Simptomi tifusa pri odraslih

Inkubacijska doba za tifus je od 3 do 21 dni, običajno 9–14 dni, odvisno od odmerka povzročitelja okužbe, njegove virulence, poti okužbe (krajša v primeru prenosa s hrano in daljša v primeru okužbe z vodo in neposrednim stikom) ter stanja makroorganizma, po katerem se pojavijo simptomi tifusa.

Začetno obdobje tifusa je značilno po postopnem ali akutnem razvoju sindroma zastrupitve. V sodobnem poteku se obe različici pojavljata skoraj enako pogosto.

V prvih dneh se simptomi tifusa postopoma stopnjujejo in bolniki opažajo povečano utrujenost, naraščajočo šibkost, mrzlico, naraščajoč glavobol, poslabšanje ali pomanjkanje apetita.

Telesna temperatura se stopničasto zvišuje in do 5.-7. dneva bolezni doseže 39-40 °C. V primeru akutnega začetka vsi simptomi tifusa in zastrupitve dosežejo polni razvoj v prvih 2-3 dneh, torej se trajanje začetnega obdobja skrajša, kar ima za posledico diagnostične napake in pozno hospitalizacijo.

Pri pregledu bolnikov v začetnem obdobju bolezni sta opazni nekaj zadržanosti in adinamije. Bolniki so brezbrižni do okolice, na vprašanja odgovarjajo enozložno, ne takoj. Obraz je bled ali rahlo hiperemičen, včasih rahlo pastozen. Pri krajši inkubaciji se pogosto opazi bolj buren začetek bolezni.

Spremembe srčno-žilnega sistema v začetnem obdobju so značilne za relativno bradikardijo, arterijsko hipotenzijo. Nekateri bolniki imajo kašelj ali zamašen nos. Avskultacija pogosto razkrije ostro dihanje in razpršeno suho piskanje po pljučih, kar kaže na razvoj difuznega bronhitisa.

Jezik je običajno odebeljen, z odtisi zob na stranskih površinah. Zadnji del jezika je prekrit z masivno sivkasto belo prevleko, robovi in konica so brez prevleke, imajo bogato rožnato ali rdečo barvo. Žrelo je rahlo hiperemično. Včasih so opazni povečani in hiperemični mandlji. Trebuh je zmerno napihnjen. Palpacija v desnem iliakalnem predelu razkrije grobo, velikokalibrsko ropotanje v cekumu in majhnokalibrsko ropotanje ter bolečino vzdolž terminalnega ileuma, kar kaže na prisotnost ileitisa. Določeno je skrajšanje tolkala v ileocekalnem predelu (Padalkin simptom), ki ga povzroča hiperplazija, prisotnost mezadenitisa. To dokazuje tudi pozitiven "prekrižan" Sternbergov simptom. Blato z nagnjenostjo k zaprtju. Do konca prvega tedna bolezni se jetra in vranica povečata in postaneta dostopna palpaciji.

Hemogram v prvih 2-3 dneh je značilen po zmerni levkocitozi, od 4. do 5. dne bolezni pa se ugotovi levkopenija s premikom v levo; njihova stopnja je odvisna od resnosti bolezni. Poleg tega opazimo aneozinofilijo, relativno limfocitozo in trombocitopenijo. ESR je zmerno povečana. Te spremembe v hemogramu so naravna posledica specifičnega učinka toksinov tifusne salmonele na kostni mozeg in kopičenja levkocitov v limfnih formacijah trebušne votline. Opažena je oligurija. Določene so spremembe v urogramu: proteinurija, mikrohematurija, cilindrurija, ki spadajo v sindrom "infekcijsko-goksične ledvice".

Vsi simptomi tifusa dosežejo svoj maksimum do konca prvega - začetka drugega tedna, ko se začne vrhunec bolezni. To obdobje traja od nekaj dni do 2-3 tednov in je za bolnika najtežje. Pri sodobnem poteku bolezni je to obdobje bolezni veliko krajše in lažje, zanj je značilna naraščajoča zastrupitev in visoka vročina, spremembe v osrednjem živčnem sistemu. Bolniki so v stanju stuporja. V hujših primerih niso orientirani v prostoru in času, ne prepoznavajo dobro drugih, so zaspani podnevi in ne spijo ponoči, se ne pritožujejo nad ničemer, včasih so blodni. Te spremembe nevropsihiatričnega stanja so značilne za tifusni status, ki se pri sodobnem poteku redko sreča.

Pri nekaterih bolnikih se v drugem tednu bolezni pojavijo majhne razjede na sprednjih palatinalnih lokih – Duguetova angina. Telesna temperatura je v tem obdobju povišana na 39–40 °C in je lahko nato konstantna ali niha.

Pri 55–70 % bolnikov s tifusom se na 8.–10. dan bolezni na koži pojavi značilen eksantem – rožnato-rdeča rozeola s premerom 2–3 mm, ki se nahaja predvsem na koži trebuha in spodnjega dela prsnega koša, v primerih obilnega izpuščaja pa tudi na okončinah. Izpuščaj je monomorfen; praviloma redek: število elementov redko presega 6–8. Rozeole se pogosto rahlo dvigajo nad nivo kože (roseola elevata) in so jasno vidne na njenem bledem ozadju. Ko pritisnemo ali raztegnemo kožo vzdolž robov rozeole, izginejo, nato pa se ponovno pojavijo, kar kaže na njihovo vnetno naravo. Pri hudih oblikah lahko izpuščaj dobi petehialni značaj. Trajanje rozeole je od 1 do 5 dni, pogosteje 3–4 dni. Po izginotju izpuščaja ostane komaj opazna pigmentacija kože. Značilen je pojav izpuščaja, ki je povezan z valovitim potekom bakteriemije. Rozeola se lahko pojavi tudi v prvih dneh okrevanja pri normalni temperaturi.

Pri nekaterih bolnikih se pojavi Filippovičev simptom - porumenelost kože dlani in podplatov - endogena karotenska hiperkromija kože, ki nastane zaradi motene pretvorbe karotena v vitamin A zaradi poškodbe jeter.

Na vrhuncu tifusa vztraja relativna bradikardija, pojavi se dikrocija pulza, arterijski in venski tlak se še bolj zmanjša, avskultacija razkrije pridušene srčne tone, na vrhu in dnu srca pa se sliši mehak sistolični šum.

Pri bolnikih s tifusom opazimo zmanjšanje žilnega tonusa, pri 1,4 % bolnikov pa akutno žilno insuficienco. Nenadna tahikardija lahko kaže na zaplete: krvavitev v črevesju, perforacijo črevesja, kolaps - in ima slabo prognostično vrednost.

Spremembe v dihalnem sistemu v tem obdobju se izražajo z bronhitisom. Možna je tudi pljučnica, ki jo povzroča tako sam povzročitelj tifusa kot tudi spremljajoča mikroflora.

Spremembe v prebavnem sistemu dosežejo največjo resnost na vrhuncu bolezni. Ustnice so suhe, pogosto prekrite s skorjami in razpokami. Jezik je odebeljen, gosto prevlečen s sivo-rjavo prevleko, njegovi robovi in konica so svetlo rdeči z oznakami zob ("tifus", "ocvrt" jezik). V hujših primerih jezik postane suh in dobi fuliginozen videz zaradi pojava krvavečih prečnih razpok. Suh jezik je znak okvare avtonomnega živčnega sistema. Trebuh je otekel. Opažena je zastajanje blata, v nekaterih primerih je tekoče, zelenkaste barve, včasih v obliki "grahove juhe". Ropotanje in bolečina pri palpaciji ileocekalnega dela črevesja postaneta izrazita, pozitiven simptom Padalka. Jetra in vranica sta povečani. Včasih se pojavi holecistitis, ki se pogosteje pojavlja pri ženskah.

Na vrhuncu bolezni opazimo naslednje simptome tifusa: zmanjša se količina urina, ugotovijo se proteinurija, mikrohematurija in cilindrurija. Pojavi se bakteriurija, ki včasih vodi v pielitis in cistitis. V nekaterih primerih se lahko razvijejo mastitis, orhitis, epididimitis, dismenoreja, pri nosečnicah pa prezgodnji porod ali splav.

V času vrhunca bolezni se lahko pojavijo nevarni zapleti, kot sta perforacija tifusnih razjed in črevesna krvavitev, ki se pojavita pri 1–8 % oziroma 0,5–8 % bolnikov s tifusom.

Obdobje okrevanja bolezni ne presega enega tedna in je značilno po znižanju temperature, ki pogosto postane amfibolična pred normalizacijo, tj. dnevna nihanja dosežejo 2,0-3,0 °C. Glavobol izgine, spanec se normalizira, apetit se izboljša, jezik se očisti in navlaži, diureza pa se poveča.

Pri sodobnem poteku tifusa se temperatura pogosto zniža s kratkotrajno lizo brez amfibolične faze. Vendar normalne temperature ne smemo jemati kot znak okrevanja. Šibkost, povečana razdražljivost, duševna nestabilnost in izguba teže trajajo dlje časa. Subfebrilna temperatura je možna kot posledica vegetativno-endokrinih motenj. V tem obdobju se lahko pojavijo pozni zapleti: tromboflebitis, holecistitis.

Nato se okrnjene funkcije obnovijo, telo se osvobodi patogenov. To je obdobje okrevanja, za katerega je značilen astenovegetativni sindrom, ki traja 2-4 tedne. V obdobju okrevanja 3-5 % tistih, ki so preboleli tifus, postane kroničnih nosilcev bakterije.

Poslabšanja in ponovitve tifusa

Med upadanjem bolezni, vendar preden se temperatura normalizira, so možna poslabšanja, za katera je značilno zakasnitev infekcijskega procesa: povečata se vročina in zastrupitev, pojavi se sveža rozeola, vranica se poveča. Poslabšanja so pogosto posamezna, ob nepravilnem zdravljenju pa se ponavljajo. V pogojih antibiotične terapije in s sodobnim potekom bolezni so poslabšanja redka.

Recidivi oziroma vrnitev bolezni se pojavijo pri normalni temperaturi in zastrupitvi. V sodobnih razmerah se je pogostost recidivov povečala, kar je očitno mogoče povezati z uporabo kloramfenikola, ki ima bakteriostatičen učinek, in zlasti glukokortikoidov. Predhodniki recidiva so subfebrilna temperatura, vztrajna hepatosplenomegalija, aneozinofilija, nizke ravni protiteles. Klinična slika recidiva, ki ponavlja sliko tifusa, se še vedno odlikuje po blažjem poteku, hitrejšem dvigu temperature, zgodnjem pojavu izpuščaja, manj izrazitih simptomih tifusa in splošni zastrupitvi. Njihovo trajanje je od enega dne do nekaj tednov; možni so dva, trije ali več recidivov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikacija tifusa

• Po naravi toka:
  • tipično;
  • atipična (izbrisana, abortivna, ambulantna; redke oblike: pnevmotifus, meningotifus, nefrotifus, kolotifus, tifusni gastroenteritis).
• Po trajanju:
  • pikantno;
  • z poslabšanji in recidivi.
• Po resnosti tečaja:
  • enostavno;
  • zmerna resnost;
  • težka.
• Zaradi prisotnosti zapletov:
  • nezapleteno;
  • zapleteno:
    • specifični zapleti (krvavitev v črevesju, perforacija črevesja, ISS),
    • nespecifični (pljučnica, mumps, holecistitis, tromboflebitis, otitis itd.).

[ 6 ], [ 7 ]

Zapleti tifusa

Črevesna krvavitev se najpogosteje pojavi konec drugega in tretjega tedna bolezni. Lahko je obilna in neznatna, odvisno od velikosti razjedene krvne žile, stanja strjevanja krvi, nastanka trombov, krvnega tlaka itd. V nekaterih primerih ima značaj kapilarne krvavitve iz črevesnih razjed.

Nekateri avtorji poudarjajo, da prehodno zvišanje krvnega tlaka, izginotje dikrotičnega pulza, pospešen srčni utrip, kritično znižanje temperature in driska vzbujajo strah pred črevesno krvavitvijo. Krvavitev spodbujata napenjanje in povečana črevesna peristaltika.

Neposreden znak krvavitve je melena (katranasto blato). Včasih se v blatu opazi škrlatna kri. Splošni simptomi notranje krvavitve so bleda koža, padec krvnega tlaka, pospešen srčni utrip, kritičen padec telesne temperature, ki ga spremlja razjasnitev zavesti, aktivacija bolnika in ustvarja iluzijo, da se je njegovo stanje izboljšalo. Pri obsežni krvavitvi se lahko razvije hemoragični šok, ki ima resno prognozo. Zaradi zmanjšanja volumna krvi v krvnem obtoku zaradi odlaganja krvi v celiakalnih žilah so bolniki zelo občutljivi na izgubo krvi in splošni simptomi krvavitve se lahko pojavijo pri bistveno manjši izgubi krvi kot pri zdravih ljudeh. Krvavitev iz debelega črevesa je najbolj nevarna. Krvavitev je lahko enkratna in ponavljajoča se - do šestkrat ali več, zaradi motenj strjevanja krvi pa lahko traja več ur.

Resnejši zaplet je perforacija črevesja, ki se pojavi pri 0,5–8 % bolnikov. Opazovanja kažejo, da ni povezave med anatomskimi spremembami in resnostjo zastrupitve, zato je težko napovedati razvoj perforacije. Najpogosteje se pojavi v terminalnem delu ileuma na razdalji približno 20–40 cm od ileocekalne zaklopke. Običajno se pojavi ena (redko dve ali tri ali več) perforacijskih odprtin, velikosti kovanca za dva rublja. Občasno se perforacija pojavi v debelem črevesu, žolčniku, črvolikem slepiču, katerega limfni aparat aktivno sodeluje v vnetnem procesu. Perforacije so običajno enojne, vendar se pojavljajo tudi trojne in petkratne perforacije, ki se pogosteje pojavljajo pri moških.

Klinične manifestacije perforacije so akutna bolečina v trebuhu, lokalizirana v epigastrični regiji nekoliko desno od srednje črte, napetost trebušnih mišic, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg. Pulz je hiter, šibek, obraz pobledi, koža je prekrita s hladnim znojem, dihanje je hitro, v nekaterih primerih se opazi hud kolaps. Najpomembnejši klinični znaki črevesne perforacije so bolečina, mišična zaščita, napenjanje, izginotje peristaltike. Bolečina, zlasti "bodalna", ni vedno izražena, zlasti ob prisotnosti tifusnega statusa, zato zdravniki pogosto delajo napake pri postavljanju diagnoze.

Pomembni simptomi tifusa so napenjanje v kombinaciji s kolcanjem, bruhanjem, disurijo in odsotnostjo jetrne otopelosti. Ne glede na intenzivnost bolečine bolniki občutijo lokalno mišično togost v desnem iliakalnem predelu, vendar z napredovanjem procesa napetost trebušnih mišic postane bolj razširjena in izrazita.

Perforacijo črevesja olajšajo napenjanje, povečana peristaltika in trebušna travma. Razvoj peritonitisa je možen tudi pri globoki penetraciji tifusnih razjed, pri nekrozi mezenteričnih bezgavk, gnojenju infarkta vranice in tifusnem salpingitisu. Pozna hospitalizacija in pozni začetek specifične terapije prispevata k razvoju črevesne krvavitve in perforacije.

Slika perforacije in peritonitisa v ozadju antibiotične terapije je pogosto izbrisana, zato bi morala že blaga bolečina v trebuhu pritegniti pozornost zdravnika, zvišanje vročine, zastrupitev, napenjanje, tahikardija, levkocitoza v krvi, tudi če ni lokalnih simptomov, pa kažejo na razvoj peritonitisa.

Pri 0,5–0,7 % bolnikov se ISS praviloma razvije v času vrhunca bolezni. Klinično sliko ISS zaznamujejo nenadno ostro poslabšanje stanja, mrzlica, hipertermija, zmedenost, arterijska hipotenzija, levko- in nevtropenija. Koža postane bleda, vlažna, hladna, stopnjujeta se cianoza in tahikardija, razvije se odpoved dihanja ("šok pljuč"), oligurija. V krvi se opazi azotemija (poveča se koncentracija sečnine in kreatinina).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Umrljivost in vzroki smrti

Če se tifus zdravi z antibiotiki, je stopnja umrljivosti manjša od 1 %, glavna vzroka smrti pa sta peritonitis in TSH.