Sekvestrektomija

Sekvestrektomija je vrsta nekrektomije, katere bistvo je odstranitev sekvestra - koščka odmrlega tkiva (npr. nekrotiziranega kostnega segmenta pri osteomielitisu). Sekvestrektomija se izvede po popolni ločitvi sekvestra od normalnega tkiva in nastanku sekvestralne kapsule. [ 1 ]

Najpogosteje sekvestrektomija ni samostojen poseg, temveč del obsežnejše operacije za odpravo primarnega patološkega procesa (na primer pri kroničnem osteomielitisu).

Indikacije za postopek

V večini primerov se sekvestrektomija izvaja pri kroničnih gnojno-nekrotičnih kostnih lezijah, na primer pri kroničnem osteomielitisu, ko opazimo nastanek fistuloznih prehodov, sekvestracij, lažnih sklepov in votlin. Operacija je indicirana, če se pojavljajo pogoste recidivi, malignost prizadetega območja ali razvoj drugih patoloških procesov zaradi prisotnosti kroničnega infekcijskega žarišča. [ 2 ]

Sekvestrektomija je lahko indicirana v kateri koli fazi osteomielitisa (tako akutnega kot kroničnega), če pride do nepopravljivega uničenja kosti.

Druge možne indikacije za sekvestrektomijo vključujejo:

• Ulcerativni procesi, ki se razvijejo v ozadju zanemarjene faze osteomielitisa;
• Nastanek fistul, pustul kot posledica notranjih infekcijskih procesov z akutnim potekom;
• Maligni tumorji, ki se širijo v kostno tkivo in vodijo do uničenja kosti;
• Disfunkcija notranjih organov, ki je posledica dolgotrajne zastrupitve zaradi osteomielitisa.

Priprava

Sekvestrektomija, tako kot vsak drug poseg, zahteva posebne pripravljalne ukrepe. Izvaja se predhodna diagnostika, ki lahko vključuje:

• Posvetovanja z zobozdravnikom, otorinolaringologom, maksilofacialnim ali torakalnim kirurgom, vertebrologom, ortopedom (odvisno od lokacije patološkega žarišča);
• Rentgenski pregled prizadetega območja v 2-3 projekcijah, in če ni podatkov - povezava z magnetno resonanco ali računalniško tomografijo;
• Fistulografija z injiciranjem kontrastnega sredstva v fistulo.

Če se med sekvestrektomijo uporabi splošna anestezija, je potrebna dodatna uporaba:

• Posvet s terapevtom, anesteziologom;
• Elektrokardiografija;
• Splošni klinični testi krvi in urina;
• Krvna biokemija, koagulogram;
• Testi za identifikacijo povzročitelja okužbe.

Glede na individualne indikacije se lahko uporabijo tudi drugi diagnostični postopki.

Predoperativna priprava na sekvestrektomijo lahko vključuje terapevtske ukrepe:

• Zaviranje vnetnega procesa na območju patološkega žarišča (antiseptično izpiranje, zdravljenje fistuloznih prehodov in votlin s proteolitičnimi encimi);
• Sanacija kože na območju predvidenega kirurškega polja;
• Krepitev imunobiološke aktivnosti organizma;
• Normalizacija delovanja vitalnih sistemov.

Radikalna operacija je glavni predpogoj za zdravljenje sekvestracij. Lahko vključuje tako sekvestrektomijo kot ekscizijo fistule, trepanacijo kosti z odprtjem osteomielitske sekvestralne škatle, kavitarno odstranitev odmrle granulacije in gnojnih sten do zdravega tkiva ter ponavljajočo se sanacijo votline z antiseptiki. [ 3 ]

Tehnika sekvestrektomije

Med možnimi kirurškimi posegi za kronični osteomielitis so najpogostejši:

• Resekcija kosti;
• Osteoperforacija;
• Sekvestrektomija.

Sekvestrektomija za osteomielitis je nato razdeljena na te različice:

• Sekvestrektomija z osteoperforacijo;
• Sekvestrektomija s presaditvijo krvnega strdka (proksimalno ali distalno);
• Sekvestrektomija s presaditvijo kosti.

Presaditev kostne votline je možna z avtogenim, heterogenim, homogenim tkivom ali aloplastičnim materialom.

Zapolnitev kostne votline se izvede:

• Z vsadnimi zalivkami (goba, porozni materiali);
• Krvni strdki z antibiotiki (uporaba možna pri majhnih votlinah);
• Mišični loput, razrezana mišica, hrustanec, kost ali kostni drobci.

Pri bolnikih s posttravmatskim kroničnim osteomielitisom, zapletenim s psevdoartrozo, sekvestrektomijo dopolni z resekcijo lažnega sklepa z nadaljnjo repozicijo kosti. [ 4 ]

Operacija se običajno izvaja v ozadju dolgotrajne terapije, ki vključuje odpravo gnojnega vnetja in obnovitev oslabljene motorične funkcije. Sekvestrektomija se izvaja v skladu z naslednjimi načeli:

• Zagotoviti izstop gnojne vsebine;
• Izrezovanje tkiva, ki omogoča kvalitativno odstranitev sekvestra brez poškodb;
• Izrezovanje fistulnih poti;
• Ohranjanje novo nastalega normalnega kostnega tkiva za zagotovitev procesov regeneracije kosti.

Sekvestrektomija se izvaja v splošni ali lokalni anesteziji. Rez se lahko naredi bodisi skozi kanal fistule bodisi na drugem primernem mestu na področju zdravih tkiv. Za razjasnitev lokalizacije sekvestra in gnojno-vnetnih žarišč se uporabljajo informacije, pridobljene med rentgenskim slikanjem in fistulografijo.

Kirurg secira kožo, podkožno maščobno tkivo, fascijo in mišice, nato pa izpostavi območje periosteuma in skupaj z njim izreže površinska žarišča. Če so prisotna globoka žarišča, zdravnik izvede disekcijo in luščenje periosteuma.

Po odstranitvi vseh odmrlih tkiv kirurg rano zašije in namesti kateter za izpiranje in drenažo z antiseptiki in antibakterijskimi zdravili. Rana se povije, po potrebi se imobilizira s povojem iz mavca ali plastike. Čez nekaj časa se lahko, če je indicirano, izvede presaditev kosti.

Sekvestrektomija pri osteomielitisu čeljusti se pogosto izvaja v povezavi z radikalnim posegom na maksilarnem sinusu. Kadar sta prizadeta telo in mandibularna veja, se izvede ekstraoralna sekvestrektomija:

• Začeli bomo s prevodno anestezijo;
• Robovi spodnje čeljusti se prerežejo od zunaj (zarez približno 2 cm pod robom spodnje čeljusti in še en zarez vzporedno z njim);
• Z uporabo posebne žlice odstranite prizadeto kostno tkivo;
• V primeru velikih sekvestracij se ločijo in odstranijo postopoma, odsek za odsekom;
• Nastala votlina je zaprta z biomaterialom, ki aktivira nastanek novega kostnega tkiva;
• Tkivo zašijte v plasteh;
• Zdravljeno z antiseptiki.

V nekaterih primerih se pred šivanjem namesti kateter za izpiranje in drenažo rane. Če je potrebna imobilizacija čeljusti, se namesti povoj.

Mandibularna sekvestrektomija se lahko izvede tudi z intraoralnim dostopom:

• Po anesteziji kirurg v pacientovih ustih odlepi trapezoidni mukozno-rebrni loput s čeljusti;
• Sekvestrum se postrga s posebno žlico;
• Odstranite granulacije;
• Nastala votlina je napolnjena z biomaterialom, ki aktivira tvorbo kostnega tkiva in ima antiseptične in antibakterijske lastnosti;
• Tkivo je zašito.

Sekvestrektomija trebušne slinavke se izvaja z zgornjo srednjo laparotomijo, redkeje se uporablja levi poševni ali prečni rez. Med odpiranjem trebušne votline in omentuma v projekcijskem območju trebušne slinavke se odkrijejo področja nekroze, ki jih je mogoče zlahka ločiti od sosednjih vnetno spremenjenih tkiv s sterilno sondo-tamponom ali prstom. Verjetnost krvavitve je minimalna, razen v primerih, ko je sekvestrum povezan z žilami vranice. [ 5 ]

V poznih fazah patološkega procesa se lahko odkrije gosta vlaknasta kapsula: njena sprednja stena se secira in sekvestri različnih velikosti se odstranijo. Kapsularna votlina se spere z antiseptično raztopino in izsuši vse razpoložljive žepe in predelke s termoplastično cevjo ter drenažnim in porolonskim sistemom. V prvih 24 urah po sekvestrektomiji se izvede aktivna aspiracija, ki ji sledi dializa. Optimalna drenažna odprtina je v ledvenem predelu.

Spinalna sekvestrektomija vključuje izključno odstranitev sekvestra (hernije diska), kar je manj travmatično; vendar se pri 50 % bolnikov lahko pojavi ponovitev na tem mestu. Operacija se običajno izvaja v fazah:

• Najprej se odstrani sam sekvestrum;
• Nato se odstranijo ostanki uničenega medvretenčnega diska;
• Izvajajo rekonstrukcijo (plastično kirurgijo).

Idealna možnost je izvedba naknadne proteze, ki uničeno ploščico nadomesti z novim vsadkom iz sodobnih materialov. Vendar pa je v nekaterih primerih potrebno izvesti spondilozo - zlitje sosednjih vretenc v monolitni segment.

Sekvestrektomija pljuč najpogosteje vključuje odstranitev režnja (običajno spodnjega režnja), ki vsebuje nenormalno mesto sekvestracije. Izvaja se standardna endotrahealna ventilacija ali ventilacija z enim pljučem, odvisno od starosti in teže pacienta. Pacient leži na hrbtu z dvignjeno stranjo na strani posega. Obseg operacije je odvisen od anatomske variacije okvare. [ 6 ]

Sekvestrektomija pri otrocih

Kronični destruktivni osteomielitis v otroštvu zahteva kompleksno zdravljenje. Predpisani so konzervativni ukrepi (desenzibilizacija, tonična terapija, antibiotična terapija, imunoterapija, vitamini in fizioterapija). Kirurški poseg - sekvestrektomija - je potreben v takih primerih:

• Prisotnost velikih, prosto lociranih sekvestracij, brez nagnjenosti k samoresorpciji;
• Odkrivanje neživih začetkov stalnih zob;
• Povečano tveganje za razvoj amiloidoze notranjih organov.

Sekvestrektomija v otroštvu se izvaja ne prej kot 8-12 tednov od začetka patološkega procesa. Pomembno: pri bolnikih s kroničnim poliomielitisom je treba odstraniti naslednje:

• Vsi zobje "korenskega vzroka";
• Stalni večkoreninski zobje, ki so del sekvestra;
• Večkoreninski zobje, ki so lokalizirani na prizadetem območju.

Stalni enokoreninski zobje z viabilno pulpo se včasih ohranijo: v nekaterih primerih je potrebna trepanacija in plombiranje.

Potreba po sekvestrektomiji pri otrocih je v veliki meri odvisna od trajanja patološkega procesa. V začetni fazi je težavo mogoče odpraviti s pravočasno antibiotično terapijo, protivnetnimi in fizioterapevtskimi postopki ter odstranitvijo prizadetih zob. V zgodnjih fazah so učinkovite imunizacija, fizioterapija in encimska terapija.

Dolgotrajen proces zahteva kirurški poseg, ki vključuje odstranitev odvečnih kostnih izrastkov, prizadetih zobnih zametkov, modeliranje kosti itd.

Estetske deformacije in funkcionalne motnje (npr. težave z odpiranjem ust) so dodatne indikacije za operacijo. V primeru estetskih motenj se modelacija kosti izvede po 13.–14. letu starosti oziroma po končani rasti kosti.

Kontraindikacije za postopek

Glavne kontraindikacije za sekvestrektomijo so:

• Dekompenzirana stanja, hude patologije, ki preprečujejo varno delovanje (vključno z miokardnim infarktom, akutno motnjo možganske cirkulacije itd.);
• Kronične bolezni, ki se lahko med operacijo ponovijo ali povzročijo zaplete;
• Imunskodeficientna stanja v aktivni fazi, močan padec imunosti.

Relativne kontraindikacije za sekvestrektomijo lahko vključujejo:

• Bronhialna astma, nezadostna dihalna funkcija;
• Motnje srčnega ritma, hipertenzija, krčne žile;
• Akutni hepatitis, ciroza jeter;
• Izražena anemija, motnje strjevanja krvi, levkemija;
• Sladkorna bolezen;
• Visoka stopnja debelosti.

Posledice po postopku

Možne posledice so pretežno povezane s kroničnim osteomielitskim procesom v telesu:

• Brazgotinjenje, mišične kontrakture;
• Ukrivljenost, skrajšanje okončin;
• Širjenje osteomielitičnih lezij na epifizne metafizne dele dolgih cevastih kosti, do najbližjih sklepov z razvojem reaktivnega vnetnega procesa in uničenjem sklepnih kostnih segmentov;
• Ankiloza, uničenje sklepne površine;
• Razvoj gnojno-nekrotičnih procesov, patoloških zlomov kosti.

Osteomielitis spada v skupino bolezni, ki so nevarne ne le v obdobju ponovitve: lahko povzročijo razvoj neželenih učinkov tudi po zdravljenju.

Možni zapleti po sekvestrektomiji:

• Gnojenje pooperativne rane;
• Krvavitev;
• Razhajanje šivov.

Gnojno-vnetni procesi na področju sekvestrektomije so lahko povezani z nepopolno odstranitvijo nekrotiziranih tkiv, kršitvijo aseptičnih pravil med šivanjem, nepravilnim vodenjem pooperativnega obdobja (nenamerna poškodba šivov, fizični stres, nepravilna nega ran itd.) in prisotnostjo drugih težav v telesu (debelost, sladkorna bolezen).

Če čeljusti ne sekvestriramo pravočasno, se lahko okužba razširi na obraz in vrat. V takih primerih se lahko razvijejo meningitis, orbitalne lezije in generalizacija okužbe s sepso.

Skrbi po postopku

Glavni cilj rehabilitacijskih ukrepov po sekvestrektomiji je pospešiti celjenje in preprečiti razvoj zapletov (vključno s kontrakturami, vnetnimi procesi, mišično atrofijo). Rehabilitacija mora potekati pod nadzorom lečečega zdravnika.

Takoj po posegu se začne zgodnje obdobje okrevanja. Najpogosteje traja tri dni (do odstranitve pooperativne drenaže).

V tem obdobju se lahko uporabljajo naslednja zdravila:

• Zdravila proti bolečinam;
• Antibakterijska sredstva;
• Splošna tonična zdravila.

Če je indicirano, se lahko priporoči kompresijsko spodnje perilo, elastični povoji, opornice ali ortoze. V prvem obdobju je pomembno nadzorovati motorično aktivnost in, če gre za ud, ga držati v dvignjenem položaju. Obremenitev prizadetih kosti in sklepov je treba čim bolj zmanjšati.

V zgodnjem obdobju okrevanja so obvezno predpisani preprosti sklopi vaj, ki jih bolnik izvaja v ležečem ali polsedečem položaju. Vaje izbere zdravnik. Če se med vadbo pojavi huda bolečina, rdečina ali oteklina, je treba LFK prekiniti in se posvetovati z zdravnikom.

Zgodnja faza celjenja včasih traja 5-7 dni. 2-3 dni po operaciji sekvestrektomije začnete z dodajanjem obremenitev pod nadzorom specialista. Po potrebi so predpisane seje posebne drenažne masaže.

Pomembno: Po sekvestrektomiji je treba rano skrbno negovati, jo ohranjati suho in sterilno. Če bolnik izvaja vodne postopke, mora uporabljati zaščitno opremo, da prepreči vdor vlage v rano.

Šivi se najpogosteje odstranijo 7. do 8. dan po sekvestrektomiji. Mavci se odstranijo četrti dan.

Posebna pozornost je namenjena tudi prehrani. Pacientu se priporoča obogatitev prehrane z beljakovinskimi izdelki, omega-3 maščobnimi kislinami in žveplom. Jedilnik naj vključuje morske sadeže (ribe, morske alge), med, jajca, mlečne in kislo-mlečne izdelke, suho sadje, prehlad in žele. Takšna prehrana bo izboljšala stanje mišic in pospešila okrevanje na splošno.

Pričevanja

Sekvestrektomija je dokaj radikalna možnost zdravljenja. Učinkovita je, če je treba odstraniti osteomielitične votline, sekvestracije in granulacije. Ocene operacije so večinoma pozitivne, zlasti če je bil poseg izveden zaradi pogostih ponovitev bolezni, hude bolečine, zastrupitve, disfunkcije prizadetih sklepov.

Za izboljšanje prognoze po odpustu iz bolnišnice je treba upoštevati preprosta pravila:

• Izogibajte se kontrastnim vodnim postopkom in nenadnim temperaturnim spremembam;
• Vzdržujte suho kožo na območju pooperativne rane;
• V primeru otekline, izboklin na območju šiva, izcedka, vročine se je pomembno takoj posvetovati z zdravnikom.

V nekaterih primerih radikalna sekvestrektomija ni mogoča (na primer zaradi lokacije patološkega procesa), zato lahko preostale infekcijske mikrožarišča izzovejo ponovni razvoj sekvestracije. V takšni situaciji se izvaja intenzivna antibiotična terapija, po potrebi pa se izvede tudi druga operacija.

Uporabljena literatura

Timofeev AA Priročnik za maksilofacialno kirurgijo in kirurško zobozdravstvo, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. OSNOVE MAKSILOFACIALNE KIRURGIJE. Gnojno-vnetne bolezni. Letnik 2, 2011