Terapija za razstrupljanje

Razstrupljevalna terapija v bistvu vključuje celo vrsto terapevtskih ukrepov, namenjenih boju proti bolezni, predvsem pa gre za odstranjevanje strupenih snovi iz telesa. Tovrstno zdravljenje se lahko izvaja z uporabo notranjih virov telesa - intrakorporalna razstrupljevalna terapija (ID), odstranjevanje vsebine, ki ji sledi čiščenje prebavil, ali s čiščenjem krvi zunaj telesa - ekstrakorporalna razstrupljevalna terapija (ED).

Zastrupitev je nespecifična reakcija organizma na delovanje toksinov različnega izvora, za katero je značilno relativno dinamično ravnovesje in določena stabilnost skozi čas. Ta reakcija je predstavljena s kompleksom zaščitnih in prilagoditvenih reakcij organizma, katerih cilj je odstraniti toksine iz organizma.

Toksikoza je nespecifična, perverzna reakcija telesa na delovanje mikrobnih toksinov in virusov. Pri nastanku toksikoze ima glavno vlogo samopoškodovanje telesa zaradi hitrega prehoda prilagoditvenih reakcij v patološke.

Specifična razstrupljevalna terapija vključuje etiotropno antitoksično zdravljenje (imunoterapija, uporaba antidotov). Nespecifične metode razstrupljanja vključujejo IT, spodbujanje aktivnosti encimskih sistemov, ki zagotavljajo vezavo in presnovo strupenih snovi v telesu, ter obnovo delovanja lastnih organov in razstrupljevalnih sistemov (jetra, ledvice, pljuča, črevesje, retikuloendotelijski sistem).

Če je poškodba organov in sistemov tako pomembna, da se telo ne more spopasti z naraščajočo toksemijo, se zatečejo k metodam zunajtelesne razstrupljevalne terapije.

Sem spadajo dializa, filtracija, afereza, sorpcija in elektrokemični učinki na kri.

Simptomatski kompleks zastrupitve vključuje spremembe v delovanju centralnega živčnega sistema (motena psihomotorična aktivnost, zavest), barve kože (različne manifestacije poslabšanja perifernega krvnega obtoka), motnje srčno-žilnega sistema (bradi- in tahikardija, raven krvnega tlaka) in delovanje prebavil (črevesna pareza).

Ker sindrom zastrupitve povzročajo eksogeni in endogeni dejavniki, njegova korekcija vključuje dve medsebojno povezani komponenti - etiotropno in patogenetično zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropno zdravljenje

Pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s hudimi virusnimi okužbami se uporabljajo protivirusna zdravila, zlasti imunoglobulini - sandoglobin, citotekt, domači imunoglobulin za intravensko dajanje, pa tudi druga zdravila (virolex, aciklovir, ribavirin, reaferon, intron-A itd.).

Antibiotiki se uporabljajo za bakterijske okužbe.

Etiotropno zdravljenje toksičnega sindroma mora vključevati uporabo hiperimunskih komponent. Poleg splošno znane antistafilokokne plazme in imunoglobulinov, antidifteričnega seruma se trenutno uspešno uporablja plazma - antimeningokokna, antiprotejska, antišerihična itd., titrirana z dajanjem anatoksinov darovalcem. Učinkoviti so tudi posebni antitoksični serumi - antidifterični, antitetanusni, antibotulinični, antigangrenozni, ki so osnova za zdravljenje bolnikov z eksotoksičnimi okužbami.

[ 6 ]

Patogenetska razstrupljevalna terapija

• redčenje krvi (hemodilucija),
• obnova učinkovitega krvnega obtoka,
• odprava hipoksije,
• obnova in podpora delovanju lastnih organov za razstrupljanje.

Redčenje krvi (hemodilucija) zmanjša koncentracijo toksinov v krvi in zunajceličnem prostoru. Povečanje VCP stimulira baroreceptorje žilne stene in desnega preddvora ter spodbuja uriniranje.

Obnovitev učinkovitega krvnega obtoka je zagotovljena z uvedbo elektrolitov ali koloidnih pripravkov volemičnega delovanja - plazemskih nadomestkov.

Pri prvi stopnji pomanjkanja VCP se tekočina (nadomestki plazme) daje s hitrostjo 7 ml/kg, pri drugi stopnji - 8-15 ml/kg, pri tretji stopnji - 15-20 ml/kg ali več v prvih 1-2 urah zdravljenja, pri blagi stopnji pomanjkanja VCP pa se lahko celoten volumen daje peroralno, pri zmerni in hudi - delno intravensko s kapalno ali curkovno infuzijo. Periferni krvni obtok se izboljša z dajanjem reoprotektorjev (reopoliglucin), zdravil z antiagregacijskim delovanjem in spazmolitikov (trental, komplamin, eufilin z nikotinsko kislino itd.), disagregantov (kurantil v odmerku 1-2 mg/kg, aspirin v odmerku 5 mg/kg na dan), zaviralcev trombina (heparin, antitrombin III - AT III).

Nato se hemodinamika vzdržuje z neprekinjenim peroralnim in/ali intravenskim dajanjem tekočine, pri čemer se upoštevajo tekoče izgube in volumen hrane (za načela izračuna volumna glejte poglavje 2.4), vodno ravnovesje pa se vzdržuje z infuzijo osnovne raztopine v enem dnevu ali več ali z enteralnim dajanjem tekočine. V prvih dneh zdravljenja dojenčkom in nezavestnim novorojenčkom se lahko tekočina in hrana dajeta po nazogastrični sondi v porcijah (frakcijsko) ali neprekinjeno s kapalno infuzijo.

Odprava vseh vrst hipoksije z uporabo oksigenacije pri koncentraciji kisika v vdihanem zraku med 30 in 40 vol.%. Kisikova terapija se izvaja v kisikovih šotorih, pod tendo, skozi nazofaringealno cev, nosne kanile, kisikovo masko, njeno trajanje pa se določi s pulzno oksimetrijo in določanjem plinov. V primeru toksikoze je predpisano umetno prezračevanje, v primeru hude anemije pa se izvaja merjenje mase rdečih krvničk. Normalizacija parametrov kislinsko-baznega ravnovesja in znižanje telesne temperature kažeta na nasičenost hemoglobina s kisikom in obnovitev afinitete hemoglobina do kisika.

Hiperbarična (HBO) in membranska (MO) oksigenacija sta učinkoviti dodatni metodi zdravljenja posledic hipoksične poškodbe, lahko pa se uporabljata tudi med kritičnim stanjem, ki se je razvilo na ozadju sindroma dihalne stiske ali odpovedi več organov. HBO se običajno izvaja s postopnim povečevanjem tlaka kisika na 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA); skupno 5–10 sej dnevno ali (pogosteje) vsak drugi dan.

Obnova in vzdrževanje lastnega sistema razstrupljanja telesa (predvsem funkcij jeter, ledvic in OVE), ki je odvisen od kakovosti centralne in periferne hemodinamike ter oskrbe telesa s tekočino (vodo).

Preprost in objektiven kazalnik učinkovite razstrupljanja je volumen dnevne ali urne diureze, saj se do 95 % hidrofobnih toksinov izloči z urinom, očistek teh snovi pa ustreza hitrosti glomerularne filtracije (večina toksinov se ne reabsorbira v ledvičnih tubulih). Običajno se dnevna diureza giblje od 20 ml/kg pri starejših otrocih do 50 ml/kg pri dojenčkih, urna - 0,5-1,0 oziroma 2,0-2,5 ml/kg.

Skupni volumen tekočine med zastrupitvijo praviloma ne presega FP; le v primeru posebej hude zastrupitve in odsotnosti akutne ledvične odpovedi ga je mogoče povečati na 1,5 FP. Prvi dan pri otrocih prvih mesecev življenja, s prisotnostjo hipotrofije, srčnih napak, bolnikov s pljučnico, se daje največ 80 % FP, nato pa približno 1,0 FP.

Za spodbujanje diureze lahko dodate lasix (furosemid) v odmerku 0,5-1,0 mg/kg enkrat peroralno ali intravensko, uporabite pa tudi zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo krvi v ledvicah: eufilin (2-3 mg/kg), nikotinsko kislino (0,02 mg/kg), trental (do 5 mg/kg na dan), dopamin v odmerkih 1-2 mcg/kg-min) itd.

Peroralna razstrupljevalna terapija obsega predpisovanje prekuhane vode, namizne mineralne vode, čaja, jagodičevja ali sadnih poparkov. Dojenčkom in novorojenčkom se tekočina lahko daje skozi nazogastrično sondo v majhnih odmerkih ali neprekinjeno s kapalno infuzijo.

Infuzijska razstrupljevalna terapija

Infuzijska razstrupljevalna terapija se izvaja z raztopinami glukoze in soli (običajno v razmerju 2:1 ali 1:1). Njen volumen je odvisen od stopnje zastrupitve: pri stopnji I se lahko polovica volumna daje intravensko kapalno v 2-3 urah, pri stopnji II se ta volumen skupaj s tekočino za nadomestno plazmo daje 4-6 ur (do 8 ur), preostanek pa do konca prvega dne (počasi), pri stopnji III se 70-90 % celotnega volumna tekočine daje intravensko enakomerno v teku prvega dne, nato pa - odvisno od dinamike kliničnih manifestacij zastrupitve z obveznim dodatkom diuretikov.

Pri hudi zastrupitvi in odsotnosti prave akutne ledvične odpovedi je močna metoda forsirana diureza z intravensko infuzijo raztopin glukoze in soli v volumnu 1,0-1,5 FP v kombinaciji z lasixom (enkratni odmerek 1-2 mg/kg), manitolom (10% raztopina v odmerku 10 ml/kg), tako da je volumen vbrizgane tekočine enak diurezi. Forsirana diureza se uporablja predvsem pri starejših otrocih; prvi dan običajno ne prejemajo hrane, za okrepitev učinka pa se izvede izpiranje želodca in črevesja.

Prisilna diureza se najpogosteje izvaja z intravenskimi infuzijami (peroralno obremenitev z vodo je možna, če bolnikovo stanje to dopušča) s povprečno hitrostjo 8-10 ml/(kg-h). Uporabljajo se kratkodelujoči hemodilutanti (Ringerjeva raztopina ali druge oficinalne elektrolitne mešanice v kombinaciji s 5 ali 10 % raztopino glukoze). Za vzdrževanje potrebnega VCP in zagotavljanje mikrocirkulacije z zmerno hemodilucijo (redčenjem krvi) so indicirani krvni nadomestki: reopoliglucin 10 ml/kg-dan) in po potrebi beljakovinski pripravki - 5-10 % raztopina albumina v odmerku 10 ml/(kg-dan). Če ne pride do želenega povečanja diureze, se uporabijo diuretiki (lasix v dnevnem odmerku 1-3 mg/kg).

Na koncu prisilne diureze se spremlja vsebnost elektrolitov in hematokrit, nato pa se izvede kompenzacija morebitnih ugotovljenih kršitev.

Metoda prisilne diureze je kontraindicirana v primerih zastrupitve, ki jo zapleta akutna in kronična kardiovaskularna insuficienca, pa tudi v primerih okvarjenega delovanja ledvic.

Razstrupljevalna terapija: zdravila

Za povečanje učinka parenteralne razstrupljevalne terapije se uporabljajo zdravila s čistilnimi lastnostmi: hemodez, reogluman (raztopina reopoliglucina, ki vsebuje glukozo in manitol v 5% koncentraciji), albumin se predpisuje le pri hipoalbuminemiji < 35 g/l, hudi hipovolemiji. Pozitiven učinek se doseže z oralnim dajanjem različnih enterosorbentov (smecta, enterodez, polisorb, entergel itd.), pa tudi s pravočasno odpravo črevesne pareze, na ozadju katere se poveča prodiranje produktov mikrobne presnove in bakterij iz črevesja v žilno strugo. Indicirana so tudi zdravila, ki izboljšujejo delovanje hepatocitov (hepatoprotektorji), motorično aktivnost žolčevodov in prebavil (hole- in enterokinetiki, antispazmodiki itd.).

Prisotnost resnične insuficience organov za razstrupljanje (akutna ledvična odpoved, hepatargija, črevesna pareza III. stopnje) je indikacija za vključitev metod nujne medicinske pomoči v kompleks zdravljenja (v prvih 1-2 dneh). Zunajtelesna razstrupljevalna terapija je priporočljiva pri večini bolnikov s toksikozo, ob ozadju ali pri tveganju za razvoj ledvične, jetrne ali poliorganske odpovedi.

[ 7 ], [ 8 ]

Razstrupljevalna terapija pri otrocih

V urgentni medicini za otroke se najpogosteje uporablja hemosorpcija (HS), plazmafereza (PP) ali OPZ, hemodializa (HD), redkeje pa ultravijolično (UFO) in lasersko (LOC) obsevanje.

Razstrupljevalna terapija (hemosorpcija) temelji na absorpciji tujih snovi na površini trdne faze bioloških (albumin), rastlinskih (les, kameno oglje) in umetnih (sintetični ogljiki, ionske izmenjevalne smole) sorbentov ter omogoča odstranjevanje srednje- in velikomolekularnih strupenih snovi iz telesa, vključno z bakterijskimi toksini in samimi mikrobi. Učinek GS nastopi veliko hitreje (po 0,5–1 uri) kot HD in celo PF, kar omogoča uporabo te metode kot nujne pomoči bolnikom.

Pri zdravljenju dojenčkov in majhnih otrok se uporabljajo kolone s prostornino 50-100 ml in krvne kroge s prostornino največ 30 ml. Hitrost perfuzije vzdolž kroga je 10-20 ml/min, na začetku in koncu postopka pa se mora spreminjati postopoma - v 5 minutah od 0 do delovnega indikatorja. Kolone s sorbentom je najbolje napolniti s 5% raztopino albumina. Za popolno heparinizacijo je običajno potrebnih 300 enot/kg heparina. Razstrupljevalni učinek GS se doseže s perfuzijo relativno majhne količine krvi (1,5-2,0 BCC), trajanje postopka je 40-60 minut.

Intermitentna (diskretna) PF se pogosto uporablja pri otrocih s kobiličasto toksikozo, konfluentno pljučnico, sepso, alergijskimi boleznimi in virusnim hepatitisom. PF je najprimernejša ob nestabilni hemodinamiki pri otrocih in hudi zastrupitvi. Pri dojenčkih je priporočljivo izvajati nadomeščanje plazme samo s FFP od enega darovalca. Pri otrocih prvih mesecev življenja se zaradi težav pri mobilizaciji velikih ven in tveganja za destabilizacijo sistemskega krvnega obtoka ob vklopu zunanjega kroga daje prednost peritonealni dializi. Kot pomožna metoda se še vedno pogosto uporabljata črevesna in želodčna dializa (lavage, lavage), vendar postaja vse pomembnejša metoda nizkopretočne hemofiltracije, ki zahteva ustrezno strukturo za spremljanje VEO in delovanja organov, ki podpirajo življenje.

UFO in LOC se predpisujeta precej redko, običajno ob prisotnosti septičnega procesa. Obsevanje se izvaja v 5-10 postopkih dnevno ali vsak drugi dan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]