Ultrazvočna doplerska ultrazvočna preiskava venskega sistema

Akustični signali iz arterij in ven se bistveno razlikujejo: če imajo prve pulzirajoč visok ton, sinhroni s srčnimi krči, potem je za venski šum značilen nizek nemoduliran zvok, ki spominja na valove in se spreminja po intenzivnosti glede na fazo dihalnega cikla. Grafična registracija flebo-Dopplerjevih vzorcev na običajnih napravah ni mogoča zaradi nizke moči signala in nepopolnosti inercialnih sistemov snemalnikov. Spektrografska analiza omogoča jasno snemanje venskega pretoka.

• Pri pregledu krvnega obtoka v oftalmološki veni preiskovanec leži na hrbtu z zaprtimi očmi, glavo pa na majhni blazini. Gel se nanese na notranji kot očesa. Ultrazvočni senzor se namesti na mesto nanosa gela pod kotom 10 % glede na projekcijo sagitalnega sinusa in pod kotom 20 % glede na koronarni šiv. Z rahlim stresanjem sonde z zelo rahlim pritiskom na zrklo se išče in prepozna signal iz oftalmološke vene. Lokacijo običajno olajša predhodna določitev signala iz supratrohlearne arterije, v neposredni bližini katere se običajno nahaja želena vena. Enak postopek se izvede na simetričnem območju na nasprotni strani. Tlak sonde mora biti minimalen (šibkejši kot pri lociranju oftalmološke arterije), da se prepreči stiskanje locirane vene, kar se kaže v izginotju signala pihanja.
• Signal iz jugularnih ven je najlažje dobiti v spodnji tretjini vratu, nekoliko anteriorno od lateralne površine sternokleidomastoidne mišice v predelu supraklavikularnega trikotnika. Iskanje in prepoznavanje signala iz jugularne vene je lažje po prejemu pulzirajočega signala iz skupne karotidne arterije: rahel premik senzorja navzven z zmanjšanim pritiskom na kožo najpogosteje omogoča snemanje značilnega pihalnega signala, ki ima smer nasprotno od skupne karotidne arterije - iz lobanjske votline, navzdol od izoline.
• Določanje signala iz subklavijske vene običajno ne povzroča težav. Lega subklavijske vene omogoča njeno brezhibno punkcijo (za vstavitev venskega katetra in kasnejšo infuzijsko terapijo). To je še posebej pomembno v primerih anatomskih in fizioloških značilnosti v vratu bolnika. Najprej se z namestitvijo senzorja 0,5 cm pod ključnico v njeni zunanji tretjini prepozna pulzirajoči signal iz subklavijske arterije. Nato se z rahlimi spremembami kota nagiba in stopnje kompresije ugotovi značilen pihalni šum subklavijske vene. Najde se takšna lokacija in stopnja kompresije senzorja, pri kateri je signal iz subklavijske vene največji – na tem mestu in pod tem kotom se vstavi igla za kateterizacijo subklavijske vene.
• Signal iz ven vretenčnega pleksusa se nahaja približno na istem območju kot signal pretoka iz vretenčne arterije - nekoliko pod in medialno od mastoidnega odrastka.

Najpomembnejši vidik semiologije možganskega venskega obtoka je ocena pretoka krvi v orbitalnih venah. Pri zdravih ljudeh se kri iz globokih in površinskih ven obraza usmeri skozi maksilarno veno do medialnega roba orbite in skozi orbitalno veno vstopi v kavernozni sinus. Skozi kavernozni sinus poteka notranja karotidna arterija - nahaja se v središču venske lakune, katere stena meji na adventicijsko ovojnico arterije. Stene venskega sinusa so fiksne in nefleksibilne, zato sprememba kalibra notranje karotidne arterije, ko ta pulzira v lumnu sinusa, spremeni njen volumen, kar spodbudi odtok venske krvi. Običajno veliko močnejši signal pretoka skozi oftalmično arterijo v ortogradni smeri iz lobanjske votline popolnoma ali delno zavira veliko šibkejši venski signal, ki ima tudi nasprotno smer (proti kavernoznemu sinusu). Zato pri večini zdravih ljudi periorbitalni Dopplerjev ultrazvok beleži le arterijski pretok iz supratrohlearnih in supraorbitalnih žil v odsotnosti venske komponente.

Nefiziološki venski odtok iz lobanjske votline ima naslednje znake:

• simetrični ali asimetrični signal iz orbitalnih ven zmerne intenzivnosti;
• povečan signal pri lociranju območja vertebralnega pleteža pri ležečem pacientu, tj. odtok poteka tako skozi jugularne vene kot skozi vertebralni pletež.

Upoštevati je treba, da so takšne različice flebocirkulacije lahko prisotne tako pri praktično zdravih ljudeh kot pri bolnikih z različnimi stanji, ki tako ali drugače vključujejo komponento vegetativno-vaskularne distonije venskega tipa. Poleg tega, če se prva ugotovljena asimetrija linearne hitrosti pretoka krvi v možganskih arterijah opazi tudi med nadaljnjimi pregledi, so znaki venske discirkulacije zelo spremenljivi in odvisni od številnih dejavnikov, predvsem položajnih. To je še posebej jasno prikazano pri kliničnem in instrumentalnem spremljanju bolnikov z znaki venske encefalopatije, ki se kažejo v jutranjih urah. Kot kažejo nekatere študije s spremljanjem z ultrazvočno dopplerografijo pred in po spanju, so znaki zmerne ali hude venske discirkulacije v obliki nefiziološke prerazporeditve odtoka in/ali očitnega retrogradnega pretoka vzdolž orbitalnih ven prisotni pri veliki večini bolnikov, če se ponavljajoča ultrazvočna dopplerografija izvede v postelji, preden se prebujeni bolnik premakne v pokončen položaj. Izkazalo se je, da se prav v tem času pojavijo tako klinične manifestacije (glavobol, zvonjenje, šumenje v ušesih, otekanje pod očmi, slabost) kot tudi vzorci ultrazvočne dopplerografije (ostra venska discirkulacija vzdolž orbitalne arterije in/ali vretenčnih ven). 5–10 minut po vstajanju in izvedbi higienskih postopkov se bolnikovo počutje znatno izboljša vzporedno z očitnim zmanjšanjem znakov venske discirkulacije.

Če so zgoraj omenjeni vzorci zmerne venske disgemije spremenljivi in nestalni, obstaja vrsta patoloških stanj, pri katerih so znaki motenj venskega odtoka izraziti in vztrajni. To so fokalne možganske lezije, zlasti z lokalizacijo v sprednji in srednji lobanjski jami, ter travmatični subduralni hematom. Triada ultrazvočnih znakov te patologije poleg premika sredinskih struktur in odmeva hematoma vključuje tudi znak močnega povečanja retrogradnega pretoka vzdolž oftalmološke vene na strani kopičenja krvi v meningealnih ovojnicah, kar smo prvič opisali. Upoštevanje zgoraj omenjenih vzorcev nam omogoča, da v 96 % primerov ugotovimo prisotnost, stran lezije in približni volumen subduralnega hematoma.

Precej izrazit lateraliziran retrogradni tok vzdolž oftalmološke vene je opažen tudi pri otogenih in rinogenih abscesih, hemisferičnih tumorjih parietalno-temporalne lokalizacije.