Sindrom Takayasu

Takayasujev sindrom je granulomatozno vnetje aorte in njenih glavnih vej, ki se običajno začne pred 50. letom starosti. Bolezen je prvi opisal D. Savon (1856), ime pa je dobila po zaslugi dela japonskih oftalmologov, med katerimi je bil tudi M. Takayasu (1908).

Epidemiologija

Takayasujev sindrom se pojavlja predvsem v azijskih in južnoameriških državah, vendar so bili številni primeri bolezni zabeleženi tudi v drugih geografskih regijah sveta, vključno z Rusijo. Letna incidenca Takayasujevega sindroma se giblje od 0,12 do 0,63 primera na 100.000 ljudi. Najbolj dovzetne za bolezen so mlade in ženske srednjih let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se manifestira Takayasujev sindrom?

Potek Takayasujevega sindroma ima določeno stopnjo. V zgodnji fazi bolezni ali med njenimi poslabšanji klinična slika vključuje nespecifične simptome, ki jih povzroča sistemski vnetni proces (izguba teže, šibkost, zaspanost, mialgija in artralgija, bolečine v trebuhu). Pogosto se na začetku Takayasujevega sindroma dolgo časa pojavijo nepojasnjena vročina, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) in anemija. V tem obdobju do 10 % bolnikov sploh ne kaže nobenih težav.

V napredovali fazi Takayasujevega sindroma se zaradi progresivne okluzivne arterijske poškodbe pojavijo znaki ishemije posameznih organov in tkiv. Odsotnost sistemskih vnetnih reakcij ne izključuje aktivnega vnetja žil, ki vodi v bolečino na mestu projekcije prizadete žile ali občutljivost med njeno palpacijo. Znaki vnetja žil se pojavijo že v prvem letu od začetka bolezni. Najpogosteje (40 %) opazimo občutek šibkosti, utrujenosti in bolečin v mišicah podlakti in rame, ki so pretežno enostranske narave, njihova resnost pa se povečuje s fizičnim naporom. Vendar pa se v 15–20 % primerov opazi odsotnost pulza ali zmanjšanje njegovega polnjenja in napetosti na eni od rok, asimetrija sistoličnega krvnega tlaka na brahialnih arterijah.

Pri 7–15 % bolnikov s Takayasujevim sindromom se pojavijo bolečine v vratu, omotica, prehodni trenutki okvare vida, zvišan krvni tlak, dispneja in palpitacije. V 70 % primerov se sliši sistolični šum v skupnih karotidnih arterijah, pri 15 % bolnikov pa se opazi njihova bolečina (karotidinija). Podobni fizikalni podatki se pogosto odkrijejo med avskultacijo in palpacijo trebušne aorte, zlasti pri anatomskih tipih II in III bolezni.

V tretji fazi Takayasujevega sindroma prevladujejo znaki fibroze v žilah, opažajo se žilna stenoza in znaki žilne insuficience. V tem obdobju se v primerjavi z zgodnjo fazo bolezni bistveno pogosteje pojavljajo simptomi intermitentne klavdikacije zgornjih in spodnjih okončin, poškodbe srčno-žilnega sistema, možganov in pljuč (50–70 %). Klinični znaki poškodbe pljuč se pojavljajo pri manj kot četrtini bolnikov. Opažajo se bolečine v prsih, zasoplost, neproduktiven kašelj in redko hemoptiza.

Bolniki poročajo o bolečinah v mišicah proksimalnih delov rok, pogosteje leve, zmanjšanje moči v roki se pojavi pri manjšem fizičnem naporu, v mirovanju ali med spanjem. Včasih se bolečina razširi na levo ramo, spodnjo čeljust, predel vratu in levo polovico prsnega koša. Pri 85–90 % bolnikov s Takayasujevim sindromom izgine pulz v arterijah podlakti in se pojavijo razlike v sistoličnem krvnem tlaku, izmerjenem v brahialnih arterijah.

Z napredovanjem vnetnega procesa v žilah se povečujeta tako pogostost kot resnost kliničnih simptomov, ki jih povzročajo ishemični dogodki v posameznih organih ali sistemih. Vendar pa kljub okluziji subklavijskih ali aksilarnih arterij le redko opazimo kritično stopnjo ishemije roke, kar je povezano s počasnim napredovanjem stenoze in razvojem kolateral.

Klasifikacija

Predlaganih je bilo več klasifikacij patoloških sprememb krvnih žil pri Takayasujevem sindromu, razlike med katerimi niso bistvene. Obstajajo štiri anatomske vrste bolezni. Prva vrsta vključuje spremembe v aortnem loku in arterijah, ki se od njega odcepljajo. Ta varianta pogosto vključuje sočasno poškodbo leve subklavijske in skupne karotidne arterije. Druga vrsta bolezni povzroči izolirano poškodbo prsne in/ali trebušne aorte in njunih vej. Tretja vrsta vključuje patološki proces v aortnem loku in/ali njegovih vejah v kombinaciji s spremembami v prsni ali trebušni aorti. Četrta vrsta vključuje patološki proces, lokaliziran v glavnem pljučnem deblu ali njegovi veji v kombinaciji (ali brez njega) s katero koli od prvih treh variant.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kako prepoznati Takayasujev sindrom?

Običajno se odkrijejo normokromna normocitna anemija, zmerni trombocitom in hipergamaglobulinemija. Posebej značilno je povečanje sedimentacije eritroida (ESR), katerega stopnja je odvisna od vnetne aktivnosti bolezni. Vendar pa lahko pri tretjini bolnikov kljub kliničnim znakom vnetne aktivnosti ESR ostane v normalnem območju. V preiskavah urina opazimo zmerno proteinurijo (do 1 g/dan) in mikrohematurijo. Povečanje koncentracije CRP opazimo v 60–70 % primerov. Med oftalmološkim pregledom opazimo zmanjšanje ostrine vida, pogosto enostransko, in izgubo vidnih polj.

Instrumentalne raziskave

Ena glavnih instrumentalnih metod pregleda bolnikov s Takayasujevim sindromom je angiografija. Njeni rezultati so pomembni tako za potrditev diagnoze kot za oceno dinamike in razširjenosti vnetnega procesa. Glede na angiografijo se spremembe v pljučni arteriji pojavijo pri skoraj 60 % bolnikov. Prevladuje stenoza in/ali okluzija njenih lobarnih in subsegmentalnih vej, zlasti tistih, ki oskrbujejo zgornji reženj desnega pljuča. Pljučna hipertenzija, dilatacija in anevrizme pljučnega debla ter izolirane spremembe, ki klinično spominjajo na pljučno embolijo, so redke. Rezultati angiografije ne omogočajo razlikovanja med prisotnostjo ali odsotnostjo aktivnega vnetnega procesa v steni pljučne arterije. Za te namene je bolje uporabiti CT in MRI angiografijo. Za pregled je večji pomen ima ultrazvočna angio-dopplerografija.

Diagnozo Takayasujevega sindroma lahko postavimo v skladu s klasifikacijskimi kriteriji Ameriškega revmatološkega združenja in kriteriji, ki so jih predlagali drugi avtorji.

Kako zdraviti Takayasujev sindrom?

Zdravljenje Takayasujevega sindroma vključuje prednizolon (1 mg/kg telesne teže na dan, ne več kot 60 mg/dan), ki 60 % bolnikov omogoča doseganje remisije in zmanjšanje odmerka zdravila. Pri bolnikih, ki se ne odzivajo na prednizolon, se uporabljajo metotreksat, ciklofosfamid in azatioprin. Metotreksat (17,5 mg/teden) v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizolona omogoča 81 % bolnikov doseganje remisije, hitrejše zmanjšanje odmerka glukokortikosteroidov in daljše vzdrževanje remisije. Za lajšanje vnetnega procesa se uporabljajo mesečni tečaji pulzne terapije z metilprednizolonom in ciklofosfamidom. Zaradi dolgotrajnega vnetja v arterijski steni mora biti njeno trajanje vsaj 6-9 mesecev.

Za zmanjšanje proliferativnih sprememb v arterijah je indicirana acetilsalicilna kislina (v odmerku 100 mg/dan) in statini. Trajanje vzdrževalnega zdravljenja z glukokortikosteroidi je odvisno od dinamike glavnih kliničnih znakov, kazalnikov akutne faze (ESR, CRP) in je praviloma vsaj 2-5 let.

Kirurško zdravljenje Takayasujevega sindroma

Kirurški poseg na aorti in glavnih žilah je zaželen v prvih petih letih po diagnozi. Indikacije za njegovo imenovanje so zoženje lumna arterije za 70 % ali več v kombinaciji z ishemijo. Vendar pa je treba operacijo tudi ob prisotnosti teh stanj izvesti v neaktivni fazi Takayasujevega sindroma.

Napoved

Pri Takayasujevem sindromu petnajstletna stopnja preživetja doseže 80–90 %. Najpogostejši vzroki smrti so možganska kap (60 %) in miokardni infarkt (približno 25 %), manj pogosto - ruptura aortne anevrizme (5 %). Pri koronarni arterijski bolezni v prvih dveh letih od pojava simptomov srčne patologije smrtnost doseže 56 %. Takayasujev sindrom ima neugodno prognozo pri bolnikih z zapleti, kot so retinopatija, arterijska hipertenzija, aortna insuficienca in aortna anevrizma. Pri bolnikih z dvema ali več od teh znakov je desetletno preživetje po diagnozi 58,6 %, večina smrti pa se pojavi v prvih petih letih bolezni.

[ 15 ]