Zdravljenje akutne bolečine pri raku

Vsako leto opazimo vse večje zanimanje za zdravljenje akutne bolečine v raku, ki vključuje tudi sindrom pooperativne bolečine. To je posledica novih temeljnih raziskav na področju fiziologije in farmakologije. V domači in tuji literaturi se temu problemu posvetimo veliko pozornosti, farmakoterapija akutne bolečine v raku pa je po mnenju vodilnih strokovnjakov treba obravnavati kot samostojno usmeritev v anesteziologiji in oživljanju.

Posebna pozornost si zasluži zdravljenje akutne bolečine pri raku, kar je posledica številnih dejavnikov. Trenutno je v večini primerov, ki uporabljajo kombinirano ali integrirano zdravljenje malignih bolezni, saj je več kot polovica bolnikov, sprejetih v onkoloških institucije imajo lokalno napredovalega procesa, z dobitkom tumorjev zunaj primarnega lezije, regionalne bezgavke ali vraščanje tumorja v okoliške organe in tkanine.

Vse to predpostavlja potrebo po predoperativni radioterapiji ali kemoterapevtskem zdravljenju, v nekaterih primerih pa tudi pri njihovih kombinacijah. Vendar pa je znano, da lahko zgornje metode zdravljenja neželene učinke, kot so sevanje in toksičnih reakcij Resorbcijsko endotoksemije, katerih resnost odvisna od kemoterapijami, območja za obsevanje in posameznih značilnostih pacienta.

Sodobna stopnja razvoja anesteziologije in reanimacije lahko bistveno zmanjša kontraindikacije za kirurško zdravljenje, tudi pri bolnikih z običajnim postopkom tumorja in sindroma raka zastrupitve (z vseh kliničnih in laboratorijskih manifestacij v), se prej zdeli neuporabno, kljub označenih sprememb homeostaze in hudo spremljevalca in konkurenčne bolezni . V zadnjih letih, pri čemer so velike tumorske procese vedno izvaja največjo "odstranitvenem", da bi odstranili večji del tumorskega tkiva je dekompresijski organov, tkiv in velikih žil ustvariti pogoje paliativne pooperativne sevanja ali drog terapije in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.

V literaturi kaže, da čeprav so osnovne oblike tumorja pri bolnikih z rakom označen z motnjami koagulacije, hemorheology, antioksidant prestregli, imunoloških parametrov, da ne omenjamo več skupnih procesov. Zato je po mnenju vodilnih strokovnjakov treba uporabljati nežne, patogenetsko utemeljene pristope k izbiri metod anestezije in komponent za zdravljenje OPS pri bolnikih z rakom. Ta strategija je zlasti pomembno za običajne postopke tumorskih zaradi visoke verjetnosti ponovitve bolezni ali nadaljnji napredek postopka po nekaj časa in s tem, da je treba za nadaljnjo obdelavo z uporabo analgetične opiate.

Načela zdravljenja sindroma akutne bolečine pri onkururgiji

Vsaka operacija predstavlja pacientovo telesno agresijo enega ali drugega stopinja. Višja stopnja te agresije, večja in morda tudi prejšnja zaščita potrebuje pacient. Operativni posegi v onkologiji se razlikujejo od tistih, ki se izvajajo v neonikoloških klinikah, zelo travmatičnih in refleksogenih. Tudi pri majhnih tumorskih lezijah operativno zdravljenje ne pomeni samo odstranitve samega tumorja, temveč tudi široke limfodissekcije in s tem denervacije.

Zato je težko najti akutno bolečino pri onkološkem pacientu le v okviru ene od njegovih sort (visceralno, somatsko, nevropatično itd.). O MPS mešane geneze je treba govoriti z prevlado ene ali druge komponente in uporabiti multimodalni pristop k zdravljenju tega sindroma. Ne moremo popustiti dejstva, da bolnik že pred vstopom v center raka do diagnoze doživi psihološki stres, kar lahko povzroči resne posledice.

Eksperimentalne študije so potrdile, da stresna stanja pospešujejo rast tumorjev. Bilo je v tem obdobju (ki se lahko imenuje prva faza protinociceptivnega zaščite) potrebe pacientov v pravočasno farmakološke varnosti, da bi preprečili razvoj hude motnje spanja in depresija, kar vodi do nevroendokrine motenj, in v resnici, - "predhodne sestavine", ki ji sledi akutne bolečine pri raku. Vedenjski odzivi v tem obdobju so edinstveni, drugačni v stopnji in smeri, ki jih vrsto višje živčne dejavnosti, življenjskih izkušenj, se bo, izobraževanja in drugih dejavnikov, vendar pri večini bolnikov prevladuje strah pred bližnjem operacije, njen izid, in bolečine, ki je lahko tudi vodijo k razvoju nevroendokrinskega stresa.

Vse to se odraža v opredelitvi bolečine glede na Mednarodno združenje za preučevanje bolečine, po definiciji, je bolečina - to ni samo neprijeten občutek, ampak tudi čustveno doživetje, v kombinaciji z obstoječimi ali morebitno (ampak vsaj ne), poškodbe tkiva, ali je opisano v smislu takšna škoda. Zato se domneva, da je v tem obdobju (po napotitvi na onkološko kliniko in celotno obdobje diagnoze) bolnikom potrebna individualna farmakološka zaščita.

Zdravila za lajšanje akutne bolečine pri raku

Dobre rezultate zagotavljajo pomirjevalni preparati na osnovi zeliščnih surovin, kot so valerijski, materinski in drugi različni rastni odmerki, ki vključujejo take sestavine. Nekateri bolniki morajo imenovati tako imenovani dan pomirjeval (medazepam, lizopam, et al.), Kot od njih dovolj hitro in zgoščeno odziv, je potrebno v okviru nekaterih kliničnih in instrumentalnih študij. Za korekcijo motenj spanja v času bolnikih z rakom raziskava zaželeno imenovati nebenzodiadepinovye pomirjevala od imidazopyridines skupin (zolpidem), ki spada v skupino delnih agonistov kompleksa benzodiazepinski receptor. Glede na to, da se selektivno vežejo na ω1-podtipa receptorja, ki so jih praktično ni izrazil znanih neželenih učinkov, povezanih z agonisti receptorjev drog, benzodiazepini. Imidazopiridin zdravila ne uničijo strukturo spanja, vendar je v obstoječi strukturi motenj spanja, prispevajo k ponovni vzpostavitvi normalnih faz spanja in fazah razmerja. Ta zdravila ne povzročajo postsomnicheskih motnje (slabost, zaspanost, depresivno razpoloženje, itd), po jutranjem prebujanju in tako ne vpliva na bolnike celotne dnevne budnosti.

Nič manj pomemben korak - neposredna trening prednarkoznaya (premedikacija) zaradi svoje patogen za učinkovito zdravljenje pooperativne bolečine je odvisno v veliki meri (druga faza protinociceptivnega zaščite). Preprečevanje nociceptivnega stimulacije (tiste, preventivno ali predkupno učinek na osnovni patogenezo akutne bolečine pri raku), in razvoj bolečino je veliko preprostejše in zahteva manj stroškov zdravil, kot pa boj z že razvito hude bolečine.

Leta 1996 je na mednarodnem kongresu v Vancouvru (svetovni kongres o Pain, Vancouver) je opozorilo metoda analgezija (prednostna analgezija) priznana kot bodoči smer patogenetske zdravljenju bolečinskih sindromov, se pogosto uporablja v najbolj naprednih bolnišnice trenutno. Za te namene, razen za sedacija benzodiazepinskih zdravil (30-40 minut pred operacijo), periferna analgetski učinek dajemo (npr ketoprofen, paracetamol, diklofenak), čeprav so nekateri izmed njih (ketoprofena) imajo osrednjo protinociceptivni mehanizem delovanja. Kot priprava za opozorilo (dejavna) analgezijo vredne pozornosti narkotični analgetik mešano mehanizem delovanja in srednje jakosti - tramadola. Najpomembnejši njegovega kratkoživih imenovanju pred kirurških posegov, s čimer se zmanjša poraba glavnih komponent splošni anesteziji, ter da se zagotovi popolno pooperativno analgezijo.

Naslednja, tretja faza zaščite bolnika - zgodnje pooperativno obdobje (do 3 dni po operaciji) in njegova glavna komponenta - najbližje postanesthetic obdobje (2-4 ur po operaciji), saj je v tej uri se ustavi in zaščitni učinek anestezije poveča nociceptivnih impulze na celo nepopolno okrevanje osnovnih funkcij telesa. Menijo, da ko neučinkovita analgezijo v prvi pooperativni dni verjetnega nastanka pri bolnikih s sindromom kronične bolečine (CPS), doom pacienta za dolge (do 3-6 mesecev). Osnova APG izhaja iz neustrezne zdravljenje akutne bolečine zaradi raka, po katerem vodilnimi strokovnjaki na področju anestezije, so plastične spremembe v centralnem živčnem sistemu. Izbira zdravil za lajšanje bolečin v tej fazi odvisna od delovne izvedbe anestezije, anestezija komponente, kot tudi obseg, travmatske in anatomsko prizadeta površina med operacijo. Na tej stopnji razvoja anesteziologije in reanimacije se šteje optimalno držijo multimodalnega pristopa k pooperativno analgezijo, kar pomeni, da je vpliv na različnih povezav nociceptivnih impulzov. Vendar se predstavniki različnih tujih in državnih šol razlikujejo po mnenju o zdravljenju akutne bolečine pri raku.

Kot prej, za zdravljenje pooperacijske bolečine analgetikov pomembno vlogo opioidov - kot čistih agonistov u-opioidnih receptorjev (morfin, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanil in druge), in agonist-antagonist opioidnih receptorjev (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol itd.).

Različice uporabe narkotičnih analgetikov so lahko različne, vendar so pogosteje kombinirane z drugimi zdravili. Določanje poti opioidnih analgetikov je odvisno od območja delovanja, obsega, razpoložljivosti določenih oblik zdravil in prednostnih nalog klinike.

Uporaba intramuskularno in intravensko (bolus ali z uporabo infuzijske črpalke), oralno, v obliki bukalne (obraznih) in podjezično (podjezično) tablete, transdermalno, epiduralno (bolus ali infuzija). Dobri rezultati so bili dobljeni z epiduralno uporabo modernih lokalnih anestetikov (ropivakainske) in kombinacije le-teh z narkotičnih analgetikov (morfina, trimeperidine idr.) Ali adrenopozitivnymi pripravke.

Velik pomen pri izvajanju postoperativne analgezije je dan nesteroidnim protivnetnim zdravilom (zaviralcem ciklooksigenaze) in nekaterim drugim perifernim analgetikom. Nekateri NSAID-ji niso dovoljeni samo za intramuskularno, ampak tudi za intravensko uporabo (ketoprofen, lornoksikam itd.). Obstajajo različne tabletne oblike in sveče, kar je izredno pomembno pri obravnavanju bolečine v različnih kategorijah bolnikov.

Med zdravili, ki imajo antinociceptivno aktivnost, je določen interes adenopozitivnega klonidina zdravil, ki vpliva na procese prenosa in modulacije. Klonidin spodbuja adrenergične receptorje α1 (segmentni nivo) in α2 (CNS), tj. Ima periferne in osrednje mehanizme delovanja. Obstajajo emulgirana in tabletna oblika zdravila. Za zdravljenje akutne bolečine pri uporabi raka intramuskularno, intravensko in epiduralno dajanje zdravila.

Pomembno vlogo pri zaščiti protinociceptivnega umaknjenega multivalentnega proteaznega inhibitorja (aprotinina al.), Ki s tvorbo encima, zaviralci kompleksov inaktivacijo proteaze (tripsin, himotripsin, kalikrein, itd) iz krvne plazme in celičnih elementov tkiva, t.j. Imajo zaščitni učinek neposredno na mestu bolečine. Vpišite zdravilo intravensko (bolus ali infuzijo).

V zadnjih letih za postoperativno lajšanje bolečin začela aktivno uporabo antagonistov vzbujevalnih kislin (tizanidinom - Tabletirana tvorita ketamin - intravenske infuzije) in antikonvulzivi - gabapentina (Neurontin), pregabalin (pesmi), ki sodelujejo z (α2-delta beljakovine) napetostno odvisni kalcijeve kanale in s tem povzroči analgetični učinek. Mehanizem delovanja teh zdravil se zdi popolnoma ne razume, ampak v zdravljenju nevropatske obs komponente s prvim dobre rezultate dobimo.

Po podrobno proučevanju dela vodilnih strokovnjakov na področju OBS terapije je mogoče na primer predstaviti nekatere možne kombinacije zdravil za načrtovanje režimov pooperativne analgezije. Poleg tega ni treba ostati v zvezi s potrebo po farmakološki zaščiti predoperativnega (študijskega obdobja) in imenovanjem patogenetsko utemeljene premedikacije, ker je to vprašanje dovolj podrobno obravnavano zgoraj. Načini dajanja zdravil za postoperativno analgezijo se lahko razlikujejo glede na območje delovanja (intramuskularno, intravensko, epiduralno, skozi usta itd.). Pri dodeljevanju teh ali drugih shem je treba upoštevati, da je reakcija na bolečino strogo individualna in variabilna pri različnih bolnikih, po potrebi pa se lahko dodajo katerikoli od predpisanih shem.

Glede na razširjenost (korak), Rak lokalizacije procesa, obseg ali daljinsko rezitsirovannyh tkiva refleksno operacijo z zadostno stopnjo pogojevanja vse operacije na tkivih ravni povzročene poškodbe bolnika, očitno, se lahko razdeli na delovanje nizke, srednje in visoke travme.

Za majhen travmatske kirurški posegi vključujejo, na primer, resekcija dojke ali ščitnice, odstranitev tumorjev mehkih tkiv, itd, povprečni travme. - resekcija pljuč, želodca in debelega črevesa in drugo primerljivo stopnjo travme kirurgije.

Za visoko stopnjo delovanja travmatičnih tkiva vključujejo želodca in pnevmonektomiji s podaljšano limfadenektomijo, abdominoperineal iztrebljenju rektuma, enostopenjskim resekcijo in Plastika požiralnika.

Posebno travmatska so citoreduktivni kirurgija za obsežno uničenje tumorjev in odstranitvijo velikega kirurškega posega (npr retroperitonealno) tumorjev, vključno z odstranitvijo mehkega tkiva velikih tumorjev in kostnih struktur s hkratno substitucijsko tvorjen napak autotranstplantatom revascularized. Ta pogojna delitev je še enkrat pozvana, da poudari, da je bolj agresivno kirurško zdravljenje, potrebujejo močnejši antinociceptivni zaščitni bolniki.

Spodaj je nekaj možnih kombinacij zdravil za oblikovanje postoperativne analgezije. Jasno je, da ni mogoče navesti vseh možnih variant sistemov, zato podajamo le nekaj primerov.

Možne kombinacije zdravil za postoperativno analgezijo

Priprave	Traumatična kirurgija
	majhna	pomeni	visoko
Analgetik periferne aktivnosti (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Opomba S / n - glede na indikacije, če obstaja nevropatična komponenta, so lahko ± ali - ali (kombinacije nekaterih zdravil in poti dajanja).

Glede na publikacije iz zadnjih let, patogenetsko utemeljena izbira zdravil in načini njihovega vnosa za postoperativno antinociceptivno zaščito bolnikovega telesa (vključno z vsemi stopnjami), omogoča:

• zagotoviti bolj udobno stanje bolnikov,
• doseči popolno analgezijo v pooperativnem obdobju,
• znatno zmanjšati porabo drog, vključno z opiati,
• zmanjšati razvoj neželenih učinkov,
• bistveno zmanjša verjetnost razvoja CHD,
• da izvedejo predhodno aktivacijo pacientov,
• prepreči številne postoperativne zaplete.

Izkušnje kažejo, da so preventivne in multimodalne analgezije sodobne obetavne smeri pri zdravljenju pooperativne bolečine pri raku, ki zagotavljajo visoko kakovostno analgezijo.