Sekvestrektomija

Sekvestrektomija je vrsta nekrektomije, katere bistvo je odstranitev sekvestra – koščka odmrlega tkiva (npr. Nekrotiziranega segmenta kosti pri osteomielitisu). Sekvestrektomijo izvedemo potem, ko se sekvestr popolnoma loči od normalnega tkiva in se oblikuje sekvestralna kapsula.[1]

Najpogosteje sekvestrektomija ni samostojna intervencija, temveč del obsežnejše operacije za odpravo primarnega patološkega procesa (na primer pri kroničnem osteomielitisu).

Indikacije za postopek

V večini primerov se sekvestrektomija izvaja pri kroničnih gnojno-nekrotičnih lezijah kosti, na primer pri kroničnem osteomielitisu, ko opazimo nastanek fistuloznih prehodov, sekvestracij, lažnih sklepov in votlin. Operacija je indicirana, če pride do pogostih recidivov, malignosti prizadetega območja ali razvoja drugih patoloških procesov zaradi prisotnosti kroničnega infekcijskega žarišča.[2]

Sekvestrektomija je lahko indicirana v kateri koli fazi osteomielitisa (tako akutnega kot kroničnega), če pride do ireverzibilnega uničenja kosti.

Druge možne indikacije za operacijo sekvestrektomije vključujejo:

• Ulcerativni procesi, ki se razvijejo v ozadju zanemarjene stopnje osteomielitisa;
• nastanek fistul, pustul kot posledica notranjih infekcijskih procesov z akutnim potekom;
• Maligni tumorji, ki se razširijo na kostno tkivo in povzročijo uničenje kosti;
• disfunkcija notranjih organov, ki je posledica dolgotrajne zastrupitve zaradi osteomielitisa.

Priprava

Sekvestrektomija, tako kot vsaka druga intervencija, zahteva posebne pripravljalne ukrepe. Izvede se predhodna diagnostika, ki lahko vključuje:

• posvetovanje z zobozdravnikom, otorinolaringologom, maksilofacialnim ali torakalnim kirurgom, vertebrologom, ortopedom (odvisno od lokacije patološkega žarišča);
• Rentgenski pregled prizadetega območja v 2-3 projekcijah in v primeru pomanjkanja informacij - povezava z magnetno resonanco ali računalniško tomografijo;
• fistulografija z injiciranjem kontrastnega sredstva v fistulo.

Če je treba med sekvestrektomijo uporabiti splošno anestezijo, potem dodatno dajanje:

• posvetovanje s terapevtom, anesteziologom;
• elektrokardiografija;
• splošne klinične preiskave krvi in ​​urina;
• biokemija krvi, koagulogram;
• testi za identifikacijo povzročitelja okužbe.

Glede na posamezne indikacije se lahko uporabijo tudi drugi diagnostični postopki.

Predoperativna priprava na sekvestrektomijo lahko vključuje terapevtske ukrepe:

• Zaviranje vnetnega procesa na območju patološkega žarišča (antiseptična izpiranje, zdravljenje fistuloznih prehodov in votlin s proteolitičnimi encimi);
• sanacija kože na območju predlaganega kirurškega polja;
• krepitev imunobiološke aktivnosti organizma;
• normalizacija delovanja vitalnih sistemov.

Glavni predpogoj za zdravljenje sekvestracije je radikalna operacija. Vključuje lahko sekvestrektomijo in ekscizijo fistule, trepanacijo kosti z odprtjem osteomielitičnega sekvestralnega polja, kavitarno odstranitev odmrlih granulacij in gnojnih sten do zdravega tkiva, večkratno sanacijo votline z antiseptiki.[3]

Tehnika Sekvestrektomije

Med možnimi kirurškimi posegi pri kroničnem osteomielitisu so najpogostejši:

• resekcija kosti;
• osteoperforacija;
• sekvestrektomija.

Sekvestrektomija za osteomielitis je razdeljena na te različice:

• sekvestrektomija z osteoperforacijo;
• Sekvestrektomija s presaditvijo krvnega strdka (proksimalno ali distalno);
• sekvestrektomija s presaditvijo kosti.

Presaditev kostne votline je možna z avtogenim, heterogenim, homogenim tkivom ali aloplastičnim materialom.

Kostno polnjenje votline se izvaja:

• z implantabilnimi polnili (goba, porozni materiali);
• krvni strdki z antibiotiki (možna uporaba na majhnih votlinah);
• mišični reženj, razrezane mišice, hrustanec, kost ali koščki kosti.

Pri bolnikih s posttravmatskim kroničnim osteomielitisom, zapletenim s psevdartrozo, se sekvestrektomijo dopolni z resekcijo lažnega sklepa z nadaljnjo repozicijo kosti.[4]

Operacija se običajno izvaja v ozadju dolgotrajne terapije, ki vključuje odpravo gnojnega vnetja in obnovo oslabljene motorične funkcije. Sekvestrektomija se izvaja v skladu z naslednjimi načeli:

• zagotoviti izstop gnojne vsebine;
• Ekscizija tkiva, ki omogoča kvalitativno odstranitev sekvestra, ne da bi ga poškodovali;
• izrez fistulnih poti;
• ohranjanje novonastalega normalnega kostnega tkiva za zagotavljanje procesov regeneracije kosti.

Sekvestrektomija se izvaja v splošni ali lokalni anesteziji. Rez se lahko izvede skozi kanal fistule ali na drugem priročnem mestu v območju zdravih tkiv. Za razjasnitev lokalizacije sekvestra in gnojno-vnetnih žarišč se uporabljajo informacije, pridobljene med radiografijo in fistulografijo.

Kirurg razreže kožo, podkožno maščobno tkivo, fascije, mišice, nato razkrije predel pokostnice in skupaj z njim izreže površinska žarišča. Če obstajajo globoko ležeča žarišča, zdravnik opravi disekcijo in luščenje periosteuma.

Po odstranitvi vseh odmrlih tkiv kirurg zašije rano, namesti kateter za pranje in drenažo z antiseptiki in antibakterijskimi zdravili. Rano prevežemo, po potrebi imobiliziramo s povojem iz mavca ali plastike. Čez nekaj časa, če je indicirano, se lahko izvede presaditev kosti.

Sekvestrektomija za osteomielitis čeljusti se pogosto izvaja v povezavi z radikalnim posegom na maksilarnem sinusu. Pri prizadetosti telesa in veje mandibule se izvede ekstraoralna sekvestrektomija:

• začeli bomo s prevodno anestezijo;
• robovi mandibule so odrezani od zunaj (rez približno 2 cm pod robom mandibule in še en rez vzporedno z njim);
• s posebno žlico odstranite prizadeto kostno tkivo;
• V primeru velikih sekvestracij jih ločimo in odstranimo postopoma, odsek za odsekom;
• oblikovana votlina je zaprta z biomaterialom, ki aktivira nastanek novega kostnega tkiva;
• šivanje tkiva v plasteh;
• zdraviti z antiseptiki.

V nekaterih primerih se pred šivanjem postavi kateter za izpiranje in odvajanje rane. Če je potrebna imobilizacija čeljusti, se uporabi povoj.

Sekvestrektomijo mandibule lahko izvedemo tudi z intraoralnim dostopom:

• Po anesteziji kirurg pacientu v ustih odlušči trapezasto sluznico-adkostalni reženj s čeljusti;
• sekvestr izstrgamo s posebno žlico;
• odstraniti granulacije;
• oblikovana votlina je napolnjena z biomaterialom, ki aktivira tvorbo kostnega tkiva in ima antiseptične in antibakterijske lastnosti;
• tkivo se zašije.

Sekvestrektomija trebušne slinavke se izvaja z laparotomijo zgornje srednje črte, manj pogosto se uporablja levi poševni ali prečni rez. Med odpiranjem trebušne votline in omentuma v projekcijski coni trebušne slinavke se odkrijejo območja nekroze, ki jih je mogoče zlahka ločiti od sosednjih vnetno spremenjenih tkiv s sterilno sondo-tamponom ali prstom. Verjetnost krvavitve je minimalna, razen v primerih, ko je sekvestr povezan z žilami vranice.[5]

V poznih fazah patološkega procesa se lahko odkrije gosta vlaknasta kapsula: njena sprednja stena se secira in izločijo sekvestri različnih velikosti. Kapsularno votlino speremo z antiseptično raztopino in izsušimo vse razpoložljive žepe in prekate s termoplastično cevjo ter drenažnim in porolonskim sistemom. V prvih 24 urah po sekvestrektomiji se izvede aktivna aspiracija, ki ji sledi dializa. Optimalen drenažni iztok je v ledvenem delu.

Spinalna sekvestrektomija vključuje odstranitev izključno sekvestra (hernije diska), kar je manj travmatično; vendar se lahko pri 50 % bolnikov na tem mestu ponovi. Operacija se običajno izvaja v fazah:

• najprej se odstrani sam sekvestr;
• nato se odstranijo ostanki uničene medvretenčne ploščice;
• delajo rekonstrukcijo (plastično kirurgijo).

Idealna možnost je naknadna proteza za zamenjavo uničenega diska z novim implantatom iz sodobnih materialov. Vendar pa je v nekaterih primerih potrebna spondiloza - zlitje sosednjih vretenc v monolitni segment.

Sekvestrektomija pljuč najpogosteje vključuje odstranitev režnja (običajno spodnjega režnja), ki vsebuje nenormalno mesto sekvestracije. Izvaja se standardna endotrahealna ventilacija ali ventilacija enega pljuča, odvisno od starosti in teže bolnika. Pacientov položaj je na hrbtu z dvignjenim bokom na strani posega. Obseg operacije je odvisen od anatomske variacije okvare.[6]

Sekvestrektomija pri otrocih

Kronični destruktivni osteomielitis v otroštvu zahteva kompleksno zdravljenje. Predpisani so konzervativni ukrepi (desenzibilizacija, tonična terapija, antibiotična terapija, imunoterapija, vitamini in fizikalna terapija). Kirurški poseg - sekvestrektomija - je potreben v takih primerih:

• prisotnost velikih, prosto lociranih sekvestracij, brez nagnjenosti k samoresorpciji;
• odkrivanje neživih rudimentov stalnih zob;
• povečano tveganje za nastanek amiloidoze notranjih organov.

Sekvestrektomija v otroštvu se izvaja ne prej kot 8-12 tednov od začetka patološkega procesa. Pomembno: pri bolnikih s kroničnim poliomielitisom je treba odstraniti:

• vsi "osnovni vzroki" zob;
• Stalni večkoreninski zobje, ki so del sekvestra;
• Večkoreninski zobje, ki so lokalizirani na prizadetem območju.

Včasih ostanejo trajni enokoreninski zobje z viabilno pulpo: v nekaterih primerih je potrebna trepanacija in plomba.

Potreba po sekvestrektomiji pri otrocih je v veliki meri odvisna od trajanja patološkega procesa. V začetni fazi je težavo mogoče odpraviti s pravočasno antibiotično terapijo, protivnetnimi in fizioterapevtskimi postopki, odstranitvijo prizadetih zob. V zgodnjih fazah so učinkoviti imunizacija, fizioterapija, encimska terapija.

Dolgotrajen proces zahteva kirurški poseg, ki vključuje odstranitev odvečnih kostnih izrastkov, prizadetih zobnih zametkov, modeliranje kosti itd.

Estetske deformacije in funkcionalne motnje (npr. Težave z odpiranjem ust) so dodatne indikacije za operacijo. V primeru estetskih motenj se modeliranje kosti izvaja po 13-14 letu starosti oziroma po končani kostni rasti.

Kontraindikacije za postopek

Glavne kontraindikacije za sekvestrektomijo so:

• dekompenzirana stanja, hude patologije, ki preprečujejo varno delovanje (vključno z miokardnim infarktom, akutno motnjo cerebralne cirkulacije itd.);
• kronične bolezni, ki se lahko med operacijo ponovijo ali povzročijo zaplete;
• stanja imunske pomanjkljivosti v aktivni fazi, močan padec imunosti.

Relativne kontraindikacije za sekvestrektomijo lahko vključujejo:

• bronhialna astma, nezadostna dihalna funkcija;
• motnje srčnega ritma, hipertenzija, krčne žile;
• akutni hepatitis, ciroza jeter;
• izrazita anemija, motnje strjevanja krvi, levkemija;
• diabetes;
• visoka stopnja debelosti.

Posledice po postopku

Možne posledice so povezane predvsem s kroničnim osteomielitičnim procesom v telesu:

• brazgotine, mišične kontrakture;
• ukrivljenost, skrajšanje okončin;
• širjenje osteomielitičnih lezij na epifizne metafizne odseke dolgih cevastih kosti, do najbližjih sklepov z razvojem reaktivnega vnetnega procesa in uničenjem segmentov sklepne kosti;
• ankiloza, uničenje sklepne površine;
• razvoj gnojno-nekrotičnih procesov, patoloških zlomov kosti.

Osteomielitis je del skupine bolezni, ki so nevarne ne le v obdobju ponovitve: lahko povzročijo razvoj neželenih učinkov tudi po zdravljenju.

Možni zapleti po posegu sekvestrektomije:

• gnojenje pooperativne rane;
• krvavitev;
• razhajanje šiva.

Purulentno-vnetni procesi na področju sekvestrektomije so lahko povezani z nepopolno odstranitvijo nekrotiziranih tkiv, s kršitvijo aseptičnih pravil med šivanjem, z nepravilnim vodenjem pooperativnega obdobja (nenamerna poškodba šivov, fizični stres, nepravilna nega rane itd.)..), s prisotnostjo drugih težav v telesu (debelost, diabetes mellitus).

Če čeljusti ne sekvestriramo pravočasno, se lahko okužba razširi na obraz in vrat. V takih primerih se lahko razvijejo meningitis, lezije orbite in generalizacija okužbe s sepso.

Skrbi po postopku

Glavni cilj rehabilitacijskih ukrepov po sekvestrektomiji je pospešiti celjenje in preprečiti razvoj zapletov (vključno s kontrakturami, vnetnimi procesi, atrofijo mišic). Rehabilitacija mora potekati pod nadzorom lečečega zdravnika.

Takoj po posegu se začne obdobje zgodnjega okrevanja. Najpogosteje traja tri dni (do odstranitve pooperativne drenaže).

V tem obdobju se lahko uporabljajo naslednja zdravila:

• zdravila proti bolečinam;
• antibakterijska sredstva;
• splošna tonična zdravila.

Če je indicirano, se lahko priporoči kompresijsko spodnje perilo, elastični povoji, opornice ali ortoze. V prvem obdobju je pomembno nadzorovati motorično aktivnost in, če gre za okončino, jo držati v dvignjenem položaju. Obremenitve prizadetih kosti in sklepov je treba čim bolj zmanjšati.

V zgodnjem obdobju okrevanja so obvezno predpisani preprosti sklopi vaj, ki jih bolnik izvaja v ležečem ali polsedečem položaju. Vaje izbere zdravnik. Če med vadbo pride do hude bolečine, rdečine ali otekline, je treba LFK prekiniti in se posvetovati z zdravnikom.

Zgodnja faza zdravljenja včasih traja 5-7 dni. 2-3 dni po operaciji sekvestrektomije začnete dodajati obremenitve pod nadzorom specialista. Po potrebi so predpisane seje posebne drenažne masaže.

Pomembno: Po sekvestrektomiji je treba rano skrbno negovati, vzdrževati suho in sterilno. Če pacient izvaja vodne postopke, mora uporabljati zaščitno opremo, da prepreči vdor vlage v rano.

Najpogosteje se šivi odstranijo 7-8 dan po sekvestrektomiji. Mavce odstranimo četrti dan.

Posebna pozornost je namenjena tudi prehrani. Bolniku priporočamo obogatitev prehrane z beljakovinskimi izdelki, maščobnimi kislinami Omaga-3 in žveplom. V meniju naj bodo morski sadeži (ribe, alge), med, jajca, mlečni in kisli mlečni izdelki, suho sadje, hladno in žele. Takšna prehrana bo izboljšala stanje muskulature, pospešila okrevanje na splošno.

Pričevanja

Sekvestrektomija je dokaj radikalna možnost zdravljenja. Učinkovit je, če je treba odstraniti osteomielitične votline, sekvestre in granulacije. Ocene operacije so večinoma pozitivne, še posebej, če je bila intervencija izvedena zaradi pogostih ponovitev bolezni, hude bolečine, zastrupitve, disfunkcije prizadetih sklepov.

Za izboljšanje prognoze po odpustu iz bolnišnice je treba upoštevati preprosta pravila:

• izogibajte se kontrastnim vodnim postopkom in nenadnim spremembam temperature;
• vzdrževati suho kožo na območju pooperativne rane;
• V primeru otekline, bulice v predelu šiva, izcedka, povišane telesne temperature je pomembno, da se takoj posvetujete z zdravnikom.

V nekaterih primerih radikalna sekvestrektomija ni mogoča (na primer zaradi lokacije patološkega procesa), zato lahko preostali infekcijski mikrofokusi povzročijo ponoven razvoj sekvestracije. V takšnih razmerah se izvaja intenzivno antibiotično zdravljenje, po potrebi pa še drugi operativni poseg.

Uporabljena literatura

Timofeev AA Priročnik o maksilofacialni kirurgiji in kirurškem zobozdravstvu, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. OSNOVE MAKSILOFACILNE KIRURGIJE. Gnojno-vnetne bolezni. Vol. 2, 2011