Spinalna anestezija

Spinalna anestezija je lahko metoda izbire za številne operacije pod popkom, kot so poprava kile, ginekološke in urološke operacije, perinealni ali genitalni posegi. Vsaka operacija spodnjih okončin se lahko izvede pod spinalno anestezijo. Edina izjema je lahko amputacija, saj se prisotnost bolnika pri takšni operaciji obravnava kot huda psihološka travma. V takšni situaciji je možna kombinacija spinalne anestezije in površinske anestezije. Spinalna anestezija je še posebej koristna pri starejših bolnikih s kroničnimi bronhoobstruktivnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, motnjami jeter, ledvic in endokrinimi motnjami. Vazodilatacija, ki spremlja anestezijo, ima lahko ugoden učinek pri mnogih bolnikih z zmernim srčnim popuščanjem, z izjemo bolnikov s pretežno stenozo srčnih zaklopk ali bolnikov s hudo arterijsko hipertenzijo. Spinalna anestezija se lahko uporablja pri bolnikih s poškodbami, če je volumen krvi v krvnem obtoku ustrezno obnovljen. V porodništvu je idealno sredstvo anestetične podpore za ročno odstranjevanje ostankov posteljice, če ni hipovolemije. Njena uporaba za lajšanje bolečin med carskim rezom ima določene prednosti, tako za mater kot za otroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalna anestezija: indikacije

Spinalna anestezija je indicirana za operacije pod nivojem popka (na primer operacija kile), ginekološke in urološke operacije, kakršne koli posege na presredku, genitalijah in spodnjih okončinah.

Stopnja predrtja

Spinalna anestezija vključuje injiciranje majhnega odmerka lokalnega anestetika neposredno v cerebrospinalno tekočino. Punkcija se izvede na ravni ledvene hrbtenice pod koncem hrbtenjače L2.

Mejnik:

Črta, ki povezuje vrhove iliakalnih grebenov, ustreza meji L3-L4. Stopnja spinalne anestezije je odvisna od odmerka, specifične teže raztopine in položaja bolnika.

Anatomija

Hrbtenjača se pri odraslih običajno konča na ravni L2, pri otrocih pa na ravni L3. Punkcija dure mater nad to ravnijo je povezana z majhnim tveganjem za poškodbo hrbtenjače. Pomemben mejnik je črta, ki povezuje vrhove iliakalnih grebenov in poteka na ravni L4 - L5. Anatomske strukture, skozi katere igla prehaja, preden dobi cerebrospinalno tekočino, so koža, podkožno tkivo, supraspinalni ligament, interspinozni ligament, rumeni ligament, dura mater in arahnoidea. Lokalni anestetik, vbrizgan v subarahnoidni prostor, se zmeša s cerebrospinalno tekočino in hitro povzroči blokado živčnih korenin, ki jih lahko doseže. Na širjenje lokalnega anestetika znotraj hrbtenjačnega prostora vplivajo številni dejavniki - specifična teža ali baričnost lokalnega anestetika, položaj pacienta, koncentracija in volumen vbrizgane raztopine, raven punkcije in hitrost injiciranja.

Predoperativna priprava. Visoka spinalna anestezija povzroča znatne fiziološke spremembe, predvsem v krvnem obtoku, zaradi česar je potrebno zagotoviti ustrezno spremljanje in predoperativno pripravo. Pacienta je treba vnaprej seznaniti s tehniko prihajajoče spinalne anestezije. Pomembno je razložiti, da spinalna anestezija blokira prevajanje bolečine, hkrati pa je mogoče ohraniti določeno raven taktilne občutljivosti na ustreznem področju, kar ne sme povzročati nelagodja. Pacienta je treba pripraviti na manifestacije motorične in senzorične blokade v spodnjih okončinah. Če se pojavi občutek bolečine, je možen prehod na splošno anestezijo. Uporaba specifične premedikacije običajno ni potrebna.

Če je bolnik tesnoben, je lahko zadostno predpisati benzodiazepinska zdravila (diazepam v odmerku 5-10 mg peroralno) na predvečer operacije. Možna je uporaba zdravil drugih farmakoloških skupin, zlasti narkotikov; običajno ni treba predpisati antiholinergikov (atropin, skopolamin).

Vsi bolniki, ki so podvrženi spinalni anesteziji, morajo imeti dober intravenski dostop. Za zagotovitev zadostne količine tekočine pred indukcijo anestezije se uporabljajo intravenski katetri velikega premera. Količina uporabljene tekočine je odvisna od starosti in obsega blokade. Pri vseh bolnikih, ki so podvrženi visoki spinalni anesteziji, se lahko uporabi infuzija vsaj 1000 ml. Za carski rez je potrebnih približno 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se izvaja spinalna anestezija?

Lumbalno punkcijo je lažje izvesti z maksimalno fleksijo ledvene hrbtenice, če pacienta posedemo na operacijsko mizo in mu pod noge postavimo stolček potrebne višine. Pacient lahko ta položaj dolgo časa vzdržuje, ne da bi se pri tem naprezal, če se podlakti nasloni na stegna. Za dodatno udobje lahko na kolena namestimo blazino ali vzglavnik ustrezne velikosti. Lumbalno punkcijo lahko izvedemo tudi v bočnem ležečem položaju z maksimalno fleksijo nog v kolenskih in kolčnih sklepih ("od glave do kolen"), kar zagotavlja maksimalno razhajanje trnastih odrastkov in olajša dostop do mesta vboda. Za udobje pacienta in anesteziologa je lahko potrebna pomoč asistenta. Sedeči položaj je boljši za debele bolnike, ležeči položaj pa za bolnike z duševnimi motnjami ali globoko sedacijo. Poleg tega je treba upoštevati posledice hitrega razvoja hipotenzije ali kardiodepresivnih vagalnih refleksov pri pacientu v sedečem položaju. Anesteziolog, ki izvaja blokado, zavzame sedeči položaj, da zagotovi stabilen položaj med blokado.

Kakšno opremo uporablja spinalna anestezija?

• komplet sterilnih plenic in gaznih prtičkov;
• igla za lumbalno punkcijo s premerom 24-29 gauge;
• 5 ml brizga za anestetik, ki se injicira v hrbtenični kanal;
• 2 ml brizga za infiltracijo kože na mestu vboda igle;
• komplet igel za odvzem anestetika in infiltracijo kože;
• komplet antiseptičnih raztopin za zdravljenje kože (klorheksidin, alkohol);
• sterilne gaze za nego kože;
• lepilni obliž za pritrditev povoja na mestu vstavitve igle;
• Lokalna anestetična raztopina za intratekalno dajanje.

Predpogoj je, da je lokalna anestetična raztopina, primerna za intratekalno dajanje, pakirana v posodah za enkratni odmerek. Vialam, ki vsebujejo več odmerkov, so dodani konzervansi, ki lahko pri injiciranju v cerebrospinalno tekočino povzročijo poškodbo hrbtenjače.

• varnostni komplet opreme in zdravil za splošno anestezijo;
• komplet opreme in zdravil za izvajanje kardiopulmonalne reanimacije.

Tehnika lumbalne punkcije

Koža pacientovega hrbta se zdravi z antiseptikom (etanolom). Postopek se večkrat ponovi, pri čemer se gaza menja, tako da se obdela dovolj velika površina.

Ko se antiseptik posuši, se lokalizira primeren interspinozni prostor. Pri pacientu z izrazito plastjo maščobnega tkiva bo morda potreben precejšen napor za njegovo palpacijo. Na mestu predvidene injekcije se subkutano injicira majhna količina lokalnega anestetika z 2 ml brizgo in tanko iglo za lajšanje bolečin. Nato se z iglo s stiletom za anestezijo naredi punkcija v infiltrirani koži in igla se pomika strogo vzdolž srednje črte med spinastimi odrastki z rahlim naklonom navzdol (5-10°); v srednjetorakalnem predelu je lahko kot igle 50-60°. Igla se pomika do rumenega ligamenta, med prehodom katerega se čuti povečanje upora; po dosegu epiduralnega prostora se pojavi občutek odpovedi, ki se lahko ponovi v trenutku prehoda skozi dura mater. Če je konica igle v pravilnem položaju, se mora po odstranitvi stileta pojaviti cerebrospinalna tekočina. Če igla nalega na kost, jo povlecite 1 cm navzgor, pri čemer se prepričajte, da je na srednji črti, in jo poskusite vstaviti tako, da povečate kot nagiba v navpični ravnini. Pri uporabi tanke igle (24-25 G) je treba počakati 20-30 sekund, da se pojavi cerebrospinalna tekočina. Če cerebrospinalne tekočine ne dobite, vstavite mandrin na prvotno mesto in iglo vstavite nekoliko globlje.

Po odvzemu cerebrospinalne tekočine, ne da bi premaknili iglo, pritrdite brizgo z lokalnim anestetikom. Najbolje je, da iglo pritrdite tako, da njen paviljon držite med palcem in kazalcem proste roke, hrbtno stran roke pa trdno naslonite na bolnikov hrbet. Paviljon igle trdno priključite na brizgo; hiperbarična raztopina ima visoko viskoznost in za injiciranje skozi tanko iglo je potreben visok tlak. Aspirirajte majhno količino cerebrospinalne tekočine, da zagotovite pravilen položaj igle, nato pa počasi injicirajte raztopino lokalnega anestetika. Po končanem injiciranju odstranite iglo, vodilno žico in brizgo kot eno enoto ter na mesto injiciranja pritrdite sterilni povoj z lepilnim trakom.

Lumbalno punkcijo je mogoče izvesti iz dveh pristopov: mediane in paramediane.

Zgoraj opisani medialni pristop je tehnika izbire, saj vključuje oceno projekcije igle le v dveh anatomskih ravninah. V tem primeru ležijo na njeni poti relativno slabo prekrvavljene anatomske strukture. V primerih, ko je napredovanje igle vzdolž srednje črte oteženo, je možna alternativa paramediani pristop. Ta ne zahteva enake stopnje sodelovanja s pacientom in globoke fleksije hrbtenice v ledvenem predelu.

Paramediani pristop vključuje vstavitev igle na točki približno 1 cm lateralno od srednje črte in 1 cm pod otipljivim spodnjim robom vrha trnastega odrastka zgornjega vretenca. Pred vstavitvijo igle ali vodilne žice se koža in spodaj ležeča tkiva anestezirajo z infiltracijo. Igla se vstavi pod kotom približno 10–15° glede na sagitalno in horizontalno ravnino, kot je prikazano na sliki 17. Najpogostejše napake so vstavitev igle predaleč od srednje črte in pretiran kranialni kot. Ko pa pride do stika s kostjo, je priporočljivo, da iglo rahlo povlečete nazaj in nekoliko povečate njen kot v kranialni smeri. Če se nato kost ponovno dotakne globlje, se kot igle ponovno nekoliko poveča, da se zaobide zgornji rob loka spodaj ležečega vretenca.

Tako kot pri medianem pristopu se lahko ob prehodu igle skozi ligamentum flavum in dura mater pojavi značilen občutek. Vendar pa se zaradi poševnega položaja igle pojavijo na večji globini. Po pridobitvi cerebrospinalne tekočine se spinalni blok izvede podobno kot pri medianem pristopu.

Izbira lokalnega anestetika

Teoretično se za izvedbo postopka, kot je spinalna anestezija, lahko uporabi kateri koli lokalni anestetik. Glede na trajanje delovanja po vnosu v hrbtenični kanal lahko vse anestetike razdelimo v dve skupini: s kratkim 1-1,5 urnim (lidokain, mepivakain, kloroprokain) in srednjim 1,5-3 urnim trajanjem delovanja (bupivakain, ropivakain). Trajanje delovanja je odvisno od celotnega odmerka. Poleg tega se zdravila, ki se uporabljajo pri spinalni anesteziji, delijo glede na njihovo specifično gostoto glede na cerebrospinalno tekočino. Lahko so hiperbarična, tj. imajo višjo specifično gostoto kot cerebrospinalna tekočina, izobarična ali hipobarična. Ker specifična gostota cerebrospinalne tekočine ni visoka - približno 1,003 pri 37 °C, je nemogoče pripraviti raztopino, ki bi bila bistveno lažja od nje. Zato se v praksi pogosteje uporabljajo izo- in hiperbarične raztopine. Hiperbarične raztopine se pripravijo z dodatkom 5–9 % glukoze, kar doseže specifično težo 1,020–1,030. Podvržene so gravitaciji in se slabše mešajo s cerebrospinalno tekočino. Izobarne in hiperbarične raztopine lahko ustvarijo zanesljiv in ponovljiv blok. Uporaba hiperbarične raztopine, ki ji sledi sprememba položaja bolnika, omogoča bolj nadzorovano spinalno anestezijo. V praksi se najpogosteje uporabljajo naslednja zdravila:

Lidokain je na voljo kot 5 % raztopina, hiperbarična raztopina se pripravi v 7,5 % glukozi, njen odmerek je 1–3 ml. Uporablja se tudi 2/4 izobarična raztopina v volumnu 3–6 ml. Dodatek 0,2 ml adrenalina 1:1000 lidokainu lahko podaljša njegovo trajanje delovanja. V zadnjem času se je pojavila zaskrbljenost glede varnosti 5 % lidokaina, zlasti glede njegove nevrotoksičnosti. Bupivakain se uporablja kot 0,5 % hiperbarična raztopina v 8 % glukozi (odmerek 2–4 ml) in 0,5 % izobarična raztopina, pa tudi kot 0,75 % hiperbarična raztopina v 8,25 % glukozi (odmerek 1–3 ml).

Ker se anestetik med spinalno anestezijo daje le na ledveni ravni, je širjenje blokade v večji meri odvisno od količine vbrizgane raztopine, njene koncentracije, specifične teže in položaja pacienta po injiciranju kot od ravni medvretenčnega prostora, na katerem se izvede punkcija. Velike količine koncentriranega anestetika bodo povzročile globok blok na velikem območju. Po vnosu majhne količine hiperbarične raztopine je pod pogojem, da pacient nekaj časa ostane v sedečem položaju, mogoče dobiti klasičen "išiasni blok", ki se širi le na sakralne segmente hrbtenice.

Hitrost injiciranja ima majhen vpliv na končno porazdelitev blokade. Počasno injiciranje je povezano z bolj predvidljivo širjenjem anestetika, medtem ko hitro injiciranje ustvari dodatne tokove v cerebrospinalni tekočini, ki lahko povzročijo nepredvidljive rezultate. Poleg tega povečan intraabdominalni tlak zaradi katerega koli vzroka (nosečnost, ascites itd.) povzroči napenjanje epiduralnih ven, stiskanje duralne vrečke in zmanjšanje volumna cerebrospinalne tekočine, medtem ko bo enaka količina lokalnega anestetika povzročila višjo raven spinalne anestezije. Ne glede na položaj bolnika v času punkcije in začetno raven blokade se lahko porazdelitev blokade spremeni glede na položaj bolnikovega telesa v naslednjih 20 minutah po injiciranju hiperbarične raztopine.

[ 10 ]

Dinamika blokade

V mnogih primerih bolniki ne morejo natančno opisati svojih občutkov, zato se je smiselno zanašati na objektivne znake. Če torej bolnik ne more dvigniti noge s površine postelje, se blokada razširi vsaj na srednji ledveni segment. Občutljivosti se ne sme preverjati z ostro iglo, ki bi pustila vrsto krvavitvenih ran. Izgubo temperaturne občutljivosti je bolje ugotoviti z vatirano palčko, navlaženo z alkoholom ali etrom. Ocenite občutek mraza na roki, površini prsnega koša, kjer občutljivost ni oslabljena. Nato preglejte površino kože noge, trebuha. Naj bolnik navede raven, pri kateri začne čutiti mraz od dotika. Če bolnik težko poda dokončnega odgovora, lahko občutljivost na bolečino preizkusite tako, da kožo rahlo stisnete z žilno sponko. Ta metoda olajša oceno stopnje blokade. Taktilne občutljivosti se ne sme ocenjevati. Bolnika in kirurge je treba opozoriti, da lahko ob uspešni blokadi občutek dotika ostane, vendar občutljivosti na bolečino ne bo.

Če ima bolnik 10 minut po dajanju lokalne anestetične raztopine še vedno polno mišično moč spodnjih okončin in normalen občutek, blokada ni uspela, najverjetneje zato, ker anestetična raztopina ni bila aplicirana intratekalno. Poskusite znova.

V primeru enostranskega bloka ali nezadostne višine blokade na eni strani med uporabo hiperbarične raztopine bolnika za nekaj minut položite na stran z nezadostno višino blokade in spustite vzglavje mize. Če je bila uporabljena izobarična raztopina, bolnika položite na stran, ki jo je treba blokirati (vsak obrat bolnika v prvih 10–20 minutah po dajanju lokalnega anestetika pomaga povečati stopnjo blokade).

Če raven blokade ni dovolj visoka (pri uporabi hipertonične raztopine), položite pacienta na hrbet in spustite vzglavje mize, tako da lahko anestetična raztopina zaobide ledveno krivino hrbtenice. Ledveno lordozo lahko izravnate tako, da pacienta prosite, naj pokrči noge v kolenih. Pri uporabi izobarične raztopine pacienta obrnite za 360 stopinj (na bok, nato na trebuh, na drugo stran in spet na hrbet).

Če je blok previsok, se lahko pacient pritožuje nad težavami z dihanjem in/ali mravljinčenjem v rokah. Ne dvigujte vzglavja mize.

Če se pojavi slabost ali bruhanje, kar je lahko eden od simptomov visokega krvnega tlaka ali arterijske hipotenzije, si izmerite krvni tlak in ukrepajte glede na rezultat.

Dihanje, srčni utrip in krvni tlak je treba skrbno spremljati. Ko se blokada razvije, lahko krvni tlak pade na kritično raven, zlasti pri starejših bolnikih in tistih, ki trpijo zaradi hipovolemije.

Klinični znaki hipotenzije so bledica, hladen znoj, slabost, bruhanje, tesnoba in splošna šibkost. Blaga hipotenzija je povsem sprejemljiva, ko sistolični krvni tlak pade na 80–90 mm Hg pri mladih, v formi, na 100 mm Hg pri starejših in če je bolnik videti in se dobro počuti ter ustrezno diha. Pojavi se lahko tudi bradikardija, zlasti kadar kirurg dela na črevesju ali maternici. Če se bolnik počuti dobro – krvni tlak se vzdržuje v sprejemljivih mejah, ni treba uporabiti atropina. Ko srčni utrip pade pod 50 utripov na minuto ali se razvije hipotenzija, dajte 300–600 mcg atropina intravensko. Če to ne zadostuje, se lahko uporabi efedrin.

V nekaterih primerih se lahko pojavi tresenje, v tem primeru pomirite bolnika in mu dajte kisik preko maske. Vdihavanje kisika preko obrazne maske s hitrostjo 2–4 l/min je običajna praksa pri spinalni anesteziji, zlasti če se uporablja sedacija.

Operacija vedno povzroči stresni odziv pri bolniku, tudi če uspešna spinalna anestezija popolnoma blokira občutke bolečine. Večina bolnikov potrebuje dodatno sedacijo. Optimalne ravni ni enostavno določiti, saj lahko pregloboka sedacija povzroči hipoventilacijo, hipoksijo ali neopaženo regurgitacijo želodčne vsebine. Praviloma je treba sediranega bolnika zlahka vzbuditi in ohraniti sposobnost vzdrževanja verbalne komunikacije. V primerih, ko je spinalna anestezija neustrezna, je veliko bolje selektivno uporabiti splošne anestetike in spremljati dihalne poti kot pa se zateči k visokim odmerkom benzodiazepinov in opiatov.

V zgodnjem pooperativnem obdobju, tako kot pri splošni anesteziji, je pri bolniku potrebno stalno skrbno spremljanje vitalnih funkcij. Premestiti ga je treba v oddelek, kjer je na voljo spremljanje in je stalno prisotno usposobljeno medicinsko osebje, ki lahko v primeru zapletov nudi nujno oskrbo. To je lahko soba za okrevanje ali oddelek za intenzivno nego. V primeru hipotenzije mora medicinska sestra dvigniti vznožje postelje, dati kisik, povečati hitrost intravenske infuzije in povabiti odgovornega zdravnika. Morda bo potrebno dodatno uvajanje vazovzmeti in povečanje volumna dane tekočine. Bolnika je treba seznaniti s trajanjem blokade in mu jasno naročiti, naj ne poskuša vstati, dokler si mišična moč popolnoma ne opomore.

Spinalna anestezija za carski rez

Trenutno je spinalna anestezija po vsem svetu priznana kot metoda izbire za carski rez. Spinalna anestezija ima pomembne prednosti pred splošno anestezijo za carski rez in združuje preprostost, hitrost izvedbe in zanesljivost. Nima tako hudih zapletov, ki so glavni vzroki anesteziološke umrljivosti v porodništvu, kot so aspiracija želodčne vsebine z razvojem Mendelsonovega sindroma in težave pri intubaciji sapnika, ki jih spremlja hipoksija. Tako široko uporabo regionalne anestezije pojasnjuje tudi dejstvo, da je izračunano razmerje tveganja za smrtne zaplete pri splošni in regionalni anesteziji 17:1. V Veliki Britaniji se je ob povečanju pogostosti smrtnih izidov z 20 primerov na 1 milijon carskih rezov v letih 1979–1984 na 32 v letih 1985–1990 opazilo zmanjšanje števila operiranih v spinalni anesteziji z 8,6 na 1,9 primera. Poleg tega ima spinalna anestezija ugodnejši učinek na stanje novorojenčkov v primerjavi s splošno anestezijo. Otroci, rojeni v spinalni anesteziji, ne prejemajo pomirjeval skozi posteljico in so manj dovzetni za depresijo dihanja. Ocena stanja novorojenčkov na Apgarjevi lestvici po carskem rezu v regionalni anesteziji je bistveno višja kot po operacijah v splošni anesteziji. Hkrati obstaja vrsta objektivnih težav. Spinalna anestezija je pri nosečnici tehnično težje izvedljiva zaradi dejstva, da povečana maternica preprečuje upogibanje ledvene hrbtenice. Če se je porod že začel, ženska med popadki ne bo mogla sedeti vzravnano. Dokler se pri spinalni anesteziji niso začele uporabljati dovolj tankih igel (25 gauge), je bila incidenca glavobolov po punkciji nesprejemljivo visoka. Spinalne anestezije se med carskim rezom ne sme izvajati, razen če ima anesteziolog dovolj izkušenj.

Če ni hipovolemije zaradi krvavitve, je lahko spinalna anestezija preprosta in varna metoda lajšanja bolečin pri ročni odstranitvi ostankov posteljice iz maternične votline, ne da bi pri tem prišlo do sprostitve maternice.

Izbira lokalnega anestetika

Čeprav se lokalni anestetik lidokain v republiki še vedno aktivno uporablja, postopoma umika bupivakainu in ropivakainu zaradi visoke stopnje diferenciacije blokade, torej ko se koncentracija slednjega zmanjša, se motorična blokada zmanjša, hkrati pa se ohranja visoka raven analgezije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tehnika blokade

S tehničnega vidika se spinalna anestezija pri nosečnici ne razlikuje od tiste v splošni kirurški praksi, vendar zahteva upoštevanje številnih dejavnikov. Običajno je pri nosečnicah pred to anestezijo priporočljivo izvesti infuzijsko prednapetost s kristaloidnimi raztopinami v volumnu vsaj 1500 ml ali 500–1000 ml pripravkov hidroksietil škroba. Po infuziji slednjih sta volumen krvi v krvnem obtoku in srčni iztis večji, incidenca arterijske hipotenzije manjša, čas za ustvarjanje prednapetosti pa bistveno krajši, kar je pomembno v nujnih primerih.

Čeprav spinalna anestezija ni kontraindicirana pri zmerni preeklampsiji, ne pozabite, da je preeklampsija pogosto povezana z insuficienco koagulacijskega sistema in relativno hipovolemijo. Poleg tega vedno obstaja tveganje za nenadne epileptične napade, zaradi česar je treba vnaprej pripraviti komplet antikonvulzivov (diazepam, tiopental).

Najprimernejši intervali za punkcijo so L2-L3. Za zagotovitev carskega reza mora višina bloka doseči raven Th6 (raven baze prsnice). V večini primerov zadostuje dajanje lokalnih anestetikov v naslednjih količinah; uporaba hiperbaričnih raztopin je prednostna: 2,0-2,5 ml 0,5 % hiperbarične raztopine bupivakaina ali 2,0-2,5 ml 0,5 % izobarne raztopine bupivakaina ali 1,4-1,6 ml 5 % hiperbarične raztopine lidokaina ali 2,0-2,5 ml izobarne raztopine lidokaina z dodatkom adrenalina (0,2 ml raztopine, razredčene v razmerju 1:1000).

Obvezno spremljanje naslednjih parametrov: BPsys, BPdias, srčni utrip, frekvenca dihanja, SaO2, srčna aktivnost ploda in kontrakcije maternice.

Položaj nosečnice

Nosečnica ne sme nikoli ležati na hrbtu, saj lahko velika maternica pod silo gravitacije stisne spodnjo votlo veno in v manjši meri aorto, kar povzroči nevarno hipotenzijo. Zagotoviti je treba zadosten bočni nagib, kar lahko dosežemo z nagibanjem operacijske mize ali z blazino pod desno stranjo. To nagne maternico v levo in ne stisne spodnje votle vene.

Kot v vsakem drugem primeru je treba med operacijo v spinalni anesteziji pacientu dati vdihavanje kisika preko obrazne maske. Če se kljub prednapetosti infuzije razvije hipotenzija, se lahko uporabijo vazopresorji, med katerimi je efedrin zdravilo izbire, saj ne povzroča spazma materničnih žil. Če ni na voljo, se lahko uporabijo drugi vazopresorji, saj lahko hipotenzija resno škoduje plodu. Po porodu je med oksitocinskimi zdravili bolj primeren sintocinon, saj povzroča manj bruhanja kot ergometrin.

Zapleti po spinalni anesteziji

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Okužba

Pojavi se izjemno redko, če se strogo upoštevajo pravila asepse.

Hipotenzija

Je posledica vazodilatacije in funkcionalnega zmanjšanja efektivnega volumna krvi v krvnem obtoku. Materina hipotenzija lahko povzroči poslabšanje prekrvavitve miometrija, oslabitev porodne aktivnosti in intrauterino hipoksijo ploda, kar zahteva takojšnjo izvedbo številnih ukrepov:

1. Preverite ustreznost premika maternice v levo (bočni nagib operacijske mize v levo ali blazina pod desno zadnjico, minimalni bočni nagib mora biti vsaj 12–15°).
2. Vsem bolnikom, ki razvijejo hipotenzijo, je treba dajati kisik preko obrazne maske, dokler se krvni tlak ne povrne. Dvignite noge, da povečate venski povratek tako, da dvignete spodnji del operacijske mize. Nagibanje celotne operacijske mize lahko prav tako poveča venski povratek, vendar bo to povzročilo širjenje hiperbaričnega lokalnega anestetika po hrbteničnem kanalu, kar bo povečalo raven blokade in poslabšalo hipotenzijo. Če je bila uporabljena izobarična raztopina, nagibanje mize ne bo bistveno vplivalo na višino blokade.
3. Povečajte hitrost intravenskega dajanja tekočine do maksimuma, dokler se krvni tlak ne vrne na sprejemljivo raven.
4. Če pride do močnega znižanja krvnega tlaka in ni odziva na infuzijsko obremenitev, intravensko dajte efedrin, ki zaradi pogostosti in moči krčenja miokarda povzroči zoženje perifernih žil in poveča srčni izpust, ne da bi zmanjšali pretok krvi skozi posteljico. Vsebino ampule (25 mg) razredčite na 10 ml s fiziološko raztopino in dajte frakcionirano po 1-2 ml (2,5-5 mg), pri čemer se osredotočite na učinek na krvni tlak. Lahko ga dodate v stekleničko z infuzijskim medijem, medtem ko njegov učinek uravnava hitrost infuzije, ali pa ga dajte intramuskularno, vendar to upočasni razvoj i-učinka. Možno je frakcionirano dajanje adrenalina (50 mcg) ali infuzija noradrenalina v ustreznih odmerkih. Če hipotenzija vztraja, je treba takoj uporabiti vazopresorje; v primeru bradikardije je treba dati atropin.

Glavobol po spinalni anesteziji

Eden od tipičnih zapletov spinalne anestezije so glavoboli po punkciji. Razvijejo se v nekaj urah po operaciji in lahko trajajo več kot teden dni, običajno so lokalizirani v okcipitalnem predelu in jih lahko spremlja okorelost vratnih mišic. Pogosto so povezani s slabostjo, bruhanjem, omotico in fotofobijo. Domneva se, da je njihov vzrok povezan z uhajanjem cerebrospinalne tekočine skozi vbodno luknjo v duri mater, kar povzroči napetost možganskih ovojnic in bolečino. Domneva se, da igle z majhnim premerom (25 ali več G) in obliko konice, podobno ošiljenemu svinčniku, naredijo luknjo v duri mater manjšega premera in lahko zmanjšajo pogostost glavobolov v primerjavi s klasičnimi iglami z rezalno konico.

Bolniki, ki trpijo zaradi glavobolov po posegu, kot je spinalna anestezija, raje ostanejo ležati. Prej je veljalo prepričanje, da mora bolnik po spinalni anesteziji za preprečevanje glavobolov ostati v postelji 24 ur. V zadnjem času velja prepričanje, da to ni potrebno, saj lahko bolnik vstane, če ni kirurških ovir.

Ne smejo omejevati vnosa tekočine, po potrebi jo lahko dodamo intravensko, da vzdržujemo ustrezno hidracijo. Koristni so lahko preprosti analgetiki, kot so paracetamol, aspirin ali kodein, ter vsi ukrepi, ki povečajo intraabdominalni in z njim epiduralni tlak (obračanje v želodec). Učinkovita so lahko tudi zdravila proti migreni, pa tudi pijače, ki vsebujejo kofein (kava, kola itd.).

Do zastajanja urina lahko pride, ker si sakralna avtonomna živčna vlakna po spinalni anesteziji med zadnjimi opomorejo od delovanja. Prepoln in boleče napenjanje mehurja lahko zahteva kateterizacijo mehurja.

Totalni blok se razvije hitro in lahko povzroči smrt, če ga ne prepoznamo pravočasno in se ne začnejo ukrepi oživljanja. Spinalna anestezija je zaradi tega stanja zapletena relativno redko in je pogosteje posledica napačnega intratekalnega dajanja anestetika. Klinične manifestacije totalnega bloka vključujejo izgubo občutka ali šibkost v rokah, težave z dihanjem in izgubo zavesti. Algoritem za zagotavljanje nujne medicinske pomoči vključuje:

1. Ukrepi kardiopulmonalnega oživljanja.
2. Trahealna intubacija in mehansko prezračevanje s 100 % kisikom.
3. Zdravljenje hipotenzije in bradikardije z intravenskim dajanjem tekočine, atropinom in vazopresorji. Če zdravljenje ni pravočasno, lahko kombinacija hipoksije, bradikardije in hipotenzije hitro povzroči srčni zastoj.
4. Umetno predihavanje, ki ga je treba nadaljevati, dokler blokada ne izzveni in bolnik ne more sam zagotoviti potrebnega minutnega volumna predihavanja. Čas, potreben za to, bo odvisen od tega, kateri lokalni anestetik je bil uporabljen, in njegovega odmerka.

Spinalna anestezija: posledice

Igla je videti v pravilnem položaju, vendar se cerebrospinalna tekočina (CSF) ne pojavi. Počakajte vsaj 30 sekund, nato poskusite iglo zavrteti za 90 stopinj in jo zamenjati. Če se cerebrospinalna tekočina ne pojavi, namestite prazno 2 ml brizgo in vbrizgajte 0,5–1 ml zraka, da se prepričate, da igla ni blokirana, nato pa iglo počasi povlecite nazaj, medtem ko z brizgo neprekinjeno aspirirate vsebino. Prenehajte takoj, ko se v brizgi pojavi cerebrospinalna tekočina.

Iz igle se odvzame kri. Počakajte malo, če se kri razredči in se pojavi cerebrospinalna tekočina - je vse v redu. Če se sprosti čista kri, je najverjetneje konica igle v epiduralni veni in jo je treba potisniti še malo naprej, da doseže dura mater.

Pacient se pritožuje nad ostro, zbadajočo bolečino v nogi. Konica igle se naslanja na živčno korenino, ker se je igla premaknila lateralno.

Izvlecite iglo in spremenite njeno smer bolj medialno glede na poškodovano stran.

Kamor koli je igla usmerjena, zadene kost. Prepričajte se, da je pacient v pravilnem položaju, da je njegova hrbtenica maksimalno upognjena v ledvenem predelu in da se mesto vstavitve igle nahaja v srednji črti. Če niste prepričani o pravilnem položaju igle, vprašajte pacienta, na kateri strani čuti vbod. Če imate opravka s starejšim pacientom, ki ne more dovolj upogniti hrbta ali ima medspinalni ligament močno kalcificiran, lahko kot alternativo uporabite paramediani pristop. V ta namen iglo vstavite 0,5–1 cm lateralno od srednje črte na ravni zgornjega roba spodaj ležečega spinoznega odrastka in jo usmerite kranialno in medialno. Če igla med napredovanjem zadene kost, je najverjetneje v vretenčnem loku. Poskusite doseči epiduralni prostor, tako da se korak za korakom premikate vzdolž kosti, in skozenj prebodite dura mater. Pri uporabi te tehnike je priporočljivo najprej anestezirati mišice, skozi katere je igla vstavljena.

Pacient se pritožuje nad bolečino po spinalni anesteziji in med vstavljanjem igle. Najverjetneje igla prehaja skozi mišice na eni strani interspinoznega ligamenta. Izvlecite iglo in spremenite njeno smer bolj medialno glede na stran, kjer je bila bolečina čutiti, tako da je igla v srednji črti, ali pa injicirajte majhno količino lokalnega anestetika za lajšanje bolečin.