Stapedektomija

Stapedektomija je mikrokirurgija v srednjem ušesu. Operacija se izvaja z namenom obnovitve fiziološkega mehanizma prenosa zvoka s popolnim ali delnim odstranjevanjem žic. V prihodnosti se izvaja plastika stremena. [1]

Postopek stapedektomije je bil prvič izveden leta 1892, ko je Frederick L. Jack opravil dvojno stapedektomijo pri pacientu, ki naj bi še deset let imel postopek. [2] John Shi je v začetku petdesetih let prepoznal pomen tega postopka in predlagal idejo o uporabi proteze, ki posnema steze. John J. Shea je 1. Maja 1956 s popolnim uspehom pri pacientu z otosklerozo opravil prvo stapedektomijo s teflonsko protezo. [3]

Indikacije za postopek

Namen katerega koli postopka namestitve stremena je obnoviti vibracije tekočin v polžnici; izboljšanje komunikacije, ki je sekundarno povečanju ojačanja zvoka, s čimer se stopnja slišnosti doseže sprejemljiv prag. [4], [5]

Ko streme postane negibno, oseba izgubi sposobnost sluha. To se običajno zgodi iz dveh razlogov:

• prirojena napaka;
• anomalija časovne kosti, povezana s prekomerno mineralizacijo (otoskleroza). [6]

Stapedektomija je še posebej pogosto indicirana za zdravljenje bolnikov z otosklerozo. [7]

Na splošno so indikacije za stapedektomijo lahko naslednje:

• prevodna izguba sluha zaradi nepremičnosti stremena;
• neskladje med prevodnostjo zvoka v kosti in zraku je več kot 40 decibelov. [8]

Priprava

Pred izvedbo stapedektomije mora bolnik opraviti potrebne faze diagnoze - ugotoviti stopnjo slušne motnje, izključiti kontraindikacije in izbrati optimalno vrsto kirurškega posega. Otolaringolog daje napotnice za posvet drugim strokovnjakom, kot so nevrolog, endokrinolog itd. [9]

Pred operacijo je potreben zunanji otoskopski pregled in druge vrste pregleda:

• merjenje sluha z uporabo avdiometrije;
• raziskave kasetnih vilic;
• timpanometrija;
• ocena prostorske slušne funkcije;
• akustična refleksometrija.

Če se pri bolniku sumi na otosklerotične spremembe, se nato dodatno izvede rentgen in računalniški tomogram, zaradi česar je mogoče določiti obseg in natančno lokalizacijo patološkega žarišča.

Tik pred operacijo mora pacient predložiti rezultate obveznih pregledov:

• fluorografska slika;
• informacije o pripadnosti določeni krvni skupini in Rh faktorju;
• rezultati splošne analize in biokemije krvi;
• rezultati analize kakovosti strjevanja krvi in vsebnosti glukoze;
• splošna analiza urina.

Tehnika stapedektomija

Stapedektomija se izvaja s splošno anestezijo.

Med operacijo kirurg v slušni kanal vstavi miniaturni vizualizator - mikroskop in mikrokirurške instrumente. Vzdolž meje bobnične membrane se zareže v krogu, rezana tkivna loputa se dvigne. Zdravnik odstrani stremenje in ga nadomesti s plastičnim kostnim vsadkom. Po priključitvi slušnih koščic se tkivna loputa vrne na svoje mesto in tamponira slušni kanal z uporabo antibiotikov. [10]

Stapedektomijo lahko izvedete na drug način: kirurg zareže na območju ušesne mečice pacienta in s tega območja odstrani potreben element maščobnega tkiva. Nato ga položimo v srednje uho, da pospešimo presaditev.

Stapedektomija s stapedoplastiko

Obstaja več metod za izvajanje stapedektomije s stapedoplastiko, zato je optimalno izbrati klinično ustanovo, katere strokovnjaki uporabljajo različne možnosti posega - za individualno izbiro najprimernejše. Ta operacija kot celota je protetika stremena: najprej se vsadek namesti glede na najbolj poškodovano uho, po približno šestih mesecih se ponovi stapedoplastika, vendar na drugi strani.

Najbolj razširjena je tako imenovana batna stapedoplastika. Ta operacija ne pomeni večje poškodbe preddverja notranjega ušesa, zato ni nevarnosti za poškodbe bližnjih tkiv.

Pred namestitvijo vsadka se okno očisti iz sluznic in tkiv, ki jih poškoduje skleroza. To ni vedno potrebno, vendar le, kadar je kirurgu težko videti operirano območje.

S pomočjo laserske naprave zdravnik naredi luknjo, vanjo vstavi vsadek, ki ga okrepi na svojem naravnem sedežu - to je dolga nakovalna noga. Napoved operacije bo boljša, če bo kirurg luknjo naredil čim manjšo: v tem primeru se bodo tkiva hitreje zategnila, obdobje rehabilitacije pa bo veliko lažje in krajše.

Najpogosteje se stapedektomija in stapedoplastika izvajata s pomočjo teflon-hrustančnega vsadka. Elementi zanke so odrezani od končnega teflonskega analoga, nato pa se v luknje vstavijo hrustančne plošče, odstranjene iz ušesne lupine.

Če uporabljamo hrustančno avtoprotezo, je vgrajevanje in obnavljanje hitrejše in cenejše.

Kontraindikacije za postopek

Stapedektomije ne bomo izvedli, če ima bolnik določene kontraindikacije:

• stanja dekompenzacije, hude bolezni bolnika;
• težave s sluhom samo v enem ušesu;
• majhen funkcionalen polžji rezervat;
• občutek zvonjenja in hrupa v ušesih, omotica;
• aktivne otosklerotične cone. 
• če ima pacient stalne težave z ravnotežjem, kot je sočasna Menierejeva bolezen z izgubo sluha 45 dB ali več pri 500 Hz in z izgubo visokega tona. [11]

Posledice po postopku

Stapedektomija lahko učinkovito reši pomembno prevodno izgubo sluha, povezano z otosklerozo, z rekonstrukcijo zvočno-prevodnega mehanizma srednjega ušesa. [12] Stopnje uspešnosti teh postopkov se običajno ocenijo z opazovanjem pacientove stopnje zapiranja zračne reže (ABG) pri avdiometričnem vrednotenju.

Nekaj dni po operaciji stapedektomije se lahko bolnik pritožuje zaradi rahlega nelagodja in bolečine. Ta bolezen se bo nadaljevala, dokler se tkiva relativno ne zacelijo: zdravnik vam lahko za lažje počutje predpiše sredstva za lajšanje bolečin.

Rahel hrup v ušesu velja za normalno. Pojavi se lahko že med stapedektomijo in je prisoten pred vsadkom implantata, vendar najpogosteje izgine v približno 1-2 tednih. Če se močno širi hrup, je priporočljivo, da se posvetujete z zdravnikom: najverjetneje boste morali ponoviti stapedektomijo. [13], [14]

Med drugimi kratkoročnimi učinki lahko bolnik opazi:

• rahla slabost;
• rahla omotica;
• rahla bolečina v ušesu pri požiranju.

Zapleti so redki, v manj kot 10% primerov in se pojavijo približno mesec dni po stapedektomiji. Pojav zapletov praviloma kaže na potrebo po ponovni operaciji ali zdravljenju z zdravili.

Zapleti po postopku

Najpogosteje stapedektomija poteka brez težav, v nekaterih primerih pa so možne izjeme od pravil. Med razmeroma pogostimi zapleti so najbolj znani:

• perforacija membrane zaradi ostrega skoka tlaka v votlini srednjega ušesa;
• tvorba fistule v ovalnem oknu, ko se vsadek odmakne od kosti srednjega ušesa;
• nekroza tkiv (možna pri uporabi umetnega vsadka s sintetičnimi komponentami);
• enostranska paraliza obraza na prizadeti strani, povezana s poškodbami vej obraznega živca;
• pooperativna omotica;
• premik vsadka (včasih se to zgodi pri namestitvi teflonskih elementov);
• slabost, do bruhanja;
• odtok cerebrospinalne tekočine iz ušesnega kanala;
• mehanske poškodbe labirinta;
• vnetje labirinta.

Z razvojem hudih zapletov, ko se vnetje razširi na tkiva možganov in hrbtenjače, se lahko razvije meningitis. Pacient je sprejet v bolnišnico, kjer se izvaja nujna antibiotična terapija. [15]

Skrbi po postopku

Po stapedektomiji je bolnik še štiri ali pet dni v bolnišnici pod nadzorom zdravnikov.

Morda uvedba antibakterijskih sredstev, analgetikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Ne vihajte nosu in ne vdihujte ostro skozi nos. To je posledica naslednjih dejavnikov:

• odprtine Evstahijevih cevi gredo na zadnjo površino nazofarinksa;
• te cevi povezujejo nazofaringealno votlino in srednje uho ter spodbujajo enakomeren pritisk med temi strukturami;
• Močna nihanja zraka v nazofarinksu vodijo do povečanja tlaka in motorične aktivnosti membrane, kar lahko povzroči premik zavihka tkiva in poslabša proces celjenja.

Približno deset dni po odpustu mora bolnik obiskati lečečega zdravnika za nadaljnji pregled. Meritve slušne funkcije dokazujejo učinkovitost stapedektomije. Pri mnogih bolnikih se zmanjša pretok kosti in zraka in prag zaznavanja zvoka se zmanjša.

Priporočljivo je izmeriti slušno funkcijo tik pred odhodom bolnika iz bolnišnice, nato po štirih, dvanajstih tednih, šestih mesecih in enem letu po operaciji stapedektomije.

Dodatni varnostni ukrepi, ki jih mora operirani bolnik upoštevati po stapedektomiji:

• ne nosite slušalk za poslušanje glasbe;
• izogibajte se fizičnim preobremenitvam, nenadnim gibom;
• izogibajte se prenašanju težkih predmetov;
• ne kadite, ne pijte alkohola;
• ne dovolite, da voda vstopi v prizadeto uho;
• ne plavajte, se ne kopajte ali pojdite v kopališče 6 tednov po stapedektomiji;
• ne potapljajte se (pri večini bolnikov ta omejitev ostane vse življenje);
• ženskam, ki so operirane, ni priporočljivo zanositi v 1-2 mesecih po posegu.

Ocene o operaciji

Kirurški poseg v obliki stapedektomije se v 90% primerov uspešno zaključi, zapleti ne nastanejo. Kirurgi opozarjajo, da je najugodnejše in najhitrejše celjenje opaženo pri namestitvi avtoimplantata. Umetni vsadki se včasih slabo ukoreninijo, kar povzroči zavrnitev in nekrozo.

Kakovost obnavljanja slušne funkcije je različna in je odvisna od vrste različnih dejavnikov:

• posamezne značilnosti bolnikov;
• kakovost vsadka;
• usposobljenost operativnega zdravnika;
• prisotnost pogojev, potrebnih za zdravljenje.

Pri veliki večini operiranih bolnikov se sluh izboljša v prvih 3-4 tednih. V treh ali štirih mesecih po posegu opazimo znatno okrevanje.

Če se upoštevajo vsa zdravnikova priporočila, se pri večini bolnikov stapedektomija ugodno konča, kakovost sluha se poveča.