Tamponada srca

Srčna tamponada je stanje zmanjšanega srčnega iztisa zaradi mehanske kompresije srca.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča srčno tamponado?

• Nedavna operacija srca, zlasti če:
  • Po operaciji je bila krvavitev iz odtokov ogromna;
  • plevra med operacijo ni bila odprta;
  • Operacija je bila ponovljena.
• Travma prsnega koša (topa ali penetrirajoča).
• Koagulopatija (hiper- in hipokoagulacija).
• Hipotermija.

Kako se manifestira srčna tamponada?

• Sistemska hipotenzija s povečanjem in izenačitvijo tlakov polnjenja ventriklov (RA (CVP) in LA (PCWP)); znižan pulzni tlak, povečan tlak v zunanji jugularni veni; paradoksalni pulz; odsotnost "y" - zmanjšanje pulznega vala centralne vene.
• Oligurija. Zmanjšana periferna perfuzija, cianoza, metabolična acidoza, hipoksemija.
• Dispneja/"odpornost" respiratorja.
• Nenadno zmanjšanje ali izginotje krvi, ki aktivno teče skozi plevralni drenažni sistem pri bolniku po operaciji srca.
• Srčno popuščanje.

Kako prepoznamo srčno tamponado?

• Rentgenska slika prsnega koša (razširjen mediastinum).
• EKG (nizka napetost, električni alternansi, spremembe vala T).
• Ehokardiogram/TEE Doppler (zbiranje perikardialne tekočine; majhni, nepolni ventrikli).
• Plavajoči kateter v pljučni arteriji (nizek srčni izpust, sistemska vazokonstrikcija, visok PCWP).

Diferencialna diagnoza

• Napetostni pnevmotoraks.
• Kardiogeni šok / miokardna odpoved / miokardni infarkt.
• Pljučna embolija.
• Prekomerna transfuzija, preobremenitev s tekočino.
• Anafilaksa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj storiti, če pride do srčne tamponade?

• Dihalna pot - dihanje - krvni obtok... 100 % 02.
• Ocenite stanje vitalnih funkcij.
• Vzpostavite ustrezen venski dostop, če še ni bil, začnite z intravenskim dajanjem tekočin, inotropno podporo.
• Po operaciji srca - sprostite/"izmolzite" drenažne cevi, poskusite odstraniti strdke iz njihovih lumnov z asesavanjem z mehkim katetrom. Pokličite kirurge; obvestite operacijsko sobo; pripravite se na odpiranje prsnega koša (če je potrebno - v kardiološki sobi za okrevanje).
• Če je prisoten tujek, ki prodira, ga NE odstranjujte.
• Pred odprtjem prsnega koša začnite anestezijo: tehnika mora ohranjati simpatični tonus (npr. etomidat/ketamin; suksametonij/pankuronij; fentanil); ko je prsni koš odprt, bosta potrebni intubacija in ventilacija; bodite pripravljeni na odprtje prsnega koša (klešče za žico) takoj po indukciji anestezije.
• Če hemodinamike ni mogoče nadzorovati, takoj odprite prsni koš.
• Perikardiocenteza bo pomagala pridobiti čas in ublažiti hemodinamsko katastrofo.
• Po potrebi naročite kri in faktorje strjevanja krvi.

Nadaljnje upravljanje

• Vzdržujte polnilni tlak in simpatični tonus; izogibajte se bradikardiji.
• Uporaba vazodilatatorjev je kontroverzna.
• Takoj po odprtju prsnega koša in odstranitvi tamponade pričakujte močan skok krvnega tlaka; običajno po evakuaciji mediastinalne vsebine hitro sledi stabilizacija hemodinamike.
• Prepričajte se, da je kirurg našel vir krvavitve in očistil drenažo strdkov.
• Popravite metabolno acidozo.
• Mehanska ventilacija lahko poslabša tamponado in poslabša hipotenzijo.
• Če je bil prsni koš odprt, ponovite antibiotike.

Pediatrične značilnosti

• Do srčne tamponadae lahko pride, ko v mediastinum vstopi zelo majhna količina krvi.
• Srčna tamponada je lahko popolnoma nenadna in se takoj kaže kot srčni zastoj.
• Tveganje se poveča pri cianotičnih stanjih, kompleksnih ponovnih operacijah in motnjah strjevanja krvi v kombinaciji s kongestijo jeter.

Posebni premisleki

Električni alternanti - premik osi QRS od krčenja do krčenja spremlja mehansko zibanje srca v veliki količini kopičeče se tekočine. Patognomonično za stanje, kot je srčna tamponada, čeprav ni vedno opaženo.

Po operaciji srca je potrebna visoka previdnost glede patološkega stanja, kot je srčna tamponada.

Dokončna diagnoza je mogoča šele po odprtju prsnega koša – že majhno kopičenje tekočine v perikardiju, ki ga odkrijemo z ehokardiografijo, ima lahko pomemben hemodinamski vpliv, če stisne desni atrij.

Diagnoza srčne tamponade je lahko precej težka, še posebej, če obstaja možnost odpovedi ali preobremenitve.

Huda okvara koronarnega pretoka krvi lahko povzroči miokardno ishemijo, kar dodatno oteži diagnozo. Klinična slika se lahko razvije počasi ali zelo hitro. Bolniki s hipokoagulacijo imajo večjo verjetnost za perikardialno krvavitev. Bolniki s hiperkoagulacijo imajo večjo verjetnost za plevralno drenažno trombozo (opomba: uporaba aprotinina pri hudi pooperativni krvavitvi lahko povzroči drenažno trombozo).

V primerih penetrirajočih ran v srce, vključno z vbodnimi ranami in strelnimi ranami, je treba bolnika nemudoma premestiti v operacijsko sobo in odpreti perikard. Perkutana drenaža perikarda je običajno neučinkovita – uporabiti jo je treba le v primerih, ko operacija ni mogoča.