Zlatenica - diagnoza

Pri postavitvi diagnoze zlatenice so zelo pomembni skrbno zbrana anamneza, klinični in laboratorijski pregled ter biokemične in klinične krvne preiskave. Potreben je pregled blata, ki mora vključevati analizo za okultno kri. Pri pregledu urina je treba izključiti povišanje bilirubina in urobilinogena. Dodatne raziskovalne metode - ultrazvočni pregled (UZ), biopsija jeter in holangiografija (endoskopska ali perkutana) - se uporabljajo glede na indikacije, odvisno od vrste zlatenice.

Začetne faze diagnoze zlatenice

• Anamneza in fizični pregled
• Analiza urina in blata
• Biokemični parametri seruma
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, albumin
• Kvantitativna določitev imunoglobulinov
• Splošni klinični krvni parametri
• Raven hemoglobina, število belih krvničk, število trombocitov
• Krvni razmaz
• Protrombinski čas (pred in po intramuskularni aplikaciji vitamina K)
• Rentgenska slika prsnega koša

Anamneza

Določi se pacientov poklic; še posebej pomembno je ugotoviti, ali pacientovo delo vključuje stik s podganami, ki so prenašalci leptospiroze (Weilova bolezen), ali z uživanjem alkohola.

Državljanstvo bolnika je pomembno. Na primer, ljudje iz sredozemskih držav, Afrike ali Daljnega vzhoda so lahko okuženi z virusoma HBV in HCV.

Pri preučevanju družinske anamneze se upoštevajo zlatenica, hepatitis, anemija ter splenektomija in holecistektomija pri bližnjih sorodnikih. Obtežena družinska anamneza olajša diagnozo hemolitične zlatenice, dedne hiperbilirubinemije, hepatitisa in holelitiaze.

Ugotavljajo, ali je prišlo do stikov z bolniki z zlatenico, zlasti v vrtcih, taboriščih, bolnišnicah in šolah, s bolniki na oddelkih za hemodializo in odvisniki od drog. Diagnostično vrednost imajo lahko indikacije o injekcijah v zadnjih 6 mesecih, na primer transfuzije krvi ali plazme, odvzem krvi, dajanje zdravil, tuberkulinski test, tetovaže in zobozdravstveni posegi. Pomembni so tudi indikacije o uživanju rakov, pa tudi potovanje v regije, endemične za hepatitis. Ugotavljajo, ali bolnik jemlje zdravila, ki lahko povzročijo zlatenico.

Anamneza dispepsije, žolčnih kolik in intolerance na maščobe kaže na holedoholitiazo.

Razvoj zlatenice po operacijah žolčnih vodov je možen pri zaostalih kamnih, travmatski strikturi žolčevoda in tudi pri hepatitisu. Vzrok zlatenice po odstranitvi malignih neoplazem so lahko metastaze v jetrih.

Zlatenico pri alkoholizmu običajno spremljajo simptomi, kot so anoreksija, jutranja slabost, driska in rahlo povišana telesna temperatura. Možna je tudi bolečina v povečanih jetrih.

Za maligni tumor je značilno stalno poslabšanje splošnega stanja in zmanjšanje telesne teže.

Narava nastopa bolezni je izjemno pomembna. Začetek s slabostjo, anoreksijo, odporom do cigaret (pri kadilcih), pa tudi razvoj zlatenice v nekaj urah in njeno hitro napredovanje, nakazujejo na virusni hepatitis ali zlatenico, povzročeno z zdravili. Holestatska zlatenica se razvija počasneje, pogosto jo spremlja vztrajno srbenje. Vročina z mrzlico je značilna za holangitis, povezan s kamni ali strikturo žolčnih vodov.

Nekaj dni pred razvojem hepatocelularne ali holestatske zlatenice se urin potemni in blato postane svetlo. Pri hemolitični zlatenici se barva blata ne spremeni.

Pri hepatocelularni zlatenici se splošno stanje bolnika znatno poslabša; pri holestatični zlatenici je lahko edina pritožba srbenje ali zlatenica, simptomi pa so posledica osnovne bolezni, ki je povzročila obstrukcijo.

Blaga vztrajna zlatenica različne intenzivnosti kaže na hemolizo. Pri cirozi je zlatenica običajno zmerna, različne intenzivnosti in je ne spremlja sprememba barve blata, vendar je z dodatkom akutnega alkoholnega hepatitisa zlatenica lahko intenzivna z razbarvanjem blata.

Bolečina pri žolčnih kolikah lahko traja več ur, redkeje je občasna. Bolečino v hrbtu ali v epigastrični regiji lahko povzroči rak trebušne slinavke.

Anketa

Starost in spol. Žolčni kamni so pogostejši pri debelih ženskah srednjih let, ki so rodile. Razširjenost virusnega hepatitisa A se s starostjo zmanjšuje, vendar tega vzorca pri virusnem hepatitisu B in C ne opazimo. Verjetnost zapore žolčevoda z malignim tumorjem se s starostjo povečuje. Zlatenica, ki jo povzročijo zdravila, je pri otrocih zelo redka.

Pregled. Anemija lahko kaže na hemolizo, tumor ali cirozo. Če pride do znatnega zmanjšanja telesne teže, je treba posumiti na tumor. Pri hemolitični zlatenici je koža bledo rumena, pri hepatocelularni zlatenici z oranžnim odtenkom, pri dolgotrajni žolčni obstrukciji pa postane zelena. Pri raku trebušne slinavke se bolniki pogosto sklanjajo. Pri bolnikih z alkoholizmom lahko opazimo stigme jetrne ciroze. Posebna pozornost je namenjena organom, v katerih je lahko lokaliziran vir jetrnih metastaz (mlečne žleze, ščitnica, želodec, debelo črevo in danko, pljuča), pa tudi stanju regionalnih bezgavk.

Duševno stanje. Rahlo zmanjšanje inteligence z minimalnimi osebnostnimi spremembami kaže na hepatocelularno zlatenico. Pojav vonja po jetrih in "plapolajočega" tremorja kaže na možnost razvoja jetrne kome.

Spremembe na koži: Modrice lahko kažejo na motnjo strjevanja krvi. Trombocitopenija, ki se pojavi pri cirozi, se lahko kaže kot purpura na podlakti, pazduhah ali golenih. Druge kožne spremembe pri cirozi vključujejo pajkaste žile, palmarni eritem, bele nohte in izpadanje las na območjih sekundarne rasti dlak.

Pri kronični holestazi lahko zaznamo sledi praskanja, pigmentacijo zaradi prekomernega odlaganja melanina, paličje prstov, ksantome na vekah (ksantelazme), ekstenzornih površinah in v gubah dlani ter hiperkeratozo.

Pigmentacija in razjede na golenih se pojavijo pri nekaterih oblikah prirojene hemolitične anemije.

Kožne vozličke je treba skrbno pretehtati, saj so lahko maligni. V primeru večkratnih venskih tromboz se rak telesa trebušne slinavke izključi. Otekli gležnji lahko kažejo na cirozo, pa tudi na obstrukcijo spodnje votle vene s tumorjem jeter ali trebušne slinavke.

Pregled trebuha. Razširitev popkovnih ven je znak povečanega kolateralnega krvnega obtoka v sistemu portalne vene (običajno zaradi ciroze). Ascites se lahko razvije kot posledica ciroze jeter ali malignega tumorja. Pri znatno povečanih, grudastih jetrih obstaja velika verjetnost raka tega organa. Majhna jetra kažejo na hud hepatitis ali cirozo in nam omogočajo, da izključimo ekstrahepatično holestazo, pri kateri so jetra povečana in imajo gladko površino. Pri bolnikih z alkoholizmom lahko zamaščenost jeter in ciroza povzročita njihovo enakomerno povečanje. Rob jeter je lahko boleč pri hepatitisu, kongestivnem srčnem popuščanju, alkoholizmu, bakterijskem holangitisu in včasih pri tumorjih. Arterijski šum nad jetri kaže na akutni alkoholni hepatitis ali primarni rak jeter.

Pri holedoholitiazi sta možna bolečina v žolčniku in Murphyjev znak. Otipljiv povečan žolčnik, včasih viden v desnem hipohondriju, zahteva izključitev raka trebušne slinavke.

Trebušno votlino je treba skrbno pregledati, da se izključi primarni tumor. Rektalni pregled je obvezen.

Urin in blato. Bilirubinurija je zgodnji znak virusnega hepatitisa in zlatenice, povzročene z zdravili. Odsotnost urobilinogena v urinu kaže na popolno obstrukcijo skupnega žolčevoda. Dolgotrajna urobilinogenurija, pri kateri bilirubin ni prisoten v urinu, kaže na hemolitično zlatenico.

Aholično blato, ki vztraja dlje časa, potrjuje diagnozo žolčne obstrukcije. Pozitiven test na okultno kri izključuje raka hepatopankreatične ampule, trebušne slinavke, črevesja in portalno hipertenzijo.

Biokemični parametri seruma

Povišanje ravni bilirubina v serumu potrjuje prisotnost zlatenice, omogoča nam presojo njene intenzivnosti in spremljanje njene dinamike. Če je aktivnost alkalne fosfataze več kot 3-krat višja od normalne, je aktivnost GGT povečana in ni znakov poškodbe kosti, je verjetnost holestaze zelo visoka; visoka aktivnost alkalne fosfataze je opažena tudi pri nebiliarni cirozi.

Ravni serumskih albuminov in globulinov se pri kratkotrajni zlatenici nekoliko spremenijo. Pri dolgotrajnejši hepatocelularni zlatenici se ravni albuminov znižajo, globulini pa zvišajo. Elektroforeza pokaže povečanje a _2- in b-globulinov pri holestatični zlatenici in g-globulinov pri hepatocelularni zlatenici.

Pri hepatitisu se aktivnost serumskih transaminaz poveča v večji meri kot pri holestatični zlatenici. Pri akutni zaporni sinaptiki žolčevoda s kamnom včasih opazimo znatno prehodno povečanje aktivnosti transaminaz.

Klinični krvni test

Za hepatocelularno zlatenico je značilno zmanjšanje števila levkocitov z relativno limfocitozo. Pri alkoholnem in hudem virusnem hepatitisu je možna polimorfonuklearna levkocitoza. Število levkocitov se poveča pri akutnem holangitisu in tumorjih. Če obstaja sum na hemolizo, se prešteje število retikulocitov, pregleda krvni razmaz, določi osmotska odpornost eritrocitov, opravi Coombsov test in pregleda kostni mozeg.

Ko se protrombinski čas poveča, se izvede test z vitaminom K: njegova intramuskularna aplikacija v odmerku 10 mg 3 dni vodi do normalizacije protrombinskega časa pri holestazi, medtem ko pri zlatenici jetrnih celic ni bistvenih sprememb.

Rutinski diagnostični testi

Klinični pregled bolnikov z zlatenico nam omogoča, da jih razvrstimo v eno od naslednjih skupin: bolniki s hepatocelularno zlatenico; bolniki, pri katerih zlatenico povzroča maligni tumor; bolniki, pri katerih ni mogoče izključiti zunajjetrne biliarne obstrukcije; bolniki, pri katerih je verjetnost zunajjetrne biliarne obstrukcije visoka. Nadaljnji pregled je odvisen od skupine, v katero je bolnik razporejen, pa tudi od opreme zdravstvene ustanove, stopnje tveganja diagnostičnega postopka in njegovih stroškov.

Pri majhnem številu bolnikov z ekstrahepatično biliarno obstrukcijo napačno diagnosticirajo intrahepatično holestazo; pogosteje pa bolnike z intrahepatično boleznijo napačno diagnosticirajo z ekstrahepatično biliarno obstrukcijo.

Računalniški diagnostični modeli so bili razviti na podlagi anamneze, pregleda, kliničnih in biokemijskih krvnih preiskav, pridobljenih v prvih 6 urah po hospitalizaciji. Po učinkovitosti niso slabši od diagnostike, ki jo izvaja hepatolog, in so boljši od diagnostike, ki jo izvaja splošni zdravnik. Pogostost postavljanja pravilnih diagnoz na podlagi računalniškega algoritma je bila 70 %, kar sovpada z rezultati pregleda izkušenega hepatologa, vendar je slednji zahteval manj informacij.

Rentgenski pregled

Za odkrivanje tumorjev in njihovih metastaz ter nepravilnosti v konturi desne kupole in visoke diafragme, ki jih povzročajo povečana jetra ali prisotnost bezgavk v njej, se izvede rentgensko slikanje prsnega koša.

Vizualizacija žolčnih vodov

Indikacija za uporabo metod vizualizacije žolčevoda je holestaza. Najprej se hepatocelularno zlatenico loči od obstruktivne zlatenice, ki jo povzroči blokada skupnega žolčevoda in zahteva kirurško zdravljenje. Metoda izbire je ultrazvok (UZ) ali računalniška tomografija (CT), ki nam omogočata, da ugotovimo, ali so intrahepatični žolčevoda razširjena. Nato se po indikacijah izvede endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ali perkutana transhepatična holangiografija.

Označevalci virusnega hepatitisa

Serološko testiranje lahko zazna markerje HAV in HBV, pa tudi CMV in EBV. Protitelesa proti HCV je mogoče zaznati šele 2–4 mesece po okužbi.

Biopsija jeter

Pri akutni zlatenici je biopsija jeter redko potrebna; izvaja se predvsem pri bolnikih z nejasno diagnozo in sumom na intrahepatično genezo zlatenice. Prisotnost zlatenice poveča tveganje za biopsijo. Biopsija z Menghinijevo iglo velja za najvarnejšo. Huda zlatenica ni kontraindikacija za biopsijo jeter.

V primerih motenj strjevanja krvi je izvajanje običajne perkutane biopsije nevarno; v takih primerih se zatečejo k transjugularni biopsiji ali biopsiji pod nadzorom CT ali ultrazvoka z zapiranjem punkcijskega kanala.

Diagnoza akutnega virusnega hepatitisa je običajno preprosta. Najtežja diagnoza je zlatenica pri holestazi. Vendar pa lahko izkušen histolog v večini primerov loči sliko intrahepatične holestaze, na primer pri poškodbi, povzročeni z zdravili, ali primarni biliarni cirozi, od sprememb, ki jih povzroči obstrukcija skupnega žolčevoda. Vendar pa je vzrok same holestaze mogoče ugotoviti le z veliko manjšo gotovostjo.

Laparoskopija

Temno zelena barva jeter in povečan žolčnik kažeta na zunajjetrno žolčno obstrukcijo. Laparoskopija omogoča tudi odkrivanje tumorskih vozlišč in njihovo biopsijo pod vizualnim nadzorom. Pri hepatitisu so jetra rumeno-zelena; cirotična jetra imajo značilen videz. Laparoskopija ne omogoča razlikovanja med zunajjetrno žolčno obstrukcijo, zlasti zaradi raka velikih žolčnih vodov, in intrahepatično holestazo, ki jo povzročajo zdravila.

Med pregledom je potrebno pridobiti slike jeter. V primeru zlatenice je peritoneoskopija varnejša od punkcijske biopsije jeter, če pa je potrebno, se ti dve metodi lahko kombinirata.

Prednizolonski test

Pri hepatocelularni zlatenici predpisovanje 30 mg prednizolona na dan 5 dni povzroči 40-odstotno znižanje ravni bilirubina. Ta test je učinkovit pri diagnosticiranju holestatske variante hepatitisa A (diagnoza se postavi v odsotnosti markerjev HBV v serumu).

"Belječega" učinka kortikosteroidov ni mogoče pojasniti s spremembami v življenjski dobi rdečih krvničk (kar odraža spremembe v katabolizmu hemoglobina) ali z izločanjem urobilinogena z blatom in urinom ali bilirubina z urinom. Možno je, da presnova bilirubina poteka po drugačni presnovni poti.

Laparotomija

Zlatenica redko zahteva nujno operacijo. Če je diagnoza v dvomu, je priporočljivo nadaljevati s pregledom, saj je diagnostična laparotomija povezana z visokim tveganjem za razvoj akutne odpovedi jeter ali ledvic. Odlašanje z operacijo le redko škoduje bolniku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]