Stapedektomija

Stapedektomija je mikrokirurški poseg v srednjem ušesu. Operacija se izvede za obnovitev fiziološkega mehanizma prenosa zvoka s popolno ali delno odstranitvijo stremena. Nato se izvede stapedoplastika. [ 1 ]

Postopek stapedektomije je bil prvič izveden leta 1892, ko je Frederick L. Jack opravil dvojno stapedektomijo na pacientu, za katerega so poročali, da je deset let po posegu še vedno slišal.[ 2 ] John Shea se je v zgodnjih petdesetih letih prejšnjega stoletja zavedel pomena posega in predlagal idejo o uporabi proteze, ki bi posnemala stapedialno kost. 1. maja 1956 je John J. Shea izvedel prvo stapedektomijo s teflonsko protezo za stremen na pacientu z otosklerozo, ki je bila popolnoma uspešna.[ 3 ]

Indikacije za postopek

Cilj vsakega postopka za popravek stremena je obnoviti vibracije tekočin v polžu; izboljšanje komunikacije je sekundarno v primerjavi s povečanjem ojačanja zvoka, s čimer se raven sluha dvigne na sprejemljiv prag. [ 4 ], [ 5 ]

Ko streme postane negibno, oseba izgubi sposobnost sluha. To se običajno zgodi iz dveh razlogov:

• prirojena napaka;
• anomalija temporalne kosti, povezana s prekomerno mineralizacijo (otoskleroza). [ 6 ]

Stapedektomija se še posebej pogosto predpisuje za zdravljenje bolnikov z otosklerozo.[ 7 ]

Na splošno so indikacije za stapedektomijo lahko naslednje:

• prevodna izguba sluha zaradi negibnosti stremenja;
• Razlika med kostno in zračno prevodnostjo zvoka je večja od 40 decibelov. [ 8 ]

Priprava

Pred izvedbo stapedektomije mora pacient opraviti potrebne diagnostične korake – določiti stopnjo okvare sluha, izključiti kontraindikacije in izbrati optimalno vrsto kirurškega posega. Otorinolaringolog bo pacienta napotil na posvet k drugim specialistom, kot so nevrolog, endokrinolog itd. [ 9 ]

Pred operacijo je obvezen zunanji otoskopski pregled, pa tudi druge vrste pregledov:

• merjenje sluha z avdiometrijo;
• študija glasbenih vilic;
• timpanometrija;
• ocena prostorske slušne funkcije;
• akustična refleksometrija.

Če pri bolniku obstaja sum na otosklerotične spremembe, se dodatno opravita rentgensko slikanje in CT, ki omogočata določitev obsega in natančne lokacije patološkega žarišča.

Tik pred operacijo mora pacient predložiti rezultate obveznih študij:

• fluorografska slika;
• informacije o pripadnosti določeni krvni skupini in Rh faktorju;
• rezultati splošne analize krvi in biokemije;
• rezultati analize kakovosti strjevanja krvi in vsebnosti glukoze;
• splošna analiza urina.

Tehnika stapedektomije

Stapedektomija se izvaja v splošni anesteziji.

Med kirurškim posegom kirurg v sluhovod vstavi miniaturni vizualizator – mikroskop – in mikrokirurške instrumente. Ob robu bobniča se naredi krožni rez in odrezani tkivni loputa se dvigne. Zdravnik odstrani stremenček in ga nadomesti s plastičnim kostnim vsadkom. Po povezavi slušnih koščic se tkivni loputa vrne na svoje mesto in se izvede tamponada sluhovoda z antibiotiki. [ 10 ]

Drug način izvedbe stapedektomije je, da se naredi rez v pacientovi ušesni mečici in se s tega področja odstrani potrebno maščobno tkivo. Nato se ga vstavi v srednje uho, da se pospeši celjenje.

Stapedektomija s stapedoplastiko

Obstaja več metod za izvedbo stapedektomije s stapedoplastiko, zato je najbolje izbrati klinično ustanovo, katere specialisti uporabljajo različne možnosti posega, da individualno izberejo najprimernejšo. Ta operacija je običajno proteza stremena: najprej se implantat namesti glede na najbolj poškodovano uho, po približno šestih mesecih pa se stapedoplastika ponovi, vendar na drugi strani.

Najpogosteje uporabljena je tako imenovana batna stapedoplastika. Ta operacija ne vključuje znatne poškodbe vestibula notranjega ušesa, zato ni tveganja za poškodbe bližnjih tkiv.

Pred namestitvijo vsadka se okno očisti sluzi in tkiv, poškodovanih zaradi skleroze. To ni vedno potrebno, ampak le, če ima kirurg težave z vidom na operirano območje.

Zdravnik z lasersko napravo naredi luknjo, vanjo vstavi vsadek in ga pritrdi na njegov naravni sedež – dolgi krak nakovala. Prognoza za operacijo bo boljša, če bo kirurg luknjo naredil čim manjšo: v tem primeru se bodo tkiva hitreje zacelila, obdobje rehabilitacije pa bo bistveno lažje in krajše.

Najpogosteje se stapedektomija in stapedoplastika izvajata s teflonsko-hrustančnim vsadkom. Elementi zanke so izrezani iz že pripravljenega teflonskega analoga, nato pa se v luknje vstavijo hrustančne plošče, odstranjene iz ušesa.

Pri uporabi hrustančne avtoproteze se presaditev in okrevanje zgodita hitreje in sta cenejša.

Kontraindikacije za postopek

Stapedektomija se ne bo izvedla, če ima bolnik določene kontraindikacije:

• stanja dekompenzacije, hude bolezni bolnika;
• težave s sluhom samo na enem ušesu;
• majhna funkcionalna kohlearna rezerva;
• občutek zvonjenja in hrupa v ušesih, omotica;
• aktivne otosklerotične cone.
• če ima bolnik dolgotrajne težave z ravnotežjem, kot je sočasna Menierova bolezen z izgubo sluha 45 dB ali več pri 500 Hz in z izgubo visokih tonov.[ 11 ]

Posledice po postopku

Stapedektomija lahko učinkovito zdravi znatno prevodno izgubo sluha, povezano z otosklerozo, z rekonstrukcijo mehanizma prevajanja zvoka v srednjem ušesu.[ 12 ] Stopnja uspešnosti teh postopkov se običajno ocenjuje z opazovanjem stopnje zaprtja bolnikove zračno-kostne reže (ABG) med avdiometrično oceno.

Nekaj dni po stapedektomiji se lahko bolnik pritožuje nad rahlim nelagodjem in bolečimi občutki. To stanje se bo nadaljevalo, dokler se tkiva relativno ne zacelijo: za lajšanje stanja lahko zdravnik predpiše zdravila proti bolečinam.

Rahlo šumenje v ušesu velja za normalno varianto. Pojavi se lahko že med stapedektomijo in je prisotno, dokler se vsadek ne ukorenini, najpogosteje pa izgine v približno 1-2 tednih. Če se pojavi močan, naraščajoč šum, je priporočljivo, da se posvetujete z zdravnikom: najverjetneje bo treba stapedektomijo ponoviti. [ 13 ], [ 14 ]

Med drugimi kratkoročnimi posledicami lahko bolnik opazi:

• rahla slabost;
• blaga omotica;
• blaga bolečina v ušesu pri požiranju.

Zapleti so redki, pojavijo se v manj kot 10 % primerov, in se pojavijo približno en mesec po stapedektomiji. Praviloma pojav zapletov kaže na potrebo po ponovnem kirurškem posegu ali zdravljenju z zdravili.

Zapleti po postopku

Najpogosteje se stapedektomija izvede brez zapletov, v nekaterih primerih pa so možne izjeme od pravila. Med relativno pogostimi zapleti so najbolj znani:

• perforacija bobniča zaradi ostrega skoka tlaka v votlini srednjega ušesa;
• nastanek fistule v ovalnem oknu, ko se vsadek odmakne od kosti srednjega ušesa;
• nekroza tkiva (možna pri uporabi umetnega vsadka s sintetičnimi komponentami);
• enostranska paraliza obraza na prizadeti strani, povezana s poškodbo vej obraznega živca;
• pooperativna omotica;
• premik vsadka (včasih se pojavi pri nameščanju teflonskih elementov);
• slabost, celo do bruhanja;
• uhajanje cerebrospinalne tekočine iz ušesnega kanala;
• mehanske poškodbe labirinta;
• vnetje labirinta.

Če se razvijejo hudi zapleti, ko se vnetje razširi na tkiva možganov in hrbtenjače, se lahko razvije meningitis. Bolnik je hospitaliziran, kjer se mu predpiše nujno antibiotično zdravljenje. [ 15 ]

Skrbi po postopku

Po stapedektomiji bolnik ostane v bolnišnici pod zdravniškim nadzorom štiri ali pet dni.

Možno je dajati antibakterijska sredstva, analgetike in nesteroidna protivnetna zdravila.

Prepovedano si je pihati nos ali močno vdihavati zrak skozi nos. To je posledica naslednjih dejavnikov:

• Odprtine evstahijevih cevi segajo do zadnje površine nazofarinksa;
• Te cevi povezujejo nazofaringealno votlino in srednje uho ter spodbujajo enak tlak med tema strukturama;
• Ostra nihanja zraka v predelu nazofarinksa vodijo do povečanja tlaka in motorične aktivnosti membrane, kar lahko povzroči premik tkivnega zavihka in poslabšanje procesa celjenja.

Približno deset dni po odpustu naj bi bolnik obiskal lečečega zdravnika na kontrolni pregled. Meritve slušne funkcije kažejo na stopnjo učinkovitosti stapedektomije. Mnogi bolniki opazijo zmanjšanje vrzeli med zrakom in kostjo ter znižanje praga zaznavanja zvoka.

Priporočljivo je izmeriti slušno funkcijo tik pred odpustom bolnika iz bolnišnice, nato štiri, dvanajst tednov, šest mesecev in eno leto po operaciji stapedektomije.

Dodatni varnostni ukrepi, ki jih mora upoštevati bolnik, ki je bil podvržen stapedektomiji, vključujejo:

• ne uporabljajte slušalk za poslušanje glasbe;
• izogibajte se fizični preobremenitvi in nenadnim gibom;
• izogibajte se nošenju težkih predmetov;
• ne kadite, ne pijte alkohola;
• ne dovolite, da voda vstopi v prizadeto uho;
• Po stapedektomiji 6 tednov ne plavajte, se ne kopajte in ne obiskujte savne;
• ne potapljajte se (za večino bolnikov ta omejitev ostane doživljenjska);
• Ženskam, ki so bile podvržene posegu, ni priporočljivo zanositi 1-2 meseca po posegu.

Povratne informacije o operaciji

Kirurški poseg v obliki stapedektomije je uspešen v 90 % primerov, brez zapletov. Kirurgi opozarjajo, da je najugodnejše in najhitrejše celjenje opaziti pri namestitvi avtoimplantata. Umetni vsadki se včasih slabo ukoreninijo, kar povzroči zavrnitev in nekrozo.

Kakovost obnove slušne funkcije se razlikuje in je odvisna od številnih dejavnikov:

• individualne značilnosti bolnikov;
• kakovost vsadkov;
• kvalifikacije zdravnika, ki izvaja operacijo;
• prisotnost pogojev, potrebnih za ozdravitev.

Pri veliki večini operiranih bolnikov se slušna funkcija izboljša v prvih 3-4 tednih. Znatno okrevanje opazimo v treh ali štirih mesecih po posegu.

Če se upoštevajo vsa zdravnikova priporočila, je pri večini bolnikov stapedektomija uspešna in se jim izboljša kakovost sluha.