Raztrganine srca

Razpoke srca ali miokardne rupture se pojavijo v 2–6 % vseh primerov miokardnega infarkta z elevacijo ST segmenta. To je drugi najpogostejši neposredni vzrok smrti v bolnišnicah. Razpoke srca se običajno pojavijo v prvem tednu bolezni, v nekaterih primerih pa jih opazimo pozneje (do 14. dne). 1. in 3.–5. dan bolezni veljata za posebej nevarna.

[ 1 ]

Kaj povzroča srčne rupture?

• visok krvni tlak;
• neupoštevanje omejitev glede telesne dejavnosti;
• vztrajanje stresnega stanja v ozadju nenadzorovanega sindroma bolečine;
• vpliv trombolitične in antikoagulantne terapije;
• zgodnje dajanje velikih odmerkov srčnih glikozidov.

Praviloma so bolniki s tveganjem za srčno rupturo sprejeti v resnejšem stanju (krvožilna odpoved, kardiogeni šok ali odpoved levega prekata). Trajanje, intenzivnost napadov bolečine in njihovo število bi morali zdravnika opozoriti na možnost rupture miokarda. Značilne so intenzivne, dolgotrajne in ponavljajoče se bolečine rezalne in trgajoče narave. Analgetična terapija za te bolečine je neučinkovita. Na vrhuncu bolečine, ki ne preneha, pride do katastrofe s smrtnim izidom. V drugih primerih se ob ozadju izboljšanja počutja brez kakršnih koli znakov, včasih v sanjah, pojavi tudi hiter smrtni izid.

Razpoke srca običajno delimo na zunanje (spremlja jih akutna hemotamponada) in notranje (perforacija interventrikularnega septuma in ruptura papilarne mišice).

Zunanje srčne rupture

Zunanje rupture srca se pojavijo v 3–8 % primerov miokardnega infarkta. Rupture medventrikularnega septuma so manj pogoste kot zunanje. Ločimo hitre in počasne rupture srca. Ugotovljeno je bilo, da je hitrost rasti srčne hemotamponade odvisna od velikosti, oblike in lokacije rupture, pa tudi od hitrosti nastajanja krvnih strdkov, ki po eni strani upočasnijo in ustavijo krvavitev, po drugi strani pa povzročijo stiskanje srca. V zvezi s tem lahko bolnikovo življenje v tej situaciji traja od nekaj minut do nekaj dni. Pravočasni ukrepi oživljanja pri rupturi srca lahko "optimalno podaljšajo bolnikovo življenje za nekaj časa, kar je lahko zadostno za nujno torakotomijo in šivanje mesta rupture".

V primeru hitre rupture srca, ki se pojavi pri večini bolnikov, se srčna hemotamponada pojavi takoj. Splošno stanje bolnika z miokardnim infarktom, ki je bilo do te točke relativno zadovoljivo, se močno poslabša: pojavi se povečanje bolečine z izgubo zavesti in katastrofalnim padcem krvnega tlaka, izginotje pulza, dihalna stiska, ki postane redka in aritmična. Srčni toni nenadoma prenehajo biti slišni, pojavi se difuzna cianoza, jugularne vene nabreknejo, meje absolutne srčne otopelosti se razširijo. Smrt lahko nastopi med spanjem.

S postopnim razvojem srčne rupture pridejo v ospredje klinične slike perzistentni napadi angine pektoris, ki jih v nekaterih primerih narkotična zdravila sploh ne olajšajo, kar povzroči razvoj kardiogenega šoka, ki je odporen na zdravljenje. Dispneja se stopnjuje, srčni toni postanejo otožni, včasih se nad srčnim vrhom in vzdolž prsnice sliši trenje perikardialnega trenja. Bolečina pri počasi potekajočih rupturah miokarda je izjemno intenzivna, trgajoča, parajoča, zbadajoča, pekoča. Bolečina traja do popolne rupture. Pri počasi potekajoči srčni rupturi je zaradi njene izjemne intenzivnosti težko določiti epicenter bolečine.

Počasi tekoče srčne rupture lahko trajajo od nekaj deset minut do nekaj dni (običajno ne več kot 24 ur) in imajo lahko dvo- ali tristopenjski potek. Pri kirurškem zdravljenju ima ta varianta ugodnejšo prognozo.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rupture interventrikularnega septuma

Akutna ruptura interventrikularnega septuma se pri spodnjem (bazalnem) in anteriornem (apikalnem) miokardnem infarktu pojavi pri 2–4 % bolnikov. Najpogosteje se razvije v prvem tednu. Te srčne rupture pogosto spremlja razvoj pljučnega edema.

Klinična slika perforacije interventrikularnega septuma spominja na ponovitev miokardnega infarkta, ki jo spremljajo hude bolečine za prsnico, tahikardija, pojav grobega "strgajočega" sistoličnega šuma po celotnem območju srca z epicentrom v območju 4-5 sternokostalnega sklepa na levi. Amplituda, trajanje in oblika šuma so odvisni od sile krčenja levega prekata, velikosti defekta interventrikularnega septuma, njegove oblike, tlaka v desnem prekatu in pljučni arteriji. Sindrom bolečine ima lahko neboleče intervale od 10-20 minut do 8-24 ur. Perforaciji interventrikularnega septuma lahko predhodi povečanje pogostosti napadov angine pektoris in poslabšanje splošnega stanja.

Za rupturo interventrikularnega septuma je značilno hitro povečanje odpovedi krvnega obtoka v desnem prekatu, razširitev srčnih robov v desno, otekanje jugularnih ven, povečanje jeter in razvoj arterijske hipotenzije. Ehokardiografija je precej informativna pri diagnosticiranju rupture interventrikularnega septuma.

Ruptura papilarne mišice

Ruptura papilarne mišice je izjemno nevaren, a korektiven zaplet. Najpogosteje se ruptura posteromedialne mišice pojavi kot posledica spodnjega miokardnega infarkta v obdobju od 2 dni do konca prvega tedna bolezni. Ruptura papilarne mišice se kaže s hudim srčnim popuščanjem, ki je odporno na zdravljenje z zdravili. Smrtnost v prvih 2 tednih je 90 %. Šum zaradi regurgitacije, tudi če je zelo izrazit, morda ni slišen. Ehokardiografija pokaže plavajočo loputo mitralne zaklopke in neodvisno gibljivo glavo papilarne mišice. Posledica velike regurgitacije v levi atrij je hiperdinamika sten levega prekata.