Presaditev ledvice

Presaditev ledvice je najpogostejša vrsta presaditve organov; glavna indikacija je terminalna stopnja odpovedi ledvic. Absolutne kontraindikacije vključujejo sočasne bolezni, ki lahko motijo preživetje presaditve (npr. Hudo bolezen srca, maligne novotvorbe) in se med preiskavo odkrijejo. Relativna kontraindikacija je slabo nadzorovana diabetes, kar lahko privede do odpovedi ledvic. Bolniki, starejši od 60 let so lahko kandidati za presaditev, če so na splošno zdravo, funkcionalno neodvisen, z dobro socialno podporo, z relativno dobro prognozo glede na pričakovano življenjsko dobo, če se pričakuje, da presaditev ledvic bistveno izboljša kakovost življenja brez dialize. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa I so lahko tudi kandidati za presaditev, pod pogojem, da je trebušna slinavka, ledvica ali trebušna slinavka po presaditvi sočasno hkrati.

Več kot 1/2 donorskih ledvic dobimo pri zdravih ljudeh z možgansko smrtjo. Okoli 1/3 teh ledvic je marginalno s fiziološkimi motnjami ali motnjami, povezanimi s postopkom presaditve, vendar se uporabljajo zato, ker so potrebe zelo visoke. Preostale ledvične ledvice so vzete iz živih darovalcev; saj je število organov omejeno, vse več implantatov se uporablja od skrbno izbranih živih nepovezanih darovalcev.

Glavni načini zdravljenja bolnikov s končno odpovedjo ledvic so programirani hemodializo in presaditve ledvic. Potreba po neprekinjenem prehod postopkov na hemodializi, da se pri razstrupljanju prisili bolnika, da obiščete specialistično ambulanto vsake dva ali tri dni, in se pogosto spremljajo precejšnje iatrogenimi zapletov (krvavitve, anemijo, omotica, omedlevica, možnosti za okužbo z virusnim hepatitisom, itd). Hkrati lahko po presaditvi ledvic dobimo bistveno boljše rezultate, če je operacija uspešna, zagotavlja skoraj optimalno kvaliteto življenja. Stopnja perioperativne umrljivost in pričakovano življenjsko dobo po presaditvi pri bolnikih, ki se bistveno razlikujejo od teh parametrov na hemodializi. Zato je veliko število odraslih s končno ledvično boleznijo kandidat za presaditev ledvice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomsko-fiziološke značilnosti urinskega sistema in patofiziološke spremembe pri terminalni odpovedi ledvic

Obstajajo številni vzroki za končno ledvično: diabetična nefropatija, glomerulonefritis različnih etiologij, policistično ledvic, kronično pielonefritis, obstruktivna uropatija, Alportovim sindromom, lupus nefritis in drugih, vključno s primeri neznane etiologije. Zmanjšana ledvična funkcija katere koli etiologije sčasoma vodi k razvoju uremičnega sindroma. Pri bolnikih uremije ne morejo nadzorovati količino in sestavo telesnih tekočin, kar ima za posledico prevelike količine tekočine, neravnovesje elektrolitov in acidemia, kot so kalij, fosfor, magnezij in kalcij. Razvijanje znakov progresivne sekundarne disfunkcije v drugih telesnih sistemih. Tudi pri bolnikih z vzdrževalnim hemodializo, lahko opazimo periferna nevropatija, perikardialne ali plevralna efuzija, ledvične osteodistrofije, gastrointestinalnih in imunološki disfunkcije.

[6], [7]

Premeditacija

Diazepam v / m 10-20 mg, enkrat 25-30 minut pred pacientom v operacijski sobi ali Midazolam IM 7.5-10 mg, enkrat 25-30 minut pred pacientovim dostavo v operacijski sobi

Chloropyramamine IM 20 mg, enkrat 25-30 minut pred pacientovim dostavo v operacijsko sobo

Cimetidin v / m 200 mg, enkrat 25-30 minut pred pacientom v operacijski sobi

+

Betametazon IV IM 4 mg, enkrat 25-30 minut pred pacientovim dostavo v operacijsko sobo.

Tudi pred operacijo se lahko bolniki predpišejo imunosupresorji. Obstajajo različne možnosti zdravljenja, vendar se v glavnem uporabljajo ciklosporin, azatioprin in GCS. Metilprednizolon se pogosto daje intravensko z indukcijo anestezije ali tik pred obnovitvijo pretoka krvi skozi presadek. Ali imunosupresivi imajo veliko stranskih učinkov, vendar je potrebna posebna pozornost pri uvajanju muromonab-CD3 (ki je monoklonsko protitelo, usmerjeno proti T celice), ki lahko povzroči pljučni edem in epileptični napadi.

Predoperativna priprava in ocena bolnikovega stanja pred operacijo

Pri presajanju živega sorodnega darovalca podrobna anketa donatorjev skoraj ni omejena na časovni okvir in jo je treba skrbno izvesti na načrtovan način.

Prejemnike kadaverične ledvice je mogoče nujno poklicati v kliniko, po prejemu ustreznega organa za njih, v tem primeru pa se obravnavajo kot bolniki, ki so predmet nujne operacije. Glavne osnovne študije vključujejo:

• določanje hemoglobina, kreatinina, sečnine in elektrolitov;
• EKG;
• rentgensko slikanje v prsih.

Odvisno od razmerja med tekočinami in presnovnim statusom lahko bolniki pred kirurškim posegom opravijo hemodializo - potrebno je popraviti hiperkalemijo in kršitve CBS. Po dializi je pomembno ugotoviti status bolnikovega vollemskega stanja, končni hematokrit, raven elektrolitov in bikarbonata, ali obstaja preostali učinek heparina. Količine kalijeve in kalcijeve plazme bi morale biti normalne, da bi izključili nastanek aritmij, srčnih aritmij in epileptičnih napadov. Izogibajte se hipovolemiji. Hipotenzija poveča možnost akutne tubularne nekroze (OCN) v presaditvi.

Bolniki s hudo uremijo tudi na dializi imajo hematokritno raven 6-8 g / dl. Prothrombin čas in delni tromboplastinski čas sta običajno normalna, vendar je treba hipokakoagulacijo, ki ostane po dializi, popraviti pred operacijo. Treba je zapomniti, da uremia vodi do podaljšanega časa krvavitve.

Pri mnogih bolnikih je bila pred uporabo rekombinantnih eritropoetinov ugotovljena huda anemija in transfuzija krvi pogosto potrebna perioperativno. Zdaj se zdravljenje z eritropoetini uporablja za vzdrževanje Hb na ravni 9,5 g / dl za izboljšanje tolerance telesne aktivnosti. Vendar lahko eritropoetini povečajo hipertenzijo in povzročijo povečano koagulacijo.

Če obstajajo funkcionalne motnje zaradi prisotnosti plevralnih ali perikardnih izlivov, se lahko zahteva njihovo zdravljenje. Ker je pri odraslih bolnikih veliko bolnikov s sladkorno boleznijo, se med preskusi vadbe običajno določi prisotnost sočasne ishemične bolezni srca in po potrebi opravi koronarna angiografija.

Za kandidate za presaditev ledvic je značilna zapoznela evakuacija iz želodca, ki jo povzroča sladkorna bolezen, periferna nevropatija in predoperativno navdušenje. Pred operacijo je priporočljivo uporabljati antagoniste receptorjev H2, antiemetike, metoklopramida ali natrijevega citrata. Predvidevanje predhodnih anksiolitikov, na primer midazolama ali diazepama, je lahko potrebno. Kot v vseh nujnih primerih je potrebna hitra indukcija in intubacija bolnika.

Osnovne metode anestezije

Trenutno presaditev ledvic uporablja različne možnosti za splošno kombinirano anestezijo, katere sestavni deli so lahko:

• IA;
• v / v anesteziji;
• RAA.

Ko pa OA je celotna kombinirana anestezija skupaj z zanesljivo analgezije, sprostitev mišic in zaščite pogojem avtonomno krmilno ventilator, ki postane še posebej pomembno med kirurškimi posegi v bližini membrani ponavadi metoda izbire.

Presaditev ledvice uspešno uporablja metode RAA - epiduralne in spinalne anestezije kot sestavine splošne kombinirane anestezije. Vendar pa lahko tveganje nevroloških zapletov v dolgoročni prisotnosti kateter v epiduralni prostor poveča zaradi kombinacije možne hipotenzijo in antikoagulantov, še posebej glede na ozadje začetnega odvečne heparinizacijo po hemodializi. RAA lahko otežita oceno intravaskularnega volumna in stanje prednapetosti z njo. Indukcija anestezije: Haekobarbital IV 3-5 mg / kg, enkratni ali natrijev tiopental IV / 3-5 mg / kg, enkratni odmerek

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg enkratni odmerek

+

Midazolam IV 5-10 mg enkrat na mesec

Propofol iv / 2 mg / kg, enkrat

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, enkrat.

Myorelaxation:

Atrakuriju bezilat v / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) enkrat ali pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) enkrat ali cisatracurium bezilatom v / v 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) enkrat. Indukcijo anestezije je mogoče izvesti s propfolom, tiopentalom ali etomidatom v ozadju spremljanja hemokinamičnih parametrov. LS, ki imajo visoko afiniteto za beljakovine (npr. Tiopental), je treba dajati v manjših odmerkih. Zdravilo Propofol se uspešno uporablja za zdravilo TBAV, njegova prednost pa je zmanjšanje sindroma POND.

Če sumite na nepopolno praznjenje želodca (še posebej v prisotnosti gastroezofagealnega refluksa ali v periferni nevropatiji), se navedejo hitre indukcije in intubacije.

Ker ima večina teh bolnikov AH, se benzodiazepini (midazolam 5-15 mg) in fentanil 0,2-0,3 mg pogosto uporabljajo za zmanjšanje odzivnosti na stres na laringoskopijo in intubacijo sapnika.

Za intubacijo se pretežno uporabljajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti (atracurium bezilat in cisatracurium bezilat). Njihova uporaba je utemeljena, saj izločanje teh zdravil ni odvisno od delovanja ledvice in jih uniči z odstranjevanjem zdravila Hoffmann. Atrakurij bezilata in cisatracurium bezilatom mišični relaksanti so prednost, ker so manj odvisna od ledvic presnove, čeprav se lahko bolniki s končno ledvično odpovedjo kopičijo laudanozin, atrakurij presnovek. Laudanozin pri laboratorijskih živalih dvigne MAC-galotan, vendar pri ljudeh ne povzroča podobnega kliničnega rezultata. Odziv na vekuronijevega bromida lahko nepredvidljivo z obolenjem ledvic in se priporoča zmanjšanje presnove funkcije po transplantaciji ledvic, ki je živčno-mišičnega nadzora. Izogibati se je treba uporabi pipekuronijevega bromida in pankuronijevega bromida. Njihovo delovanje se lahko podaljša zaradi dejstva, da se 80% teh zdravil izloči skozi ledvice.

Transplantacija ledvic praktično ne uporablja depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Sukametetonijev klorid v odmerku za intubacijo pri bolnikih z ledvično insuficienco lahko poveča koncentracijo kalijeve plazme v povprečju 0,5 mmol / l (največ 0,7 mmol / l). Pri bolnikih z začetno hiperkalemijo z večkratnim dajanjem suksametonijevega klorida so poročali o srčnih zastojih in smrtnem izidu. Običajna raven kalija v plazmi, ki jo zagotavlja zadnja hemodializa, ni kontraindikacija za uporabo suksametonijevega klorida. Ne morejo ga uporabljati bolniki s koncentracijo kalija v plazmi nad 5,5 mmol / l ali tistimi, ki imajo uremicno nevropatijo. V teh pogojih se ne uporablja tehnika zaporednih hitrih indukcijskih sprememb in suksametonijevega klorida.

Vzdrževanje anestezije:

(splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana) inhalacija Isoflurana 0,6-2 MAK I (v načinu minimalnega pretoka)

+

Dinitrogen oksid z vdihavanjem kisika 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, pogostost dajanja določimo s klinično izvedljivostjo ali (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo ali

(splošna kombinirana anestezija na podlagi razširjenega epiduralnega bloka)

Lidokain 2% rr, epiduralni I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakain 0,5% rr, epidurno 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo.

Myorelaxation:

Atracuria bezilat 1-1,5 mg / kg / h ali cisatracurijev brezilat 0,5-0,75 mg / kg / h. Izofluran je zdravilo izbire med inhalacijskimi anestetiki, ker Samo 0,2% tega zdravila se presnavlja.

Isofluran oblikuje anorganske fluoridne ione v zelo majhnih količinah; poleg tega redko povzroča aritmije srca. Isofluran ima tudi najmanjši učinek na CB in pretok ledvic v primerjavi z drugimi inhalacijskimi anestetiki.

Zelo obetaven za uporabo pri transplantologiji, sevofluran zaradi minimalnega vpliva na delovanje jeter in ledvic. Študije iz zadnjih let so pokazale, da se lahko uporabljajo brez omejitev v režimih nizkih in minimalnih tokov svežih plinov.

Enfluran nima pomembnih stranskih učinkov na funkcijo presadka, vendar ravni ionov anorganskih fluoridov dosežejo 75% nefrotoksične ravni in zato ni priporočljivo uporabljati enflurana.

Halotan se še vedno pogosto uporablja, vendar je treba zapomniti, da se pri bolnikih s CRF lahko poveča njegov aritmogenski potencial.

Dinitrogen oksid je pogosto izključen iz sestave mešanice plinastih zdravil, da bi se izognili sevam črevesja, zlasti pri otrocih.

Fentanil se uporablja v običajnih odmerkih, ker Izločanje se večinoma izvaja s presnovo v jetrih.

Morfij je lahko vzrok za dolgotrajne učinke, kot sta sedacija in depresija dihanja pri odpovedi ledvic, zaradi kopičenja njenega aktivnega presnovka, morfina-6-glukuronida.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pomožno zdravljenje

Pri odraslih se ledvica implantira retroperitonealno v zgornjem delu medenice, medtem ko uporabljamo paramedicinski spodnji abdominalni dostop. Otroci, ki tehtajo manj kot 20 kg, običajno uporabljajo implantacijo v trebušni votlini. Z revaskularizacijo presadka pri odraslih se izvaja anastomoza ledvenih posod na ilno veno in arterijo. To lahko zahteva vpenjanje skupnih aliakalnih posod, kar vodi do izhomije okončine udov običajno do 60 min. Po anastomozi se obnovi krvni obtok presadka in okončin.

Po odstranitvi žilnih sponk, raztopino za ledvično konzerviranje in odloženo vensko kri iz okončine vstopita v splošni sistem za cirkulacijo. Ta tekoča kri je relativno bogata z metaboliti kalija in kisline, ki imajo tudi pri odraslih izrazito sistemski hipotenzivni učinek. Končna faza operacije vključuje ureterno implantacijo za uriniranje.

[15], [16], [17], [18]

Stimulacija primarne funkcije presaditve ledvic

Da bi spodbudili ledvično perfuzijo, se krvni tlak ohranja na ravni nad normalno, kar lahko dosežemo bodisi z zmanjšanjem globine anestezije bodisi z bolusnim dajanjem kristalidov in z začasno infundiranjem dopamina. Glavne sestavine infuzijske terapije so kristaloidi (natrijev klorid / kalcijev klorid, izotonična raztopina natrijevega klorida, uravnotežene solinske raztopine, ki ne vsebujejo K +) in CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, trajanje dajanja zdravila se določi s klinično izvedljivostjo

+

Natrijev klorid, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, trajanje dajanja določi s klinično izvedljivostjo

+

Sveže zamrznjena plazma IV / 4-6 ml / kg / h, trajanje dajanja določi s klinično izvedljivostjo

+

Albumin v / v 3 ml / kg, trajanje dajanja zdravila je odvisno od klinične izvedljivosti. Med operacijo pri bolnikih s terminalnim CRF je praviloma priporočljivo zmanjšati injekcijo tekočine IV, da preprečimo preobremenitev tekočine in zmanjšamo potrebo po postoperativni dializi. Presaditev ledvice je pomembna izjema za to pravilo. Pri odstranjevanju žilno objemke dobro perfuzijo nove presajene ledvice - glavni pogoj za neposredno delovanje presadka, ki je odvisna od ustreznega intravaskularno volumna in odsotnosti hipotenzijo. Ciljni CVP mora biti enak ali večji od 10-12 mm Hg. Art. Ali če je v pljučni arteriji kateter, mora diastolična DLA biti večja ali enaka 15 mm Hg. Art. Če so te vrednosti nižje, se v presajenih ledvicah pogosteje pojavi OKH. Vendar pa je za doseganje relativne hipervolemije potreben veliko večji volumen tekočine. V nekaterih študijah so značilni prostori znašali 60-100 ml / kg, kar poudarja potrebo po nadzoru CVP. Po mnenju večine avtorjev je vrsta IV v vbrizganih tekočinah manj pomembna. Izotonična 0,9% raztopina natrijevega klorida - izbira L C, t. Vsebuje veliko količino natrija (kar je še posebej pomembno, če se uporablja manitol) in ne vsebuje kalija ali laktata. V velikih količinah se transfundirajo FFP in albumin. Transfuzija krvi se izvaja samo na indikacijah. Intraoperativna krvna izguba je običajno manjša od 500 ml, vendar ni izključena možnost nenadne množične krvavitve. Včasih umik vaskularnih sponk povzroči precejšnjo izgubo krvi, ki jo je treba hitro obnoviti, da bi ohranili perfuzijo presajene ledvice.

Da bi spodbudili takojšnjo delovanje presajenih ledvic in povečali produkcijo urina, se diuretiki dajejo. Furosemide dajemo trenuten bolus tik pred odstranitvijo spone iz predelanega ledvične arterije in vene v odmerku 2 mg / kg, nato pa spet v odmerku 6 mg / kg na uro z uporabo perfusors. Poudariti je treba, da so lahko uspešni ledvice vključevanja v krvni obtok v ugodnem sliko jo napolni s krvjo in hitro okrevanje proizvodnje urina v ledvicah drugem furosemid odmerek lahko damo ali nepopolno preklicano v celoti. To je posledica nevarnosti razvoja poliurije v zgodnjem pooperativnem obdobju, kar je še posebej pomembno pri povezani presaditvi ledvic.

Istočasno z infuzijo drugega odmerka furosemida se dajanje dopamina v "renalnem" odmerku 2 μg / kg / min začne s perfuzorjem. Dopamin se pogosto uporablja za doseganje dveh ciljev. Obstajajo teoretični razlogi za njegovo uporabo kot agonist DA2-receptorja v odmerku 2-3 mcg / kg / min, da se zagotovi ledvični pretok krvi. Vendar pa ni bilo dokazano, da izboljša preživetje presadka, kar je lahko posledica vazokonstrikcije, ki jo povzroča ciklosporin. V odmerkih 5-10 μg / kg / min lahko beta-adrenergični učinki pomagajo ohranjati normotenzijo. Pri večjih odmerkih prevladujejo alfa-adrenergični učinki dopamina in krvni pretok v presajenih ledvicah se lahko celo znižajo. Če kljub ustreznemu dopolnjevanju BCC hipotenzija ostaja problem, je priporočljivo uporabljati beta-agoniste, npr. Dobutamin ali dopeksamin. Stimulacija diureze:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, nato intravensko eno uro s perfuzorjem 6 mg / kg

+

Dopamin iv v 2 mcg / kg / min po začetku pretoka krvi skozi ledvice se trajanje dajanja določi s klinično koristnostjo.

Postopek presaditve ledvic

Ledvice donator odstranimo prek odprtega ali laparoskopsko kirurgijo, kjer je perfuzijska izvedemo ohladimo raztopine, ki vsebujejo relativno visoke koncentracije slabo penetracijska sredstva (manitola, Heta škroba) in koncentracija elektrolitov približevanja znotrajcelično raven; ledvica shranjujemo v zamrznjeni raztopini. S to metodo priprave je delovanje ledvic dobro ohranjeno, če presaditev ledvic poteka v 48 urah. Če v tem času se ledvice ne uporablja, je možno povečati sposobnost delovanja ledvic ex vivo pred 72 urah neprekinjenega hypothermic pulzno perfuzije kisikovih pripravimo na osnovi plazme, perfuzijsko raztopino.

Pred presaditvijo lahko zahtevajo dializo zagotoviti relativno normalno stanje presnove, vendar alotransplantati od živih darovalcev preživeti boljše udobje prejemnikov, ki še niso začeli pred transplantacijo podaljšamo dializo. Neprektomija se običajno ne zahteva, če v ledvicah ni nalezljivega procesa. Ni znano, ali je transfuzija krvi koristna za bolnike z anemijo, ki bodo prejeli alograft; transfuzija lahko preobčutljivost pacientov na aloantigene, vendar pa lahko alograft preživi bolje pri transfuziranih, vendar ne preobčutljivih prejemnikih; morda je to posledica dejstva, da transfuzija povzroča nekatere oblike strpnosti.

Presajena ledvica se navadno nahaja v orjakovi fosi. Oblikujejo anastomoze ledvicnih posod z aliakalnimi posodami, darovalni ureter se implantira v mehur ali se anastomoza tvori z mokrokom prejemnika. V 30% prejemnikov opazimo refluks mehurja in sečila, vendar ponavadi nima resnih posledic.

Režimi imunosupresivnega zdravljenja so različni. Ciklosporin se intravensko intravensko daje med transplantacijo ali takoj po njej in po njem peroralno v odmerkih, pri katerih je tveganje za toksičnost in zavrnitev minimalno in vzdržuje koncentracija v krvi nad 200 ng / ml. Na dan presaditve se glukokortikoidi dajejo intravensko ali oralno; odmerek se zmanjša na najnižjo vrednost v naslednjih 12 tednih.

Kljub uporabi imunosupresivov ima večina prejemnikov eno ali več epizod zavrnitve. Večina primerov je lahko manjša, subklinična, zato jih nikoli ne zazna; vendar prispevajo k razvoju nezadostnosti, poškodb cepiva ali obojega. Znaki zavrnitve se razlikujejo glede na vrsto.

Če je diagnoza klinično nejasna, je zavrnitev diagnosticirana s perkutano prebojno biopsijo. Biopsija pomaga razločujejo posredovana s protitelesi in T-limfocitov, posredovanih zavrnitev in opredeli drugih vzrokov srčnega presadka ali poškodbe (npr inhibitorji zastrupitev kalcinevrin diabetična ali hipertenzivna nefropatije, okužbe polioma tipa I). Natančnejši testi izboljšati diagnoza zavrnitve vključuje določanje nivoja mRNA, ki kodira zavrnitvenih mediatorji v urinu in genske ekspresije profila biopsijo vzorcev z DNA microsample.

Kronična alotransplantna nefropatija vodi do pomanjkanja ali poškodbe presaditve 3 mesece po presaditvi. Zaradi razlogov, navedenih zgoraj, pride do večjega števila primerov. Nekateri strokovnjaki predlagajo, da se ta izraz uporablja za opis okvare ali poškodbe vsadka, ko je biopsija ugotovi, da kronična intersticijska fibroza in atrofija tubulov ne pride, ne zaradi drugega.

Intenzivno imunosupresivno zdravljenje (na primer z uporabo impulzne terapije z visokimi odmerki glukokortikoidov ali antilemfocitnega globulina) običajno preneha pospešeno ali akutno zavračanje. Če so imunosupresivi neučinkoviti, se njihov odmerek zmanjša in hemodializa nadaljuje, dokler ni izbran drugi presadek. Nefrektomija presajene ledvice je potrebna v primeru hematurije, bolečine v predelu presaditve ali pojava vročine po prenehanju uporabe imunosupresivov.

Presaditev ledvice pri otrocih

Za razliko od odraslih, presaditev ledvic pri otrocih uporablja intra-trebušne organske aranžmaje. To omogoča odrasle ledvice, tj. Organ velike velikosti, se prilega zelo majhnemu otroku in s tem poveča skupino možnih darovalcev. Vendar pa dajanje ohlajenega presadka lahko povzroči akutno hipotermijo in vzame sorazmerno veliko otroka. Hipotenzija, ki jo povzročajo ti dejavniki, se pojavi v trenutku, ko je potrebna ustrezna perfuzija cepiva. Da bi preprečili hipotenzijo in OKN kot neposredno posledico tega, se za ohranjanje krvnega tlaka v normalnih mejah uporabljata vazoaktivna zdravila. Praviloma ledvice, ki jih vzamemo iz živih sorodnih darovalcev, običajno delujejo takoj, medtem ko je pri kadaveričnih ledvicah značilna zakasnela funkcija - proizvodnja urina se nadaljuje šele po nekaj urah. Pri izvedbi infuzijske terapije je treba to upoštevati. Vsekakor bo odrasla ledvica na začetku proizvedla količino odraslega urina, ki jo je treba upoštevati pri vzdrževanju infuzijske terapije.

Popravljanje kršitev

Časovna obdobja oligurije ali anurije, ki so posledica OKN, se kažejo v kadaverični presaditvi v eni tretjini primerov. Tako je treba obseg infuzijske terapije izračunati tako, da se pri zadostni ravni relativne hipervolemije izognemo tveganju za pojav notranjega in postoperativnega pljučnega edema. Čas ishemije za organe, pridobljene od živih sorodnih darovalcev, je minimalen in običajno se takoj opazuje uriniranje (primarna funkcija presadka).

Prebujanje pogosto spremljajo bolečina in hipertenzija, ki so pri bolnikih z diabetesom s sočasno IHD zelo nevarni. V takih primerih je treba uporabiti močne analgetične zdravila (opioidi, tramadol, ali lokalne anestetike skozi epiduralni kateter) in antihipertenzivnih zdravil, da bi se izognili miokardno ishemijo.

Drugi zgodnji postoperativni zapleti vključujejo atelektazo, krvavitev in trombozo žilnih anastomoz, obstrukcijo ali nesposobnost ureterja in aspiracijo z želodčno vsebino. Morda je razvoj hiperakutne zavrnitve, ki vodi k anuriji; Za končno diagnozo je potrebna biopsija ledvic. Ta zapleti so postali precej redki, saj so redno izvajali postopke za določanje združljivosti sistema ABO in navzkrižne reakcije seruma prejemnika do limfocitov darovalca.

Imunosupresija s "trojnim zdravljenjem" (ciklosporin, azatioprin, prednizolon) se običajno začne pred presaditvijo organa iz živih povezanih darovalcev ali po presaditvi kadavernih ledvic.

[19], [20], [21], [22],

Presaditev ledvice: kontraindikacije

Glavni kontraindikacije za presaditvi ledvic vključujejo aktivno maligne bolezni ali okužbe, hude kardiovaskularne bolezni, nedavni miokardni infarkt in končnem stadiju bolezni v druge sisteme. Relativne kontraindikacije specifična za presaditve ledvic, so bolezni, pri katerih recidivov pri presajene ledvice - sindrom hemolitični uremični, membranoproliferative glomerulonefritis, proliferativnih in presnovne motnje, ki povzročajo strupene depozitov v ledvicah (npr protin, oksaloz). Vendar pa so bolniki s takimi težavami lahko v dobrem stanju že vrsto let po presaditvi in takšna različica se pogosto šteje za primerno. Diabetična nefropatija lahko ponovijo tudi v presadka, vendar diabetesa se ne šteje več kontraindikacija za presaditve in najbolj uspešno in obetavno sta enostopenjski presaditev ledvic in trebušne slinavke. Prisotnost kombinirane okvare jeter in ledvic s kliničnim manifestiranjem ledvične in jetrne insuficience ni več nepremostljiva ovira. Uspešna izkušnja kombinirane sočasne presaditve jeter in ledvic, vključno z iz povezanega darovalca, prepriča o širokih možnostih izvajanja takšnih operacij.

Kakšna je napoved presaditve ledvic?

Največje število primerov zavrnitve in drugih zapletov poteka v 3-4 mesecih po presaditvi; večina bolnikov opomore svoje normalno zdravje in dejavnost, vendar morajo nenehno jemati vzdrževalne odmerke imunosupresivov.

V prvem letu je stopnja preživetja za presaditev živih darovalcev 98% za bolnike in 94% za presaditev; Pri uporabi cepljenja iz trupla donatorjev je ta frekvenca 94 oziroma 88%. Poleg tega je letna smrt presaditve 3-5% za presaditev ledvic živih darovalcev in 5-8% za presaditev ledvic iz trupel donatorjev.

Od pacientov, katerih preživetje presadka je bilo več kot 1 leto, / umira zaradi drugih vzrokov z običajno transplantacijo; y / razvije kronično aloportno nefropatijo v ozadju izpada funkcije presaditve v 1-5 letih. Pogostnost poznih motenj je pri bolnikih iz negroidne dirke višja kot pri belih bolnikih.

Merjenje Doppler ultrazvok vrha sistoličnega in končni diastolični minimalnega toka v ledvičnih arterij segmentnih po 3 mesecih ali več po postopku, kot so presaditve ledvic lahko pomaga oceniti prognozo, ampak "zlati standard" je periodično določanje koncentracije kreatinina v serumu.

Spremljanje

Tudi pred indukcijo anestezije se mora začeti redno spremljanje EKG (po možnosti s spremljanjem ST-shift). Uporabiti je treba tudi živčno-mišično in temperaturno spremljanje (centralna in periferna temperatura). Hipotermija povzroči vazokonstrikcijo, povečuje krvavitev in ko se bolnik segreje, je upravljanje s tekočinami zapleteno. Potrebno je vzdrževati in vzdrževati pogoje normotermije, z uporabo ogrevanih žimnic, grelnikov zraka in segrevanja tekočin za intravensko uporabo.

Spremljanje CVP je obvezno, saj je to glavni indikator pri ocenjevanju intravaskularnega volumna, čeprav se pri bolnikih, ki prejemajo dializo, prek osrednjih vennih linij pogosto pojavijo centralne dializne stenoze. Pri bolnikih s hudo kardiovaskularno boleznijo se lahko zahteva kateterizacija pljučne arterije in invazivna BP meritev. Izvajanje kontinuiranega spremljanja sistemskega krvnega tlaka lahko zagotovi, da katera koli od njegovih dinamik ne bo ostala neopažena. Nenadne in izredno hitre spremembe krvnega tlaka, značilne za bolnike s CRF, so med akutno reperfuzijo nesprejemljive, ker stopnja in hitrost hipotenzije znatno določata pogostost pojava OKH v pooperativnem obdobju. Naloga anesteziologa je pravočasno odkrivanje prvih znakov hipotenzije in njihova pravočasna in ustrezna korekcija.

Ocena bolnikovega stanja po operaciji

Trajanje operacije (3-5 ur), uporaba zdravil s pretežno ekstrahepatičnim metabolizmom kaže na možnost zgodnje ekstubacije na operacijski mizi. Zato se je treba osredotočiti v zgodnjem pooperativnem obdobju nameniti preprečevanju slabosti in bruhanja, učinkovito kisikom preko stalen dotok kisika skozi masko Hudson izključitvi predpogojev podhladitve, mrzlica in preprečevanje nastanka mišičnih tremor. V ta namen se uporabljajo ogrevanimi žimnicami, termoplidi, zavijanje pacienta z odejami, folijo itd. Skladnost ustrezno termo velik pomen, saj je postopek predčasno detox zunajtelesno plazmaferezo uporablja zelo pogosto uporabljajo v zadnjem času pri transplantaciji ledvice, lahko bistveno zmanjša telesne temperature. Pogoji so aktivno potekajo infuzijsko zdravljenje, še posebej v prisotnosti paradoksalno poliurija zelo pomemben volaemia stalnim nadzorom, ki ga izvajajo stalno ali začasno spremljanje CVP.

Upoštevati je treba trend zgodnjega aktiviranja bolnikov s presajeno ledvico. Velik obseg gibanj in sposobnost sprejemanja do konca prvega dne pooperativnega obdobja naj bi pomenilo izredno natančno spremljanje bolnikov s strani osebja.

[23], [24], [25]