Sindrom hitrega propadanja tumorja

Sindrom hitre lize tumorja (RTLS) ali sindrom lize tumorja (TLS) se pojavi, ko velika masa tumorskih celic hitro umre.

Vzroki sindroma hitre lize tumorja

Najpogosteje se SBRO opazi na začetku citostatične terapije pri bolnikih:

• z akutno in kronično limfoblastno levkemijo in limfomi (Burkittov limfom),
• pri drugih tumorjih, občutljivih na kemoterapevtsko, bioterapevtsko in radioterapevtsko zdravljenje,
• Včasih se sindrom hitre lize tumorja razvije spontano, še pred začetkom protitumorskega zdravljenja (Burkittov limfom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mehanizem razvoja sindroma lize tumorja

Hude presnovne motnje nastanejo zaradi uničenja celične membrane tumorskih celic in vstopa znotrajceličnih elektrolitov (kalij, fosfati) in presnovnih produktov (zlasti presnove purinov - sečne kisline) v mikrocirkulacijo s hitrostjo, ki znatno presega njihov plazemski očistek.

Simptomi sindroma hitre lize tumorja

Simptomi SBRO so različni:

• Kratkotrajni tonični krči in zaspanost, ki jih povzročata hiperfosfatemija in sekundarna hipokalcemija.
• "Subklinične" aritmije.
• ALF je povezan s hiperurikemijo (sečnokislinska ali uratna nefropatija) in/ali hiperfosfatemijo (fosfatna nefropatija). V obeh primerih so primarno prizadeti ledvični tubuli. Tveganje za razvoj ALF je povečano pri bolnikih s predhodno ledvično disfunkcijo (nefrotoksična kemoterapija, kronična ledvična odpoved katere koli etiologije) in/ali presnovno acidozo in dehidracijo, ki nista bili odpravljeni pred začetkom kemoterapije.
• Huda respiratorna odpoved.
• Srčni zastoj zaradi smrtne aritmije ali hiperkaliemije.

Zdravljenje sindroma hitre lize tumorja

Zdravljenje SBRO obsega intenzivno hidracijo in korekcijo elektrolitskih motenj, za kar se uporabljajo aluminijev hidroksid, diuretiki, HF in druge metode zdravljenja.

• Aluminijev hidroksid se uporablja interno za vezavo fosfatov.
• Konzervativno zdravljenje hiperkaliemije obsega vzdrževanje visoke diureze, hidracijo in korekcijo neplinske acidoze.
• Popravek hipokalcemije (sekundarne hiperfosfatemije) se izvaja le, ko se pojavijo njeni simptomi, in z izjemno previdnostjo. To je posledica visokega tveganja za nastanek netopnega kalcijevega fosfata in kalcifikacijo mehkih tkiv s kalcijevim fosfatnim produktom, večjim od 4,25 ^mmol² / ^l².
• Učinkovito in relativno hitro odpravljanje presnovnih motenj je mogoče z nadomestnim zdravljenjem ledvic (RRT) z uporabo standardnih receptov za dializat in nadomestne zdravila. Namen RRT je odstranitev fosfatov in sečne kisline. Postopek zahteva ustrezen filter in trajanje. Absolutne indikacije za nujno RRT (ali RRT) vključujejo hiperurikemijo (raven sečne kisline nad 10 mg/dl), hiperkaliemijo (serumski kalij nad 6,5 mmol/l), hiperfosfatemijo in hudo ledvično odpoved. ARF zaradi uratne nefropatije je pri RRT reverzibilen.

Kako preprečiti sindrom hitre lize tumorja?

Preprečevanje sindroma hitre tumorske lize je dobro razvito in ni delovno intenzivno, njegov cilj je preprečiti odpoved ledvic (zmanjšanje nastajanja sečne kisline, vezava fosfatov zunaj ledvic) in povečati ledvično izločanje kalija, fosfatov in uratov. Preventivni ukrepi so potrebni pri bolnikih z veliko maso tumorskega tkiva in napovedano hitro citolizo. Biokemijske označevalce hitre citolize v plazmi (kalij, fosfati, kalcij, sečna kislina, laktat dehidrogenaza) je treba pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj RTS po možnosti preučevati 2-3-krat na dan vsaj 2 dni po začetku citostatične terapije. Za preprečevanje sindroma hitre tumorske lize je indicirano intravensko dajanje izotoničnih raztopin in natrijevega karbonata, jemanje diuretikov, alopurinola, razburikaze.

Hidracija z izotoničnimi ali hipotoničnimi tekočinami (0,9 % raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina) v dnevnem volumnu 3000 ml/m2 ⁽ 200–250 ml/h) se začne nekaj ur pred dajanjem citostatikov. Običajno se kot odziv na obremenitev z vodo in soljo diureza poveča in po 2–4 urah je hitrost diureze enaka hitrosti infuzije.

V primeru hudega zastajanja tekočine se uporabljajo nizki odmerki diuretikov zanke (furosemid) ali acetazolamid (diakarb) v odmerku 5 mg/kg na dan.

Razvoj uratne nefropatije lahko preprečimo z vzdrževanjem alkalne reakcije urina (pH > 7) z intravenskim natrijevim bikarbonatom (običajno v odmerku 100–150 mEq na liter infuzijskih raztopin). Vendar alkalna reakcija urina spodbuja nastanek netopne soli (kalcijevega fosfata) v tubulih, zato je treba po začetku kemoterapije dajanje natrijevega bikarbonata omejiti na primere dekompenzirane neplinske acidoze.

Alopurinol zavira encim ksantin oksidazo in preprečuje pretvorbo ksantina v sečno kislino. Zdravilo se predpiše pred začetkom citostatične terapije (če je mogoče, 1-2 dni prej), alopurinol pa je treba nadaljevati tudi po kemoterapiji, dokler se raven sečne kisline ne normalizira (500 mg/m2 ^na dan 1-2 dni pred in v prvih 3 dneh kemoterapije ter 200 mg/m2 ^na dan v naslednjih dneh). V redkih primerih (pri odpovedi ledvic) je uporaba alopurinola zapletena zaradi razvoja hiperksantinurije in ksantinske nefropatije. Ksantin je trikrat manj topen kot sečna kislina in se obori že pri alkalni reakciji urina.

Novo zdravilo, rasburikaza (modificirana rekombinantna urikaza), velja za obetavno pri preprečevanju uratne nefropatije pri RTS. Intravenska aplikacija zdravila povzroči hitro presnovo sečne kisline v veliko bolj topen alantoin, ki se izloči z urinom. Domneva se, da rasburikaza spodbuja raztapljanje kristalov sečne kisline in odpravo že razvite ledvične odpovedi pri RTS; rezultati ustreznih študij še niso objavljeni.