Vpliv profilakse trombemboličnih zapletov na potek pooperativnega obdobja pri gerontoloških bolnikih s politravmo

Znano je, da ima približno 75 % bolnikov starejših starostnih skupin v pooperativnem obdobju motnje koagulacijsko-antikoagulacijskega sistema krvi različne stopnje, njihovo naravo pa določajo količina izgube krvi, obseg poškodbe tkiva in vrsta zdravljenja. Ignoriranje dejavnikov, ki izzovejo nastanek tromboze, ali preprosto neupoštevanje algoritmov za njeno preprečevanje so pogosto vzrok za smrtni potek pooperativnega obdobja, zlasti pri gerontoloških bolnikih, kar je posledica njihovih starostnih anatomskih in fizioloških sprememb. Ugotovljeno je bilo, da je pogostost trombemboličnih zapletov povezana s resnostjo stanja, ocenjeno po lestvici APACHE II. Hkrati sta verjetnost in čas nastanka tromboze neposredno odvisna od metod zdravljenja obstoječih poškodb. Najpogostejša motnja hemokoagulacije pri gerontoloških bolnikih v pooperativnem obdobju je hiperkoagulacija, ki jo običajno opazimo s prevalenco endogene toksikoze in je stanje, pri katerem zaradi določenih patoloških sprememb pride do nezadostnega kopičenja trombocitov ali fibrina, kar lahko na koncu privede do žilne tromboze. To poslabšajo neugodni dejavniki, kot so prisilna hipodinamija, odsotnost sesalnega učinka prsnega koša med mehanskim prezračevanjem na ozadju uvedbe mišičnih relaksantov in nefiziološki položaj (prekomerno vrtenje) okončine v stanju mišične sprostitve.

V zadnjih letih se v klinični praksi daje prednost nizkomolekularnim heparinom (LMWH), ki imajo izrazit antitrombotični in šibek antikoagulantni učinek ter katerih varnost so potrdile številne študije. Vendar pa je pomembno iskati patogenetično določene metode preprečevanja in zdravljenja hemokoagulacijskih zapletov pri starejših bolnikih, usmerjene v možnost postopne monoterapije, ki je potrebna ob prisotnosti sočasne somatske patologije, ki poslabša potek pooperativnega obdobja. Zato smo pri diferenciranem pristopu k preprečevanju trombemboličnih zapletov upoštevali farmakološki profil zdravil, vključenih v našo primerjalno analizo.

Pentosan polisulfat SP 54, ki ga prav tako obravnavamo kot različico profilaktičnega antikoagulacijskega sredstva pri gerontoloških bolnikih, zavira nastajanje faktorja Xa v endogenem koagulacijskem sistemu in preprečuje nastanek presežka trombina. Glavna razlika od nizkomolekularnega heparina (LMWH) in nefrakcioniranega heparina (NFH) je njegov mehanizem delovanja na faktor X, neodvisen od AT-III. To omogoča uporabo pentosan polisulfata za preprečevanje trombemboličnih zapletov dlje časa (do 25 dni v injekcijski obliki) v nasprotju z nefrakcioniranim heparinom in nizkomolekularnim heparinom. Prisotnost ampulne in tabletne oblike sproščanja omogoča prehod na enteralno obliko po načelu postopnega preprečevanja morebitnih trombemboličnih zapletov. Zdravilo aktivira endogeno fibrinolizo s sproščanjem tkivnega aktivatorja plazminogena iz endotelija v kri. Poleg tega pentosan polisulfat aktivira kalikrein in koagulacijski faktor XII, kar je še ena pot za aktivacijo fibrinolize; zavira aktivacijo plazemskega faktorja VIII, preprečuje njegov prehod v aktivno obliko in sodelovanje pri aktivaciji plazemskega faktorja X; Zmanjša aktivnost plazemskega faktorja V za več kot 50 %; zavira intravaskularno agregacijo eritrocitov in s tem preprečuje stazo eritrocitov; pomaga zmanjšati viskoznost krvi in izboljša mikrocirkulacijo. Pentosan polisulfat zmanjša agregacijo trombocitov, ki jo povzroča kolagen, vendar manj kot nefrakcionirani heparin, kar povzroča manj krvavitev iz površine rane. Zmanjša agregacijo eritrocitov v terminalnih žilah z izboljšanjem elastičnosti njihovih membran.

Izvedli smo študijo, katere cilj je bil preučiti učinkovitost specifične preventive trombotičnih zapletov pri gerontoloških bolnikih s politravmo z uporabo diferencirane uporabe zdravil z antikoagulantnimi lastnostmi.

Študija je vključevala analizo celovitega laboratorijskega in instrumentalnega pregleda ter intenzivne nege 62 gerontoloških bolnikov s politravmo, ki so bili hospitalizirani na oddelku za anesteziologijo in intenzivno nego politravm mestne klinične bolnišnice za nujno medicinsko pomoč v Harkovu po imenu prof. A. I. Meščaninova v letih 2006–2011. Vsi bolniki, stari 65,19 ± 4,74 let, so bili stratificirani glede na naravo in resnost poškodb (APACHE II 17,5 ± 3,2 točke) ter uporabljeni antikoagulant. Kirurška korekcija je bila izvedena v 12 urah po sprejemu v bolnišnico. Ocena dejavnikov tveganja za trombembolične zaplete po Tibiani Duprarc (1961) in stopnja tveganja za pooperativne venske trombembolične zaplete po S. Samami in M. Samami v modifikaciji (1999) je pokazala, da so vsi bolniki spadali v skupino z visokim tveganjem. Glede na prejeto zdravilo so bili bolniki razdeljeni v 4 skupine. V skupini I (n = 18) so za preprečevanje trombemboličnih zapletov uporabljali enoksaparin, v skupini II (n = 14) dalteparin, v skupini III (n = 16) nadroparin in v skupini IV (n = 14) pentosan polisulfat. Po shemi se je profilaktično dajanje neposrednih antikoagulantov začelo 4 ure po operaciji v naslednjih odmerkih: enoksaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 ie, nadroparin - 0,6 ml, pentosan polisulfat - v odmerku 100 mg intramuskularno 2-krat na dan prvih 5 dni po operaciji, nato od 5. do 10. dne 100 mg enkrat na dan s prehodom na jemanje tablet pentosan polisulfata po 50 mg zdravila 2-krat na dan 20 dni, nato pa prehod na 50 mg enkrat na dan. Poleg splošnih kliničnih in biokemijskih študij je bil preučen tudi sistem hemostaze z določanjem števila trombocitov in njihovih agregacijskih lastnosti, aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa in protrombinskega indeksa. Študije so bile izvedene 1., 3., 5., 7. in 10. dan po poškodbi. Statistični izračuni so bili opravljeni z uporabo programskega paketa Statistica 6.O. Zanesljivost razlik med skupinami je bila ocenjena z uporabo parametričnega Studentovega t-testa z Bonferronijevo korekcijo za večkratne primerjave.

Študija je pokazala, da je bilo največje število trombotičnih zapletov v obliki proksimalne tromboze ven spodnjih okončin (po ultrazvočnih podatkih) ugotovljenih v skupini, kjer je bil uporabljen nadroparin - 9 (19,6 %). In le v tej skupini je bila trombembolija majhnih vej pljučne arterije v zgodnjem pooperativnem obdobju diagnosticirana pri 3 (6,5 %) bolnikih. V skupinah, kjer so bili uporabljeni enoksaparin, dalteparin in pentosan polisulfat, so bili trombotični zapleti odkriti v 5 (17,2 %), 6 (17,2 %) oziroma 2 (6,7 %) primerih.

Analiza števila hemoragičnih zapletov, ki so se kazali s krvavitvijo pooperativne rane, je pokazala, da je bilo v skupini I največje - 10,3 % (3 primeri). V skupinah II, III in IV je bilo 5,7 % (2 primera), 6,5 % (3 primeri) oziroma 4 % (1 primer).

Na podlagi kliničnih opazovanj lahko torej trdimo, da ima pentosan polisulfat največje antitrombotične lastnosti pri preprečevanju trombemboličnih zapletov pri gerontoloških bolnikih s politravmo. Hkrati se število hemoragičnih zapletov med njegovo uporabo ni bistveno razlikovalo. Dinamika lastnosti strjevanja krvi pri uporabi nizkomolekularnega heparina je odražala zmerno povečanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa in zmanjšanje protrombinskega indeksa, ki sta bila bolj izrazita v skupini z enoksaparinom, vendar nista bila statistično pomembna.

Rezultati naših študij so ponovno potrdili mnenje drugih avtorjev, da zaradi nepomembnega vpliva na parametre koagulograma uporaba nizkomolekularnega heparina ne zahteva stalnega laboratorijskega spremljanja. Analiza parametrov vaskularno-trombocitne hemostaze pa je pokazala, da lahko nizkomolekularni heparin pri gerontoloških žrtvah z akutno kirurško patologijo povzroči zmerno izraženo prehodno trombocitopenijo, ki jo spremlja zmanjšanje agregacijske sposobnosti trombocitov (razlike v parametrih števila trombocitov in njihovih agregacijskih lastnostih med skupinami so nezanesljive).

Če povzamemo rezultate specifične preventive trombotičnih zapletov pri gerontoloških bolnikih z akutno kirurško patologijo, lahko sklepamo naslednje.

Pooperativno obdobje pri gerontoloških bolnikih s politravmo je značilno po visokem tveganju za trombembolične zaplete, ki so lahko usodni. To ni posledica le obsega kirurškega posega in sočasne patologije, temveč tudi hiperkoagulacijskega sindroma.

Glede na razliko v antitrombotičnem spektru neposrednih antikoagulantov in potencialno verjetnost hemoragičnih zapletov zahteva uporaba nizkomolekularnih heparinov pri bolnikih s kombinirano travmo diferenciran pristop in laboratorijsko spremljanje vseh členov hemostaze.

Pri gerontoloških bolnikih s politravmo je uporaba injekcijske oblike natrijevega pentosan polisulfata za preprečevanje trombemboličnih zapletov v pooperativnem obdobju s poznejšim prehodom na tabletno obliko patogenetično upravičena.

Pentosan polisulfat je edini neposredni antikoagulant, zdravilo za preprečevanje trombemboličnih zapletov, ki ima dve obliki sproščanja, kar določa najučinkovitejše postopno dolgoročno zdravljenje pooperativnih zapletov, povezanih z motnjami reoloških lastnosti krvi.

V skladu s splošno sprejetimi standardi za preprečevanje trombemboličnih zapletov je skupina neposrednih antikoagulantov obvezna za uporabo v pooperativnem obdobju zdravljenja bolnikov. Pojav novih injekcijskih in tabletnih pripravkov za preprečevanje trombemboličnih zapletov v zdravnikovem arzenalu omogoča razširitev možnosti za izvajanje potrebne terapije.

Izr. prof. Ju. V. Volkova. Vpliv preprečevanja trombemboličnih zapletov na potek pooperativnega obdobja pri gerontoloških bolnikih s politravmo // International Medical Journal - št. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]