Darovanje krvi

Dolgo časa je bila konzervirana darovalska kri obravnavana kot najučinkovitejše in univerzalno zdravljenje hemoragične anemije, hipovolemičnih stanj, motenj presnove beljakovin različnih etiologij itd. Darovalska kri se je med veliko domovinsko vojno pogosto uporabljala kot edino učinkovito zdravljenje takratne vojaške travme - akutne izgube krvi. Sčasoma, ko so bila ustvarjena in v klinično prakso uvedena zelo učinkovita zdravila s hemodinamskim, reološkim, antianemičnim in hemostatičnim delovanjem, pa tudi sredstva, ki učinkovito uravnavajo presnovo beljakovin in vode in soli, so se področja uporabe darovalske krvi znatno omejila. Trenutno je treba transfuzije krvi izvajati v skladu s splošnimi načeli komponentne hemoterapije: transfuzije krvi se izvajajo strogo po indikacijah in s tistimi krvnimi komponentami, ki jih bolnikovo telo nima.

Krv darovalca: mesto v terapiji

Kljub upravičeni promociji komponentne hemoterapije ima uporaba polne krvi svoje, čeprav omejene, indikacije: pri obsežni izgubi krvi z izrazitim hipovolemičnim šokom in anemično hipoksijo, zmanjšanem BCC (eritrocitov in plazme), obsežnih izmenjalnih transfuzijah (hemolitična bolezen novorojenčka, akutna hemoliza, toksikoza, kronična ledvična odpoved), zlasti v vojaških terenskih razmerah, nesrečah, ko ni možnosti za takojšnjo pridobitev zadostne količine krvnih komponent. V mirnem času, zlasti pri načrtovanih operacijah, ko obstajajo indikacije za hemotransfuzijo, se je treba strogo držati koncepta komponentne hemoterapije - transfuzirati le potrebne komponente darovalčeve krvi.

Trajanje nadomestnega učinka transfuzije krvi je v veliki meri odvisno od začetnega stanja telesa. Zmanjša se pri vročinskih stanjih, visoki stopnji katabolizma pri opeklinah, obsežnih kirurških posegih, sepsi, hemolizi in motnjah strjevanja krvi. Med transfuzijo in v naslednjih 2-3 dneh po njej povzroči darovalčeva kri volemični učinek le, če volumen transfuzirane krvi ne presega 20-30 % BCC in če ni premikov v mikrocirkulaciji. Transfuzija krvi, ki presega 30-50 % BCC, povzroči poslabšanje krvnega obtoka, moteno hemodinamsko stabilnost in patološko odlaganje krvi.

Metoda avtotransfuzije je priporočljiva v vseh primerih, ko je indicirana transfuzija krvnih komponent za nadomestitev izgube krvi in pri danem bolniku ni kontraindikacij za izločanje krvi.

Izrazitejši učinek avtotransfuzij v primerjavi z uporabo homologne krvi je mogoče zmanjšati na naslednje točke:

• večji nadomestni (antianemični) učinek;
• hitrejše pooperativno okrevanje krvi zaradi spodbujanja hematopoeze s ponavljajočim se predoperativnim darovanjem krvi;
• odsotnost imunosupresivnega učinka transfuzije;
• ekonomski učinek - ohranjene so rezerve homologne krvi darovalcev.

Pri odločanju o transfuziji krvi pri bolnikih, ki so prejeli avtologno kri, je priporočljivo upoštevati dve osnovni pravili:

• Bolje je, da pred operacijo ne uporabimo avtologne krvi (ali njenih komponent), kot pa da jo pacientu damo brez indikacij;
• Če je potrebna transfuzija velikih odmerkov krvnih komponent, je treba najprej transfuzirati avtologno kri.

Zadnje darovanje krvi je treba opraviti vsaj 3-4 dni pred operacijo.

Pacientu se lahko priporoči avtologna donacija, če sta izpolnjena dva glavna pogoja: kompenzirane funkcije organov (kardiovaskularne, pljučne, presnovne, hematopoetske) in izključitev akutne generalizirane okužbe, zlasti bakteriemije/sepse.

Avtokri se konzervira in filtrira. Če je v 2-3 dneh po odvzemu potrebna transfuzija krvi ali avtoeritrocitne mase, je priporočljivo kri filtrirati skozi levkocitne filtre. Odstranitev levkocitov je preventivni ukrep proti izosenzibilizaciji na levkocitne antigene, hemotransmisivnih virusnih okužb (citomegalovirusi - CMV), anafilaktičnim, alergijskim reakcijam, ki jih povzročajo levkoreagini. Za levkofiltracijo je najoptimalnejša metoda uporaba sistemov za odvzem krvi darovalcev, ki so sestavljeni iz več medsebojno povezanih posod z vgrajenim filtrom (zaprti sistemi).

Predoperativna hemodilucija - del BCC po izločanju bolnikove krvi se nadomesti s krvnimi nadomestki do ravni hematokrita 32-35%. Zbrana darovalska kri se uporablja za kompenzacijo perioperativne krvavitve.

Intraoperativna hemodilucija je izločanje krvi neposredno v operacijski sobi po uvodu v anestezijo z nadomeščanjem s plazemskimi nadomestki do ravni hematokrita vsaj 30 % (v izjemnih primerih do 21–22 %).

Avtokri, votlina, konzervirana, filtrirana za reinfuzijo (intraoperativna avtotransfuzija, avtokrina reinfuzija) je najučinkovitejša, kadar je predvidena izguba krvi lahko večja od 20 % bazalnocelične mase (BCC). Če izguba krvi presega 25–30 % bazalnocelične mase, je treba reinfuzijo kombinirati z drugimi metodami avtohemotransfuzije.

Pooperativna avtotransfuzija je vračilo krvi pacientu, ki se v neposrednem pooperativnem obdobju sprosti skozi drenažo. Hemoliza, ki ne presega 2,5 g/l (250 mg/%) prostega hemoglobina, je varna za ponovno infuzijo krvi (brez izpiranja rdečih krvničk). Na podlagi ravni prostega hemoglobina (ne sme presegati 2,5 g/l) se določi število postopkov izpiranja - 1, 2 ali 3-krat, dokler ne dobimo brezbarvnega supernatanta. V napravah Cell Saver se izpiranje izvaja v rotorju v obliki zvona samodejno s fiziološko raztopino.

Hkrati je treba upoštevati, da je v bolnišničnih razmerah, ob pravilni organizaciji transfuzijske oskrbe pri vseh naštetih indikacijah za uporabo darovalske krvi in avtologne krvi, z medicinskega vidika primerneje in upravičeneje, z ekonomskega vidika pa racionalneje uporabljati krvne komponente. Transfuzije polne konzervirane krvi v multidisciplinarni bolnišnici, zlasti pri bolnikih, ki se podvržejo elektivni operaciji, je treba obravnavati kot posledico nezadovoljivega dela transfuzijskega oddelka in transfuzijske službe.

[ 1 ]

Fiziološke lastnosti darovalske krvi

Konzervirana polna darovalska kri je heterogena polidisperzna tekočina s suspendiranimi oblikovanimi elementi. Ena enota konzervirane darovalske krvi (skupna prostornina 510 ml) običajno vsebuje 63 ml konzervansa in približno 450 ml darovalske krvi. Gostota krvi je 1,056–1,064 za moške in 1,051–1,060 za ženske. Hematokrit konzervirane polne krvi mora biti 0,36–0,44 l/l (36–44 %). Za stabilizacijo krvi se najpogosteje uporablja hemokonzervans, ki se uporablja pri pripravi darovalske krvi, ali heparin v fiziološki raztopini s hitrostjo 5 ml na 1 l.

Pri odraslih bolnikih en volumen 450–500 ml polne krvi poveča hemoglobin na približno 10 g/l ali hematokrit na približno 0,03–0,04 l/l (3–4 %).

Žal noben od znanih hemokonzervansov ne omogoča popolnega ohranjanja vseh lastnosti in funkcij krvi: transporta kisika, hemostatike, zaščitno-imunološke, dostave hranil, sodelovanja pri izmenjavi vode in elektrolitov ter kislinsko-bazične izmenjave, izločanja presnovnih produktov itd. Na primer, rdeče krvne celice lahko ohranijo sposobnost prenosa kisika 5-35 dni (odvisno od uporabljenega konzervansa). Med transfuzijami krvi do 24 ur shranjevanja skoraj vse rdeče krvne celice takoj začnejo delovati in oskrbujejo telesna tkiva s kisikom, pri transfuzijah konzervirane krvi z dolgimi obdobji shranjevanja (10 dni ali več) pa se ta funkcija rdečih krvnih celic in vivo obnovi šele po 16-18 urah. V konzervirani krvi 70-80 % rdečih krvnih celic ostane sposobnih za preživetje do zadnjega dne shranjevanja. Zaradi kombiniranih sprememb se do 25 % celičnih elementov konzervirane krvi po transfuziji odloži in sekvestrira v mikrocirkulaciji, zaradi česar je njegova uporaba pri akutni izgubi krvi in anemiji neprimerna. Številni najpomembnejši biološko aktivni dejavniki krvne plazme, ki zagotavljajo regulacijo hemostaze: VII, VIII, IX itd., v konzervirani krvi po nekaj urah izgubijo svojo aktivnost. Nekateri trombociti in levkociti odmrejo in se razgradijo. Trenutno se darovalska kri v 6 urah predela v komponente - eritrocite, plazmo, trombocite in levkocite ter shrani pod pogoji, ki so za vsako komponento strogo določeni: plazma - pri -30 °C, eritrociti - pri 4-8 °C, trombociti - pri 22 °C ob stalnem mešanju, levkocite je priporočljivo uporabiti takoj (za več podrobnosti glejte ustrezni razdelek poglavja).

Farmakokinetika

Enoskupinski darovalski eritrociti delujejo v telesu prejemnika od nekaj dni do nekaj tednov po transfuziji krvi, kar je v veliki meri odvisno od pogojev shranjevanja eritrocitov in ustreznega konzervansa. Avtoeritrociti se ne odlagajo in krožijo v žilju 1,5-2-krat dlje kot darovalske krvne celice.

Kontraindikacije

Glavna kontraindikacija za transfuzijo krvi darovalca in njenih komponent (razen v posebnih primerih, na primer pri vitalnih indikacijah) je prisotnost dekompenzirane patologije glavnih organov in sistemov telesa pri bolniku:

• akutni in subakutni infekcijski endokarditis z dekompenzacijo krvnega obtoka;
• srčne napake, miokarditis v fazi dekompenzacije krvnega obtoka;
• pljučni edem;
• hipertenzija tretje stopnje s hudo aterosklerozo možganskih žil;
• miliarna in diseminirana tuberkuloza;
• pljučna embolija;
• huda disfunkcija jeter;
• hepatargija;
• progresivni difuzni glomerulonefritis;
• ledvična amiloidoza;
• nefroskleroza;
• možganska krvavitev;
• hude motnje možganskega krvnega obtoka.

Pri določanju kontraindikacij za transfuzijo konzervirane krvi je treba izhajati iz dejstva, da bolnik ne sme umreti zaradi nenadomeščene izgube krvi, ne glede na patologijo, ki jo ima.

Absolutne kontraindikacije za reinfuzijo avtologne krvi so:

• stik razlite krvi z vsebino gnojnih votlin;
• poškodba votlih organov trebušne votline s kontaminacijo krvi s črevesno ali želodčno vsebino, vsebino cist itd.;
• Avtologna kri ostane zunaj žilne reže več kot 6-12 ur.

Kontraindikacije za predoperativni odvzem avtologne krvi pri bolnikih:

• anemija (hemoglobin pod 100 g/l, hematokrit <0,3–0,34 l/l);
• levkopenija in trombocitopenija (levkociti < 4 x 109/l, trombociti < 150 x 109/l);
• hipoproteinemija (skupne beljakovine pod 60 g/l, albumin pod 35 g/l);
• hipotenzija (krvni tlak pod 100/60 mm Hg);
• kardiovaskularna dekompenzacija, nestabilna angina pektoris, nedavni miokardni infarkt, ventrikularna aritmija, AV blok;
• sepsa, bakteriemija, virusne bolezni, akutne vnetne bolezni;
• huda izčrpanost in šibkost bolnika, adinamija;
• hemoliza katere koli geneze;
• nosečnost;
• menstruacija in prvih 5 dni po njej;
• huda ledvična okvara z azotemijo;
• poškodba jeter s hiperbilirubinemijo;
• huda ateroskleroza koronarnih in možganskih žil;
• bolniki so mlajši od 8 in starejši od 75 let;
• hemofilija;
• epilepsija;
• dedne krvne bolezni (hemoglobinopatije in encimopatije);
• metastatski rak;
• tromboza, tromboflebitis;
• antikoagulantna terapija;
• huda oblika bronhialne astme;
• huda okvara delovanja jeter in ledvic;
• izrazite manifestacije (simptomi) ali zapleti bolezni na dan darovanja krvi.

Kontraindikacije za intraoperativno hemodilucijo običajno ustrezajo kontraindikacijam za predoperativni odvzem avtokrvi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prenašanje in neželeni učinki

Slabosti transfuzij krvi vključujejo predvsem resnično nevarnost virusnih, bakterijskih in parazitskih okužb, možnost okužbe s serumskim hepatitisom, sifilisom, aidsom in drugimi okužbami, ki se prenašajo s krvjo.

Med dolgotrajnim shranjevanjem konzervirana darovalska kri izgubi številne dragocene lastnosti in pridobi nove, ki so za bolnika nezaželene: poveča se vsebnost kalija, poveča se acidoza, zniža se pH ter poveča se nastanek in število mikrostrdkov. Eden od hudih in nevarnih zapletov obsežnih transfuzij darovalske krvi je kompleks patoloških motenj, imenovan sindrom homologne krvi. Zapleti se lahko pojavijo tudi v pooperativnem obdobju. Sem spadajo zapoznele anafilaktične reakcije, sindrom pljučne stiske, odpoved ledvic in jeter itd.

Transfuzijo krvi je treba obravnavati kot presaditev z vsemi posledicami, ki iz tega izhajajo – možno zavrnitvijo celičnih in plazemskih elementov darovalčeve krvi. Pri bolnikih z imunosupresijo je transfuzija polne krvi polna razvoja nevarne reakcije "presadek proti gostitelju".

Pri avtodonaciji je treba vsakič, tudi pri hudo bolnih bolnikih, pretehtati tveganje darovanja krvi v primerjavi s tveganji alogenske transfuzije. Avtodonacijo lahko spremlja blag glavobol, kratkotrajno znižanje krvnega tlaka, ki ne zahteva zdravljenja; 0,3 % darovalcev doživi omedlevico s kratkotrajno izgubo zavesti, 0,03 % pa krče, bradikardijo in celo srčni zastoj (kot je sinkopa).

Interakcija

Avtologna kri ali kri darovalca je združljiva z drugimi krvnimi komponentami in drugimi zdravili.

Previdnostni ukrepi

Neupravičene transfuzije polne krvi niso le neučinkovite, ampak pogosto predstavljajo tudi določeno nevarnost. Med shranjevanjem v celicah in plazmi konzervirane krvi potekajo kompleksni biokemični presnovni procesi, ki na koncu zmanjšajo kakovost krvi in sposobnost preživetja posameznih celic. V eritrocitih se zniža pH, vsebnost 2,3-DPG, ATP, poveča se afiniteta hemoglobina do kisika, uničijo se trombociti in levkociti, poveča se hemoliza, poveča se koncentracija kalijevih in amonijevih ionov, nastajajo mikroagregati celičnih elementov, sproščata se aktivni tromboplastin in serotonin. Spremembe encimskih sistemov v celicah in plazmi vodijo do inaktivacije ali popačenja nekaterih koagulacijskih faktorjev. Navsezadnje se terapevtska učinkovitost konzervirane krvi zmanjša.

Ker se v shranjeni krvi sčasoma kopičijo odpadni produkti in celice razpadajo, darovalska kri z dolgim rokom trajanja (< 7–14) ni priporočljiva za uporabo pri otrocih, v aparatih za umetni krvni obtok ali pri žilni kirurgiji.

Roki shranjevanja so določeni z raztopinami za konzerviranje in pogoji priprave. Kri darovalca, pripravljena v plastičnih vrečkah z uporabo sterilnega zaprtega sistema in konzervansa CPD (citrat-fosfat-dekstroza), se shranjuje pri temperaturi +2–6 °C 21 dni, pri uporabi konzervansa CPDA-1 (citrat-fosfat-dekstroza-adenin) pa 35 dni. Kršitev zaprtega tokokroga sistema ali sestavljanja sistema pred pripravo krvi in njenih komponent omejuje roke shranjevanja krvi na 24 ur pri temperaturi +2–6 °C. Uporaba levkofiltrov, vgrajenih v zaprti sistem posod, ne spremeni določenih rokov shranjevanja krvi darovalca in njenih komponent. Uporaba levkofiltrov, ki niso vgrajeni v sistem s posodami, vodi do kršitve celovitosti zaprtega tokokroga in v skladu z navodili se rok uporabnosti takega medija skrajša na 24 ur.

Transfuzija velikih količin polne krvi za doseganje terapevtskega učinka lahko povzroči hipervolemijo, kardiovaskularno preobremenitev, izosenzibilizacijo in morebitne spremembe imunskega sistema.

Konzervirana darovalska kri mora izpolnjevati naslednje zahteve: celovitost in tesnost embalaže; prisotnost oblikovane etikete, ki označuje rok uporabnosti ter krvno skupino in Rh faktor; po stanju mora imeti jasno definirano mejo med plazmo in celično maso; plazma mora biti prozorna, brez motnosti, kosmičev, fibrinskih niti ali izrazite hemolize; globularna (celična) plast krvi mora biti enakomerna, brez nepravilnosti na površini ali vidnih strdkov.