Poškodbe hrbtenice in bolečine v hrbtu

V literaturi se poleg izraza poškodba hrbtenjače pogosto uporablja tudi njegov angleški analog, vertebrospinalne injuriages, ki označuje kombinirano travmo hrbtenjače in hrbtenjače, kar vodi do določenih protislovij. Kaj je treba razumeti pod izrazom "poškodba hrbtenjače"? Poškodba hrbtenjače, kot je običajno v ruski literaturi, ali poškodba hrbtenjače, kar izhaja iz dobesednega prevoda besede hrbtenjača iz angleščine? Kaj je "spinalni šok", "travmatska bolezen hrbtenjače", kakšne so njihove značilnosti, trajanje, potek, načela zdravljenja? Ne da bi se poglobili v problematiko nevrokirurgije, kjer se običajno obravnavajo poškodbe hrbtenjače, bomo poskušali izpostaviti le nekaj temeljnih vprašanj poškodb hrbtenjače, ki so v strokovni literaturi premalo odražena.

Od klasifikacij zlomov križnice je po našem mnenju najbolj zanimiva klasifikacija, ki temelji na oceni odnosa linije zloma do kaudalnega dela hrbteničnega kanala in koreninskih odprtin. Običajno je križnica v frontalni ravnini razdeljena na 3 cone: cono lateralnega dela ("kril") križnice, cono koreninskih odprtin in območje hrbteničnega kanala. Pri poševnih in transverzalnih zlomih se vrsta poškodbe ocenjuje po najbolj medialnem poškodovanem delu. Zlomov, ki se nahajajo lateralno od koreninskih odprtin, nikoli ne spremljajo nevrološke motnje. Po drugi strani pa so zlomi križnice potencialno nevarni zaradi stiskanja križnih korenin, zlomi-dislokacije pa zaradi njihove rupture. Obstaja tudi klasifikacija zlomov križnice A0/ASIF, ki temelji na definiciji horizontalne ravni poškodbe in razlikuje zlom kaudalnega dela križnice (tip A), kompresijski zlom njenega kranialnega dela (tip B) in zlom-dislokacijo kranialnega dela križnice (tip C). Podrobnejša delitev zlomov križnice v skupine se trenutno ne uporablja.

Splošno strukturo zaprtih poškodb hrbtenjače predstavljajo S. A. Georgieva in sodelavci (1993). VP Bersnev in sodelavci (1998) to shemo dopolnjujejo s posttravmatskimi žilnimi sindromi: mieloishemijo, hematomielijo, epiduralno, subduralno in subarahnoidno krvavitvijo.

Druga vrsta poškodbe hrbtenjače, ki je zgornji diagram ne odraža, je ruptura hrbtenjače. Vendar pa pravo anatomsko rupturo, ki jo spremlja razhajanje fragmentov hrbtenjače in nastanek diastaze med njimi, opazimo le pri 15 % bolnikov s kliničnimi manifestacijami transverzalne rupture hrbtenjače. V drugih primerih pride do intratekalne ali aksonske rupture.

F. Denis in L. Krach (1984) opredeljujeta naslednje klinične različice poškodbe hrbtenice:

• spinalni šok - popolna izguba gibanja, občutljivosti in refleksov vseh ledvenih in sakralnih segmentov zaradi poškodbe vratne in prsne hrbtenjače (avtorji še posebej poudarjajo lokalizacijo). Trajanje spinalnega šoka se giblje od nekaj minut do 24 ur. Pojav bulbokavernoznega refleksa velja za znak okrevanja po spinalnem šoku;
• popolna kvadriplegija - popolna izguba gibanja zgornjih in spodnjih okončin zaradi poškodbe vratne hrbtenjače;
• nepopolna kvadriplegija - delna izguba gibanja zgornjih in spodnjih okončin zaradi poškodbe vratne hrbtenjače, vključno z:
  • sindrom predmožganskega bazena,
  • Brown-Sequardov sindrom,
  • sindrom centralnega možganskega bazena;
• popolna paraplegija - popolna izguba gibanja spodnjih okončin;
• nepopolna paraplegija (parapareza) - nepopolna izguba gibanja spodnjih okončin;
  • lažna popolna paraplegija - popolna odsotnost gibanja spodnjih okončin zaradi poškodbe epikonusa in konusa hrbtenjače;
  • ascendentna paraplegija (v sodobni literaturi je ta vrsta motnje opisana kot "ascendentna mielopatija") - nevrološki simptomi, ki se dinamično povečujejo in širijo nad nivojem vretenčne lezije, običajno opaženi v prvih 4 dneh po poškodbi.

Mnogi nevrokirurgi posvečajo pozornost stadiju kliničnega poteka poškodbe hrbtenice, ki se imenuje "travmatska bolezen hrbtenjače". Med potekom travmatske bolezni hrbtenjače SA Georgieva in sodelavci (1993) ločijo naslednja obdobja:

• akutno obdobje (trajanje - do 2-3 dni): klinične manifestacije so nestabilne in jih zaznamujejo predvsem splošni simptomi spinalnega šoka;
• zgodnje obdobje (trajanje - 2-3 tedne): klinične manifestacije ustrezajo lokalnim nevrološkim simptomom spinalnega šoka. Za akutno in zgodnje obdobje travmatske bolezni hrbtenjače je značilen polimorfizem in nestabilnost klinične slike, bolečine v hrbtu;
• vmesno obdobje (trajanje - 2-3 mesece): nevrološki simptomi so nestabilni, spremembe nevrološkega statusa so možne tako v ozadju naravnega poteka bolezni kot pod vplivom zdravljenja;
• pozno obdobje (začne se 3-4 mesece po poškodbi in traja do 2-3 leta): spremlja ga postopna, pogosto enosmerna (bodisi v smeri izboljšanja bodisi poslabšanja) sprememba stanja in oblikovanje nove ravni (stereotipa) bolnikovega življenja, ki ustreza obdobju prilagajanja novemu stanju;
• Obdobje posledic je značilno po nastanku nove ravni nevroloških funkcij, katerih narava se nato malo spremeni.

VP Bersnev in sodelavci (1998), ki opisujejo praktično enaka časovna obdobja v kliničnem poteku poškodbe hrbtenice, dodatno navajajo klinične in morfološke značilnosti, ki so zanje značilne:

• akutno obdobje (trajanje - do 3 dni): morfološko so opazni edem mehkih tkiv, primarna nekroza in mieloishemija poškodovanega območja; nestabilna klinična slika, vključno s simptomi, značilnimi za spinalni šok;
• zgodnje obdobje (2-3 tedne) ustreza času pojava primarnih zapletov: meningitis, mielitis, pljučnica, urosepsa, poslabšanje kroničnih infekcijskih in vnetnih bolezni;
• vmesno obdobje (do 3 mesece) spremlja vztrajanje gnojnih zapletov, na ozadju katerih se v poškodovanem možganskem tkivu razvijejo brazgotinsko-fibrozni procesi, na območjih zlomov se oblikuje kostni kalus in začnejo se celiti preležanine;
• pozno obdobje (od 3 mesecev do 1 leta) ustreza obdobju poznih zapletov: pojavijo se pielonefritis, enterokolitis, trofične motnje, preležanine, sepsa;
• preostalo obdobje (več kot 1 leto po poškodbi) - obdobje preostalih učinkov in posledic.

Travme hrbtenice je nemogoče opisati, ne da bi omenili Frankelovo lestvico, ki je bila prvič predlagana za kvalitativno oceno nevroloških zapletov poškodbe hrbtenice leta 1969 in se trenutno uporablja za približno oceno mielopatij različnega izvora. Ta lestvica razlikuje pet vrst nevroloških motenj hrbtenice: tip A - paraplegija s popolno senzorično okvaro (klinična slika popolne transverzalne poškodbe hrbtenjače); tip B - paraplegija z delno senzorično okvaro; tip C - parapareza s hudo motorično okvaro; tip D - parapareza z manjšo motorično okvaro; tip E - brez nevroloških zapletov ali minimalni nevrološki simptomi.

Ob upoštevanju značilnosti pediatričnih bolnikov so zdravniki Frankelovo lestvico spremenili za uporabo v pediatrični praksi (Mushkin A.Yu. et al., 1998) in menili, da je mogoče popolno odsotnost patoloških nevroloških simptomov razvrstiti kot tip E, medtem ko smo poškodbo sprednjih stebrov hrbtenjače, odkrito le med usmerjenim pregledom nevrologa in ne bistveno omejuje bolnikovih hotenih gibov, razvrstili kot tip D. Poleg tega je bil dodatno opredeljen tip R - radikularni (bolečinski) sindrom.

Frankelova lestvica se uporablja za kvalitativno karakterizacijo poškodb hrbtenjače pod nivojem cervikalne razširitve. Za poškodbe, ki se pojavijo s sliko tetraplegije (tetrapareze), se uporablja lestvica JOA.

Da bi izboljšali objektivnost ocene gibalnih motenj, sta ameriški združenji za poškodbe hrbtenice NASCIS in ASIA uvedli kvantitativne sheme, ki temeljijo na določanju moči v mišicah, ki jih oživčuje določen segment hrbtenice – v tako imenovanih »ključnih mišicah«. V tabeli 30 so navedene ključne mišice, katerih delovanje se ocenjuje po sistemih NASCIS in ASIA.

Moč vsake ključne mišice se ocenjuje z uporabo 5-stopenjske lestvice, ki jo je leta 1943 prvič predlagal Odbor za poškodbe živcev: 0 - paraliza, 1 - otipljive ali vidne mišične kontrakcije, 2 - aktivni gibi z omejenim obsegom gibanja pod/proti gravitaciji, 3 - poln obseg gibanja proti gravitaciji, 4 - poln obseg gibanja z zmernim uporom preiskovanca, 5 - neomejeno gibanje.

ASIA sešteva funkcijo 10 mišic, ocenjenih bilateralno, z najvišjim skupnim rezultatom 100. NASCIS sešteva funkcijo 14 mišic na desni strani (ob upoštevanju domnevne simetrije nevroloških motenj). Najvišji rezultat je 70.

Leta 1992 je ASIA združila kvalitativno oceno nevroloških motenj po Frankelovi lestvici z njihovo delno kvantitativno oceno. V skladu z nastalim kombiniranim sistemom Frankel/ASIA ločimo naslednje vrste nevroloških motenj:

A - popolna okvara občutljivosti in gibanja z ohranitvijo con, ki jih inervirajo sakralni segmenti S4-5; B - pod nivojem poškodbe ni gibov, vendar je občutljivost ohranjena; C - gibi pod nivojem poškodbe so ohranjeni, vendar je število "ključnih mišic", ki ohranjajo funkcijo, manjše od 3; D - gibi pod nivojem poškodbe so ohranjeni, število delujočih "ključnih" mišic je več kot 3; E - normalna nevrološka slika.

Protokol zdravljenja NASCIS, priporočen za akutno obdobje poškodbe hrbtenice. Cilj protokola je čim bolj preprečiti razvoj nepovratnih morfoloških sprememb v hrbtenjači z zmanjšanjem razširjenosti nekrobiotičnih sprememb, hematomielije, vakuolizacije itd. Protokol je učinkovit le, če se začne v prvih 8 urah po poškodbi. Protokol se uporablja ob prisotnosti simptomov poškodbe hrbtenice (nevrološke motnje), pa tudi v njeni odsotnosti pri bolnikih z nevrološko nestabilno poškodbo hrbtenice in visokim tveganjem za mielopatijo (na primer z zlomi prsnih vretenc brez klinične mielopatije). Točke protokola vključujejo:

• enkratna (bolusna) uporaba metilprednizolona (MP) v odmerku 30 mg/kg;
• nadaljnje dajanje MP v odmerku 5,4 mg/kg/uro 24 ur.

Protokol je bil predlagan leta 1992, leta 1996 pa je NASCIS priporočil podaljšanje njegovega izvajanja na 48 ur. Glede na eksperimentalne in klinične podatke uporaba protokola NASCIS omogoča zmanjšanje pogostosti ireverzibilnih nevroloških motenj pri poškodbah hrbtenice za skoraj 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]