Zlatenica: diagnoza

Zelo pomembno pri diagnozi zlatenice so skrbno zbrane zgodovine, klinične in laboratorijske preiskave ter biokemične in klinične analize krvi. Potrebno je preučevati iztrebke, ki morajo vključevati test za latentno kri. Pri študiji urina se je treba izogibati povečanju vsebnosti bilirubina in urobilinogena. Dodatne metode raziskovanja - ultrasonography (ZDA), jetrne biopsije in cholangiography (endoskopskih ali perkutane) - ki se uporabljajo za indikacije, odvisno od vrste zlatenice.

Začetne faze diagnoze v zlatenici

• Anamneza in fizični pregled
• Analiza urina, iztrebkov
• Biokemijski parametri seruma
• Bilirubin, AsAt, FA, GGTP, Albumin
• Kvantitativno določanje imunoglobulinov
• Splošni klinični znaki krvi
• Raven hemoglobina, število levkocitov, trombocitov
• Krvni test
• Prothrombin čas (pred in po intramuskularni injekciji vitamina K)
• Rentgen rentgen

Anamneza

Pojasnite poklic pacienta; še posebej pomembno je ugotoviti, ali je pacientovo delo povezano s stiki s podganami, ki nosijo leptospira (Weilova bolezen), pa tudi z uživanjem alkohola.

Državljanstvo pacienta je zelo pomembno . Na primer, ljudje iz držav Sredozemlja, Afrike ali Daljnega vzhoda lahko sumijo, da nosijo HBV in HCV.

Pri preučevanju družinske anamneze je treba upoštevati zlatenico, hepatitis, anemijo, pa tudi splenektomijo in holecistektomijo v bližnjih sorodnikih. Težavna družinska anamneza olajša diagnozo hemolitične zlatenice, dedne hiperbilirubinemije, hepatitisa in holelitioze.

Preverite, ali so bili prisotni stiki z ikteričnimi bolniki, zlasti v dnevnih centrih, kampih, bolnišnicah in šolah, pri bolnikih s službami za hemodializo in odvisniki od drog. Diagnostična vrednost ima lahko indikacije za injekcije v zadnjih 6 mesecih, na primer transfuzijo krvi ali plazme, odvzem krvi za analizo, injiciranje zdravil, določanje tuberkulinskega testa, tetoviranje in zobne posege. Indikacije so potrebne tudi za prehranjevanje rakov, pa tudi za potovanja v regije, endemične za hepatitis. Preverite, ali bolnik ne jemlje zdravil, ki lahko povzročijo nastanek zlatenice.

Prisotnost v anamnezi dispepsije, žolčne kolike in nestrpnosti maščob omogoča sum gibanja holedoholitisa.

Razvoj zlatenice po operacijah na žolčnem traktu je možen z opuščenimi kamni, travmatično strikturo žolčnega kanala in tudi s hepatitisom. Vzrok za zlatenico po odstranitvi malignih novotvorb je lahko metastaze v jetrih.

Žolču z alkoholizmom navadno spremljajo znaki, kot so anoreksija, navzea zjutraj, driska in rahlo zvišanje telesne temperature. Možna je tudi bolečina povečane jeter.

Stalen poslabšanje splošnega stanja in zmanjšanje telesne mase sta značilna za maligni tumor.

Narava začetka bolezni je izredno pomembna. Začnite s slabostjo, anoreksija, odpor do cigaret (kadilce), in razvoj zlatenice v nekaj urah in njegovo hitro napredovanje razloga za sum, virusni hepatitis ali zlatenica zdravilo. Holestatska zlatenica se razvije počasneje, pogosto spremlja vztrajno srbenje. Zvišana telesna temperatura z mrzlico je značilna za holangitis, povezano s kamni ali z zožitvijo žolčnih kanalov.

Nekaj dni pred nastankom jetrnih celic ali holestatske zlatenice se urin zatemni in iztisnejo svetlobe. Pri hemolitični zlatenici se barva blata ne spremeni.

Z zlorabo jetrne celice trpi splošno stanje pacienta; s holestatsko zlatenico je edina pritožba srbenje ali zlatenica, simptome pa povzroča osnovna bolezen, ki je povzročila oviro.

Mehka vztrajna zlatenica z različno intenzivnostjo nam omogoča predpostavljanje hemolize. Pri cirozi je zlatenica običajno blago, se spreminja v intenzivnost in ni spremljana s spremembo barve blata, vendar z adherenco akutnega alkoholnega hepatitisa je zlatenica lahko intenzivna z razbarvanjem blata.

Bolečine v žolčnem kolku lahko trajajo več ur, le redko so prekinjene. Bolečina v hrbtu ali v epigastrični regiji je lahko posledica raka trebušne slinavke.

Pregled

Starost in spol. Žolčni kamni so pogostejši pri debelih ženskah v srednjih letih. Prevalenca viralnega hepatitisa A se s starostjo zmanjšuje, toda z virusnim hepatitisom B in C tega vzorca ni opaziti. S starostjo se poveča verjetnost oviranja žolčnega trakta z malignim tumorjem. Žlica, povezana z drogami pri otrocih, se zelo redko razvija.

Inšpekcija. Anemija lahko kaže na hemolizo, tumor ali cirozo. Z izrazitim zmanjšanjem telesne mase je treba sumiti na tumor. S hemolitičnimi žolčnimi kožami je koža bledo rumena, z jetrno jetrno celico - z oranžnim naklonom in z dolgotrajno obstrukcijo žolča dobijo zeleno barvo. Pri bolnikih s pankreatičnimi boleznimi pogosto okužijo. Pri bolnikih z alkoholizmom je mogoče opaziti stigmo ciroze jeter. Posebna pozornost je namenjena organom, ki lahko najti vir jetrnih metastaz (dojke, ščitnice, želodca, debelega črevesa in danke, pljuč), kot tudi statusa regionalnih bezgavk.

Mentalno stanje. Rahlo zmanjšanje inteligence z minimalnimi spremembami osebnosti kaže na zlatenico jetrnih celic. Pojav jetrnega vonja in tresenja "plazilca" kažejo na možnost razvoja hepatične kome.

Spremembe kože. Brušenje lahko kaže na motnjo strjevanja krvi. Razvoj s cirozo trombocitopenije se lahko pojavi z purpuro na podlakti, v pod pazduhih ali na glavi. Druge spremembe kože s cirozo vključujejo vaskularni kalčki, palmarno eritem, bele nohte in izpadanje las na območjih sekundarnih las.

V kronično holestazo lahko prepoznajo sledi praskanje, pigmentacije s pretiranim odlaganjem govorilo sprememb melanina kot bedra, ksantoma na vekah (xanthelasma) in ekstenzorske površine gube na dlani in hiperkeratoza povzročil.

Pigmentacija in razjede na glavi se pojavljajo pri nekaterih oblikah prirojene hemolitične anemije.

Paziti je treba na vozlišča na koži, ki so lahko maligni tumorji. Pri večkratni venski trombozi je rak trebušne slinavke izključen. Edem gležnjev lahko kaže cirozo, pa tudi oviranje spodnje vene cave s tumorjem jeter ali trebušne slinavke.

Študije trebuha. Razširitev periokularnih ven je znak povečane kolateralne cirkulacije v sistemu vratnih ven (običajno zaradi ciroze). Ascite se lahko razvijejo kot posledica ciroze jeter ali malignih tumorjev. Z znatno povečanim, neravnim jeterjem je verjetnost raka tega organa visoka. Majhna velikost jeter kaže hude hepatitis ali cirozo in lahko izključi ekstrahepatično holestazo, v kateri je jetra povečano in ima gladko površino. Pri bolnikih z alkoholizmom lahko maščobna jetra in ciroza povzročijo enakomerno povečanje. Rob jeter je boleč pri hepatitisu, kongestivnem srčnem popuščanju, alkoholizmu, bakterijskem holangitisu in včasih pri tumorjih. Arterijski hrup nad jetri kaže na akutni alkoholni hepatitis ali primarni rak na jetrih.

S holedoholitisom so možne bolečine žolčnika in simptom Murphyja. Palpable povečanega žolčnika, ki je včasih viden v desnem hipohondriju, zahteva izključitev raka trebušne slinavke.

Trebušno votlino je treba natančno preučiti, da izključite primarni tumor. Rektološki pregled je obvezen.

Urin in iztis. Bilirubinurija je zgodnji znak viralnega hepatitisa in zlatenice. Zaradi odsotnosti urobilinogena v urinu je mogoče prevzeti popolno obstrukcijo skupnega žolčnega kanala. Dolga urobilinogenurija, v kateri ni bilirubina v urinu, označuje hemolitično zlatenico.

Aholichny stol, ki že dolgo obstaja, potrjuje diagnozo obstrukcije žolča. S pozitivnim vzorcem za skrito kri, je izključen rak jetrne pankreasne ampule, trebušne slinavke, črevesja in portalske hipertenzije.

Biokemijski parametri seruma

Povečan serumski bilirubin potrjuje prisotnost zlatenice, omogoča presojo intenzivnosti in opazovanje njegove dinamike. Če je aktivnost alkalne fosfataze več kot 3-krat večja od običajne, se aktivnost GGTP poveča in ni znakov poškodbe kosti, verjetnost holestaze je zelo visoka; Visoka aktivnost alkalne fosfataze je opaziti tudi pri ne-biliarni cirozi.

Ravni albuminov in globulinov v serumu med kratkotrajno zlatenico se nekoliko razlikujejo. Z daljšo zlatenimi jetrnimi celicami se raven albumina zmanjša, globulin pa se povečuje. S holestatsko zlatenico (z elektroforezo) se razkrije povečanje ravni ₂ - in b - globulina in za hepatocelularno zlatenico - g - globulin.

Pri hepatitisu aktivnost serumskih transaminaz poveča več kot s holestatsko zlatenico. Pomembno prehodno povečanje aktivnosti transaminaz se včasih opazuje z akutnim zaporo žolčnih kanalov s kamnom.

Klinični pregled krvi

Žolčnika jeter je značilna zmanjšanje števila levkocitov z relativno limfocitozo. Z alkoholnim in hudim virusnim hepatitisom je možna polimorfonuklearna levkocitoza. Število levkocitov se poveča z akutnim holangitisom in tumorji. Če sumite na hemolizo, upoštevajte število retikulocitov, preglejte krvno preiskavo, določite osmotsko odpornost eritrocitov, postavite Coombsov test in preglejte kostni mozeg.

Z je povečanje protrombinskega časa izvesti z vitaminom K,: njena intramuskularno dajanje 10 mg 3 dni vodi k normalizaciji protrombinskega časa v holestaza, medtem ko se pojavi zlatenica jetrna celica pomembne spremembe.

Redni diagnostični testi

Klinični pregled bolnikov z zlatenico se lahko pripisuje eni od naslednjih skupin: bolniki z jetrno celično zlatenico; bolniki, ki povzročajo zlatenico, je maligni tumor; bolniki, ki ne morejo izključiti ekstrahepatične obstrukcije žolčnega trakta; bolniki, pri katerih je verjetnost ekstrahepatične obstrukcije žolčnega trakta odlična. Nadaljnji pregled je odvisen od skupine, ki ji je dodeljen bolnik, kot tudi od primernosti zdravstvene ustanove, stopnje tveganja diagnostičnega postopka in stroškov.

Pri majhnem številu bolnikov z ekstrahepatično obstrukcijo žolča se napačno diagnosticira intrahepatična holestaza; veliko bolj pogosto pri bolnikih z intrahepatičnimi lezijami je zmotno diagnosticirala ekstrahepatično obstrukcijo žolčnega trakta.

Na podlagi zgodovine, pregledov, kliničnih in biokemičnih krvnih preiskav, pridobljenih v prvih 6 urah po hospitalizaciji, so bili razviti računalniški diagnostični modeli. V smislu učinkovitosti niso slabši od diagnostike, ki ga opravi hepatolog, in presegajo diagnozo, ki jo izvaja splošni zdravnik. Pogostost ugotavljanja pravilnih diagnoz na osnovi računalniškega algoritma je bila 70%, kar sovpada z rezultati pregleda izkušenega hepatologa, vendar je ta potreboval manj informacij.

Rentgenski pregled

Rentgensko slikanje prsnega koša se izvaja za prepoznavanje tumorjev in njihovih metastaz ter nepravilnosti v konturi desne kupole in visoki membrani, ki jih povzroča zvišanje jeter ali prisotnost vozlov v njem.

Vizualizacija žolčnih kanalov

Indikacija za uporabo metod vizualizacije žolčnih kanalov je holestaza. Prvič, jetrna celična zlatenica se razlikuje od obstruktivne zlatenice, ki jo povzročajo ovire na skupnem žolčnem kanalu in zahtevajo kirurško zdravljenje. Izbirna metoda je ultrazvok (ultrazvok) ali računalniška tomografija (CT), ki lahko ugotovi razširjenost intrahepatičnih žolčnih kanalov. Nato se po indikacijah izvede endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ali perkutana transhepatična holangiografija.

Označevalci virusnega hepatitisa

Serološki pregled omogoča določanje označevalcev HAV in HBV ter CMV in EBV. Anti-HCV je mogoče odkriti šele 2-4 mesece po okužbi.

Pekoča biopsija pečena

Pri akutni zlatenici je potreba po biopsiji jeter redka; se izvaja predvsem pri bolniku z nejasno diagnozo in s sumom na intrahepatično genezo zlatenice. Prisotnost zlatenice povečuje tveganje za biopsijo. Najbolj varna je biopsija Mengini. Huda zlatenica ni kontraindikacija za biopsijo jeter.

Ko kršitve koagulaciji z običajnim perkutani biopsijo nevaren v takih primerih zateči k transyugulyarnoy biopsijo ali biopsijo pod CT ali ultrazvok s svinčeno plombo preboda kanala.

Diagnoza akutnega virusnega hepatitisa ponavadi nima težav. Najtežje je diagnosticiranje zlatenice v holestazi. Kljub temu pa izkušeni histolog lahko v večini primerov razlikuje med intrahepatično holestazo, na primer v primeru poškodb zdravil ali primarne biološke ciroze, zaradi sprememb, ki jih povzročajo oviranje skupnega žolčnega kanala. Vendar pa je vzrok holestaze mogoče ugotoviti le z veliko manj zanesljivostjo.

Laparoskopija

Temno zelena barva jeter in povečan žolčnik podpirajo ekstrahepatične žolčne ovire. Laparoskopija lahko zazna tudi tumorsko vozlišče in opravi svojo biopsijo pod vizualnim nadzorom. S hepatitisom jetra je rumeno-zelena; Cirozo spremenjena jetra ima značilen videz. Laparoskopija ne omogoča razlikovanja ekstrahepatične obstrukcije žolča, zlasti zaradi raka velikih žolčnih kanalov in intrahepatične holestaze, ki jo povzročajo zdravila.

Med študijo je treba pridobiti jetrne posnetke. Z zlatenico je peritoneoscopija varnejša od prebadajoče biopsije jeter, po potrebi pa se lahko ti dve kombinaciji kombinirajo.

Preizkusite z prednizolonom

Ko jeter-celični zlatenica namen 30 mg prednizona na dan 5 dni zmanjšuje nivo bilirubina v vzorcu 40. To je učinkovit pri diagnosticiranju en izvedbeni holestatičnim hepatitisom (je diagnoza sedežem v odsotnosti seruma markerjev HBV).

"Beljenje" učinek s kortikosteroidi ne pojasni spremembe v eritrocitov življenjsko dobo (ki odražajo spremembe v katabolizem hemoglobina), ali sprostitev urobilinogen v blatu in urinu, ali bilirubina v urinu. Morda se izmenjava bilirubina v tem primeru pojavi ob drugačni presnovni poti.

Laparotomija

Žalost redko zahteva nujno operacijo. Pri dvomih o diagnozi je priporočljivo nadaljevati preiskavo, saj je diagnostična laparotomija povezana z velikim tveganjem za razvoj akutne jetrne ali ledvične insuficience. Zamuda pri operaciji redko škoduje pacientu

[1], [2], [3], [4]