Vzroki za zmanjšanje in povečanje hitrosti glomerulne filtracije

Glomerularna filtracija (GFR) je občutljiv kazalnik funkcionalnega stanja ledvic; njeno zmanjšanje velja za enega od zgodnjih simptomov ledvične disfunkcije. Zmanjšanje GFR se praviloma pojavi veliko prej kot zmanjšanje koncentracijske funkcije ledvic in kopičenje dušikovih odpadkov v krvi. Pri primarnih glomerularnih lezijah se insuficienca koncentracijske funkcije ledvic odkrije z ostrim zmanjšanjem GFR (za približno 40-50 %). Pri kroničnem pielonefritisu je pretežno prizadet distalni del tubulov, filtracija pa se zmanjša pozneje kot koncentracijska funkcija tubulov. Okvarjena koncentracijska funkcija ledvic in včasih celo rahlo povečanje vsebnosti dušikovih odpadkov v krvi pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom sta možna, če ni zmanjšanja GFR.

Zunajledvični dejavniki vplivajo na SCF. Tako se SCF zmanjša pri srčnem in žilnem popuščanju, obilni driski in bruhanju, hipotiroidizmu, mehanski oviri odtoka urina (tumorji prostate) in okvari jeter. V začetni fazi akutnega glomerulonefritisa se SCF zmanjša ne le zaradi oslabljene prepustnosti glomerularne membrane, temveč tudi zaradi hemodinamskih motenj. Pri kroničnem glomerulonefritisu se SCF zmanjša zaradi azotemičnega bruhanja in driske.

Vztrajen padec SCF na 40 ml/min pri kronični ledvični patologiji kaže na hudo ledvično odpoved, padec na 15-5 ml/min pa na razvoj terminalne kronične ledvične odpovedi.

Nekatera zdravila (npr. cimetidin, trimetoprim) zmanjšajo tubularno izločanje kreatinina, kar olajša povečanje njegove koncentracije v krvnem serumu. Cefalosporinski antibiotiki zaradi interference vodijo do lažno povišanih rezultatov določanja koncentracije kreatinina.

Laboratorijska merila za stopnje kronične ledvične odpovedi

Oder	Faza	Kreatinin v krvi, mmol/l	SCF, % pričakovanega
Jaz - latentna	A	Norma	Norma
	B	Do 0,18	Do 50
II - azotemični	A	0,19–0,44	20–50
	B	0,45–0,71	10–20
III - uremični	A	0,72–1,24	5–10
	B	1,25 in več	Pod 5

Povečanje SCF opazimo pri kroničnem glomerulonefritisu z nefrotskim sindromom, v zgodnji fazi hipertenzije. Ne smemo pozabiti, da pri nefrotskem sindromu vrednost endogenega očistka kreatinina ne ustreza vedno dejanskemu stanju SCF. To je posledica dejstva, da se pri nefrotskem sindromu kreatinin ne izloča le z glomeruli, temveč ga izloča tudi spremenjeni tubularni epitelij, zato lahko K _endogenega kreatinina preseže dejanski volumen glomerularnega filtrata za do 30 %.

Na vrednost endogenega očistka kreatinina vpliva izločanje kreatinina s strani celic ledvičnih tubulov, zato lahko njegov očistek znatno preseže dejansko vrednost SCF, zlasti pri bolnikih z boleznijo ledvic. Za pridobitev natančnih rezultatov je izjemno pomembno, da se odvzame celoten vzorec urina v natančno določenem časovnem obdobju; nepravilno odvzemanje urina bo povzročilo lažne rezultate.

V nekaterih primerih se za povečanje natančnosti določanja endogenega očistka kreatinina predpišejo antagonisti H2-histaminskih receptorjev ₍ običajno cimetidin v odmerku 1200 mg 2 uri pred začetkom dnevnega odvzema urina), ki blokirajo tubularno izločanje kreatinina. Endogeni očistek kreatinina, izmerjen po jemanju cimetidina, je skoraj enak pravemu SCF (tudi pri bolnikih z zmerno in hudo ledvično odpovedjo).

Za to morate poznati bolnikovo telesno težo (kg), starost (leta) in koncentracijo kreatinina v serumu (mg %). Najprej ravna črta povezuje bolnikovo starost in telesno težo ter označuje točko na črti A. Nato se na lestvici označi koncentracija kreatinina v serumu in se z ravno črto poveže s točko na črti A, ki se nadaljuje, dokler se ne preseče z lestvico endogenega očistka kreatinina. Presečišče ravne črte z lestvico endogenega očistka kreatinina ustreza SCF.

Tubularna reabsorpcija. Tubularna reabsorpcija (TR) se izračuna kot razlika med glomerularno filtracijo in minutno diurezo (D) ter se izračuna kot odstotek glomerularne filtracije po formuli: TR = [(SCF-D)/SCF]×100. Običajno se tubularna reabsorpcija giblje od 95 do 99 % glomerularnega filtrata.

Tubularna reabsorpcija se lahko v fizioloških pogojih znatno razlikuje in se zmanjša na 90 % z obremenitvijo z vodo. Izrazito zmanjšanje reabsorpcije se pojavi pri forsirani diurezi, ki jo povzročajo diuretiki. Največje zmanjšanje tubularne reabsorpcije opazimo pri bolnikih z diabetesom insipidusom. Vztrajno zmanjšanje reabsorpcije vode pod 97–95 % opazimo pri primarni in sekundarni skrčeni ledvici ter kroničnem pielonefritisu. Reabsorpcija vode se lahko zmanjša tudi pri akutnem pielonefritisu. Pri pielonefritisu se reabsorpcija zmanjša prej kot zmanjšanje SCF. Pri glomerulonefritisu se reabsorpcija zmanjša pozneje kot SCF. Običajno se hkrati z zmanjšanjem reabsorpcije vode odkrije tudi insuficienca koncentracijske funkcije ledvic. V zvezi s tem zmanjšanje reabsorpcije vode pri funkcionalni diagnostiki ledvic nima velikega kliničnega pomena.

Povečana tubularna reabsorpcija je možna pri nefritisu in nefrotskem sindromu.