Sekvestrektomija

SequestRectomija je vrsta necrektomije, katere bistvo je odstranitev sekvestruma - kos mrtvega tkiva (npr. Nekrotizirani kostni segment v osteomielitisu). SequestRectomija se izvede po tem, ko se sekvestrum popolnoma loči od normalnega tkiva in se oblikuje sekvenčna kapsula. [1]

Najpogosteje sekvenrektomija ni samostojna intervencija, ampak sestavni del obsežnejše operacije za odpravo primarnega patološkega procesa (na primer pri kroničnem osteomielitisu).

Indikacije za postopek

V večini primerov se sekvenrektomija izvaja za kronične gnojno-nekrotične kostne lezije, na primer pri kroničnem osteomielitisu, ko se opazi nastajanje fistoloznih prehodov, sekvestracij, lažnih sklepov in votlin. Kirurgija je indicirana, če se pojavijo pogoste recidive, se pojavijo malignost prizadetega območja ali se razvijejo drugi patološki procesi zaradi prisotnosti kroničnega nalezljivega ostrenja. [2]

Sekvestrektomija je lahko indicirana v kateri koli stopnji osteomielitisa (tako akutnega kot kroničnega), če pride do nepopravljivega uničenja kosti.

Druge možne indikacije za kirurgijo SequestRectomy vključujejo:

• Ulcerozni procesi, ki se razvijejo v ozadju zanemarjene faze osteomielitisa;
• Oblikovanje fistul, pustul, kot posledica notranjih nalezljivih procesov z akutnim potekom;
• Maligni tumorji, ki se širijo na kostno tkivo in vodijo do uničenja kosti;
• Disfunkcija notranjih organov, ki je posledica dolgotrajne zastrupitve zaradi osteomielitisa.

Priprava

SequestRectomy, tako kot vsaka druga intervencija, zahteva posebne pripravljalne ukrepe. Izvede se predhodna diagnostika, ki lahko vključuje:

• Posvetovanja z zobozdravnikom, otolaringologom, maksilofacialnim ali torakalnim kirurgom, vertebrologom, ortopedom (odvisno od lokacije patološkega fokusa);
• Rentgenski pregled prizadetega območja v 2-3 projekcijah in če primanjkuje informacij-povezava magnetne resonance ali izračunane tomografije;
• Fistulografija z injiciranjem kontrastnega sredstva v fistulo.

Če je treba med sekvencomijo uporabiti splošno anestezijo, potem dodatna uporaba:

• Posvetovanje s terapevtom, anesteziologom;
• Elektrokardiografija;
• Splošni klinični testi krvi in urina;
• Kemija krvi, koagulogram;
• Testi za identifikacijo nalezljivega sredstva.

Drugi diagnostični postopki se lahko uporabljajo tudi glede na posamezne indikacije.

Predoperativna priprava na Sequestrectomijo lahko vključuje terapevtske ukrepe:

• Inhibicija vnetnega procesa na območju patološkega fokusa (antiseptična izpiranje, zdravljenje s fistoloznimi prehodi in votlinami s proteolitičnimi encimi);
• Sanitarna sanitarija na področju predlaganega kirurškega polja;
• Krepitev imunobiološke aktivnosti organizma;
• Normalizacija funkcije vitalnih sistemov.

Radikalna kirurgija je glavni predpogoj za zdravljenje sekvestracij. Vključuje lahko tako sekvenrektomijo kot ekscizijo fistule, kostno trepaniranje z odpiranjem osteomielitske sekvestralne škatle, kavitarno odstranjevanje mrtvega granulacije in supurativnih sten do zdravega tkiva, ponavljajoče se votline sanacije z antiseptiki. [3]

Tehnika Sekvestrektomije

Med možnimi kirurškimi posegi za kronični osteomielitis so najpogostejši:

• Resekcija kosti;
• Osteoperforacija;
• SequestRectomy.

SequestRectomy za osteomielitis je razdeljena na te različice:

• SequestRectomija z osteoperforacijo;
• SequestRectomija s cepljenjem krvnega strdka (proksimalno ali distalno);
• SequestRectomija s kostnim cepljenjem.

Cepljenje kostne votline je možno z avtogenim, heterogenim, homogenim tkivom ali aloplastičnim materialom.

Izvede se nadev v votlino:

• Z vsadljivimi nadevi (goba, porozni materiali);
• Krvni strdki z antibiotiki (mogoče je mogoče na majhnih votlinah);
• Mišična loputa, zdrobljena mišica, hrustanec, kosti ali kosti.

Pri bolnikih s posttraumatskim kroničnim osteomielitisom, zapletenim s pseudarthrozo, sekvenrektomijo dopolnjuje z resekcijo lažnih sklepov z nadaljnjim premetavanjem kosti. [4]

Kirurgija se običajno izvaja v ozadju dolgotrajne terapije, ki vključuje izločanje gnojnega vnetja in obnovitve oslabljene motorične funkcije. SequestRectomija se izvaja v skladu z naslednjimi načeli:

• Zagotoviti izhod iz vsebine gnojne;
• Tkivna ekscizija, ki omogoča kvalitativno odstranjevanje sekvestruma, ne da bi ga poškodoval;
• Ekscizija fistulovih traktatov;
• Ohranjanje na novo oblikovanega normalnega kostnega tkiva, da se zagotovi procese regeneracije kosti.

SequestRectomy se izvaja z uporabo splošne ali lokalne anestezije. Rez lahko naredimo bodisi skozi fistulo kanal bodisi na drugem priročnem mestu na območju zdravih tkiv. Za razjasnitev lokalizacije sekvenčnih in gnojnih invnetnih žarišč se uporabljajo informacije, pridobljene med radiografijo in fistulografijo.

Kirurg secira kožo, subkutano maščobno tkivo, fascijo, mišice, po katerem izpostavlja območje periosteuma in skupaj z njo vzbuje površinske žarišča. Če obstajajo globinske žarišča, zdravnik opravi disekcijo in luščenje periosteuma.

Po odstranitvi vseh mrtvih tkiv kirurg zavije rano in namesti kateter za pranje in drenažo z antiseptiki in antibakterijskimi zdravili. Rana je po potrebi zavojna imobilizacija z zavojem iz ometa ali plastike. Čez nekaj časa, če je navedeno, se lahko opravlja cepljenje kosti.

Sequestrectomija za osteomielitis čeljusti se pogosto izvaja v povezavi z radikalnim posegom na maksilarnem sinusu. Ko vplivata na telo in mandibularno vejo, se izvede ekstraoralna sekvestrektomija:

• Začeli bomo z anestezijo prevodnosti;
• Mandibularni robovi so odrezani od zunaj (zareza približno 2 cm pod robom mandibule in drug zarez vzporedno z njim);
• Z uporabo posebne žlice za odstranjevanje prizadetega kostnega tkiva;
• V primeru velikih zaporedij se ločijo in odstranijo postopoma, odsek;
• Oblikovana votlina je zaprta z biomaterialom, ki aktivira tvorbo novega kostnega tkiva;
• Tkivo šiva v plasteh;
• Zdravljen z antiseptiki.

V nekaterih primerih se postavi kateter, preden šivamo in odcedimo rano. Če je potrebna imobilizacija čeljusti, se uporabi povoj.

Z intraoralnim dostopom je mogoče izvesti tudi mandibularno sekvestektomijo:

• Po anesteziji kirurg olupi trapezoidno sluznico-adkostalno loputo iz čeljusti v pacientovih ustih;
• Sekvestrum se strga s posebno žlico;
• Odstraniti granulacije;
• Oblikovana votlina je napolnjena z biomaterialom, ki aktivira tvorbo kostnega tkiva in ima antiseptične in antibakterijske lastnosti;
• Tkivo je zaševano.

Sekvestrektomija trebušne slinavke se izvaja z zgornjo srednjo črto laparotomijo, manj pogosto se uporablja poševen ali prečni zarez. Med odprtjem trebušne votline in omentuma v projekcijskem območju trebušne slinavke odkrijejo območja nekroze, zlahka ločena od sosednjih vnetnih tkiv z uporabo sterilnega sonda-tampona ali prsta. Verjetnost krvavitve je minimalna, razen primerov, ko je sekvenco povezan s posodami vranice. [5]

V poznih fazah patološkega procesa je mogoče zaznati gosto vlaknasto kapsulo: secirana je njegova sprednja stena in izvlečemo sekvence različnih velikosti. Kapsularno votlino operemo z antiseptično raztopino in odcedimo vse razpoložljive žepe in predelke s termoplastično cevjo ter sistemom drenaže in porolona. V prvih 24 urah po sekvenrectomiji izvede aktivno težnjo, ki ji sledi dializa. Optimalna odtočna vtičnica je v ledvenem območju.

Hrbtenična sekvestrektomija vključuje izključno odstranjevanje sekvestruma (hernirani disk), kar je manj travmatično; Vendar ima 50% bolnikov na tem mestu ponovitev. Operacija se običajno izvaja v fazah:

• Sekvestrum je najprej odstranjen;
• Nato se odstranijo ostanki uničenega medvretenčnega diska;
• Opravljajo rekonstrukcijo (plastična kirurgija).

Idealna možnost je izvesti naslednjo protezo za nadomestitev uničenega diska z novim vsadkom iz sodobnih materialov. Vendar je v nekaterih primerih treba izvesti spondilozo - zlitje sosednjih vretenc v monolitni segment.

Pljučna sekvestrektomija najpogosteje vključuje odstranjevanje režnja (običajno spodnji reženj), ki vsebuje nenormalno mesto sekvestracije. Opravljeno se standardno endotrahealno prezračevanje ali enkratno prezračevanje, odvisno od starosti in teže pacienta. Pacientov položaj je na hrbtni strani z dvignjeno stranjo na strani intervencije. Obseg operacije je odvisen od anatomske variacije napake. [6]

Sequestrectomija pri otrocih

Kronični destruktivni osteomielitis v otroštvu zahteva zapleteno zdravljenje. Predpisani so konzervativni ukrepi (desenzibilizirajoča, tonična terapija, antibiotična terapija, imunoterapija, vitamini in fizikalna terapija). Kirurški poseg - SequestRectomy - je v takih primerih potreben:

• Prisotnost velikih, svobodnih sekvestracij, brez nagnjenosti k samoresorpciji;
• Odkrivanje neobvladljivih ramenov trajnih zob;
• Povečano tveganje za razvoj amiloidoze notranjih organov.

SequestRectomy v otroštvu se od začetka patološkega procesa izvaja najprej prej kot 8-12 tednov. Pomembno: Pri bolnikih s kroničnim poliomielitisom je treba odstraniti naslednje:

• Vsi zobje "koreninski vzrok";
• Trajni večnadstropni zobje, ki so del zaporedja;
• Več zakoreninjeni zobje, ki so lokalizirani na prizadetem območju.

Včasih se ohranijo trajni enokonamerni zobje z izvedljivo celulozo: v nekaterih primerih zahtevajo trepaniranje in polnjenje.

Potreba po sekvestiktomiji pri otrocih je v veliki meri odvisna od trajanja patološkega procesa. Na začetni fazi lahko težavo odpravimo s pravočasno terapijo z antibiotiki, protivnetnimi in fizioterapevtskimi postopki, odstranjevanjem prizadetih zob. V zgodnjih fazah so imunizacija, fizioterapija, encimska terapija učinkovita.

Dolgotrajni postopek zahteva kirurški poseg, ki vključuje odstranjevanje presežnih rasti kosti, prizadete zobne rudimente, modeliranje kosti itd.

Estetske deformacije in funkcionalne motnje (npr. Težave z odpiranjem ust) so dodatne indikacije za operacijo. V primeru estetskih motenj se modeliranje kosti izvaja po starosti 13-14 let ali po končani rasti kosti.

Kontraindikacije za postopek

Glavne kontraindikacije za sekvestrektomijo veljajo za:

• Dekompenzirani pogoji, hude patologije, ki preprečujejo varno delovanje (vključno z miokardnim infarktom, akutno motnjo možganskega obtoka itd.);
• Kronične bolezni, ki se lahko med operacijo ponovijo ali povzročijo zaplete;
• Stanja imunske pomanjkljivosti v aktivni fazi, oster padec imunosti.

Relativne kontraindikacije do SequestRectomije lahko vključujejo:

• Bronhialna astma, nezadostna dihalna funkcija;
• Motnje srčnega ritma, hipertenzija, krčne žile;
• Akutni hepatitis, ciroza jeter;
• Izrazita anemija, motnje strjevanja krvi, levkemija;
• Diabetes;
• Visoka stopnja debelosti.

Posledice po postopku

Možne posledice so pretežno povezane s kroničnim osteomielitnim procesom v telesu:

• Brazgotine, mišične kontrakture;
• Ukrivljenost, skrajšanje okončin;
• Širjenje osteomielitskih lezij na epifizalne metafizične odseke dolgih cevastih kosti, na najbližje artikulacije z razvojem reaktivnega vnetnega procesa in uničenjem zgibnih kostnih segmentov;
• Ankiloza, uničenje površine sklepa;
• Razvoj gnojno-nekrotičnih procesov, patoloških zlomov kosti.

Osteomielitis je del skupine bolezni, ki so nevarne ne le v obdobju ponovitve: lahko privedejo do razvoja škodljivih učinkov tudi po zdravljenju.

Možni zapleti po postopku SequestRectomy:

• Pooperativna supputacija rane;
• Krvavitev;
• Razhajanje šiva.

Puluten invnetni procesi na območju kirurgije sekvenrektomije so lahko povezani z nepopolnim odstranjevanjem nekrotiziranih tkiv, s kršitvijo aseptičnih pravil med šivom, z nepravilnim obvladovanjem pooperativnega obdobja (nenamerna poškodba šivov, fizično stres, nepravilno oskrbo ran itd.).

Če čeljust ni pravočasno, se lahko okužba razširi na obraz in vrat. V takih primerih se lahko razvijejo meningitis, orbitalne lezije in posploševanje okužbe s sepso.

Skrbi po postopku

Glavni cilj rehabilitacijskih ukrepov po sekvestriktomiji je pospešiti celjenje in preprečiti razvoj zapletov (vključno s kontrakcijami, vnetnimi procesi, mišično atrofijo). Rehabilitacija bi morala potekati pod nadzorom zdravnika.

Takoj po intervenciji se začne obdobje zgodnjega okrevanja. Najpogosteje traja tri dni (do odstranitve pooperativne drenaže).

V tem obdobju se lahko uporabijo naslednja zdravila:

• Zdravila proti bolečinam;
• Antibakterijska sredstva;
• Splošna tonična zdravila.

Če je navedeno, se lahko priporočajo stiskalno spodnje perilo, elastične povoje, drobtine ali ortoze. V prvem obdobju je pomembno nadzorovati motorično aktivnost in, če je okončina, ga ohraniti v povišanem položaju. Stres na prizadetih kosteh in sklepih je treba zmanjšati.

V obdobju zgodnjega okrevanja so predpisani preprosti sklopi vaj, ki jih pacient izvaja v položaju na ležečem ali pol sedenja. Vaje izbere zdravnik. Če med vadbo pride do hude bolečine, pordelosti ali otekline, je treba ustaviti LFK in se posvetovati z zdravnikom.

Zgodnja faza zdravljenja včasih traja 5-7 dni. 2-3 dni po operaciji SequestRectomy začnete dodajati obremenitve pod nadzorom specialista. Po potrebi se predpišejo seje posebne drenažne masaže.

Pomembno: Po sekvestirektomiji je treba rano skrbno skrbeti, hraniti suho in sterilno. Če bolnik izvaja vodne postopke, bi moral uporabiti zaščitno opremo, da prepreči, da bi vlaga vstopila v rano.

Šivi se najpogosteje odstranijo 7. in 8. dan po sekvenrektomiji. Plasterje se odstranijo četrti dan.

Posebna pozornost je namenjena tudi prehrani. Bolniku priporočamo obogatitev prehrane z beljakovinami, maščobnimi kislinami Omaga-3 in žveplom. Jedilnik naj vključujejo morske sadeže (ribe, morske alge), med, jajca, mlečne in kisle mlečne izdelke, suho sadje, mraz in žele. Takšna prehrana bo izboljšala stanje muskulature, pospešila okrevanje na splošno.

Pričevanja

SequestRectomija je dokaj radikalna možnost zdravljenja. Učinkovito je, če je treba odstraniti osteomielitne votline, sekvestracije in granulacije. Pregledi operacije so večinoma pozitivni, še posebej, če je bil poseg izveden zaradi pogostih ponovitev bolezni, hude bolečine, zastrupitve, disfunkcije prizadetih sklepov.

Za izboljšanje prognoze po odpustu v bolnišnici je treba upoštevati preprosta pravila:

• Izogibajte se kontrastnim vodnim postopkom in nenadnim temperaturnim spremembam;
• Vzdrževanje suhe kože na območju pooperativne rane;
• V primeru otekanja, udarcev na območju šiva, odvajanja, vročine je pomembno, da se takoj posvetujete z zdravnikom.

V nekaterih primerih radikalna sekvenrektomija ni mogoča (na primer zaradi lokacije patološkega procesa), zato lahko preostali nalezljivi mikrofoci izzovejo ponovni razvoj sekvestracije. V takšnih razmerah se izvaja intenzivna antibiotična terapija in po potrebi izvede drugo operacijo.

Uporabljena literatura

Timofeev A.A. Priročnik o maksilofacialni kirurgiji in kirurškem zobozdravstvu, 2002

S.A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Osnove maksilofacialne kirurgije. Pulovne bolezenske bolezni. Vol. 2, 2011