Subhepatična (mehanska) zlatenica

Osnova subhepatične (mehanske) zlatenice je moteno odtekanje žolča skozi ekstrahepatične žolčne kanale zaradi kršitve njihove prehodnosti. Posledično pride do motenega sproščanja vezanega (konjugiranega) bilirubina skozi ekstrahepatične žolčne kanale in njegove regurgitacije (povratnega vstopa v kri). Regurgitacija žolča se najprej pojavi na ravni intrahepatičnih žolčnih kanalov zaradi povečanega tlaka v žolčnem drevesu, nato pa na ravni hepatocitov.

Vzroki subhepatične zlatenice:

• obstrukcija jetrnih in skupnih žolčnih vodov (kamni, tumorji, paraziti, vnetje sluznice vodov s poznejšo sklerozo);
• (pritisk na jetrne in skupne žolčne kanale od zunaj (tumor glave trebušne slinavke, žolčnik, povečane bezgavke, ciste trebušne slinavke, sklerozirajoči kronični pankreatitis);
• stiskanje skupnega žolčevoda zaradi pooperativnih brazgotin in adhezij;
• atrezija (hipoplazija) žolčnih poti;
• obstrukcija velikih intrahepatičnih žolčnih vodov pri ehinokokozi jeter, primarnem in metastatskem raku jeter, prirojenih cistah.

Glavne značilnosti subhepatične (mehanične) zlatenice:

• najpogosteje se pojavlja pri ljudeh, starejših od 40 let, praviloma gre najpogosteje za zlatenico tumorskega izvora (40 %) in kot posledica žolčnih kamnov (30–40 %);
• Razvoju zlatenice predhodi bolečina. Pri holelitiazi je bolečina akutna, paroksizmalna, lokalizirana v desnem hipohondriju, ki seva v predel desne polovice vratu, rame, roke, lopatice. Pogosto se bolečina te narave ponavlja, po čemer se pojavi zlatenica.

Pri zlatenici tumorske geneze se bolečina pojavi že dolgo pred zlatenico, lokalizirana je predvsem v epigastriju, v hipohondriju, lahko je manj intenzivna in pogosto ima stalno naravo. Pri 20 % bolnikov je bolečina lahko odsotna;

• Značilna je prisotnost dispeptičnih motenj.

Dispeptične motnje (slabost, bruhanje) so pri benigni zlatenici kratkotrajne, torej se pojavijo malo pred pojavom zlatenice; pri zlatenici, ki jo povzroča maligni tumor, obstajajo dolgo časa v predikteričnem obdobju.

Pomanjkanje apetita pri benigni mehanski zlatenici se pojavi kmalu pred zlatenico, medtem ko je pri maligni zlatenici pomanjkanje apetita dolgotrajno in se pojavi že dolgo pred zlatenico;

• izguba teže je bolj značilna za maligno subhepatično zlatenico in manj za benigno zlatenico;
• telesna temperatura je povišana; pri benigni zlatenici zaradi okužbe žolčnih vodov, pri maligni zlatenici - zaradi samega tumorskega procesa;
• hudo srbenje kože;
• obstaja izrazita zlatenica zelenkastega odtenka;
• pri hudi in dolgotrajni holestazi opazimo znatno povečanje jeter;
• vranica ni povečana;
• subhepatično zlatenico, ki jo povzroča tumor pankreatoduodenalne cone, spremlja povečanje žolčnika (Courvoisierjev simptom), redkeje se ta simptom pojavlja tudi pri benigni zlatenici (kamen v ductus choledochusu);
• hiperbilirubinemija je močno izražena zaradi direktnega (konjugiranega) bilirubina;
• urobilin v urinu ni prisoten;
• stercobilin je odsoten v blatu (aholija blata);
• bilirubin se odkrije v urinu;
• sindrom citolize (povišane ravni ALT v krvi, jetrno specifičnih encimov, aldolaze) je lahko na začetku zlatenice odsoten, lahko pa se pojavi kasneje, vendar v manj izraziti obliki kot pri jetrni zlatenici;
• zabeležijo se laboratorijski znaki holestaze: zvišanje ravni alkalne fosfataze, γ-GTP, holesterola, žolčnih kislin, 5-nukleotidaze, levcin aminopeptidaze v krvi;
• Ultrazvok razkrije kamne v žolčnih vodih ali tumor pankreatoduodenalne cone. Pri holestazi se razkrijejo znaki ehografskega sindroma biliarne hipertenzije: razširitev skupnega žolčevoda (več kot 8 mm) pri ekstrahepatični holestazi; razširitev intrahepatičnih žolčevoda v obliki zvezdastih "žolčnih jezer".

Glavne klinične manifestacije malignih tumorjev, ki povzročajo subhepatično zlatenico

Rak glave trebušne slinavke

Pri raku te lokalizacije se zlatenica opazi v 80-90 % primerov. Značilni klinični znaki raka glave trebušne slinavke so naslednji:

• bolezen je pogostejša pri moških, starejših od 40 let;
• Pred pojavom zlatenice bolnike moti zmanjšanje apetita, bolečine v zgornjem delu trebuha (postopoma postanejo trajne), izguba teže in srbenje kože;
• pri 10 % bolnikov se zlatenica pojavi brez kakršnih koli drugih predhodnih subjektivnih ali objektivnih simptomov;
• zlatenica je intenzivna, ima vse znake, značilne za subhepatično zlatenico; ko se pojavi, se hitro stopnjuje in pridobi zelenkasto-sivo ali temno olivno barvo;
• Pri 30-40 % bolnikov je Courvoisierjev simptom pozitiven - palpira se velik in neboleč žolčnik, kar je posledica popolne zapore skupnega žolčevoda in kopičenja žolča v mehurju;
• povečanje jeter se ugotovi zaradi stagnacije žolča; ko tumor metastazira v jetra, slednja postane grudasta;
• v napredovalih primerih se lahko v epigastrični regiji otipa tumor;
• zaznamujejo ga anemija, levkocitoza, povečana ESR in povišana telesna temperatura;
• med večpozicijskim rentgenskim pregledom želodca in dvanajstnika se razkrijejo premiki, vdolbine in deformacije teh organov, razširitev zanke dvanajstnika, infiltracija in razjeda stene;
• duodenografija v pogojih umetne hipotenzije (polnjenje dvanajstnika skozi dvanajstnično sondo po predhodnem intravenskem dajanju 2 ml 0,1% raztopine atropin sulfata) razkrije vdolbino na notranji steni dvanajstnika (zaradi povečanja glave trebušne slinavke), medialno steno z dvojno konturo;
• Ultrazvok, računalniška tomografija in magnetna resonanca razkrijejo tumor v predelu glave trebušne slinavke;
• skeniranje trebušne slinavke z radioaktivnim 75S-metioninom razkrije fokalno napako v kopičenju izotopa v predelu glave;
• Retrogradna holangiopankreatografija je relativno natančna metoda za diagnosticiranje raka trebušne slinavke. Z uporabo fleksibilnega duodenofibroskopa se v glavni trebušni vod in njegove veje skozi poseben kateter vbrizga kontrastno sredstvo, nato pa se naredijo rentgenski posnetki, ki razkrijejo "prelome" (nepolnjenje) vodov in žarišča tumorske infiltracije, uničenje glavnih prehodov glavnega trebušnega voda.

Rak Vaterjeve ampule

Za raka velikega dvanajstničnega (Vaterjevega) ampula so značilne naslednje značilnosti:

• bolezen je pogostejša pri moških, starih od 50 do 69 let;
• pojavu zlatenice predhodi izguba teže pri bolnikih;
• Zlatenica se razvija postopoma, brez bolečin in brez ostrega poslabšanja splošnega stanja. Z nadaljnjim napredovanjem bolezni se pojavi bolečina v zgornji polovici trebuha;
• zlatenica ima vse značilnosti posthepatične (mehanske), vendar je v začetnem obdobju lahko nepopolna in urobilin se v urinu določi skupaj z bilirubinom;
• Za zlatenico je pogosto značilen ponavljajoč se (valovit) potek, obdobja povečane zlatenice se spreminjajo z obdobji njenega zmanjševanja. Zmanjšanje intenzivnosti zlatenice je razloženo z zmanjšanjem otekline in vnetja na območju tumorja ali njegovim razpadom;
• jetra se povečajo;
• Pojavi se Courvoisierjev simptom;
• ulceriran tumor je lahko zapleten zaradi črevesne krvavitve;
• Rentgenski pregled dvanajstnika razkrije spremembe, značilne za tumor Vaterjeve ampule: polnilno napako ali vztrajno, grobo deformacijo stene dvanajstnika;
• Karcinom velike duodenalne papile se odkrije z duodenoskopijo. Med endoskopijo se za pojasnitev diagnoze opravi biopsija sluznice.

Za postavitev diagnoze se lahko uporabijo ultrazvok, računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco.

Rak žolčnika

Rak žolčnika vodi do razvoja subhepatične zlatenice, ko se tumorski proces razširi na jetra in žolčevode (skupni jetrni vod, skupni žolčevod). Praviloma se rak žolčnika pojavi na ozadju predhodnega kroničnega kalkuloznega ali nekalkuloznega holecistitisa. Pri večini bolnikov je bolezen v zgodnjih fazah asimptomatska. Pri nekaterih bolnikih so lahko zgodnji znaki bolečina v žolčniku, grenko spahovanje in občutek grenkobe v ustih. Te simptome je težko ločiti od banalnih manifestacij kalkuloznega holecistitisa. Anoreksija, izguba teže, subhepatična (obstruktivna) zlatenica, otipljiv gost tumor v žolčniku so znaki napredovalega tumorskega procesa.

Ultrazvok, računalniška tomografija in magnetna resonanca igrajo pomembno vlogo pri diagnosticiranju raka žolčnika.

Primarni rak jeter

Za primarni rak jeter so značilni naslednji klinični in laboratorijsko-instrumentalni simptomi:

• bolezen se najpogosteje razvije pri moških, predvsem v starosti 40-50 let;
• razvoj raka običajno predhodi cirozi jeter;
• bolnike skrbi vse večja splošna šibkost, izguba teže, izguba apetita, stalne bolečine v desnem hipohondriju; visoka telesna temperatura z mrzlico;
• razvije se vztrajna intenzivna zlatenica; najpogosteje je subhepatične (mehanične) narave zaradi stiskanja intrahepatičnih žolčnih vodov, ki jo spremlja srbenje kože;
• hepatomegalija je jasno izražena, jetra se zelo hitro povečajo, njihova površina je grudasta, konsistenca je zelo gosta ("kamnita jetra");
• vztrajen ascites, odporen na zdravljenje, pri mnogih bolnikih se razvije hkrati s pojavom zlatenice;
• možne so epizode spontane hipoglikemije, pogosto se ponavlja, je lahko huda in lahko se razvije hipoglikemična koma;
• laboratorijski podatki: anemija (vendar je možna tudi eritrocitoza, ker lahko tumor proizvaja eritropoetin), levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocita; hiperbilirubinemija s prevladujočim povečanjem vsebnosti konjugiranega bilirubina v krvi; normo- ali hipoglikemija; povečana vsebnost alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, žolčnih kislin v krvi, značilno je odkrivanje alfa-fetoproteina v krvi;
• Ultrazvok, računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco in radioizotopsko skeniranje jeter razkrivajo žariščno poškodbo jeter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]