Presaditev ledvic

Presaditev ledvice je najpogostejša vrsta presaditve trdnih organov; glavna indikacija je končna ledvična odpoved. Absolutne kontraindikacije vključujejo komorbidnosti, ki lahko ogrozijo preživetje presadka (npr. huda srčna bolezen, malignost) in jih je mogoče odkriti ob pregledu. Relativna kontraindikacija je slabo nadzorovana sladkorna bolezen, ki lahko povzroči odpoved ledvic. Bolniki, starejši od 60 let, so lahko kandidati za presaditev, če so na splošno zdravi, funkcionalno neodvisni, z dobro socialno podporo, z relativno dobro prognozo preživetja in če se pričakuje, da bo presaditev ledvice bistveno izboljšala kakovost življenja brez dialize. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa I so lahko tudi kandidati za presaditev, če so imeli sočasno presaditev trebušne slinavke in ledvice ali presaditev trebušne slinavke po presaditvi ledvice.

Več kot polovica darovanih ledvic prihaja od zdravih posameznikov z možgansko smrtjo. Približno tretjina teh ledvic je marginalnih, s fiziološkimi ali postopkovnimi okvarami, vendar se uporabljajo, ker je potreba po njih velika. Preostale darovane ledvice prihajajo od živih darovalcev; ker je zaloga organov omejena, se vse pogosteje uporabljajo aplotransplantati skrbno izbranih živih nesorodnih darovalcev.

Glavni metodi zdravljenja bolnikov s kronično ledvično odpovedjo v terminalni fazi sta programirana hemodializa in presaditev ledvice. Potreba po neprekinjenih postopkih hemodialize za razstrupljanje sili bolnika, da obišče specializirano kliniko vsaka dva ali tri dni, pogosto pa jo spremljajo pomembni jatrogeni zapleti (krvavitev, anemija, omotica, omedlevica, možnost okužbe z virusnim hepatitisom itd.). Hkrati lahko presaditev ledvic v primeru uspešne operacije da radikalno boljše rezultate in zagotavlja skoraj optimalno kakovost življenja. Stopnja perioperativne umrljivosti in pričakovana življenjska doba po presaditvi se bistveno razlikujeta od podobnih kazalnikov pri bolnikih na hemodializi. Zato je veliko odraslih s terminalno ledvično boleznijo kandidatov za presaditev ledvice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomske in fiziološke značilnosti sečil ter patofiziološke spremembe pri terminalni odpovedi ledvic

Vzrokov za končno odpoved ledvic je veliko: diabetična nefropatija, glomerulonefritis različnih etiologij, policistična bolezen ledvic, kronični pielonefritis, obstruktivna uropatija, Alportov sindrom, lupusni nefritis in drugi, vključno s primeri neznane etiologije. Okvarjeno delovanje ledvic katere koli etiologije na koncu vodi v razvoj uremičnega sindroma. Pri uremiji bolniki ne morejo uravnavati volumna in sestave telesnih tekočin, kar vodi do preobremenitve s tekočino, acidemije in neravnovesja elektrolitov, kot so kalij, fosfor, magnezij in kalcij. Razvijejo se znaki progresivne sekundarne disfunkcije v drugih telesnih sistemih. Tudi pri bolnikih, ki se zdravijo s hemodializo, se lahko pojavijo periferna nevropatija, perikardialni ali plevralni izlivi, ledvična osteodistrofija, prebavne in imunološke motnje.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikacija

Diazepam IM 10–20 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo ali Midazolam IM 7,5–10 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

Kloropiramin 20 mg intramuskularno, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

Cimetidin IM 200 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Betametazon IM 4 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo.

Bolniki lahko pred operacijo prejmejo imunosupresive. Obstajajo različne možnosti zdravljenja, najpogosteje pa se uporabljajo ciklosporin, azatioprin in kortikosteroidi. Metilprednizolon se pogosto daje intravensko ob uvodu v anestezijo ali tik preden se ponovno vzpostavi pretok krvi v presadek. Imunosupresivi imajo veliko stranskih učinkov, vendar je treba posebno pozornost nameniti muromonabu-CD3 (monoklonskemu protitelesu proti limfocitom T), ki lahko povzroči pljučni edem in epileptične napade.

Predoperativna priprava in ocena bolnikovega stanja pred operacijo

Pri presaditvi od živega sorodnega darovalca je podroben pregled darovalca časovno praktično neomejen in ga je treba izvajati skrbno in rutinsko.

Kadaverske prejemnike ledvic lahko nujno pokličejo v bolnišnico, če je na voljo primeren organ, in jih nato obravnavajo kot paciente za nujno operacijo. Ključne osnovne preiskave vključujejo:

• določanje ravni hemoglobina, kreatinina, sečnine in elektrolitov;
• EKG;
• rentgensko slikanje prsnega koša.

Glede na ravnovesje tekočin in presnovno stanje se lahko bolniki pred operacijo podvržejo hemodializi za odpravo hiperkaliemije in motenj kislinsko-baznega ravnovesja. Po dializi je pomembno ugotoviti volumenski status bolnikov, končni hematokrit, raven elektrolitov in bikarbonata ter ali obstaja preostali učinek heparina. Ravni kalija in kalcija v plazmi morajo biti normalne, da se izključi pojav aritmij, srčnih motenj in epileptičnih napadov. Hipovolemiji se je treba izogibati, saj hipotenzija poveča možnost akutne tubularne nekroze (ATN) v presadku.

Bolniki s hudo uremijo imajo, tudi na dializi, raven hematokrita 6–8 g/dl. Protrombinski čas in delni tromboplastinski čas sta običajno normalna, vendar je treba hipokoagulacijo, ki ostane po dializi, pred operacijo odpraviti. Ne smemo pozabiti, da uremija podaljša čas krvavitve.

Mnogi bolniki so imeli pred uporabo rekombinantnih eritropoetinov hudo anemijo in so pogosto potrebovali perioperativne transfuzije krvi. Zdaj se zdravljenje z eritropoetini uporablja za vzdrževanje Hb pri 9,5 g/dl za izboljšanje tolerance za telesno vadbo. Vendar pa lahko eritropoetini poslabšajo hipertenzijo in povzročijo povečano strjevanje krvi.

Če je zaradi plevralnega ali perikardialnega izliva prisotna funkcionalna okvara, jo je morda treba zdraviti. Ker ima veliko odraslih prejemnikov sladkorno bolezen, se prisotnost sočasne ishemične bolezni srca običajno ugotovi z obremenitvenim testom in po potrebi s koronarno angiografijo.

Kandidati za presaditev ledvic imajo običajno zapoznelo praznjenje želodca zaradi sladkorne bolezni, periferne nevropatije in predoperativne tesnobe. Predoperativna uporaba antagonistov H2-receptorjev, antiemetikov, metoklopramida ali natrijevega citrata je lahko primerna. Morda bo potrebna premedikacija z anksiolitiki, kot sta midazolam ali diazepam. Kot v vseh nujnih primerih je bistvenega pomena hitra uvedba v anestezijo in intubacija bolnika.

Osnovne metode anestezije

Trenutno se pri presaditvi ledvic uporabljajo različne vrste splošne kombinirane anestezije, katere komponente lahko vključujejo:

• IA;
• Intravenska anestezija;
• RAA.

S splošno kombinirano anestezijo je skupaj z zanesljivo analgezijo, mišično relaksacijo in nevrovegetativno zaščito zagotovljen nadzor mehanske ventilacije, kar postane še posebej pomembno med kirurškimi posegi v bližini diafragme, zato je OA običajno metoda izbire.

Pri presaditvi ledvic se uspešno uporabljajo metode RAA - epiduralna in spinalna anestezija kot sestavni deli splošne kombinirane anestezije. Vendar pa se lahko tveganje za nevrološke zaplete z dolgotrajno prisotnostjo katetra v epiduralnem prostoru poveča zaradi kombinacije morebitne hipotenzije in hipokoagulacije, zlasti na ozadju začetne prekomerne heparinizacije po hemodializi. RAA lahko oteži oceno intravaskularnega volumna in stanje z volumsko predobremenitvijo. Uvod v anestezijo: heksobarbital i.v. 3-5 mg/kg, enkratni odmerek ali natrijev tiopental i.v. 3-5 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil IV 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek

+

Midazolam IV 5–10 mg, enkratni odmerek milijon

Propofol intravensko 2 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil intravensko 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek.

Sprostitev mišic:

Atrakurijev besilat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkratni odmerek ali pipekuronijev bromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), enkratni odmerek ali cisatrakurijev besilat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkratni odmerek. Uvod v anestezijo se lahko izvede s propfolom, tiopentalom ali etomidatom ob spremljanju hemocitnih parametrov. Zdravila z visoko afiniteto za beljakovine (npr. tiopental) je treba dajati v zmanjšanih odmerkih. Propofol se uspešno uporablja za TIVA, njegova prednost pa je zmanjšanje sindroma PONV.

Če obstaja sum na nepopolno praznjenje želodca (zlasti ob prisotnosti gastroezofagealnega refluksa ali periferne nevropatije), je indicirana hitra uvedba anestezije in intubacija.

Ker ima večina teh bolnikov hipertenzijo, se za zmanjšanje stresnega odziva na laringoskopijo in intubacijo sapnika pogosto uporabljajo benzodiazepini (midazolam 5–15 mg) in fentanil 0,2–0,3 mg.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti (atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat) se uporabljajo predvsem za intubacijo. Njihova uporaba je upravičena, ker izločanje teh zdravil ni odvisno od delovanja ledvic in se uničijo s Hoffmanovim izločanjem. Atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat sta prednostna mišična relaksanta, ker sta najmanj odvisna od ledvičnega metabolizma, čeprav se lahko laudanozin, presnovek atrakurija, kopiči pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic. Laudanozin poveča MAC halotana pri laboratorijskih živalih, vendar pri ljudeh ne povzroči podobnega kliničnega rezultata. Odziv na vekuronijev bromid je lahko pri bolezni ledvic nepredvidljiv, zato je med okrevanjem ledvične presnovne funkcije po presaditvi priporočljivo nevromuskularno spremljanje. Uporabi pipekuronijevega bromida in pankuronijevega bromida se je najbolje izogniti, saj je njuno delovanje lahko podaljšano, ker se 80 % teh zdravil izloči skozi ledvice.

Pri presaditvi ledvic se depolarizirajoči mišični relaksanti uporabljajo le redko. Suksametonijev klorid lahko v intubacijskem odmerku pri bolnikih z odpovedjo ledvic zviša kalij v plazmi v povprečju za 0,5 mmol/l (največ 0,7 mmol/l). Pri bolnikih s predhodno hiperkaliemijo so ob ponovni uporabi suksametonijevega klorida poročali o srčnem zastoju in smrti. Normalne ravni kalija v plazmi, dosežene z nedavno hemodializo, niso kontraindikacija za uporabo suksametonijevega klorida. Ne sme se dajati bolnikom s plazemsko koncentracijo kalija, višjo od 5,5 mmol/l, ali tistim z uremično nevropatijo. V teh okoliščinah se tehnika zaporedne hitre indukcije spremeni in suksametonijev klorid se ne uporablja.

Vzdrževanje anestezije:

(splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana) Izofluran z inhalacijo 0,6–2 MAC I (v načinu minimalnega pretoka)

+

Didušikov oksid s kisikom z vdihavanjem 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravensko bolusno 0,1–0,2 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti +

Midazolam intravensko bolusno 0,5–1 mg, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo ali (TVVA) I Propofol intravensko 1,2–3 mg/kg/h

+

Fentanil intravensko bolusno 0,1–0,2 mg, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo oz.

(splošna kombinirana anestezija na osnovi podaljšanega epiduralnega bloka)

2 % raztopina lidokaina, epiduralna intravensko 2,5–4 mg/kg/h

+

0,5 % raztopina bupivakaina, epiduralna 1–2 mg/kg/h

+

Fentanil intravenski bolus 0,1 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Midazolam intravensko bolusno 1 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

Sprostitev mišic:

Atrakurijev besilat 1-1,5 mg/kg/h ali cisatrakurijev besilat 0,5-0,75 mg/kg/h. Izofluran je zdravilo izbire med inhalacijskimi anestetiki, saj se presnovi le 0,2 % tega zdravila.

Izofluran proizvaja anorganske fluoridne ione v zelo majhnih količinah in redko povzroča srčne aritmije. Izofluran ima tudi najmanjši vpliv na CO in ledvični pretok krvi v primerjavi z drugimi inhalacijskimi anestetiki.

Sevofluran je zelo obetaven za uporabo v transplantologiji zaradi minimalnega vpliva na delovanje jeter in ledvic. Nedavne študije so pokazale, da ga je mogoče brez omejitev uporabljati v načinih pretoka svežega plina z nizkim in minimalnim pretokom.

Enfluran nima pomembnih stranskih učinkov na delovanje presadka, vendar raven anorganskih fluoridnih ionov doseže 75 % nefrotoksične ravni, zato enfluran ni priporočljiv.

Halotan se še vedno pogosto uporablja, vendar je treba upoštevati, da se pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (CRF) lahko poveča njegov aritmogeni potencial.

Didušikov oksid se pogosto izključi iz mešanice plinskega anestetika, da se prepreči črevesna distenzija, zlasti pri otrocih.

Fentanil se uporablja v običajnih odmerkih, ker se izloča predvsem s presnovo v jetrih.

Morfin lahko pri odpovedi ledvic povzroči dolgotrajne učinke, kot sta sedacija in depresija dihanja, zaradi kopičenja njegovega aktivnega presnovka, morfij-6-glukuronida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantna terapija

Pri odraslih se ledvica vsadi retroperitonealno v zgornji del medenice z uporabo paramedialnega spodnjeabdominalnega pristopa. Pri otrocih, lažjih od 20 kg, se običajno uporabi vsaditev v trebušno votlino. Pri revaskularizaciji presadka pri odraslih se ledvične žile anastomozirajo z iliakalno veno in arterijo. To lahko zahteva klempanje skupnih iliakalnih žil, kar povzroči ishemijo okončine, ki običajno traja do 60 minut. Ko je anastomoza končana, se prekrvavitev presadka in okončin obnovi.

Po odstranitvi žilnih sponk vstopita raztopina za konzerviranje ledvic in odložena venska kri iz okončine v splošni krvni obtok. Ta odtekajoča kri je relativno bogata s kalijem in kislimi presnovki, ki imajo lahko izrazit sistemski hipotenzivni učinek tudi pri odraslih. Zadnja faza operacije vključuje implantacijo uretera za odtekanje urina.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulacija funkcije primarnega ledvičnega presadka

Za spodbujanje ledvične perfuzije se krvni tlak vzdržuje nad normalnim, kar je mogoče doseči bodisi z zmanjšanjem globine anestezije bodisi z bolusnim dajanjem kristaloidov in začasno infuzijo dopamina. Glavne sestavine infuzijske terapije so kristaloidi (natrijev klorid/kalcijev klorid, izotonična raztopina soli, uravnotežene raztopine soli brez K+) in FFP:

Dopamin IV 2–4 mcg/kg/min, trajanje dajanja je odvisno od klinične ustreznosti.

+

Natrijev klorid, 0,9 % raztopina, intravensko 6–8 ml/kg/h, trajanje dajanja je odvisno od klinične ustreznosti.

+

Sveže zamrznjena plazma intravensko 4–6 ml/kg/h, trajanje dajanja je odvisno od klinične ustreznosti.

+

Albumin IV 3 ml/kg, trajanje je določeno s klinično ustreznostjo. Praviloma je pri bolnikih s končno kronično ledvično odpovedjo priporočljivo zmanjšati dajanje intravenske tekočine med operacijo, da se prepreči preobremenitev s tekočino in zmanjša potreba po pooperativni dializi. Presaditev ledvice predstavlja pomembno izjemo od tega pravila. Po odstranitvi žilnih sponk je dobra perfuzija nove presajene ledvice bistvena za takojšnje delovanje presadka, kar je neposredno odvisno od ustreznega intravaskularnega volumna in odsotnosti hipotenzije. Ciljni CVP mora biti enak ali večji od 10–12 mmHg oziroma, če je prisoten kateter v pljučni arteriji, mora biti diastolični PAP večji ali enak 15 mmHg. Nižje vrednosti so povezane z večjim tveganjem za AKI v presajeni ledvici. Vendar pa so za doseganje relativne hipervolemije lahko potrebne bistveno večje količine tekočine. Tipične količine v nekaterih študijah so bile 60–100 ml/kg, kar poudarja potrebo po spremljanju CVP. Večina avtorjev meni, da je vrsta intravenske tekočine manj pomembna. Izotonična 0,9-odstotna raztopina natrijevega klorida je zdravilo izbire, ker vsebuje veliko količino natrija (še posebej pomembno, če je bil uporabljen manitol) in ne vsebuje kalija ali laktata. FFP in albumin se transfuzirata v velikih količinah. Transfuzije krvi se dajejo le, kadar je to indicirano. Intraoperativna izguba krvi je običajno manjša od 500 ml, vendar nenadne obsežne krvavitve ni mogoče izključiti. Včasih odstranitev žilnih sponk povzroči znatno izgubo krvi, ki jo je treba hitro nadomestiti, da se ohrani perfuzija presajene ledvice.

Diuretiki se dajejo za spodbujanje takojšnje funkcije presajene ledvice in povečanje nastajanja urina. Furosemid se daje v enkratnem bolusu tik pred odstranitvijo sponk z obnovljene ledvične arterije in vene v odmerku 2 mg/kg in nato večkrat v odmerku 6 mg/kg v eni uri z uporabo perfuzorja. Treba je opozoriti, da če se ledvica uspešno vključi v krvni obtok z ugodno sliko njenega polnjenja s krvjo in s hitro obnovitvijo nastajanja urina s strani ledvice, se lahko drugi odmerek furosemida da nepopolno ali pa se v celoti prekliče. To je posledica tveganja za razvoj poliurije v zgodnjem pooperativnem obdobju, kar je še posebej pomembno pri sorodnih presaditvah ledvic.

Hkrati z infuzijo drugega odmerka furosemida se dopamin daje v "ledvičnem" odmerku 2 mcg/kg/min z uporabo perfuzorja. Dopamin se pogosto uporablja za doseganje dveh ciljev. Obstaja teoretična utemeljitev za njegovo uporabo kot agonista receptorjev DA2 v odmerku 2-3 mcg/kg/min za zagotovitev ledvičnega pretoka krvi. Vendar ni bilo dokazano, da bi izboljšal preživetje presadka, kar je lahko posledica vazokonstrikcije, ki jo povzroča ciklosporin. Pri odmerkih 5-10 mcg/kg/min lahko beta-adrenergični učinki pomagajo vzdrževati normotenzijo. Pri višjih odmerkih prevladujejo alfa-adrenergični učinki dopamina in pretok krvi v presadjeni ledvici se lahko dejansko zmanjša. Če hipotenzija ostaja problem kljub ustrezni volumski resuscitaciji, so prednostni beta-agonisti, kot sta dobutamin ali dopeksamin. Stimulacija diureze:

Furosemid intravensko bolusno 2 mg/kg, nato intravensko v eni uri z uporabo perfuzorja 6 mg/kg

+

Dopamin intravensko 2 mcg/kg/min po začetku pretoka krvi skozi ledvico, trajanje dajanja je določeno s klinično ustreznostjo.

Postopek presaditve ledvice

Donorska ledvica se odstrani z odprto ali laparoskopsko operacijo in perfundira z ohlajenimi raztopinami, ki vsebujejo relativno visoke koncentracije slabo prodirajočih snovi (manitol, heta-škrob) in koncentracijo elektrolitov, ki se približuje znotrajcelični ravni; ledvica se shrani v zamrznjeni raztopini. S to metodo priprave se delovanje ledvic dobro ohrani, če se ledvica presadi v 48 urah. Če se ledvica v tem času ne uporabi, se lahko ex vivo viabilnost ledvice poveča na 72 ur z neprekinjeno pulzirajočo hipotermično perfuzijo s perfuzijsko raztopino na osnovi kisika, ki temelji na plazmi.

Pred presaditvijo je lahko potrebna dializa, da se zagotovi relativno normalno presnovno stanje, vendar alografti živih darovalcev preživijo bolje kot prejemniki, ki pred presaditvijo niso bili dolgotrajno na dializi. Nefrektomija običajno ni potrebna, razen če je prisotna okužba v avtohtonih ledvicah. Ni znano, ali je transfuzija koristna pri anemičnih bolnikih, ki bodo prejeli alograft; transfuzija lahko bolnike senzibilizira na aloantigene, vendar je preživetje alografta lahko boljše pri prejemnikih, ki so prejeli transfuzijo, vendar niso senzibilizirani; to je lahko zato, ker transfuzija povzroči neko obliko tolerance.

Presajena ledvica se običajno namesti v iliakalno jamo. Naredijo se anastomoze ledvičnih žil z iliakalnimi žilami, sečevod darovalca se vsadi v mehur ali pa se naredi anastomoza s sečevodom prejemnika. Vezikoureteralni refluks opazimo pri 30 % prejemnikov, vendar običajno nima resnih posledic.

Imunosupresivni režimi se razlikujejo. Ciklosporin se običajno daje intravensko med presaditvijo ali takoj po njej, nato pa peroralno v odmerkih, ki zmanjšujejo toksičnost in tveganje zavrnitve ter vzdržujejo raven v krvi nad 200 ng/ml. Glukokortikoidi se dajejo tudi intravensko ali peroralno na dan presaditve; odmerek se v naslednjih 12 tednih postopoma zmanjšuje na minimum.

Kljub uporabi imunosupresivov večina prejemnikov doživi eno ali več epizod zavrnitve. Večina primerov je verjetno blagih, subkliničnih in zato nikoli odkritih; vendar prispevajo k odpovedi presadka, poškodbi ali obojemu. Znaki zavrnitve se razlikujejo glede na vrsto.

Če diagnoza klinično ni jasna, lahko zavrnitev diagnosticiramo s perkutano igelno biopsijo. Biopsija pomaga razlikovati med zavrnitvijo, ki jo povzročajo protitelesa, in zavrnitvijo, ki jo povzročajo celice T, ter prepoznati druge vzroke za odpoved ali poškodbo presadka (npr. toksičnost zaviralcev kalcinevrina, diabetična ali hipertenzivna nefropatija, okužba s poliomavirusom tipa 1). Bolj dokončni testi za razjasnitev diagnoze zavrnitve vključujejo merjenje mediatorjev zavrnitve v urinu, ki kodirajo mRNA, in profiliranje genetske ekspresije biopsijskih vzorcev z uporabo DNA mikročipov.

Kronična nefropatija alografta povzroči odpoved ali poškodbo presadka v 3 mesecih po presaditvi. Večina primerov se pojavi zaradi zgoraj navedenih razlogov. Nekateri strokovnjaki predlagajo, da se izraz uporablja za odpoved ali poškodbo presadka, kadar biopsija pokaže, da kronična intersticijska fibroza in tubularna atrofija nista posledica nobenega drugega vzroka.

Intenzivna imunosupresivna terapija (npr. z visokimi odmerki pulznih glukokortikoidov ali antilimfocitnega globulina) običajno odpravi pospešeno ali akutno zavrnitev. Če imunosupresivi niso učinkoviti, se odmerek postopoma zmanjša in hemodializa se nadaljuje, dokler se ne najde drug presadek. Nefrektomija presajene ledvice je potrebna, če se po prenehanju imunosupresivov razvije hematurija, občutljivost presadka ali vročina.

Presaditev ledvic pri otrocih

Za razliko od odraslih se pri presaditvah ledvic pri otrocih organ namesti v trebušno votlino. To omogoča, da se odrasla ledvica, torej velik organ, namesti v zelo majhnega otroka, s čimer se poveča število potencialnih darovalcev. Vendar pa lahko namestitev ohlajenega presadka povzroči akutno hipotermijo in zavzame relativno velik volumen krvi v krvnem obtoku otroka. Hipotenzija, ki jo povzročijo ti dejavniki, se pojavi v trenutku, ko je potrebna ustrezna perfuzija presadka. Da bi preprečili hipotenzijo in akutno nefropatijo kot njeno neposredno posledico, se za vzdrževanje krvnega tlaka v normalnih mejah uporabljajo vazoaktivna zdravila. Praviloma ledvice, odvzete živim sorodnim darovalcem, običajno delujejo takoj, medtem ko je za kadaverične ledvice značilno zapoznelo delovanje – ponovna proizvodnja urina se začne šele po nekaj urah. To je treba upoštevati pri izvajanju infuzijske terapije. V vsakem primeru bo odrasla ledvica sprva proizvedla volumne urina odrasle osebe, kar je treba upoštevati pri izvajanju vzdrževalne infuzijske terapije.

Popravljanje kršitev

Začasna obdobja oligurije ali anurije, ki so posledica akutne kiretaže presaditve (AKI), se pojavijo pri tretjini kadaveričnih presaditev. Zato je treba volumen infuzijske terapije izračunati tako, da se ob zadostni ravni relativne hipervolemije izognemo tveganju za intra- in pooperativni pljučni edem. Ishemični čas za organe, pridobljene od živih sorodnih darovalcev, je minimalen, izločanje urina pa se običajno opazi takoj (primarna funkcija presadka).

Prebujanje pogosto spremljata bolečina in hipertenzija, kar je še posebej nevarno pri bolnikih s sladkorno boleznijo in sočasno koronarno arterijsko boleznijo. V takih primerih je treba uporabiti močna analgetična zdravila (opioidi, tramadol ali lokalni anestetiki prek epiduralnega katetra) in antihipertenzivna zdravila, da se prepreči ishemija miokarda.

Drugi zgodnji pooperativni zapleti vključujejo atelektazo, krvavitev in trombozo žilnih anastomoz, obstrukcijo ali puščanje sečevoda ter aspiracijo želodčne vsebine. Lahko se pojavi hiperakutna zavrnitev, ki vodi v anurijo; dokončna diagnoza zahteva biopsijo ledvic. Ta zaplet je postal precej redek, odkar se rutinsko izvajajo testi združljivosti ABO in navzkrižno ujemanje seruma prejemnika z limfociti darovalca.

Imunosupresija s "trojno terapijo" (ciklosporin, azatioprin, prednizolon) se običajno začne pred presaditvijo organov od živega sorodnega darovalca ali po presaditvi ledvice pri kadaveru.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Presaditev ledvice: kontraindikacije

Glavne kontraindikacije za presaditev ledvic vključujejo aktivno maligno bolezen ali okužbo, hudo srčno-žilno bolezen, nedavni miokardni infarkt in bolezni drugih sistemov v končnem stadiju. Relativne kontraindikacije, specifične za presaditev ledvic, vključujejo stanja, ki se lahko v presajeni ledvici ponovijo, kot so hemolitično-uremični sindrom, membranoproliferativni glomerulonefritis in presnovne motnje, ki povzročajo toksične usedline v ledvici (npr. protin, oksaloza). Vendar pa lahko bolniki s takimi težavami ostanejo v dobrem stanju še vrsto let po presaditvi in ta možnost se pogosto šteje za ustrezno. Tudi diabetična nefropatija se lahko ponovi v presadku, vendar sladkorna bolezen ne velja več za kontraindikacijo za presaditev, najuspešnejše in najbolj obetavne pa so sočasne presaditve ledvic in trebušne slinavke. Prisotnost kombinirane okvare jeter in ledvic s klinično manifestacijo ledvične in jetrne odpovedi prav tako ni več nepremostljiva ovira. Uspešne izkušnje s kombiniranimi sočasnimi presaditvami jeter in ledvic, tudi od sorodnega darovalca, prepričujejo o širokih možnostih izvajanja takšnih operacij.

Kakšna je prognoza za presaditev ledvice?

Največ primerov zavrnitve in drugih zapletov se pojavi v 3-4 mesecih po presaditvi; večina bolnikov si povrne normalno zdravje in aktivnost, vendar morajo redno jemati vzdrževalne odmerke imunosupresivov.

Po enem letu je stopnja preživetja pri presaditvah ledvic od živih darovalcev 98 % za bolnike in 94 % za presadke; pri presaditvah ledvic od kadaverskih darovalcev sta ti stopnji 94 % oziroma 88 %. Po tem času je letna izguba presadka 3–5 % pri presaditvah ledvic od živih darovalcev in 5–8 % pri presaditvah ledvic od kadaverskih darovalcev.

Od bolnikov, pri katerih presadki preživijo dlje kot 1 leto, jih 1/3 umre zaradi drugih vzrokov z normalno delujočim presadkom; 1/3 razvije kronično alografsko nefropatijo z disfunkcijo presadka, ki se pojavi v 1 do 5 letih. Incidenca poznih motenj je večja pri temnopoltih bolnikih kot pri belcih.

Dopplerjeva ultrazvočna meritev najvišjega sistoličnega in najnižjega končnega diastoličnega pretoka v segmentnih arterijah ledvic 3 mesece ali več po posegu, kot je presaditev ledvic, lahko pomaga pri oceni prognoze, vendar "zlati standard" ostaja periodično določanje serumskega kreatinina.

Spremljanje

Pred indukcijo anestezije je treba začeti rutinsko spremljanje EKG-ja (po možnosti s spremljanjem premika ST-spoja). Uporabljati je treba tudi nevromuskularno in temperaturno spremljanje (centralna in periferna temperatura). Hipotermija vodi do vazokonstrikcije, poveča krvavitev in oteži uravnavanje tekočin med ogrevanjem. Normotermijo je treba vzdrževati z ogrevanimi vzmetnicami, grelniki zraka in ogrevanjem intravenskih tekočin.

Spremljanje CVP je obvezno, saj je glavni razpoložljivi parameter pri ocenjevanju intravaskularnega volumna, čeprav je centralna venska stenoza precej pogosta pri bolnikih, ki se dializi diagnosticirajo prek centralnih venskih katetrov. Pri bolnikih s hudimi srčno-žilnimi boleznimi je lahko potrebno spremljanje s katetrom v pljučni arteriji in invazivno merjenje krvnega tlaka. Neprekinjeno spremljanje sistemskega krvnega tlaka lahko zagotovi, da nobena njegova dinamika ne bo ostala neopažena. Nenadne in izjemno hitre spremembe krvnega tlaka, značilne za bolnike s kronično ledvično odpovedjo, so med akutno reperfuzijo nesprejemljive, saj stopnja in hitrost hipotenzije v veliki meri določata pojavnost akutne infuzije v pooperativnem obdobju. Naloga anesteziologa je pravočasno odkrivanje prvih znakov hipotenzije ter njihova pravočasna in ustrezna korekcija.

Ocena bolnikovega stanja po operaciji

Trajanje operacije (3-5 ur) in uporaba zdravil s pretežno ekstrahepatično presnovo kažejo na možnost zgodnje ekstubacije na operacijski mizi. Zato je treba v zgodnjem pooperativnem obdobju glavno pozornost nameniti preprečevanju slabosti in bruhanja, učinkoviti oksigenaciji z neprekinjenim dovajanjem kisika skozi Hudsonovo masko, odpravljanju predpogojev za razvoj hipotermije, preprečevanju pojava mrzlice in mišičnega tremorja. V ta namen se uporabljajo ogrevane vzmetnice, termo odeje, zavijanje bolnika v odeje, folijo itd. Upoštevanje ustreznega temperaturnega režima je zelo pomembno, saj lahko postopek zgodnje zunajtelesne razstrupljanja s plazmaferezo, ki se v zadnjem času zelo pogosto uporablja pri presaditvi ledvic, znatno zniža telesno temperaturo. V pogojih aktivno nadaljevanega infuzijskega zdravljenja, zlasti ob prisotnosti paradoksalne poliurije, je zelo pomemben stalen nadzor volemije, ki se izvaja s stalnim ali periodičnim spremljanjem centralnega venskega tlaka.

Treba je opozoriti, da obstaja nagnjenost k zgodnji aktivaciji bolnikov s presajeno ledvico. Velik obseg gibanja in sposobnost hoje do konca prvega dne po operaciji pomenita izjemno skrbno spremljanje bolnikov s strani osebja.

[ 23 ], [ 24 ]