Vnetne bolezni medeničnih organov

Medenična vnetna bolezen (PID) je okužba zgornjih ženskih reproduktivnih poti: prizadeti so maternični vrat, maternica, jajcevodi in jajčniki; lahko se pojavijo abscesi. Pogosti simptomi in znaki bolezni vključujejo bolečine v spodnjem delu trebuha, izcedek iz nožnice in neredne krvavitve iz nožnice. Dolgoročni zapleti vključujejo neplodnost, kronične bolečine v medenici in zunajmaternično nosečnost.

Diagnoza temelji na kliničnih manifestacijah in podatkih PCR za gonorejo in klamidijo; mikroskopiji s fiksacijo s fiziološko raztopino; ultrazvoku ali laparoskopiji. Zdravljenje poteka z antibiotiki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča vnetno bolezen medenice?

Vnetne bolezni medeničnih organov so posledica prodiranja mikroorganizmov iz nožnice in materničnega vratu v endometrij, jajcevode in peritoneum. Infekcijske lezije materničnega vratu (cervicitis) prispevajo k pojavu sluzasto-gnojnega izcedka. Najpogostejši so kombinirani vnetni procesi jajcevodov (salpingitis), maternične sluznice (endometritis) in jajčnikov (ooforitis).

Najpogostejša vzroka za vnetno bolezen medenice sta Neisseria gonorrhoeae in Chlamydia trachomatis, ki se spolno prenašata. Vnetno bolezen medenice pogosto povzročajo tudi druge aerobne in anaerobne bakterije, vključno z povzročitelji okužb, povezanimi z bakterijsko vaginozo.

Vnetne bolezni medeničnih organov so pogostejše pri ženskah, mlajših od 35 let. Redkeje se vnetni procesi razvijejo pred menarho, po menopavzi in med nosečnostjo. Med dejavnike tveganja spadajo predhodne bolezni, prisotnost bakterijske vaginoze ali katere koli spolno prenosljive okužbe.

Drugi dejavniki tveganja, zlasti za PID gonorejske ali klamidijske etiologije, vključujejo mlado starost, nebelo raso, nizek socialno-ekonomski status in pogosto menjavanje spolnih partnerjev.

Simptomi vnetne bolezni medenice

Najpogostejši znaki bolezni so: bolečine v spodnjem delu trebuha, vročina, izcedek iz nožnice, nenormalne krvavitve iz maternice med menstruacijo ali po njej.

Cervicitis. Opažena je hiperemija materničnega vratu in kontaktna krvavitev. Značilna je prisotnost mukopurulentnega izcedka; običajno gre za rumeno-zelene izcedke, ki jih je mogoče zlahka zaznati med pregledom v ogledalih.

Akutni salpingitis. Zanj so značilne bolečine v spodnjem delu trebuha, dvostranske ali enostranske, tudi če sta prizadeta oba jajcevoda. Bolečina se lahko pojavi tudi v zgornjem delu trebušne votline. Ko se bolečina stopnjuje, se pojavita slabost in bruhanje. Pri tretjini bolnikov se pojavijo neredne krvavitve iz maternice in vročina. V zgodnjih fazah bolezni so simptomi lahko blagi ali pa jih sploh ni.

Kasnejši simptomi lahko vključujejo bolečino pri gibanju vratne hrbtenice. Občasno se lahko pojavita dispareunija ali disurija. Mnogi bolniki nimajo simptomov ali pa so ti minimalni. Vnetna bolezen medenice zaradi okužbe z N. gonorrhoeae je običajno bolj akutna in ima hujše simptome kot vnetna bolezen zaradi okužbe s C. trachomatis, ki je lahko neboleča.

Zapleti. Akutni gonokokni ali klamidijski salpingitis lahko povzroči razvoj Fitz-Hugh-Curtisovega sindroma (perihepatitis, ki povzroča bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha). Okužba je lahko kronična in jo zaznamujejo pogosta poslabšanja in nestabilne remisije. Tuboovarijski absces (kopičenje gnoja v okončinah) se razvije pri približno 15 % žensk s salpingitisom. Lahko ga spremlja akutna ali kronična okužba. Razvoj abscesa se pojavi kot posledica neustreznega ali poznega zdravljenja. Opazimo lahko hude bolečine, vročino in peritonealne znake. Lahko pride do perforacije abscesa, kar povzroči postopno povečanje simptomov bolezni in lahko privede do septičnega šoka. Hidrosalpinks (kopičenje serozne tekočine v jajcevodu zaradi zaprtja fimbrijalnega območja) je pogosto asimptomatski, lahko pa povzroči občutek pritiska v spodnjem delu trebuha, kronično bolečino v medenici ali dispareunijo.

Tuboovarijski absces, piosalpinks (kopičenje gnoja v enem ali obeh jajcevodih) in hidrosalpinks se lahko odkrijejo s palpacijo tumorjev na območju materničnih priveskov in so vzrok za neplodnost.

Salpingitis prispeva k razvoju adhezij in obstrukcije jajcevodov. Pogosti zapleti bolezni so kronična bolečina v medenici, menstrualne nepravilnosti, neplodnost in povečano tveganje za zunajmaternično nosečnost.

Diagnoza vnetnih bolezni medeničnih organov

Pri ženskah v rodni dobi, zlasti pri tistih z dejavniki tveganja, lahko posumimo na vnetne bolezni medeničnih organov. Bolnice poročajo o bolečinah v spodnjem delu trebuha in nepojasnjenem izcedku iz nožnice. Na PID lahko posumimo, kadar imajo bolnice neredne vaginalne krvavitve, dispareunijo ali disurijo. Na PID najverjetneje posumimo, kadar bolnice občutijo bolečino v spodnjem delu trebuha na eni ali obeh straneh, pa tudi povečano bolečino pri premikanju materničnega vratu. Palpacija tumorju podobne tvorbe v predelu materničnih priveskov lahko kaže na prisotnost tuboovarijskega abscesa. K diagnozi bolezni je treba pristopiti skrbno, saj lahko tudi vnetni procesi z minimalnimi kliničnimi manifestacijami povzročijo hude zaplete.

Če obstaja sum na vnetno bolezen medenične vnetne bolezni, je treba izcedek iz materničnega vratu testirati s PCR (ki je skoraj 100 % občutljiv in specifičen) za odkrivanje N. gonorrhoeae in C. trachomatis ter izključiti nosečnost. Če PCR ni mogoč, je treba odvzeti kulture. Izcedek iz materničnega vratu je mogoče pregledati z barvanjem po Gramu ali fiksacijo s fiziološko raztopino, da se potrdi gnojenje, vendar so ti testi neobčutljivi in nespecifični. Če bolnice zaradi bolečine ni mogoče ustrezno pregledati, je treba čim prej opraviti ultrazvok. Lahko se opravi tudi preiskava števila belih krvničk, vendar je ta malo uporabna.

Če je test nosečnosti pozitiven, je treba pacientko pregledati glede zunajmaternične nosečnosti.

Drugi pogosti vzroki za bolečine v medenici so lahko endometrioza, torzija materničnih prilog, ruptura cist na jajčnikih in vnetje slepiča. V prisotnosti Fitz-Hugh-Curtisovega sindroma je treba med pregledom medeničnih organov in ultrazvokom izvesti diferencialno diagnozo med akutnim holecistitisom in salpingitisom.

Če se v medeničnem predelu palpirajo tumorju podobne tvorbe, opazijo se klinične manifestacije vnetja in v 48–72 urah ni učinka antibakterijskega zdravljenja, je treba čim prej opraviti ultrazvok, da se izključi tuboovarijski absces, piosalpinks in motnje, ki niso povezane s PID (npr. zunajmaternična nosečnost, torzija materničnih prilog).

Če diagnoza po ultrazvoku ostane v dvomih, je treba opraviti laparoskopijo za odvzem gnojne peritonealne vsebine, kar je diagnostični zlati standard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje vnetnih bolezni medeničnih organov

Antibiotiki se sprva predpišejo empirično za zaščito pred N. gonorrhoeae in C. trachomatis, nato pa se režim zdravljenja prilagodi na podlagi laboratorijskih podatkov. Bolniki s cervicitisom in blagimi kliničnimi manifestacijami PID ne potrebujejo hospitalizacije.

Bakterijska vaginoza je pogosto povezana z gonorejo in klamidijo, zato so bolnice podvržene obveznemu ambulantnemu zdravljenju. Zdravljenje je treba opraviti tudi pri spolnih partnerjih bolnic z N. gonorrhoeae ali C. trachomatis.

Indikacije za bolnišnično zdravljenje so naslednje medenične vnetne bolezni: hudi vnetni procesi (npr. peritonitis, dehidracija), zmerno ali hudo bruhanje, nosečnost, sum na medenične tumorje in sum na akutno kirurško patologijo (npr. apendicitis). V takih primerih se intravenski antibiotiki predpišejo takoj po prejemu rezultatov kulture, zdravljenje pa se nadaljuje še 24 ur po odpravi vročine. Tuboovarijalni absces zahteva hospitalizacijo in daljšo intravensko antibakterijsko terapijo. Zdravljenje se izvaja z drenažo medeničnega abscesa skozi nožnico ali sprednjo trebušno steno pod nadzorom CT ali ultrazvoka. Včasih se za vstavitev drenaže izvede laparoskopija ali laparotomija. Če obstaja sum na rupturiran tuboovarijalni absces, se izvede nujna laparotomija. Pri ženskah v rodni dobi se izvajajo operacije za ohranitev organov (za ohranitev reproduktivne funkcije).