Toksoplazmoza - Simptomi

V skladu z Mednarodno statistično klasifikacijo bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov, ki jo je SZO sprejela leta 1995, se razlikujejo naslednje nozološke oblike toksoplazmoze: toksoplazmatska okulopatija (B.58.0), toksoplazmatski hepatitis (B.58L), toksoplazmatski meningoencefalitis (B.58.2), pljučna toksoplazmoza (B.58.3), toksoplazmoza s poškodbo drugih organov (B.58.3): toksoplazmatski miokarditis in toksoplazmatski miozitis; nespecificirana toksoplazmoza (B.58.9) in prirojena toksoplazmoza.

Toksoplazmozna okulopatija se pojavlja kot horioretinitis ali granulomatozni uveitis, katarakta. Lahko se kombinira tudi z okvaro centralnega živčnega sistema in srca. Okvara oči je kronična, z recidivi, postopoma se razvijejo žarišča pigmentne degeneracije, atrofična žarišča na mrežnici očesa, atrofija glave vidnega živca, kar vodi v progresivno poslabšanje vida, slepoto.

Za toksoplazmozni hepatitis je značilen glavni simptom - povečana jetra, ki so lahko boleča na palpacijo. Vendar pa običajno ni opaziti pomembnih motenj delovanja jeter. Pogosto se zabeleži tudi povečana vranica. Toksoplazmozni hepatitis se razvije med kronično okužbo.

Toksoplazmični meningoencefalitis ima nespecifične simptome toksoplazmoze: splošno zastrupitev, visoko temperaturo, hud glavobol, moteno zavest, krče. Velik diagnostični pomen ima študija cerebrospinalne tekočine, v kateri je mogoče odkriti toksoplazme.

Pljučna toksoplazmoza se običajno razvije v akutni fazi bolezni z generalizacijo okužbe. Pljučnica je najpogosteje bilateralna, intersticijska in ima dolgotrajen potek. Po umiku akutnega procesa v pljučih ostanejo majhne razpršene kalcifikacije.

Toksoplazmični miokarditis se diagnosticira, kadar je prevladujoči simptom bolezni okvara srca. Vendar je treba poudariti, da se klinična slika bistveno ne razlikuje od miokarditisa drugih etiologij.

Za toksoplazmozni miozitis so značilne bolečine v mišicah. Rentgenski pregled razkrije kalcifikacije v mišicah.

Glede na naravo okužbe ločimo akutno, kronično in latentno obliko. Pri akutni obliki toksoplazmoze je po prodromalnem obdobju (do 2 tedna), v katerem opazimo šibkost, povečano utrujenost, bolečine v mišicah, najbolj značilen simptom pojav povečanih bezgavk (v vratni, okcipitalni, submandibularni in aksilarni regiji), možno pa je tudi povišanje temperature. Opazimo lahko nastanek kalcifikacij, povečanje jeter in vranice, miokarditis in pljučnico ter hude okvare osrednjega živčevja (encefalitis, meningoencefalitis). Inkubacijska doba je od 3 do 14 dni. Zdravljenje toksoplazmoze v akutni obliki je najučinkovitejše.

Kronična oblika bolezni najpogosteje nima simptomov toksoplazmoze, vendar se bolniki lahko pritožujejo tudi nad šibkostjo, hitro utrujenostjo, včasih glavoboli in subfebrilno temperaturo. Če je prizadet centralni živčni sistem, se lahko razvije encefalitis, meningitis, arahnoiditis; če je prizadet organ vida, se lahko razvije horioretinitis, uveitis, iridociklitis, atrofija vidnega živca. Opazimo lahko tudi poškodbe mišično-skeletnega sistema, miokarditis, hepatitis in endometritis.

Za kronično pridobljeno toksoplazmozo je značilen dolg potek s periodičnimi poslabšanji. Toksoplazmoza ni huda bolezen, z izjemo nevrotoksoplazmoze. Zdravljenje kronične toksoplazmoze je priporočljivo izvajati v obdobjih poslabšanja.

V latentni obliki okužba poteka prikrito, brez kliničnih simptomov.

Inkubacijska doba toksoplazmoze traja od nekaj tednov do nekaj mesecev. Glede na mehanizem okužbe ločimo pridobljeno in prirojeno toksoplazmozo.

Razlikujemo tudi med pridobljeno in prirojeno toksoplazmozo.

Pridobljena toksoplazmoza

Pridobljena toksoplazmoza nima simptomov (do 99 % vseh primerov okužbe s T. gondii). To so zdravi ljudje, običajno z nizko ravnjo protiteles proti toksoplazmi, ki ne potrebujejo zdravniškega nadzora ali zdravljenja. Pri ljudeh z normalnim imunskim odzivom se toksoplazmoza v večini primerov pojavlja v latentni obliki. Manifestna toksoplazmoza se pojavlja v akutni (do 0,01 % okuženih) in kronični (1–5 %) obliki, z nagnjenostjo k ponovitvam in poslabšanjem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akutna pridobljena toksoplazmoza

Pri ljudeh z normalnim imunskim odzivom se bolezen pogosto klinično ne kaže. Okužbo kaže prisotnost specifičnih protiteles IgM v krvi, njihova raven pa se sčasoma poveča in nato spremeni v IgG. Z razvojem manifestne oblike akutne pridobljene toksoplazmoze inkubacijska doba traja od nekaj dni do nekaj tednov. Pojavijo se naslednji simptomi toksoplazmoze: vročina, sindrom zastrupitve, limfadenopatija, limfocitoza; pojavijo se kožni izpuščaji in driska. Poškodba skeletnih mišic se kaže z mialgijo. Pogosto se pojavijo bolečine v sklepih. Izraženi so hepatosplenični sindrom in znaki okvare osrednjega živčevja. Možni so kataralni pojavi, pljučnica, miokarditis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronična pridobljena toksoplazmoza

Kronična pridobljena toksoplazmoza se lahko razvije primarno ali kot posledica akutne oblike bolezni. V manifestnih primerih ima kronična toksoplazmoza polimorfne simptome. Začetek je postopen, z blagimi splošnimi simptomi: glavobol, splošna šibkost, povečana utrujenost, izguba spomina, nevroze podobne spremembe, motnje spanja, dolgotrajna subfebrilna telesna temperatura. Večina bolnikov ima limfadenopatijo, miozitis, artralgijo. V primeru okvare miokarda bolniki opazijo simptome toksoplazmoze, kot so: zasoplost, palpitacije, bolečine v srcu. EKG podatki kažejo na razvoj miokarditisa ali miokardne distrofije. Možni so intersticijska pljučnica, kronični gastritis, enterokolitis, lezije žolčnih poti in ženskega reproduktivnega sistema (menstrualne nepravilnosti, salpingooforitis, endometritis, neplodnost).

Pomembno vlogo pri pridobljeni kronični toksoplazmozi igra poškodba živčnega sistema: možganov, njegovih membran, hipotalamusa, perifernih živcev. Odkrijejo se meningoencefalitis, encefalitis, cerebralni arahnoiditis, diencefalične in duševne motnje, konvulzivni sindrom.

Ko so prizadete oči, so možne patološke spremembe v vseh membranah, pojavijo se lezije vidnega živca in zunanjih mišic zrkla. V kombinaciji s horioretinitisom in drugimi spremembami se včasih opazi keratoskleritis ali keratouveitis.

Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo (npr. AIDS, maligni limfomi, stanja zaradi uporabe imunosupresivov) latentna toksoplazmoza ali nova okužba, tako kot pri drugih oportunističnih okužbah, preide v generaliziran proces s poškodbo možganov, miokarda, pljuč in drugih tkiv ter organov. Aktivacija latentne toksoplazmoze pri okuženih z virusom HIV se pojavi, ko je vsebnost limfocitov CD4+ manjša od 0,1x10 ⁹ celic na liter krvi. V tem primeru se diseminiran proces razvije pri 25–50 % bolnikov s specifičnimi protitelesi. Najpogosteje je prizadet centralni živčni sistem – razvije se hud nekrotični encefalitis. Cerebralno toksoplazmozo odkrijemo pri 3–40 % bolnikov z AIDS-om v različnih državah. V klinični sliki prevladujejo simptomi fokalnega encefalitisa, ki kažejo na poškodbo možganskih hemisfer, malih možganov ali možganskega debla (hemipareza, afazija, dezorientacija, hemianopsija, konvulzivni sindrom in druge spremembe) in so pogosto kombinirani z encefalopatijo. Ekstracerebralna lokalizacija toksoplazmoze pri aidsu se odkrije v 1,5-2 % primerov, najpogosteje v obliki okvare oči (50 %), ki se kaže kot fokalni nekrotizirajoči horioretinitis brez vnetne reakcije, lahko pa so prizadeti tudi drugi organi (srce, bezgavke, kostni mozeg, jetra, trebušna slinavka, genitourinarni sistem itd.). Okvara pljuč se pojavi v 2 % primerov.

Pri otrocih z okužbo z virusom HIV se bolezen pojavlja v latentni obliki. Med kliničnimi oblikami najpogosteje odkrijejo cerebralne, očesne, pljučne, miokarditične, limfonodularne in prebavne poškodbe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prirojena toksoplazmoza

Pojavi se le, če se ženska okuži med nosečnostjo. Pri ženskah z okužbo z virusom HIV se lahko latentna invazija, ki se je pojavila pred nosečnostjo, ponovno aktivira. Prirojena toksoplazmoza ima v 25–30 % primerov tipične simptome toksoplazmoze, v drugih primerih pa latentne. Glede na čas okužbe matere med nosečnostjo se lahko prirojena toksoplazmoza pri otroku izrazi v različnih oblikah.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Akutna prirojena toksoplazmoza

Akutna toksoplazmoza se razvije ob okužbi v pozni nosečnosti. Pojavlja se kot huda generalizirana bolezen s hudo zastrupitvijo, vročino, kožnimi izpuščaji, razjedami na sluznici nosnega žrela, zlatenico, edemom, hepatosplenomegalijo. Toksoplazmozni encefalitis se pojavi kasneje. Odkrijejo se poškodbe oči in drugih organov. Če otrok zboli za akutno obliko v maternici, se lahko rodi z znaki kronične prirojene toksoplazmoze: s posledicami encefalitisa v obliki hidrocefalusa, oligofrenije, konvulzivnega sindroma, s poškodbami oči (do mikro- in anoftalmije). Postopoma proces preide v sekundarno kronično obliko s preostalimi pojavi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kronična prirojena toksoplazmoza

Pri kronični prirojeni toksoplazmozi (preostali pojavi pri otrocih in mladostnikih) se odkrijejo preostali učinki na strani centralnega živčnega sistema in vidnih organov: duševne in telesne razvojne zamude, hidrocefalus, mikrocefalija, pareza in paraliza, epileptiformni napadi, mikroftalmus, mikrokorneja, horioretinitis, atrofija vidnega živca, katarakta, strabizem, nistagmus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Toksoplazmoza in nosečnost

Pomembnost problema toksoplazmoze določa resne posledice primarne okužbe žensk med organogenezo, v zgodnjih fazah nosečnosti (smrt ploda, deformacije itd.). Zato je treba vse ženske, ki načrtujejo nosečnost, in nosečnice (po možnosti v zgodnjih fazah) pregledati na prisotnost protiteles proti toksoplazmi v krvnem serumu. Študija je potrebna tudi v primeru simptomov limfadenopatije, utrujenosti, bolezni, podobnih mononukleozi. Testiranju so podvržene tudi nosečnice, ki so prišle iz regij z visoko stopnjo toksoplazmoze, so med nosečnostjo jedle premalo kuhano meso ali so bile v stiku z okuženimi mačkami.

Laboratorijska diagnostika prebolene toksoplazmoze ali odkrivanje akutne okužbe, ki jo povzroča T. gondii pri nosečnici, se izvaja s serološkimi metodami. Spremljanje serokonverzije se običajno izvaja z določanjem IgG ali IgM proti antigenom toksoplazme v dveh testih z razmikom dveh do treh tednov. Serološko spremljanje med nosečnostjo je priporočljivo izvajati v razmiku od 1 do 3 mesecev.

Če se pri nosečnici odkrijejo imunoglobulini razreda M proti antigenom toksoplazme, se sumi na akutno okužbo. Pomembna diagnostična točka v tem primeru je prisotnost ali odsotnost kliničnih simptomov toksoplazmoze (saj je možno, da se je okužba zgodila nekaj mesecev pred nosečnostjo), pa tudi pridobitev rezultatov serološke analize v dinamiki. Če so rezultati analize za protitelesa razreda M negativni, IgG pa pozitivni v dveh parnih serumih, vendar brez spremembe titra, se nedavna okužba izključi. Ženske s pozitivnimi rezultati analize za prisotnost IgG in IgM proti antigenom toksoplazme v prvih serumih je treba ponovno pregledati po 2-3 tednih, naravo pridobljene okužbe pa oceniti po spremembi ravni protiteles (povečanje ali zmanjšanje titra). Aktivacija toksoplazmoze med naslednjo nosečnostjo je možna le v primeru hude imunosupresije (na primer pri ženskah, okuženih z virusom HIV).

Toksoplazmoza pri otrocih

Intrauterina toksoplazmoza se pojavi kot posledica primarne, klinično simptomatske ali asimptomatske okužbe pri materi. Simptomi intrauterine toksoplazmoze pri novorojenčkih s primarno okužbo v drugi polovici nosečnosti, ki se kažejo v prvih mesecih otrokovega življenja, so najpogosteje nevrološki. Posledice ali ponovitev se lahko pojavijo v kasnejših fazah otrokovega razvoja (horioretinitis, retinopatija nedonošenčkov ali subklinični simptomi).

Na toksoplazmozo pri novorojenčkih sumimo v primerih intrauterine zaostalosti v rasti, hidrocefalusa, mikrocefalije, hepatosplenomegalije, trombocitopenije, hepatitisa in prisotnosti petehij.

Poleg tega lahko pozitivni rezultati oftalmološkega pregleda, analize cerebrospinalne tekočine in CT-preiskave možganov ob rojstvu služijo kot dokaz okužbe.

Serološka potrditev toksoplazmoze pri novorojenčkih je pozitiven rezultat odkrivanja specifičnih imunoglobulinov razreda M, medtem ko se okužba pri materi registrira tudi z določanjem IgM proti antigenom toksoplazme. Dokazano je, da protitelesa razreda M ne prehajajo skozi posteljico. Za odkrivanje specifičnih IgM se pogosto uporablja serum, odvzet iz popkovine. Vendar pa je treba upoštevati možnost lažno pozitivnega rezultata zaradi kontaminacije z materino krvjo. Vse pozitivne rezultate, pridobljene pri preiskavi popkovnične krvi, je treba preveriti s podobno analizo vzorca krvi iz vene novorojenčka.

Ko se v serumu novorojenčka odkrije specifični IgM, se v laboratoriju diagnosticira intrauterina toksoplazmoza. Vendar je občutljivost tega testa približno 80 %.

Pri določanju IgG proti antigenom toksoplazme pri novorojenčkih je treba upoštevati, da se ta protitelesa pasivno prenašajo z matere in vztrajajo do otrokovega 6-8 meseca starosti. Pozitivni rezultati serološke analize, ki kažejo na prisotnost specifičnih protiteles po tem času, potrjujejo morebitno intrauterino okužbo, če pa pri materi ni protiteles, kažejo na pridobljeno toksoplazmozo pri otroku.

Treba je opozoriti, da pri diagnozi intrauterine toksoplazmoze noben od seroloških testov nima absolutne občutljivosti. Zato je potreben celovit pristop k diagnozi, ki poleg ocene kliničnih simptomov in serološkega pregleda vključuje tudi odkrivanje parazita v kliničnem materialu (delčki posteljice, popkovine, krvi, cerebrospinalne tekočine itd.).

V poznem neonatalnem obdobju in pri starejših otrocih lahko posumimo na toksoplazmozo, če se pojavi eden ali več naslednjih simptomov: razvojni zaostanek, izguba vida ali sluha. Dokazi bodo vključevali tudi odkrivanje patoloških sprememb med poglobljenim pregledom organov vida, sluha in med računalniško tomografijo možganov. Pozitivni rezultati serološkega testiranja potrjujejo prisotnost okužbe, ki je lahko prirojena ali pridobljena. To starostno skupino je treba spremljati skupaj s specialisti drugih profilov (oftalmologi, nevrologi itd.).

Ocena hude toksoplazmoze pri otroku vključuje:

• analiza anamneze nosečnosti ženske, zdravstvena anamneza (limfadenopatija, utrujenost, stanje, podobno mononukleozi);
• rezultati ultrazvoka ploda (če obstajajo);
• Rezultati PCR amnijske tekočine, sprednje očesne komore, cerebrospinalne tekočine itd. (če je mogoče izvesti takšno študijo);
• fizični pregled;
• poglobljen pregled vidnega organa;
• splošni krvni test;
• določanje kazalnikov delovanja jeter;
• pregled cerebrospinalne tekočine;
• izvedba računalniške tomografije možganov (z ali brez kontrasta);
• analiza kreatinina v serumu in testiranje delovanja ledvic;
• serološki pregled matere in otroka skozi čas z določitvijo titra protiteles.