Sindromi poliglandularne insuficience

Sindromi poliglandularne insuficience (avtoimunski poliglandularni sindromi; sindromi poliendokrine insuficience) so značilni po sočasni disfunkciji več endokrinih žlez. Etiologija je v večini primerov. Simptome določa kombinacija endokrinih insuficienc, ki lahko predstavljajo eno od treh znanih vrst patologije. Diagnoza temelji na rezultatih hormonskih preiskav in določanju ravni protiteles proti endokrinim žlezam, ki sodelujejo v patološkem procesu. Zdravljenje vključuje nadomeščanje izgubljenega ali pomanjkljivega hormona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki sindroma poliglandularne insuficience.

Razvoj endokrinih pomanjkljivosti lahko povzročijo okužbe, infarkti ali tumorji, ki povzročijo delno ali popolno uničenje endokrine žleze. Vendar pa je sprožilec poliglandularne insuficience avtoimunska reakcija, ki vodi v razvoj avtoimunskega vnetja, limfocitne infiltracije in delnega ali popolnega uničenja endokrine žleze. Vpletenosti ene endokrine žleze v patološki avtoimunski proces skoraj vedno sledi vključenost drugih žlez, kar vodi v razvoj več endokrinih pomanjkljivosti. Opisani so trije modeli nastajajočih avtoimunskih motenj.

Tip I

Pojavi se običajno v otroštvu (zlasti med 3. in 5. letom starosti) ali pri odraslih do 35. leta starosti. Hipoparatiroidizem je najpogostejša endokrina nepravilnost (79 %), sledi mu adrenalna insuficienca (72 %). Razvoj gonadne insuficience se pojavi po puberteti pri 60 % žensk in približno 15 % moških. Kronična mukokutana kandidoza je značilna patologija. Pojavi se lahko malabsorpcija, povezana s pomanjkanjem holecistokinina; drugi etiološki dejavniki vključujejo intersticijsko limfangiektazijo, pomanjkanje IgA in prekomerno rast bakterij. Čeprav imata dve tretjini bolnikov protitelesa proti pankreasni glutaminski dekarboksilazi, je razvoj sladkorne bolezni tipa 1 redek. Pojavijo se lahko tudi ektodermalne bolezni (npr. hipoplazija sklenine, skleroza bobniča, tubulointersticijska patologija, keratokonjunktivitis). Tip I se lahko razvije kot dedni sindrom, ki se običajno prenaša avtosomno recesivno.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tip II (Schmidtov sindrom)

Večkratne endokrine pomanjkljivosti se običajno razvijejo v odrasli dobi, z vrhuncem pri 30 letih. Ta patologija je dvakrat pogostejša pri ženskah. V patološki proces, katerega patologija je vzrok za sladkorno bolezen tipa 1, so vedno vključene nadledvična skorja in pogosto ščitnica ter celice otočkov trebušne slinavke. Pogosto se odkrijejo protitelesa proti ciljnim organom, zlasti proti adrenokortikotropnim hormonom citokromu P450. Lahko pride do pomanjkanja tako mineralokortikoidnih kot glukokortikoidnih funkcij. Uničenje endokrinih žlez se večinoma razvije kot posledica celično posredovanih avtoimunskih reakcij ali kot posledica zmanjšanja supresorske funkcije celic T ali kot posledica razvoja drugih vrst poškodb, ki jih posredujejo celice T. Značilen znak je zmanjšanje sistemske imunosti, ki jo posredujejo celice T, kar se kaže v negativnih rezultatih intradermalnih testov za standardne antigene. Pri sorodnikih prve stopnje je reaktivnost zmanjšana tudi za približno 30 %, ob normalni endokrini funkciji.

Pri nekaterih bolnikih odkrijejo protitelesa, ki stimulirajo ščitnico, in sprva se pojavijo klinični simptomi hipertiroidizma.

Teoretično so lahko specifični tipi HLA bolj občutljivi na določene viruse, kar lahko povzroči avtoimunsko reakcijo. Patologija se običajno deduje avtosomno dominantno, z variabilno ekspresijo.

Bolezenski tip

Za tip III so značilne endokrine motnje, ki se razvijejo pri odraslih, zlasti pri ženskah srednjih let. V tem primeru nadledvična skorja ni vključena v patologijo, vendar se razvijeta vsaj dve od naslednjih patologij: disfunkcija ščitnice, sladkorna bolezen tipa 1, perniciozna anemija, vitiligo in alopecija. Dedovanje je lahko avtosomno dominantno, z delno penetracijo.

Simptomi sindroma poliglandularne insuficience.

Klinične manifestacije sindroma poliendokrine insuficience pri bolnikih so sestavljene iz vsote simptomov posameznih endokrinih bolezni. Pri teh sindromih ni tako specifičnih kliničnih znakov kot pri posamezni endokrini patologiji. Zato je treba pri bolnikih z diagnosticirano endokrino boleznijo po določenem času opraviti presejalni test (klinični pregled in laboratorijska diagnostika) za prisotnost dodatnih endokrinih pomanjkljivosti. Sorodniki bolnikov s to patologijo se morajo zavedati diagnoze in jim je toplo priporočljivo, da opravijo presejalni zdravniški pregled, ki ga predpiše zdravnik. Merjenje ravni protiteles proti glutaminsko-dekarboksilazi lahko pomaga pri ugotavljanju stopnje tveganja za razvoj patologije.

Diagnostika sindroma poliglandularne insuficience.

Diagnoza se postavi klinično in potrdi z laboratorijskim odkrivanjem hormonske pomanjkljivosti. Merjenje ravni avtoprotiteles proti tkivu endokrinih žlez, ki sodelujejo v patološkem procesu, lahko pomaga razlikovati avtoimunski endokrini sindrom od drugih vzrokov za patologijo znotraj organov (npr. hipofunkcija nadledvične žleze tuberkulozne etiologije, neavtoimunski hipotiroidizem).

Sindrom poliendokrine insuficience lahko kaže na patologijo hipotalamično-hipofizne cone. V skoraj vseh primerih povišane ravni trojnih hipofiznih hormonov v plazmi kažejo na periferno naravo razvijajoče se okvare; vendar se hipotalamično-hipofizna insuficienca včasih razvije kot del sindroma poliendokrine insuficience tipa II.

Bolnike s tveganjem brez kliničnih manifestacij sindroma je treba testirati na prisotnost avtoprotiteles, saj lahko ta protitelesa dolgo časa krožijo v krvi, ne da bi povzročila kakršno koli endokrino patologijo.

[ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje sindroma poliglandularne insuficience.

Zdravljenje različnih endokrinih patologij, ki se razvijajo v specifičnih endokrinih organih, je bilo obravnavano v ustreznih poglavjih tega priročnika. Prisotnost znakov večorganske endokrine patologije v klinični sliki lahko oteži zdravljenje.

Kronična kandidiaza kože in sluznic običajno zahteva dolgotrajno protiglivično zdravljenje. Če bolnik v zgodnjih fazah endokrinih motenj (v prvih nekaj tednih ali mesecih) prejme imunosupresivne odmerke ciklosporina, je zdravljenje lahko uspešno.

IPEX sindrom

IPEX (imunske motnje, poliendokrinopatija, enteropatija, sindrom, X-vezan) je sindrom, ki se deduje avtosomno recesivno in je značilen po izraziti imunski avtoagresiji.

Brez zdravljenja je IPEX sindrom običajno usoden v prvem letu življenja po diagnozi. Enteropatija vodi v drisko. Imunosupresivno zdravljenje in presaditev kostnega mozga lahko podaljšata življenje, vendar je sindrom neozdravljiv.

Sindrom POEMS

POEMS (polinevropatija, organomegalija, endokrinopatija, monoklonska gamopatija, kožne spremembe, Crowe-Fukasejev sindrom) je neavtoimunski sindrom poliendokrine insuficience.

Sindrom POEMS je verjetno posledica krožečih imunoglobulinov, ki jih proizvajajo nenormalni agregati plazemskih celic. Bolniki lahko razvijejo hepatomegalijo, limfadenopatijo, hipogonadizem, sladkorno bolezen tipa 2, primarni hipotiroidizem, hiperparatiroidizem, insuficienco nadledvične žleze ter povečane monoklonske IgA in IgG pri mielomu in kožnih nepravilnostih (npr. hiperpigmentacija kože, odebelitev kože, hirzutizem, angiomi, hipertrihoza). Bolniki se lahko pojavijo z edemom, ascitesom, plevralnim izlivom, papiledemom in vročino. Bolniki s tem sindromom imajo lahko tudi povišane vrednosti citokinov v krvnem obtoku (IL1p, IL6), vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja in faktorja tumorske nekroze-a.

Zdravljenje vključuje avtologno presaditev hematopoetskih matičnih celic, ki ji sledi kemoterapija in radioterapija. Petletno preživetje pri tej patologiji je približno 60 %.