Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija izklopi vse vrste funkcionalne aktivnosti živca: motorično, senzorično in vegetativno. Za razliko od spinalne anestezije, pri kateri se lokalna anestetična raztopina meša in razredči s cerebrospinalno tekočino, se pri epiduralni anesteziji širi po epiduralnem prostoru, del pa zapusti hrbtenični kanal skozi medvretenčne odprtine, zaradi česar širjenje epiduralne anestezije ni vedno predvidljivo.

Lokalna anestetična raztopina, vbrizgana v epiduralni prostor, potuje gor in dol po hrbteničnem kanalu in blokira hrbtenične živce, ki potekajo od hrbtenjače do ustreznih medvretenčnih odprtin. Anatomija

Epiduralni prostor je mogoče lokalizirati na kateri koli ravni, začenši od medvretenčnih prostorov C3-C4 do sakralne špranje S4-S5. Ker se hrbtenjača konča na ravni L1-L2, se punkcija epiduralnega prostora najpogosteje izvaja v spodnjem ledvenem predelu. Korenine konjskega repa se spuščajo v epiduralni prostor pod koncem duralne vrečke S1-S2. Tako lahko ledveni pristop zagotovi blokado vseh sakralnih segmentov, medtem ko lahko lokalna anestetična raztopina doseže tudi torakalne segmente, ki se nahajajo zgoraj.

Spinalni živci oživčujejo specifične dermatome človeškega telesa, za različne kirurške posege pa so potrebne različne stopnje senzorične epiduralne anestezije. Poleg tega ima avtonomni živčni sistem pomemben vpliv na fiziološke učinke blokade in kakovost anestetične podpore. Simpatična preganglionska živčna vlakna se raztezajo iz 14 spinalnih segmentov, začenši od Th1-L2, medtem ko sakralni parasimpatični živci S2-S4.

Oprema za izvajanje epiduralne anestezije vključuje:

• komplet za antiseptično nego kože;
• komplet sterilnih plenic in robčkov;
• Tuohyjeve igle s premerom 16-18 kalibra, velikega premera za odvzem raztopin iz ampul, majhnega premera za anestezijo kože, velikega premera za prebadanje kože na mestu vstavitve igle za postopek, kot je epiduralna anestezija;
• brizga z dobro brušenim batom in gladkim hodom;
• epiduralni kateter in bakterijski filter.

Epiduralno anestezijo je treba izvajati le, če je na voljo vsa potrebna oprema za splošno anestezijo in kardiopulmonalno oživljanje. Osebje, ki izvaja epiduralno anestezijo, mora biti pripravljeno na diagnosticiranje in zdravljenje sistemskih toksičnih reakcij ali popolne anestezije žolčnika in danke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Položaj pacienta

Uporabljata se dva položaja pacienta:

1. Položaj na boku z addukiranimi koleni in maksimalno fleksijo hrbtenice.
2. Sedeči položaj, nagnjen naprej.

Znamenitosti

Epiduralna anestezija v ledvenem predelu se izvaja v medvretenčnih prostorih L2-L3, L3-L4. Med orientacijske točke spadajo: Vertebra prominens - štrleči trnasti odrastek sedmega vratnega vretenca (C7), baza lopatice (Th 3), spodnji kot lopatice (Th 7), črta, ki povezuje iliakalne grebene (L 4), posteriorni superiorni iliakalni trni (S 2).

Kako se izvaja epiduralna anestezija?

Z uporabo tanke igle se anestezija vbrizga v kožo in podkožno tkivo na mestu predvidene injekcije. Lokacija epiduralnega prostora je odvisna od področja operacije.

Z ostro iglo velikega premera se v kožo naredi luknja, ki olajša njen prehod. Iglo trdno držimo kožo nad trnastimi odrastki med kazalcem in sredincem proste roke in jo vstavimo strogo vzdolž srednje črte na sredini medvretenčnega prostora pod pravim kotom glede na površino kože. Kože se ne sme premikati, sicer se lahko premakne preveč vstran. Iglo vstavimo skozi supraspinozne in interspinozne vezi, dokler ne začutimo elastičnega upora rumene vezi. Nato se iz nje odstrani mandrin. Če se uporabi ledveni pristop, je razdalja od površine kože do rumene vezi običajno približno 4 cm (znotraj 3,5-6 cm). Na tem območju je rumena vez v srednji črti debela 5-6 mm.

Potrebno je natančno nadzorovati napredovanje igle, da ne bi pomotoma prebodli dure mater. Če se epiduralna anestezija izvaja na torakalni ravni, je nadzor nad njenim gibanjem še toliko bolj pomemben, saj obstaja nevarnost poškodbe hrbtenjače.

Identifikacija epiduralnega prostora

Metoda izgube upora je najpogosteje uporabljena metoda. Temelji na dejstvu, da ko je igla znotraj vezi, obstaja znaten upor pri injiciranju tekočine. Ta upor se močno zmanjša takoj, ko igla preide rumeni ligament in njena konica doseže epiduralni prostor. Za ugotavljanje izgube upora se na iglo pritrdi 5 ml brizga z dobro obrušenim batom, ki vsebuje 2-3 ml fiziološke raztopine in zračni mehurček (približno 0,2-0,3 ml). Najtežji del tehnike postopka, kot je epiduralna anestezija, je nadzor nad napredovanjem igle. Bistvena je izbira udobnega položaja roke. Ena od možnih možnosti: paviljon igle se drži med palcem in kazalcem, medtem ko je zadnja stran kazalca trdno pritisnjena ob bolnikov hrbet, kar ustvari omejevalo, ki preprečuje nenamerno premikanje. Medtem ko se igla počasi premika proti epiduralnemu prostoru, se s palcem druge roke ustvarja stalen zmeren pritisk, ki stiska zračni mehurček. Medtem ko je igla v debelini vezi, se pod batom čuti elastični upor stisnjenega plina. V trenutku, ko igla preide v epiduralni prostor, raztopina začne tja teči praktično brez upora, pod batom se pojavi občutek odpovedi. Tok tekočine odmakne dura mater stran od konice igle. Če je upor pri napredovanju igle zaradi gostote ligamentnega aparata prevelik, se lahko uporabi stopničasta tehnika, ko iglo z obema rokama pomikamo naprej na minimalno razdaljo in po vsakem milimetru ocenimo upor pri vnosu tekočine.

Metoda viseče kapljice temelji na dejstvu, da je tlak v epiduralnem prostoru nižji od atmosferskega. Medtem ko je igla v debelini rumenega ligamenta, iz njene zunanje odprtine visi kapljica fiziološke raztopine. V trenutku vstavitve igle v epiduralni prostor se kapljica vsesa vanjo, kar kaže na pravilen položaj slednje. Prisotnost negativnega tlaka v njem je razložena z dejstvom, da v trenutku, ko igla vstopi tja, njena konica premakne dura mater z zadnje površine hrbteničnega kanala. To olajša absorpcijo kapljice tekočine, ki visi z zunanjega konca igle. Med punkcijo na prsnem nivoju lahko določeno vlogo igra negativni tlak v prsnem košu, ki se prenaša preko venskega pleksusa. Prednost te metode je, da lahko iglo držimo z obema rokama. Ko dosežemo epiduralni prostor, pravilen položaj igle potrdimo z odsotnostjo upora pri vnosu raztopine ali zraka.

Vstavitev katetra

Ne glede na metodo identifikacije, če je načrtovana kateterizacija, se lahko igla potisne 2-3 mm naprej, da se olajša vstavitev katetra. Da bi zmanjšali tveganje za vstavitev katetra v lumen žile, se lahko pred namestitvijo v epiduralni prostor vnese majhna količina fiziološke raztopine ali zraka. Kateter se vstavi skozi lumen igle. V trenutku, ko izstopi skozi konico, se zazna povečanje upora. To običajno ustreza razdalji približno 10 cm. Lumen igle je lahko usmerjen kranialno ali kaudalno, kar bo določilo smer vstavitve katetra. Ne sme se potisniti predaleč. Običajno je za lajšanje bolečin med kirurškimi posegi priporočljivo, da se kateter vstavi v prostor do globine 2-3 cm, če pa se izvaja dolgotrajna epiduralna anestezija in porodna anestezija, do globine 4-6 cm, da se zagotovi fiksacija katetra med gibi pacienta. Če je kateter vstavljen pregloboko, se lahko premakne v lateralni ali anteriorni prostor, zaradi česar epiduralna anestezija izgubi svojo učinkovitost. Po vstavitvi katetra se igla previdno odstrani, medtem ko se kateter nežno potisne naprej. Po odstranitvi igle se kateter poveže z bakterijskim filtrom in sistemom za pritrditev brizge, ki se na kožo pritrdi z lepilnim obližem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epiduralna anestezija: testni odmerek

Pred dajanjem izračunanega odmerka lokalnega anestetika za epiduralno anestezijo se da majhen testni odmerek, da se prepreči morebitna intratekalna ali intravaskularna lega igle ali katetra. Njegova velikost mora biti takšna, da se zagotovi zaznavanje učinka v primeru napačne aplikacije. Običajno se uporabi 4-5 ml raztopine lokalnega anestetika z 0,1 ml raztopine adrenalina v razredčitvi 1:1000, ki se da. Po tem se 5 minut skrbno opazuje. Pred in po aplikaciji se spremljata srčni utrip in krvni tlak. Ne smemo pozabiti, da negativni učinek po aplikaciji testnega odmerka ne more v celoti zagotoviti pravilne lege katetra, zato je treba v vsakem primeru upoštevati vse previdnostne ukrepe tako pri dajanju glavnega odmerka kot pri vseh ponovnih aplikacijah anestetika.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epiduralna anestezija: osnovni odmerek

Dodatek nekaterih zdravil raztopini lokalnega anestetika se uporablja za povečanje trajanja in učinkovitosti epiduralne anestezije ali za pospešitev njenega razvoja. Najpogosteje se adrenalin uporablja v razredčitvi 1:200.000. Uporablja se lahko za podaljšanje trajanja epiduralne anestezije pri uporabi anestetikov s kratkim in srednjim trajanjem delovanja. Fenilefrin se pri epiduralni anesteziji uporablja veliko manj pogosto kot pri spinalni anesteziji, verjetno zato, ker bistveno manj kot adrenalin zmanjša najvišjo koncentracijo anestetika v krvni plazmi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epiduralna anestezija: zapleti, preprečevanje in metode zdravljenja

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nepravilna namestitev katetra ali igle med epiduralno anestezijo

Objektivni znak takšne situacije je odsotnost blokade 15-20 minut po dajanju anestetika. Najverjetnejši položaj katetra je v debelini sakrospinalne mišice, lateralno od hrbteničnega kanala.

Punkcija dura mater med epiduralno anestezijo

Najpogosteje se pojavi v primeru nenadzorovane odpovedi igle po prehodu skozi rumeni ligament. Diagnoza se postavi, ko se po odstranitvi mandrina igle sprosti cerebrospinalna tekočina. Likvor je treba razlikovati od raztopine, ki je bila vnesena med identifikacijo epiduralnega prostora. Odlikuje jo temperatura, prisotnost glukoze, praviloma pa volumen cerebrospinalne tekočine, sproščene skozi iglo velikega premera, ne vzbuja dvoma o njeni naravi. Ena od posledic punkcije dure mater so lahko glavoboli po punkciji.

Vstavitev intravaskularnega katetra

Intravaskularni položaj igle je mogoče enostavno razlikovati po odtoku krvi. V tem primeru je treba iglo odstraniti in jo poskusiti ponovno vstaviti v isti ali sosednji medvretenčni prostor. Intravaskularni položaj katetra je veliko težje diagnosticirati. Vedno obstaja tveganje, da konica katetra med premikanjem prodre v lumen žile. V vsakem primeru se je treba pred dajanjem glavnega odmerka lokalnega anestetika prepričati, da temu ni tako. Aspiracijski test lahko do neke mere pomaga, vendar ni dovolj zanesljiv, saj se pri ustvarjanju vakuuma lumen katetra lahko pritisne ob steno, kar blokira gibanje krvi. Možen je test s pasivnim odtokom, ko se kateter spusti pod mesto vboda. Če se pojavi kri, jo je treba odstraniti in poskus kateterizacije ponoviti. Za diagnosticiranje intravaskularnega položaja katetra se da testni odmerek z dodatkom adrenalina, kot je opisano zgoraj.

Hipotenzija med epiduralno anestezijo

Epiduralna anestezija povzroči zmanjšanje perifernega žilnega upora zaradi vazodilatacije. Ker se znatno poveča tudi venska kapaciteta, bo vsak vzrok zmanjšanega venskega vračanja (tj. dvignjen položaj ali kompresija spodnje votle vene) povzročil zmanjšan srčni izpust. Hipotenzija je lahko posledica hipovolemije ali kompresije spodnje votle vene. V obeh primerih bo za normalizacijo arterijskega tlaka potrebna določena raven vazopresorske podpore. Nenadno znižanje tlaka pri zavestnem bolniku pod epiduralno anestezijo je lahko posledica vazovagalnih refleksov. To stanje spremljajo bledica, bradikardija, slabost, bruhanje in hiperhidroza, vse do izgube zavesti in prehodnega srčnega zastoja. Če je vzrok hipotenzije lahko povezan s položajem ali okluzijo spodnje votle vene, je treba takoj spustiti vzglavje mize (postelje) in v primeru kompresije spodnje votle vene bolnika obrniti na bok. Ker hipotenzijo najpogosteje povzroči vazodilatacija, je treba uporabiti vazopresorje. Delujejo hitro in učinkovito. Pri nosečnicah se pogosto bojimo negativnega učinka vazopresorjev na pretok krvi v posteljici, vendar je lahko posledica hipotenzije veliko bolj nevarna. Ob sumu na hipovolemijo se uporablja obremenitev s tekočino. Sicer se ne sme obravnavati kot terapevtsko sredstvo prve izbire.

Epiduralno anestezijo lahko spremlja pojav sistemske toksične reakcije, ki je povezana predvsem z nenamernim intravenskim dajanjem zdravila. Da bi preprečili ta zaplet, je treba pred dajanjem glavne količine lokalnega anestetika vedno dati testni odmerek. Obvezen pogoj za izvajanje epiduralne anestezije je možnost vdihavanja kisika in umetnega prezračevanja pljuč, prisotnost vsega potrebnega za nujno intubacijo sapnika (laringoskop, cevke, mišični relaksanti), zdravil za indukcijo anestezije in antikonvulzivov.

Subarahnoidno dajanje glavnega odmerka lokalnega anestetika se lahko pojavi, če se dajanju in ocenjevanju testnega odmerka ne posveti dovolj pozornosti. Glavna težava v takšni situaciji je pravočasno prepoznavanje in zdravljenje učinkov na krvni obtok in dihanje. Kot pri vsakem nevraksialnem bloku, ki doseže visoko raven, tudi epiduralna anestezija zahteva vzdrževanje arterijskega tlaka in srčnega utripa. Pacienta namestimo v Trendenburgov položaj, da se poveča venski povratek. Intravenski atropin in efedrin sta običajno učinkovita in omogočata čas za infuzijo močnejših kateholaminov, če je potrebno. Poleg tega je potrebna asistirana ventilacija, in če je bilo v cerebrospinalno tekočino injiciranih približno 20–25 ml raztopine lokalnega anestetika, sta indicirani intubacija sapnika in mehanska ventilacija, saj lahko traja vsaj 2 uri, preden se ponovno vzpostavi ustrezno spontano dihanje.

Po vnosu velikega odmerka lokalnega anestetika v cerebrospinalno tekočino se razvije vztrajna razširitev zenic, kar lahko razlagamo kot znak poškodbe osrednjega živčnega sistema, če pa za to ni bilo razloga, se bo velikost zenic vrnila v normalno stanje, ko se visoki blok razreši.

Za epiduralno anestezijo ni značilen pojav glavobolov po punkciji, lahko se pojavijo po nenamernem vbodu dura mater. Vendar pa je lahko ta zaplet zaradi velike velikosti igle precej hud in zahteva posebne terapevtske ukrepe.

Včasih epiduralno anestezijo spremlja okužba, ki je lahko posledica kršitve aseptičnih pravil, vendar je v večini primerov vzrok izjemno redkega bakterijskega meningitisa ali abscesov hematogena pot okužbe.