in domino transplantacijo, redko tehniko, pri kateri se jetra umrlega darovalca presadijo prejemniku z infiltrativno boleznijo (npr. amiloidozo), odstranjena obolela jetra pa se presadijo starejšemu bolniku, ki lahko živi z obolelimi jetri, vendar se ne pričakuje, da bo preživel dovolj dolgo, da bi izkusil neželene učinke disfunkcije presadka.

Kljub tem inovacijam mnogi bolniki umrejo, medtem ko čakajo na presaditev. V nekaterih centrih se uporabljajo tehnike ohranjanja jeter (ekstrakorporalna perfuzija s suspenzijami gojenih hepatocitov ali dolgotrajne celične linije hepatoma), da se bolniki ohranijo pri življenju, dokler se ne najdejo ustrezna jetra ali se akutna disfunkcija ne odpravi. Za optimizacijo dodelitve razpoložljivih organov bolnikom na nacionalnem seznamu se izračuna prognostični indeks na podlagi kreatinina, bilirubina in INR (za odrasle) ter na podlagi starosti, serumskega albumina, bilirubina, INR in zaostanka v rasti (za otroke). Pri bolnikih s hepatocelularnim karcinomom ta indeks vključuje velikost tumorja in čakalno dobo (povečuje se z vsako komponento). Bolniki z višjimi indeksi imajo večjo verjetnost smrti in prednost pri prejemanju organov od darovalcev, ki se ujemajo po teži in ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Postopek presaditve jeter

Jetra kadaveričnih darovalcev se odstranijo po laparotomiji trebušne votline, s čimer se potrdi odsotnost trebušnih bolezni, ki bi lahko ovirale presaditev. Pri živih darovalcih se izvede lobarna ali segmentna resekcija. Odstranjena jetra se perfundirajo in shranijo v hladni raztopini za konzerviranje največ 24 ur pred presaditvijo; z daljšim časom shranjevanja se povečuje incidenca disfunkcije presadka in ishemične poškodbe žolčnih kanalov.

Hepatektomija prejemnika je najbolj travmatičen del posega, saj se pogosto izvaja pri bolnikih s portalno hipertenzijo in motnjami strjevanja krvi. Izguba krvi med operacijo lahko preseže 100 enot, vendar lahko uporaba opreme za ohranjanje celic in tehnik avtotransfuzije zmanjša potrebe po alogenski transfuziji na 10–15 enot. Po hepatektomiji se med suprahepatično veno cavo darovalčevega presadka in spodnjo veno cavo prejemnika ustvari anastomoza od konca do strani (tehnika piggy-back). Nato se ustvari anastomoza med portalnimi venami darovalca in prejemnika, jetrnimi arterijami in žolčevodama. S to tehnologijo ni potrebe po aparatu srce-pljuča za usmerjanje portalne venske krvi v sistemski venski krvni obtok. Heterotopska namestitev jeter zagotavlja »dodatna« jetra in pomaga preprečiti nekatere tehnične težave, vendar so rezultati nezadovoljivi, zato je ta tehnologija v fazi eksperimentalnega razvoja.

Poteki imunosupresivne terapije se lahko razlikujejo. Običajno se monoklonska protitelesa proti receptorju IL-2 z zaviralci kalcinevrina (ciklosporin ali takrolimus), mikofenolat mofetil in glukokortikoidi začnejo na dan presaditve. Razen pri prejemnikih z avtoimunskim hepatitisom se glukokortikoidi pri večini bolnikov postopno zmanjšujejo v nekaj tednih in se pogosto prekinejo v 3 do 4 mesecih. V primerjavi z drugimi presaditvami trdnih organov presaditev jeter zahteva najnižje odmerke imunosupresivov.

Iz neznanih razlogov se jetrni alografti zavračajo manj agresivno kot drugi organski alografti; hiperakutna zavrnitev je manj pogosta kot pričakovana pri bolnikih, ki so bili predhodno senzibilizirani na antigene HLA in ABO, imunosupresive pa je pogosto mogoče relativno hitro in učinkovito ukiniti. Večina primerov akutne zavrnitve je blagih in samoomejujočih, pojavijo se v prvih 3–6 mesecih in ne ogrožajo preživetja presadka. Med dejavniki tveganja za zavrnitev so mlada starost prejemnika, starejša starost darovalca, pomembne razlike v HLA, podaljšan čas hladne ishemije in avtoimunske motnje; slabši prehranski status (npr. zaradi alkoholizma) se zdi zaščitni.

Simptomi in objektivni znaki zavrnitve so odvisni od njene vrste. Simptomi akutne zavrnitve so opaženi pri skoraj 50 % bolnikov; simptomi kronične zavrnitve - pri 2 %.

Diferencialna diagnoza akutne zavrnitve vključuje virusni hepatitis (npr. citomegalovirus, virus Epstein-Barr; ponavljajoči se hepatitis B, C ali oboje), zastrupitev z zaviralci kalcinevrina in holestazo. Če je diagnozo klinično težko postaviti, lahko zavrnitev diagnosticiramo s perkutano igelno biopsijo. Sum na zavrnitev zdravimo z intravenskimi glukokortikoidi; antitimocitni globulin in OKTZ sta zdravili izbire, kadar so glukokortikoidi neučinkoviti (v 10–20 %). Ponovna presaditev se izvede, kadar je zavrnitev odporna na imunosupresivna zdravila.

Imunosupresivi spodbujajo ponovitev virusnega hepatitisa pri bolnikih s cirozo, povezano s hepatitisom, pred presaditvijo. Hepatitis C se ponovi pri skoraj vseh bolnikih; viremija in okužba sta običajno subklinični, vendar lahko povzročita akutni hepatitis in cirozo. Dejavniki tveganja za ponovno okužbo vključujejo nekatere značilnosti prejemnika (starejša starost, tip HLA, hepatocelularni karcinom), darovalca (starejša starost, zamaščena jetra, podaljšan čas ishemije, živi darovalci), virusa (visoka virusna obremenitev, genotip 1B, oslabljen odziv interferona) in dejavnikov po posegu (odmerki imunosupresivov, zdravljenje akutne zavrnitve z glukokortikoidi in OKTZ, okužba s citomegalovirusom). Standardno zdravljenje (glejte str. 204) je malo učinkovito. Hepatitis B se ponovi pri vseh, vendar se uspešno zdravi z imunoglobulinom in lamivudinom; sočasna okužba s hepatitisom D očitno zagotavlja zaščito pred ponovitvijo. ' V

Zgodnji zapleti (v 2 mesecih) po presaditvi jeter vključujejo primarno disfunkcijo v 5–15 % primerov, disfunkcijo žolčnih poti (npr. ishemične anastomotične strikture, puščanje žolča, obstrukcije žolčnih vodov, puščanje okoli T-cevke) v 15–20 %, trombozo portalne vene v 8–10 %, trombozo jetrne vene v 3–5 % (zlasti pri bolnikih, ki prejemajo sirolimus), mikotično jetrno arterijo ali psevdoanevrizmo in rupturo jetrne arterije. Tipični simptomi vključujejo vročino, hipotenzijo in povišane vrednosti jetrnih encimov.

Najpogostejši pozni zapleti so strikture intrahepatičnih ali anastomotičnih žolčnih vodov, ki se kažejo s simptomi holestaze in holangitisa. Strikture se včasih zdravijo endoskopsko ali s perkutano transhepatično holangiografsko dilatacijo, stentiranjem ali obojim, vendar ti zapleti pogosto zahtevajo ponovno presaditev.

Prognoza za presaditev jeter

Po enem letu je stopnja preživetja jeter živih darovalcev 85 % za bolnike in 76 % za presadke; pri jetrih umrlih darovalcev sta stopnji 86 % oziroma 80 %. Skupna stopnja preživetja bolnikov in presadkov je po 3 letih 78 % oziroma 71 %, po 5 letih pa 72 % oziroma 64 %. Preživetje je pogostejše pri kronični odpovedi jeter kot pri akutni odpovedi jeter. Smrt bolnika po enem letu je redka in je pogosteje posledica ponavljajoče se bolezni (npr. raka, hepatitisa) kot zapletov po presaditvi.

Ponavljajoči se hepatitis C pri 15–30 % bolnikov v 5 letih povzroči cirozo. Jetrne lezije, povezane z avtoimunskimi boleznimi (npr. primarna biliarna ciroza, primarni sklerozirajoči holangitis, avtoimunski hepatitis), se ponovijo pri 20–30 % bolnikov v 5 letih.