Razrez flegmone

Preden razumemo, kako se odpre flegmon, moramo najprej razložiti, kaj je ta patologija.

Torej, flegmon je akutna omejena gnojna vnetna reakcija v tkivih, ki jo spremlja njihovo taljenje, z nadaljnjim nastankom votline. Pravzaprav gre za isti absces, vendar brez jasno definiranih kontur, kar je razloženo z enakim taljenjem tkiv. Gnoj v flegmonu se pogosto širi in prizadene bližnje organe in tkiva.

Za zdravljenje flegmona kirurgi uporabljajo tako imenovani postopek odpiranja, ki se izvaja v splošni ali lokalni anesteziji. Patološko votlino odprejo, izčrpajo gnojno vsebino, izvedejo sanitacijo in odstranijo flegmonsko kapsulo. [ 1 ]

Indikacije za postopek

Flegmon je bakterijska okužba, ki prizadene podkožno tkivo. Najpogosteje se vnetni proces razvije pod vplivom streptokokov ali stafilokokov. Glavni klinični znaki flegmona so jasno definirana bolečina, napadi vročine, hitro rastoča rdečina in oteklina. Vročina se pogosto pojavi ob ozadju napredovanja bolezni, v resnih primerih pa lahko opazimo povečanje in zbijanje bližnjih bezgavk.

Odprtje flegmona je vedno predpisano, ko vnetni proces napreduje, kar se pojavi na ozadju povišane temperature in mehčanja infiltrata. Konzervativno zdravljenje flegmona je predpisano le v posameznih primerih - na primer, če je boleča reakcija v začetni fazi seroznega vnetja in lokalna klinična slika še ni dovolj izražena: bolnikovo stanje je zadovoljivo, temperatura se vzdržuje v subfebrilnih mejah in obstajajo kakršne koli kontraindikacije za operacijo odpiranja.

V vseh drugih primerih flegmona in drugih gnojnih procesov na koži je indiciran kirurški poseg in to v nujnih primerih.

Priprava

Odprtje flegmona se izvede po pregledu in posvetovanju z zdravnikom specialistom - običajno kirurgom, ki pregleda in diagnosticira patološko tvorbo. Standardne faze priprave na odpiranje abscesa vključujejo:

• temeljit pregled pri kirurgu;
• izvajanje ultrazvočnega pregleda;
• po potrebi izvedba diagnostične punkcije za odvzem vsebine flegmonske votline z naknadnim pregledom (določanje patogena in njegove občutljivosti na antibiotično terapijo);
• laboratorijski testi (običajno nam omogočajo, da ocenimo resnost vnetne reakcije).

Poleg tega mora zdravnik s pacientom pojasniti informacije o prisotnosti alergij na anestetike in druga zdravila.

Instrumenti za odpiranje flegmona

Odprtje flegmona se izvaja z uporabo strogo določenega nabora instrumentov. Ta komplet vključuje:

• po en skalpel - koničast in trebušast;
• dva para škarij - koničaste in Cooperjeve;
• štiri Kocherjeve sponke in enako število Bilrothovih sponk;
• dve sponki proti komarjem;
• dve anatomski in kirurški pinceti;
• štiri ščipalke za perilo;
• par klešč;
• po dva trnka - zobati in ploščati Farabeuf;
• po ena sonda - žlebljen in gumbast.

Vsi sterilni instrumenti so položeni na velik pladenj in jih medicinska sestra med operacijo da kirurgu za odpiranje flegmona.

Tehnika razrez flegmone

Odpiranje flegmona, pa tudi drugih površinskih gnojnih tvorb, se lahko izvede tako pod lokalno kot intravensko anestezijo. Vrsto anestezije izbere zdravnik: anestezija mora biti zadostna za temeljito revizijo flegmonskega žarišča. Včasih je lokalna anestezija lahko kontraindicirana zaradi velike verjetnosti širjenja okužbe.

Nianse kirurškega dostopa so odvisne od anatomskih in topografskih značilnosti prizadetega območja. Če je mogoče, kirurg izvede rez vzdolž spodnjega pola flegmona, da zagotovi optimalne pogoje za sproščanje gnojne vsebine. Najpogosteje se izvede disekcija tkiva po plasteh, flegmon se odpre, nekrotično tkivo in izločki se odstranijo s tamponi ali posebno sesalno napravo. Po tem se izvede kakovostna revizija lezije, izolirajo se prisotne plasti in izrežejo sekvestri tkiva. Votlina se spere z antiseptično raztopino, drenaža pa se namesti z osnovnim rezom ali protiodprtino.

Kirurg odpre in drenažira flegmon. Dren se odstrani naslednji dan, če ni patoloških izcedkov. Šivi se odstranijo 5. ali 6. dan.

• Rez za odpiranje flegmona roke se izvaja z različnimi metodami, odvisno od lokalizacije problema:
  • v primeru komisuralne flegmone se naredi rez nad mestom vnetja od interdigitalne gube do meje baze glav metakarpalnih kosti; če je med metakarpalnimi kostmi in zadnjim delom zapestja prisoten gnojni izcedek, se simetrično naredi rez z drenažo;
  • V primeru globoke srednjepalmarne flegmone se na robu notranjega roba thenarja naredi vzdolžni srednji rez; z žlebljenim sondo se secira palmarna aponevroza in odstrani gnojna vsebina; če se je gnoj razširil na hipotenar, se naredi naslednji rez z drenažo;
  • V primeru globoke flegmone hrbtenice karpalnega dela se na hrbtni strani naredi vzdolžni rez v srednji črti.
• Odprtje flegmona stopala z dorzalne strani se izvede z dvema ali tremi vzdolžnimi rezi, vzporednimi s tetivami ekstenzorjev. Preparira se koža in podkožno tkivo, površinska in globoka dorzalna fascija. Če je flegmon lokaliziran v predelu podplata, se odpiranje izvede z dvema tipičnima Delormejevima rezoma. Zunanji in notranji rez potekata vzdolž stranic najgostejšega dela plantarne aponevroze. Črte so označene na naslednji način: eden od njiju poteka tri prste od zadnjega roba pete. Njegova sredina se povezuje s tretjim interdigitalnim prostorom (druga črta). Tretja črta je povezava sredine medialne polovice prečne petne črte s prvim interdigitalnim prostorom. Ta vrsta odpiranja subaponevrotične flegmone podplata se imenuje Voino-Yasenetsky: Rezi v mehkih tkivih na ta način ne povzročijo poškodbe plantarne aponevroze in kratkega digitalnega fleksorja. [ 2 ]
• Odpiranje flegmona vratu je odvisno od lokalizacije procesa. V primeru globokega paraezofagealnega flegmona se naredi rez vzdolž medialnega roba sternokleidomastoidne mišice. Z orientacijo proti lateralni steni sapnika se izvede globlja revizija s premikom žilnega skupka navzven. Izvede se tudi odpiranje vaginalnega flegmona z ločitvijo adhezije in fascije navzven od ezofagealne cevi pod sternokleidomastoidno mišico. Pri odpiranju flegmona lateralnega vratnega trikotnika se naredi rez vzdolž črte dva centimetra nad konturo ključnice. Platizma se secira, bukalni celični prostor se razkrije. Po potrebi se izvede globlja revizija z ločitvijo tretje fascije vratu. [ 3 ]
• Submandibularni flegmon se odpre z zarezo kože in platizme vzdolž črte, vzporedne z vodoravno mandibularno vejo. Po izpostavljenosti submandibularne žleze se po potrebi izvede globlja revizija do roba spodnje čeljusti. [ 4 ]
• Odprtje flegmona stegna medialnega ležišča se izvede z vzdolžnimi zarezi v predelu anteromedialne femoralne površine. Površinska tkiva se prerežejo plast za plastjo dva ali tri centimetre medialno od lokacije femoralne arterije. Po odprtju široke fascije se izolira medialni rob dolge adduktorske mišice in dostop do flegmona se odpre skozi medmišične prostore. Odprtje flegmona zadnjega ležišča se izvede z vzdolžnim zarezom vzdolž lateralnega roba biceps mišice ali vzdolž semitendinozne mišice. Odpre se široka fascija stegna in odpre se dostop do gnojnega žarišča. [ 5 ]
• Odprtje perinealne flegmone vključuje rez v koži perineuma do globokih ovojnic fascialnih mišic. Kirurg določi stopnjo medsebojne adhezije fascialnih struktur. Če ni nekrotičnega procesa, se fascialne plasti z digitalno revizijo odlepijo od sosednjih tkiv, s čimer se odpre dostop do flegmone. Odprtje flegmona penisa in sramnega predela se izvede podobno. [ 6 ]
• Odprtje flegmona podlakti v upogibalki se izvede z vzdolžnim rezom, usmerjenim proti projekciji radialne in ulnarne žile. Secirajo se koža, pljučna kost in lastna fascija podlakti ter secira se površinski digitalni upogibalnik. Če se flegmon nahaja globlje, se secira tudi globoki list fascije podlakti, elementi globokega digitalnega upogibalnika se premaknejo narazen in se razkrije Pirogov celični prostor. Po Vojno-Jasenetskem se za dostop do Pirogovega prostora uporabljata radialni in ulnarni rez.
• Pirogova metoda zareza aksilarnega flegmona se izvaja z roko, abdukirano navzgor in lateralno. Ud se položi na ločeno površino. Apikalni flegmon se zareže z rezom vzporedno s ključnico in pod njo. Koža, pljučna kost in lastna fascija se secirajo, snopi velike prsne mišice se ločijo in globoka fascija se odpre. Tkivo se loči na enak način in flegmon se odpre. Včasih je potrebno prerezati ali podrezati veliko in malo prsno mišico. Če se v aksilarni jami odkrije gnoj, se naredijo dodatni rezi. [ 7 ]

Kontraindikacije za postopek

Za nujno operacijo odpiranja flegmona ni kontraindikacij. Poseg se izvede nujno, v eni uri po diagnozi.

Posledice po postopku

Če se flegmon odpre pravočasno, ni negativnih posledic: popolno celjenje se opazi v nekaj tednih. V redkih primerih se po odprtju, če je lezija lokalizirana na obrazu, pojavijo limfangitis, regionalni limfadenitis, tromboflebitis, sepsa, meningitis in encefalitis. Te težave so običajno povezane z začetnim napredovalim stanjem flegmona. Vendar pa mora v takih primerih bolnik jemati antibiotike, antihistaminike in vitamine ter se udeležiti razstrupljanja.

• Zakaj se temperatura po odprtju flegmona dvigne? V prvih treh dneh po posegu ima lahko bolnik rahlo subfebrilno temperaturo. To stanje velja za normalno in ne bi smelo povzročati skrbi. Če pa temperatura traja več kot tri dni ali nenadoma "skoči" na visoke vrednosti (nad 38 °C), to kaže na ponovitev vnetja in zahteva nujno kirurško pomoč.
• Če so po odprtju flegmona trombociti v krvi povišani, potem ni treba paničariti: to se zgodi med vnetnimi procesi, ki jih povzroča okužba, pa tudi med poškodbami in operacijami. Ob izginotju simptomov vnetja se hkrati z izboljšanjem drugih kliničnih in laboratorijskih kazalnikov raven trombocitov vedno zmanjša.

Zapleti po postopku

Najprej bi rad opozoril na možne zaplete, če pacient ne želi opraviti obdukcije flegmona ali pa sploh ne poišče zdravniške pomoči.

• Če se zaradi odpiranja flegmona ne poišče pravočasnega zdravljenja, se lahko bolezen razširi na velike žile, kar lahko povzroči poškodbe in krvavitve.
• Če se obdukcija zavleče, lahko postopek prizadene živčna debla (nevritis) in kostni aparat (osteomielitis).
• Flegmon se lahko zlahka razširi na sosednja tkiva, gnojni proces pa se lahko razširi po telesu. To je zelo nevaren zaplet, ki zahteva nujno medicinsko posredovanje.

Da bi se izognili takšnim težavam, se je pomembno, da se ob prvih znakih razvoja flegmona posvetujete z zdravnikom. Mimogrede, v zgodnjih fazah razvoja – in sicer v fazi seroznega flegmona – je vnetni proces mogoče pozdraviti brez odpiranja z uporabo konzervativne terapije.

Sama operacija odpiranja flegmona redko povzroči zaplete, vendar se ti še vedno pojavijo pri približno 3-4 % bolnikov:

• ponovitev vnetnega procesa;
• krvavitev ali hematom;
• zbijanje na območju odprtja flegmona, nastanek grobe brazgotine.

Takšni zapleti niso kritični in se odpravijo s pomočjo dodatnih terapevtskih ukrepov. Če se torej vnetni proces ponovno razvije, se ponovno opravi obdukcija, tkiva se dodatno očistijo in obdelajo ter predpiše antibiotična terapija. Hematomi se pogosto rešijo sami od sebe, včasih pa je mogoče vključiti fizioterapevtske postopke in metode zunanje terapije. Če je operirano območje zbito, se predpišejo zdravila, ki izboljšajo mikrocirkulacijo.

Skrbi po postopku

Glede na velikost in lokacijo flegmona lahko obdobje okrevanja traja od nekaj dni do dveh tednov. Praviloma po odprtju flegmona lečeči zdravnik pacientu predpiše zdravljenje z zdravili, da pospeši celjenje in prepreči zaplete. Takšno zdravljenje običajno vključuje:

• analgetiki, antipiretiki;
• antibiotiki;
• imunostimulanti.

Nega mesta odprtja flegmona je sestavljena iz naslednjih faz:

• vzdrževanje higiene telesa in operiranega območja;
• redni prelivi;
• bolnikovo upoštevanje vseh zdravniških predpisov in spremljanje zdravljenja s strani zdravnika.

Kako se flegmon zaceli po odprtju, je odvisno od več dejavnikov hkrati:

• od velikosti patološkega žarišča, njegove globine in stopnje zanemarjanja;
• od lokalizacije flegmona (rana se hitreje celi na območjih z boljšo prekrvavitvijo in tanjšo kožo);
• od splošnega zdravstvenega stanja in starosti bolnika (pri mladih, ki ne trpijo za kroničnimi boleznimi in sladkorno boleznijo, pride do hitrejšega okrevanja).

V povprečju se popolno celjenje operiranih tkiv po odprtju flegmona pojavi v 2-3 tednih.