Presaditev pljuč

Presaditev pljuč - možnost preživetja pri bolnikih z dihalno odpovedjo, z velikim tveganjem smrti, kljub optimalnemu zdravljenju. Najpogostejši znaki so KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen, KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen), idiopatska pljučna fibroza, cistična fibroza, pomanjkanje a1-antitripsina, primarna pljučna hipertenzija. Manj pogosti indikacije so intersticijske bolezni pljuč (npr. Sarkoidoza), bronhiektazija, prirojena srčna bolezen.

Transplantacija ene ali obeh pljuč se uporablja z enakim uspehom pri večini pljučnih bolezni brez srčnega delovanja; Izjema so kronične razpršene okužbe (npr. Bronhiektazija), pri katerih je prednostna presaditev obeh pljuč. Transplantacija srčnega pljučnega kompleksa je indicirana s sindromom Eisenmengerja in vsemi pljučnimi boleznimi s hudo ireverzibilno disfunkcijo ventrikularne bolezni; korpulmonal (pljučno srce) ni indikacija za takšno presaditev, saj pogosto ponovimo stanje po presaditvi pljuč. Transplantacija ene ali dveh pljuč se izvaja enako pogosto in vsaj 8-krat pogosteje kot presaditev srčnega pljučnega kompleksa.

Relativne kontraindikacije so starost (65 let pri presaditvi enega pljuč, 60 na presaditev obeh pljuč, 55, ko presaditi srce, pljuča kompleksnih), aktivnega kajenja, prejšnji torakalno kirurgijo, in nekaj bolnikov s cistično fibrozo in nekaj zdravstvenih centrov - vnetje pljuč, ki ga povzroča rezistentne vrste Burkholderia cepacia, kar znatno poveča tveganje smrti.

Skoraj vsa pljuča dobivajo od truplov donatorjev z možgansko smrtjo in delovnim srcem. Manj pogosto, če organi donorskega trupla niso primerni, se donatorski delež uporablja za presaditev (ponavadi pri presajanju od staršev do otrok). Donor je lahko oseba, mlajše od 65 let, nikoli kadila nima aktivnih pljučnih bolezni, kot je razvidno iz oksidacije (Pa ₀₂ / fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Člen.) Skladnost pljuč, (maksimalno inspiracijska tlak <30 cm H O pri V _T 15 ml / kg in pozitiven iztirni tlak = 5 cm H O) in normalna makroskopska slika z bronhoskopijo. Donatorji in prejemniki morajo biti anatomsko prilagojeni velikosti (določeni z radiografskim pregledom) in / ali fiziološkim (skupni pljučni volumen).

Smer čas za presaditev je treba določiti dejavniki, kot stopnjo obstrukcije (FEV1, forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi, FEV - forsiranega ekspiracijskega volumna <25-30% Pred bolnikih s KOPB, pomanjkanjem a1-antitripsina, ali cistične fibroze); Pa <55 mm Hg. Str. Ra z> 50 mm Hg. Str. Tlak v desnem atriju je večji od 10 mm Hg. Art. In najvišji sistolični tlak> 50 mm Hg. Art. Za bolnike s primarno pljučno hipertenzijo; napredovanje kliničnih, radiografskih in fizioloških simptomov bolezni.

Presaditev pljuč je še vedno eno najmanj razvitih območij sodobne transplantologije. Uspešno izvajanje presaditev pljuč je odvisna od pravilnega izbora darovalca in prejemnika, za zgodnje odkrivanje zavrnitev krize, učinkovitosti imunskega odziva in pravilno antiinfektivnega terapijo v pooperativnem obdobju.

Razvoj končne stopnje poškodbe pljuč pri uničenju pljučnega parenhima ali vaskulature je eden od vodilnih vzrokov invalidnosti in umrljivosti pri odraslih bolnikih. Za zdravljenje končne stopnje pljučnih bolezni so razvili več variant transplantacije, od katerih ima vsaka teoretične in praktične prednosti. Ti vključujejo presaditev pljuč, kompleks srčnega pljuča. Izbira postopka za presaditev pljuč je v veliki meri odvisna od posledic zapuščanja naravnih pljuč. Na primer, enkratna pljučna transplantacija pljuč ni indicirana v prisotnosti okužbe ali hudih buloznih emfizemov, ki so prisotni v kontralateralnih pljučih. Navzkrižna okužba lahko okuži zdravo presajenih pljuč, in izrazil mehurji v maternem pljučih lahko privede do velike razlike med perfuzijo in prezračevanja, ter premika mediastinuma. V takšnih primerih se daje prednost presaditvi obeh pljuč. Transplantacija posameznega pljuča je zelo izvedljiva brez infuzije in je redko zapletena s krvavitvijo. Druga prednost samega presaditvi pljuč je, da se izvaja bronhialne anastomozo zdravljenje z bistveno manj zapletov v primerjavi s samim sapnika anastomozo med presaditev dveh svetlobni enoti.

Presajanje dveh pljuč naenkrat lahko privede do boljših funkcionalnih rezultatov pri zdravljenju končne stopnje pljučne hipertenzije. Ko je potrebna presaditev dveh pljuč uporabili infrardečo povezavo do popolne sistemske heparinizacijo in obsežne mediastinuma seciranje - ki sta dramatično poveča tveganje za pooperativne koagulacije. Dvostransko zaporedno pljuč presaditev, v zadnjem času uporabljajo v klinični praksi je lahko alternativa za presaditve enoto dve pljuč, saj združuje prednosti uporabe bibronhialnogo anastomozo in odpravlja IR.

Pri ugotavljanju diagnoze kronične pljučne hipertenzije z odpovedjo desnega prekata je izbirna metoda presaditev srčnega pljuča. Vendar pa je s shranjenimi funkcionalnimi zmožnostmi srca lahko izoliran presadek pljuč optimalen za bolnika s pljučno boleznijo na koncu faze.

Anatomske in fiziološke značilnosti dihala in patofizioloških sprememb med terminalni fazi parenhima pljučna bolezen v končnem stadiju bolezni parenhimske pljuč pri njihovem etiologije je omejujoč, obstruktivna ali infekcijske. Za omejevalne pljučne bolezni je značilna intersticijska fibroza z izgubo elastičnosti in razteznosti pljuč. Po naravi je večina fibrotičnih bolezni idiopatskih (neznanega izvora), vendar jih lahko povzročijo tudi poškodbe pri vdihavanju ali imunski procesi. Intersticijske pljučne bolezni prizadenejo krvne žile z naknadnim manifestiranjem pljučne hipertenzije. Bolezni te kategorije se funkcionalno manifestirajo z zmanjšanjem volumna pljuč in difuzijske kapacitete ob ohranjeni stopnji pretoka zraka.

Najpogostejši vzrok za končno stopnjo obstruktivne pljučne bolezni je emfizem, ki ga povzroča kajenje, vendar obstajajo tudi drugi vzroki, vključno z astmo in nekaterimi razmeroma redkimi prirojenimi boleznimi. Med njimi je bila pomanjkanje alfa1-antitripsina, povezana s hudo bulozno emfizemijo. Pri obstruktivnih boleznih je odpornost respiratornega trakta močno povečana, hitrost iztiskovalnega toka se zmanjša, preostali volumen pa se močno poveča, prekinemo razmerje zračenja in perfuzije.

Infekciozna etiologija terminalne faze pljučnih bolezni je cistična fibroza in bronhoektična bolezen. Cistična fibroza povzroča obturjenje sluznice perifernih dihal, kroničnega bronhitisa in bronhiektazije. Poleg tega lahko v končnem stadiju pljučna bolezen posledica primarne pljučne hipertenzije, ki je razmeroma redka bolezen neznanega izvora in se kaže povečano zaradi LSS mišic hiperplazija in fibroza LA arteriolar majhnega premera. Drug razlog deformacije je pljučna arterijska postelja PRT Eisenmengerjevo sindrom pri difuzni in arteriovenskih deformacij.

Glavne indikacije za presaditev v terminalni fazi pljučne bolezni so postopno poslabšanje tolerance, povečano povpraševanje po kisiku in zamuda pri CO2. Drugi dejavniki, ki predhodno določajo presaditev, so pojav potrebe po trajni infuzijski podpori ter pojav fizične in socialne nesolventnosti.

Operacija je odvisna od stopnje zvišanja funkcijskih motenj in sposobnosti prostate, da kompenzira napredovanje pljučne hipertenzije. Glede omejitev za pridobitev donatorskih organov, posebne kontraindikacije za presaditev pljuč vključujejo izrazito izčrpavanje, živčnomišično bolezni ali odvisnosti od mehanskega prezračevanja (ker je sila dihalnih mišic zelo pomembna za uspešno okrevanje); hudo prsnega koša ali pljučne bolezni (zapletenost kirurških posegov in pooperacijskega prezračevanja); napredovanje odpovedi desnega prekata ali glukokortikoidne odvisnosti (ker zdravljenje anastomoziranih dihalnih poti ovirajo steroidi).

[1], [2], [3], [4]

Presaditev pljuč: predoperativni pripravek

Študija predoperativnega delovanja pljuč in desni srčno kateterizacijo, študiju razmerje prezračevalne perfuzija in arterijskih parametrov krvi plinov so zelo koristne za napovedovanje morebitnih težav, ki lahko nastanejo med in po indukciji. Na primer, lahko zmanjša pretok izdiha zraka in patološko zamude v pljučih poveča hipoksemije in hiperkapnijo in med masko prezračevanje in po sapnika intubacijo povzroči hemodinamično nestabilnost. Zvišane PAP lahko služi kot kazalec potrebe po infrardeči ker se lahko zgodilo srčna odpoved nenadoma razvije skoraj na začetku enem pljuč prezračevanja ali pljučne arterije zamreženjem. Tudi v odsotnosti pljučne hipertenzije je priporočljivo imeti aparat za venoven obhod za te primere, saj je izmenjava plinov tako ogrožena. Očitno je, da spremljanje sistemskega in pljučnega krvnega tlaka je zelo pomembno za presaditev pljuč, čeprav se lahko dispnejo povzroči znatne težave kateterizacijo notranjega vratne vene pred indukcijo.

Presaditev enega pljuča

Postopek vključuje eno Presaditev pljuč in implantacijo pnevmonektomiji novi luči in mobilizacije žleze na žilnem pedicle premakniti na bronhijev. Če materni pljuč poškodovana enako in ni znakov plevralni brazgotinjenje presaditev izbrani levo pljučno krilo, zaradi tehničnih razlogov: prave pljučne vene prejemnika manj na voljo kot levi, levo, bronhijev je več, poleg tega leva polovica prsi lažje prilagodijo glede donatorjev večja od prejemnik, velikost. Večina kirurgov raje, da je pri odstranitvi pljuč dajalca kollabirovano, ki se uporablja za ta namen, in bronhijev zaviralca Dvojni lumnov endobronhialnem cevi.

Za indukcijo anestezije tehniko hitro intubacijo, daje prednost zdravil, ki nimajo cardiodepressive in gistaminogennogo učinkov (npr etomidate, vekuronij bromid). Uporaba didušikov monoksid je izogniti pri bolnikih s gnojni mehurčki ali povišani PVR in kdaj vzdrževati primeren nasičenost s kisikom arterijske krvi je treba uporabiti 100% kisik. Za ohranitev anestezije so uspešno uporabljali opioide v velikih odmerkih, močan IA v kombinaciji z dolgotrajnimi mišicnimi relaksanti. Z nastopom enkratnega pljučnega prezračevanja praviloma pride do ostrih motenj pri izmenjavi plinov in hemodinamiki. Metode za izboljšanje oksigenacije v ti pogoji vključujejo uporabo peep v odvisnega pljuč CPAP ali visokofrekvenčnim prezračevanja v neodvisni luči med zamreženja pljučne arterije. Če se v tem trenutku DL močno poveča, se lahko razvije desna prekata.

Vazodilator in / ali inotropna zdravila lahko zmanjšajo obremenitev na desnem srcu, če so neučinkoviti, se mora nadaljevati prezračevanje ene pljučnice. Če se hemodinamski parametri ali sistemska arterijska nasičenost poslabšajo, ko se pljučna arterija stisne pred pneumonektomijo, je morda treba uporabiti AIC.

Po obnovi krvne oskrbe pljučne pljučnice se ishemija zaključi, vendar se običajno zmanjša normalno prezračevanje sistematične arterijske zasičenosti transplantata. Na tej stopnji je morda potrebna bronhoskopija za odstranitev skrivnosti ali krvi iz dihalnega trakta, da se ponovno polni presadek z zrakom. Takoj ko se izvede bronhialna anastomoza, se omentum premika na prsnem košu na nedotaknjen vaskularni pedikel, ki je zavit v bronhialno anastomozo. Ko je prsni koš zaprt, se endobronhialna cev nadomesti s standardno endotrahealno cevjo.

Presaditev obeh pljuč

Transplantacija obeh pljuč se najpogosteje uporablja pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo ali cistično fibrozo. Delovanje presaditve bloka dveh pljuč se izvede v položaju v gležnju, in ker se hkrati zamenjata obe pljuči, je uporaba AIC obvezna. Kardioplegični srčni zastoj se uporablja za opravljanje anastomoze levega atrijskega panj, ki vsebuje vse štiri pljučne venske odprtine. Dihalni trakt se prekine na ravni sapnika, zato se uporablja standardna endotrahealna cev. Ker je sistemska arterijska krvna oskrba sapnika ogrožena, jo zavijete z vaskulariziranim omotom. Obsežna retrokardialna disekcija pogosto vodi do denervacije srca; Poleg tega je težko nadzorovati pojav pooperativne krvavitve. Za kirurško zdravljenje istega kontigenta bolnikov, ki so opravili transplantacijo blata dveh pljuč, je bila uvedena dvostranska zaporedna transplantacija s samo enim pljučem, vendar odpravlja potrebo po IC in anastomozi sapnika. Relativna pomanjkljivost te operacije je, da se s zaporedno implantacijo znatno podaljša čas ishemije drugega presadka pljuč.

Postopek presaditve pljuč

Raztopino hladne kristalidne konzervirne raztopine, ki vsebuje prostaglandine, se injicira skozi pljučne arterije v pljuča. Donatorske organe se ohladi z raztopino ledene soli na mestu ali s pljučno-srčnim šantom, nato pa se odstranijo. Predpisano je preventivno zdravljenje z antibiotiki.

Za presaditev enega pljuča je potrebna posterolateralna torakotomija. Lastna pljuča se odstranijo, anastomoze se tvorijo z ustreznimi komorami bronhijev, pljučnih arterij, pljučnih ven v pljučnici donorja. Za doseganje ustreznega zdravljenja bronhialne anastomoze je potrebno navzkrižje (vstavitev enega konca v drugega) ali zavijanje z omentumom ali perikardijem. Prednost je preprostejša tehnika delovanja, odsotnost potrebe po uporabi umetne obtočne naprave in sistemskih antikoagulantov (običajno), natančne velikosti in primernosti kontralateralnih pljuč iz istega darovalca za drugega prejemnika. Pomanjkljivosti vključujejo možnost neskladja med prezračevanjem / perfuzijo med lastnimi in presajenimi pljuči ter možnostjo slabega zdravljenja ene bronhialne anastomoze.

Transplantacija obeh pljuč zahteva sternotomijo ali anteriorno transverzalno torakotomijo; Postopek je podoben dveh zaporednih presaditvah enega pljuča. Glavna prednost je popolna odstranitev vseh poškodovanih tkiv. Pomanjkljivost je slaba celjenja anastomoze v trahealih.

Transplantacija srčnega pljučnega kompleksa zahteva medialno sternotomijo s pljučno-srčnim šantom. Nastanejo aortne, desne atrijske in trahealne anastomoze, se anastomoza traheja tvori takoj nad bifurkacijskim mestom. Glavne prednosti so izboljšana funkcija presaditve in bolj zanesljivo zdravljenje anastomoze s trahealom, saj so koronarno-bronhialni kolaterali znotraj srčnega pljučnega kompleksa. Pomanjkljivosti so dolgotrajna operacija in potreba po uporabi umetne obtočne naprave, natančen izbor velikosti, uporaba treh darovalnih organov za enega bolnika.

Pred reperfuzijo presajenih pljuč je prejemnikom pogosto predpisan metilprednizolon intravensko. Običajni potek zdravljenja sestavljajo inhibitorji immunnosupressivnoy kalcinevrina (ciklosporin ilitakrolimus) in presnovne inhibitorje, purina (azatioprin ali mikofenolat mofetil) in metilprednizolon. V prvih dveh tednih po presaditvi je profilaktično predpisana antitimocitni globulin ali OKTZ. Glukokortikoide je mogoče odpraviti za normalno zdravljenje bronhialne anastomoze; nadomestijo jih višji odmerki drugih zdravil (npr. Ciklosporin, azatioprin). Imunosupresivno zdravljenje traja nedoločen čas.

Odmerek se pri večini bolnikov razvije kljub imunosupresivnemu zdravljenju. Simptomi in znamenja podobni hiperakutna, akutne in kronične oblike in vključujejo vročino, dispnejo, kašelj, zmanjšanje Sa0 ₂, pojava vmesnih infiltratov na rentgenskem slikanju prsnega koša, zmanjšana FEV več kot 10-15%. Hiperostatično zavrnitev je treba razlikovati od zgodnje disfunkcije cepljenja, katere vzrok je ishemična poškodba med postopkom presaditve. Diagnozo potrjuje bronhoskopska transbronhialna biopsija, v kateri je zaznana perivaskularna limfocitna infiltracija majhnih posod. Običajno so intravenski glukokortikoidi učinkoviti. Zdravljenje ponavljajoče ali odpornih primerih izvedemo na različne načine in vključujejo glukokortikoidi visoke odmerke, ciklosporin aerosol, antitimocitni globulin iOKTZ.

Kronična zavrnitev (po enem letu ali več) se pojavi pri manj kot 50% bolnikov; je oblika obliteracijskega bronhiolitisa ali ne tako pogosto, ateroskleroza. Akutna zavrnitev lahko poveča tveganje za kronično bolezen. Pri bolnikih z bronhiolitisom obliterans, kašelj, dispnejo, zmanjšali FEV s fizičnimi ali radiografskimi znaki procesa v dihalnem traktu ali brez njih. Za diferencialno diagnozo se je treba izogibati pljučnici. Diagnoza temelji na podatkih o bronhoskopiji in biopsiji. Nobeno zdravljenje ni posebej učinkovito, vendar je priporočljivo, da se priporoča imenovanje glukokortikoidov, antimetokocitnega globulina, OKTZ, vdihavanja ciklosporina in ponovne presaditve.

Najpogostejši kirurški zapleti so slabo zdravljenje anastomoz na trahealni ali bronhialni poti. Manj kot 20% prejemnikov ene pljučnice razvije bronhialno stenozo, kar povzroči kratko sapo in obstrukcijo dihalnih poti; ga lahko obdelamo z dilatacijo in namestitvijo stene. Drugi kirurški zapleti vključujejo hripavost in paralizo diafragme, ki sta posledica lezije ponavljajočih se laringalnih ali membranskih živcev; krvavitev gibljivosti gastrointestinalnega trakta zaradi lezije v prsnem oddelku vagusnega živca; pnevmotoraks. Pri nekaterih bolnikih se razvijejo supraventrikularne aritmije, po možnosti zaradi spremembe prevodnosti v šivih med pljučno veno in atrijem.

Kakšna je napoved presaditve pljuč?

Prvo leto preživetje je 70% za bolnike po presaditvi od živih darovalcev in 77% - pri presaditvi donatorskih-trupel. Na splošno je stopnja preživetja po 5 letih 45%. Smrtnost je višja pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo, idiopatske pljučne fibroze in sarkoidozo, in manjša pri bolnikih s KOPB ali okvar A1-antitripsina. Stopnja umrljivosti je večja pri eni pljučni presaditvi kot pri presaditvi pljuč. Najpogostejši vzroki smrti med 1 mesec so primarno odpoved presadka, ishemije in reperfuzijske poškodbe, okužbe (npr pljučnica) razen citomegalovirusa; Najpogostejši vzroki med 1. Mesec in 1. Letnika so okužbe, in po 1 letu - bronhiolitis obliterans. Med dejavnike tveganja, ki vodijo do smrti izoliramo z infekcijo s citomegalovirusa neujemanje (pozitivne darovalca, prejemnika negativna), razlike v sistemu HLA antigen (HLA-DR), sladkorna bolezen, prejšnjo potrebo mehanskega prezračevanja ali inotropne podpore. V redkih primerih se bolezen ponavlja, pogosteje je to opaziti pri bolnikih z intersticijskimi pljučnimi boleznimi. Dopustnost vadbe je nekoliko omejena zaradi odziva hiperventilatorja. Stopnja preživetja po 1 letu po presaditvi, srce-pljuča je 60% za bolnike in presaditvi.

Ocena bolnikovega stanja po presaditvi pljuč

Pooperativna zdravljenja po izoliranega presaditvi pljuč vključuje intenzivno respiratorno podporo in razločevanje med zavračanjem in okužbo pljuč, ki se uporablja za transbronhialno biopsijo izvedemo z upogljivim bronhoskopom. Zgodnje dihalna odpoved je lahko posledica ohranjanja ali reperfuzijsko poškodbo, ki je označen s poudarjenim arterioalveolyarnogo gradient kisika, zmanjša pljučnem tkivu elastičnosti (nizka skladnost pljuč) in prisotnosti parenhimskih infiltratov, kljub nizkim srčnega polnilnega tlaka. V teh primerih se običajno uporablja z ventilatorjem Peep, vendar se zaradi značilnosti novo obnovljeni anastomozo dihalnih inhalacijskega tlaka vzdržujemo pri najnižjih vrednostih. Fi02 se vzdržuje tudi pri najnižjih vrednostih, kar omogoča zadostno zasičenost krvi.

Poleg kirurških zapletov, vključno s krvavitvijo, hemo- in pnevmotoraksom, zgodnjo disfunkcijo presadka, potrebo po podaljšanem prezračevanju, presaditev pljuč je zelo nevarno za nalezljive zaplete. Pljuča so edinstvena med presadljivimi visceralnimi organi, saj so neposredno izpostavljena okolju. Bolezni limfne drenaže, nezadostna funkcija ciliarnega epitelija in prisotnost črtne črte čez dihalne poti - ti in drugi dejavniki povečujejo dovzetnost presajenih pljuč na okužbo. V prvem pooperativnem mesecu so bakterije najpogostejši vzrok pljučnice. Po tem obdobju so najpogostejši pnevmonitis CMV. Pogostost epizod akutne zavrnitve po presaditvi pljuč je velika, kar je zaradi kliničnih razlogov zelo težko ločiti od okužbe. Ta razlika je bistvena, saj lahko zdravilo SCS za zdravljenje zavrnitve poslabša potek pljučnice in spodbudi posplošitev sistemske sepse. Bronhoalveolarna lavažna tekočina ali vzorci iz sputuma, dobljeni med bronhoskopijo, so lahko koristni pri diagnosticiranju bolezni infektivne etiologije. Transbronchial biopsija ali odprta pljučna biopsija sta potrebna za ugotovitev diagnoze zavrnitve.

Krvavitve je zaplet, ki se pogosto pojavi po presaditvi pljuč dveh samega bloka, zlasti pri bolnikih z plevralni lezij ali Eisenmengerjevo sindroma z obsežnimi mediastinuma vaskularnih zavarovanja. Diaphrammatični, lahkotni in ponavljajoči se laringalni živci so med presaditvijo pljuč zelo ogroženi, njihova poškodba pa otežuje postopek ustavitve mehanskega prezračevanja in obnove ustreznega neodvisnega dihanja. Primarno zdravljenje se ponavadi pojavlja pri večini bronhialnih anastomoz; zelo redko bronhialna fistula povzroči stenozo, ki jo je mogoče uspešno zdraviti s silikonskimi stenami in dilatacijami. Nasprotno, neskladnost anastomoz s trahejami pogosto vodi do smrtnega mediastinitisa. Po izvedbi presaditve srčnega pljuča je opisan razvoj obliteracijskega bronhiolitisa, za katerega je značilno uničenje majhnih dihalnih bronhioolov.

[5], [6]