Simptomatsko zdravljenje multiple skleroze

Ta članek na kratko obravnava najpogostejše simptome multiple skleroze in njihovo farmakološko zdravljenje. Pri bolnikih z multiplo sklerozo se lahko ob ozadju vročine katerega koli izvora pojavijo psevdo-poslabšanja, ki jih pojasnjujejo reverzibilne temperaturno odvisne spremembe prevodnosti demieliniziranih aksonov. Metilprednizolona se ne sme predpisovati za nezdravljeno okužbo, saj je lahko vzrok za poslabšanje simptomov. V napredovali fazi bolezni mnogi bolniki jemljejo kombinacijo več zdravil za lajšanje simptomov. Pomembno si je zapomniti, da se verjetnost neželenih učinkov (na primer kognitivne disfunkcije pri antiholinergikih) poveča s sočasno uporabo več zdravil, na primer zdravil za normalizacijo delovanja sečil, GABAergičnih spazmolitikov, antikonvulzivov in tricikličnih antidepresivov za zdravljenje bolečine in depresije. Pogosto je težko odločiti, ali nove simptome, kot sta utrujenost ali mišična oslabelost, povzročajo zdravila ali sama bolezen.

Bolniki z multiplo sklerozo lahko potrebujejo splošno zdravstveno oskrbo, lahko pa potrebujejo tudi posebno opremo za prilagoditev motorični okvari (na primer posebno pregledno mizo). Vendar pa imajo bolniki z multiplo sklerozo le redko kontraindikacije za postopke ali zdravila, potrebna za druga stanja. Prav tako nimajo kontraindikacij za splošno ali regionalno anestezijo, nosečnost, porod ali cepljenje. Skrbne študije niso odkrile neželenih učinkov cepljenja proti gripi na pogostost poslabšanj ali hitrost napredovanja bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastičnost

Spastičnost nastane kot posledica poškodbe centralnih motoričnih nevronov in odprave njihovega zaviralnega učinka na segmentni aparat hrbtenjače, skozi katerega se zapirajo refleksni loki. Običajno jo povzroči poškodba descendentnih piramidnih traktov. Poškodba piramidnih traktov je najpogostejši vzrok za gibalne motnje pri multipli sklerozi. Kaže se kot šibkost okončin, povečan mišični tonus, mišični krči v zgornjih in zlasti v spodnjih okončinah. Pri zmerni spastičnosti so gibi sklepov oteženi. Najpogosteje opazimo ekstenzijske krče, ki jih spremlja krčenje štiriglave stegenske mišice in ekstenzija goleni. Fleksijski krči s fleksijo v kolenskem sklepu so običajno boleči in jih je še posebej težko zdraviti. Pri hudi okvari gibanja v okončinah se lahko razvijejo sklepne kontrakture. Spastičnost se lahko poveča z vročino, okužbo sečil in v nekaterih primerih z zdravljenjem z INFbeta.

Baklofen. Baklofen je analog gama-aminomaslene kisline (GABA), ki je glavni zaviralni nevrotransmiter v hrbtenjači in možganih. Baklofen zavira tako monosinaptične kot polisinaptične spinalne reflekse in ima lahko tudi določen vpliv na supraspinalne strukture. Njegov odmerek je v glavnem omejen zaradi depresivnega učinka na centralni živčni sistem, ki se lahko kaže kot zaspanost ali zmedenost. Odmerek zdravila je omejen tudi zaradi drugih stranskih učinkov, kot sta zaprtje in zastajanje urina. Po peroralni uporabi koncentracija zdravila v krvi doseže vrh v 2-3 urah, razpolovno obdobje izločanja pa je 2,5-4 ure. 70-80 % zdravila se izloči z urinom nespremenjeno. Zdravljenje se začne z odmerkom 5-10 mg ponoči, nato pa se postopoma povečuje, s prehodom na 3-4-kratno dajanje. V nekaterih primerih je učinkovit odmerek 100-120 mg ali več. V hujših primerih, ko največji peroralni odmerki ne povzročijo zadostnega učinka, je možno intratekalno (endolumbalno) dajanje baklofena z uporabo vsajene črpalke, ki omogoča nadzor hitrosti dajanja zdravila.

Drugi agonisti GABA. Diazepam ali klonazepam se lahko uporabita za povečanje učinkov baklofena, zlasti za zmanjšanje nočnih mišičnih krčev, čeprav imata izrazitejši zaviralni učinek na osrednje živčevje kot baklofen. Klonazepam ima najdaljše trajanje delovanja (do 12 ur) in se lahko uporablja v odmerku 0,5–1,0 mg 1–2-krat na dan. Diazepam se predpisuje v odmerku 2 in 10 mg do 3-krat na dan.

Tizanidin. Tizanidin je agonist alfa2-adrenergičnih receptorjev, ki deluje predvsem na polisinaptične (vendar ne monosinaptične) spinalne reflekse. Po peroralni uporabi serumske koncentracije zdravila dosežejo vrh po 1,5 ure, razpolovni čas pa je 2,5 ure. Pri peroralni uporabi je biološka uporabnost 40 % (zaradi presnove prvega prehoda skozi jetra). Čeprav je hipotenzivna aktivnost tizanidina 10–15-krat nižja od klonipina, se lahko pojavi že po zaužitju 8 mg zdravila. Zaradi možnega hepatotoksičnega učinka je priporočljivo preveriti raven aminotransferaze 1, 3, 6 mesecev po začetku zdravljenja in nato v rednih presledkih. Tizanidin je treba uporabljati previdno pri starejših in bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic zaradi zmanjšanega očistka zdravila. Zdravljenje se začne s 4 mg, nato pa se odmerek poveča na 24 mg/dan.

Druga zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje spastičnosti. Dantrolen je indiciran pri bolnikih s hudo spastičnostjo, kadar druga zdravila niso bila učinkovita. Možnost hude okvare jeter in drugih neželenih učinkov omejuje njegovo uporabo pri multipli sklerozi. Paroksizmalne krče zgornjih in spodnjih okončin lahko ublažijo antikonvulzivi, vključno s karbamazepinom, fenitoinom ali valprojsko kislino. Ta zdravila so lahko učinkovita tudi pri drugih vrstah paroksizmalnih simptomov, vključno z bolečino (npr. trigeminalna nevralgija), mioklonusom ali disfonijo. Za zdravljenje spastičnosti pri multipli sklerozi se uporablja tudi lokalna intramuskularna injekcija botulinskega toksina.

Disfunkcija medeničnih organov

Disfunkcija uriniranja je eden najpogostejših simptomov multiple skleroze. Včasih opazimo hudo disfunkcijo uriniranja v primerih, ko so druge manifestacije bolezni blage. Za hiperrefleksni mehur je značilno zmanjšanje funkcionalne zmogljivosti zaradi neoviranih kontrakcij detruzorja. V tem primeru so učinkovita antiholinergična sredstva, ki sproščajo mišico mehurja, na primer oksibutinin, tolteradin ali triciklični antidepresivi, kot sta imipramin ali amitriptilin. Oksibutinin hidroklorid se predpisuje v odmerku 5-10 mg 2-4-krat na dan, tolteradin - v odmerku 1-2 mg 2-krat na dan, triciklični antidepresivi se sprva uporabljajo v odmerku 25-50 mg ponoči, nato pa se odmerek postopoma povečuje, dokler se ne doseže želeni učinek.

Hiosciamin sulfat je alkaloid belladonne s holinolitičnim delovanjem. Predpisuje se v odmerku 0,125 mg vsake 4 ure. Hiosciamin je na voljo tudi v obliki s počasnim sproščanjem, ki se predpisuje v odmerku 0,375 mg 2-krat na dan.

Alternativa ali dopolnilo antiholinergikom je lahko vazopresin, ki pomaga tudi pri pogostem uriniranju. Uporablja se v obliki nosnega pršila, ki se predpiše enkrat na dan – zvečer ali zjutraj. Uporabljata se tudi propantelin bromid ali diciklominijev klorid.

Moteno praznjenje mehurja je lahko posledica šibkih kontrakcij detruzorja ali kontrakcij detruzorja, ki se pojavijo na ozadju zaprtega zunanjega sfinktra (disinergija detruzor-zunanji sfinkter). Pri oslabelosti detruzorja je intermitentna kateterizacija najučinkovitejša za preprečevanje kopičenja velike količine preostalega urina, vendar so lahko koristna tudi holinergična zdravila, kot je betanehol. Za zdravljenje disinergije se lahko uporabljajo antagonisti alfa2-adrenergičnih receptorjev (npr. terazosin in fenoksibenzamin), ki sproščajo sfinkter. Uporabi se lahko tudi klonidin, agonist alfa2-adrenergičnih receptorjev.

Motnje delovanja črevesja se lahko kažejo kot zaprtje, driska ali urinska inkontinenca. Antiholinergična zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje spastičnosti, motenj sečil ali depresije, lahko poslabšajo obstoječo nagnjenost k zaprtju. Pri zaprtju se priporoča prehrana z veliko vlakninami in odvajala.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utrujenost

Fiziološki mehanizmi povečane utrujenosti pri multipli sklerozi niso dovolj raziskani. V nekaterih primerih je utrujenost verjetno povezana z visoko porabo energije za premagovanje spastičnosti med vsakodnevnimi aktivnostmi. Vendar pa je utrujenost pri multipli sklerozi lahko izrazita in je lahko celo vodilni simptom pri bolnikih z minimalno motorično okvaro in celo pri tistih brez motorične okvare. Pri bolnikih z multiplo sklerozo z izgubo moči je treba izključiti depresijo. Za zdravljenje patološke utrujenosti pri multipli sklerozi se najpogosteje uporabljata dve zdravili: amantadin, posredni agonist dopaminskih receptorjev, in pemolin, amfetaminu podobno zdravilo. Amantadin, predpisan v odmerku 100 mg dvakrat na dan, se običajno dobro prenaša, vendar ima le zmeren učinek na utrujenost. Občasno povzroči livedo reticularis na koži. Pemolin se predpisuje v odmerku 18,75–37,5 mg enkrat na dan. Zaradi možnosti tahifilaksije v povezavi z antiasteničnim učinkom pemolina je priporočljivo, da si vzamete odmore pri jemanju zdravila 1–2 dni na teden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bolečina

Bolečina se včasih pojavi pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače. Običajno je lokalizirana enako kot senzorične motnje in jo bolniki opisujejo kot pekočo, podobno paresteziji ali, nasprotno, kot globoko. Za zmanjšanje bolečine se uporabljajo triciklični antidepresivi in antikonvulzivi, vključno z zdravili z GABA-ergičnim delovanjem - gabapentin, diazepam ali klonazepam. V teh primerih je lahko koristen tudi baklofen.