Wegenerjeva granulomatoza - Simptomi

Bolniki se običajno posvetujejo z otorinolaringologom v začetni fazi Wegenerjeve granulomatoze, ko rino- in faringoskopsko sliko ocenimo kot banalen vnetni proces (atrofični, kataralni rinitis, faringitis), zaradi česar se izgubi dragoceni čas za začetek zdravljenja. Pomembno je, da pri Wegenerjevi granulomatozi pravočasno prepoznamo značilne znake poškodbe nosu in paranazalnih sinusov.

Nosne lezije pri Wegenerjevi granulomatozi

Prve pritožbe bolnikov, ki se obrnejo na otorinolaringologa, se običajno zreducirajo na zamašen nos (običajno enostranski), suhost, redek sluznični izcedek, ki kmalu postane gnojen, nato pa krvavo-gnojni. Nekateri bolniki se pritožujejo nad krvavitvami, ki jih povzroča razvoj granulacij v nosni votlini ali uničenje nosnega septuma. Vendar pa krvavitve iz nosu niso patognomoničen simptom, saj se pojavljajo relativno redko. Bolj stalen simptom poškodbe nosne sluznice, ki se pojavi v najzgodnejših fazah Wegenerjeve granulomatoze, je nastanek gnojno-krvavih skorj.

Med anteriorno rinoskopijo se odkrijejo skorje značilne rjavkasto rjave barve, ki se odstranijo v obliki odlitkov. Po odstranitvi izrastkov je sluznica stanjšana, ima modrikasto rdečo barvo, ponekod (pogosteje na področju spodnjih in srednjih nosnih školjk) nekrotična. Z razvojem bolezni, zlasti če se ne izvaja racionalna terapija, se število krast povečuje, postanejo bolj masivne in pojavi se gnilobni vonj. Po masivnosti skorje spominjajo na ozenske skorje, vendar se od azenskih krast razlikujejo po barvi (pri Wegenerjevi granulomatozi so sivo rjave barve s primesjo krvi, pri ozenski pa zelene). Poleg tega gnilobni vonj, ki izhaja iz njih, ni podoben značilnemu vonju iz nosne votline pri bolnikih z ozensko. Zdravnike mora opozoriti tudi enostranska poškodba nosne votline.

Včasih nosni prehodi vsebujejo grudasto, svetlo rdeče granulacijsko tkivo, najpogosteje nameščeno na školjkah in v zgornjih delih hrustančnega dela nosnega septuma. Redkeje je granulacijsko tkivo lokalizirano v zadnjih delih nosnega septuma, ki pokriva hoano. Pri tipanju tega območja, že z zelo rahlim dotikom, opazimo krvavitev, zato proces pogosto zamenjamo za tumor.

Ena od značilnosti Wegenerjeve granulomatoze je prisotnost razjede sluznice v predelu sprednjega nosnega septuma. V začetnih fazah bolezni se razjeda nahaja površinsko, vendar se postopoma poglablja in lahko doseže hrustanec. Z napredovanjem procesa se razvije nekroza hrustanca in nastane perforacija nosnega septuma. Običajno je na robovih perforacije prisotno tudi granulacijsko tkivo. Sprva perforacija zaseda predvsem sprednje dele septuma (hrustančni del), z razvojem procesa pa prizadene tudi kostne dele, zaradi česar zunanji nos izgubi oporo in dobi sedlasto obliko. Poleg vizualnega pregleda je za odkrivanje sprememb v nosnem septumu potreben tudi rentgenski pregled nosne votline.

V nekaterih primerih kronične Wegenerjeve granulomatoze se lahko poškodbe nosu in paranazalnih sinusov pojavijo brez splošnih znakov zastrupitve (povišana telesna temperatura, izguba teže, splošna šibkost).

Drugi organi morda niso vključeni v proces 2-3 leta. Vendar pa je sipi, "neškodljiv" potek ulcerozno-nekrotične rinitis in sinusitis pri Wegenerjevi granulomatozi izjemno redek. Pogosteje se po 3-4 mesecih razvijejo pojavi zastrupitve in proces se posploši s simptomi poškodbe drugih organov. Če se ob slabem zdravstvenem stanju bolnika, subfebrilni telesni temperaturi, beljakovinah v urinu odkrijejo atrofični pojavi sluznice, je potreben celovit pregled bolnika, da se izključi Wegenerjeva granulomatoza.

Poleg vnetnih sprememb v nosni votlini se lahko pojavi tudi patologija v paranazalnih sinusih. Najpogosteje je prizadet eden od maksilarnih sinusov, običajno na strani izrazitih sprememb v nosni votlini. Enostranski sinusitis se običajno pojavi na ozadju ulcerozno-nekrotične rinitisa in ga ob poslabšanju procesa spremlja poslabšanje splošnega stanja, temperaturna reakcija in otekanje lica na prizadeti strani. Sčasoma ulcerozno-nekrotične procese prizadene sluznico nosne votline, ki je hkrati tudi medialna stena maksilarnega sinusa. Postopoma stena postane nekrotična in nastane ena sama votlina z nosno votlino. Redkeje opazimo sočasno uničenje nosnega septuma in sprednje stene sfenoidnega sinusa. V napredovalih fazah Wegenerjeve granulomatoze so nosna votlina in sinusi obloženi z nekrotično sluznico z velikim številom suhih skorj, ki jih je težko odstraniti v obliki masivnega odlitka.

Spremembe kostnega tkiva pri Wegenerjevi granulomatozi so posledica prisotnosti specifičnega granuloma mehkih tkiv, ki se nahaja neposredno ob kostnih stenah paranazalnih sinusov. V tem primeru je prizadet mukoperiosteum, zaradi česar je motena prehrana kosti. Do razpadanja kosti pride zaradi perivaskulitisa v samem kostnem tkivu in v periferno nameščenih žilah. Kostne stene se uničijo zaradi vnetja in osteoklastičnega procesa: kost najprej nadomesti granulacijsko tkivo, nato pa brazgotinsko tkivo; včasih se v njej pojavi nekroza. Uničenju kosti predhodi demineralizacija.

Normalizacija kostnega vzorca nosne votline in paranazalnih sinusov po zdravljenju Wegenerjeve granulomatoze ni opažena, kar je povezano z izrazito motnjo osteoblastnih procesov v kostnem tkivu in reparativnih procesov v sluznici.

Sistemska narava lezije pri Wegenerjevi granulomatozi se včasih kaže že v zgodnjih fazah bolezni, ko se skupaj z rinološkimi simptomi odkrijejo tudi oftalmološki simptomi. Očitno je to mogoče pojasniti s skupno prekrvavitvijo nosu in oči, zaradi katere se lahko v njih hkrati razvije vaskulitis. Ko je hkrati prizadeta sluznica nosu, paranazalnih sinusov in oči, se v večini primerov najprej pojavijo rinološki simptomi.

Očesne lezije pri Wegenerjevi granulomatozi

Eden najpogostejših in zgodnjih simptomov okvare vidnega organa pri Wegenerjevi granulomatozi je keratitis - vnetje roženice. V nekaterih primerih je keratitis lahko posledica toksičnih učinkov, vendar so pogostejše specifične granulomatozne lezije roženice. Pri globoki lokaciji granulomatoznih infiltratov v roženici lahko ti ulcerirajo in povzročijo razvoj globoke razjede z spodkopanimi dvignjenimi robovi. Keratitis se začne z infiltracijo tkiva roženice iz mreže marginalne zanke in skleralnih žil, infiltrati se tvorijo vzdolž roba membrane, razvijajoče se razjede pa so mejne. Objektivna slika (hiperemija tkiv, ki obdajajo infiltrat in razjede) je odvisna od tega, katere žile vaskularizirajo infiltrat (veznica ali sklera). Pri hudih oblikah keratitisa se pojavi perikornealna injekcija žil, ki v širokem krogu obdaja celotno roženico očesa.

V proces je lahko vključena tudi beločnica. Glede na globino lezije ločimo episkleritis (vnetje površinskih plasti beločnice) ali skleritis (vnetje globokih plasti). Hud proces v beločnici lahko povzroči uveitis (vnetje žilne membrane zrkla). Pri keratoskleritisu in keratosklerouveitisu opazimo konjunktivalni edem očesa. Pritožbe bolnikov so odvisne od resnosti procesa; možne so bolečine v zrklu, poslabšanje vida, fotofobija in solzenje ter razvoj blefarospazma. Če so te težave prisotne, mora bolnika z Wegenerjevo granulomatozo skrbno pregledati oftalmolog.

Proces v očesnem predelu je pogosto enostranski (na strani prizadetega nosu), veliko manj pogosto - dvostranski. Včasih razjeda roženice doseže zadnjo mejno ploščo (Descemetova membrana) in oko je perforirano, njegova sprednja komora se izprazni.

V poznih fazah Wegenerjeve granulomatoze se pri bolnikih lahko razvije ekso- ali eoftalmus. Eksoftalmus (premik zrkla naprej) se lahko ponavlja. Domnevamo lahko, da se eksoftalmus razvije zaradi pojava granulomatoznega tkiva v orbiti, njegove manifestacije pa se stopnjujejo s poslabšanjem procesa in zmanjšujejo z zmanjšanjem aktivnosti procesa pod vplivom terapije. Enoftalmus je še poznejši simptom Wegenerjeve granulomatoze, z njegovim razvojem pa se gibljivost zrkla poslabša do popolne oftalmoplegije. Enoftalmus očitno temelji na grobih brazgotinskih spremembah v tkivih orbite. Oftalmološke manifestacije Wegenerjeve granulomatoze v poznem obdobju lahko vključujejo dakriocistitis, ki je posledica nespecifičnih sprememb, in dodatek sekundarne okužbe. Zdravljenje oftalmoloških in rinoloških manifestacij Wegenerjeve granulomatoze, pa tudi poškodb drugih organov pri tej bolezni, je sistemsko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faringealne in laringealne lezije pri Wegenerjevi granulomatozi

Ulcerativno-nekrotične spremembe v žrelu v grlu kot primarna manifestacija Wegenerjeve granulomatoze se pojavijo v približno 10 % primerov. Izolirana lezija grla je zelo redka, pogosteje se kombinira z lezijami orofarinksa in laringofarinksa. V teh primerih se pojavi občutek bolečine ali nelagodja v grlu (praskanje, nerodnost pri požiranju), kasneje se bolečina v grlu okrepi, pojavi se obilno slinjenje. Prevladujoči simptom je spontana bolečina, ki se močno okrepi pri požiranju. V začetnih fazah bolezni splošno stanje morda ni moteno, ko pa se simptomi stopnjujejo, se pojavijo znaki zastrupitve - slabo počutje, šibkost, utrujenost. Praviloma jih bolniki povezujejo s podhranjenostjo zaradi strahu pred bolečinami v grlu med jedjo. Če pa ni racionalnega zdravljenja, se kmalu pojavita glavobol in subfebrilna temperatura. Pogosto je temperatura že od samega začetka septična.

Proces je lahko omejen na žrelo, v nekaterih primerih pa se lahko spremeni sluznica ustne votline in grla. Sluznica je hiperemična, na sprednjih lokih tonzil, mehkem nebu in zadnji steni žrela se pojavijo majhni izrastki. Izrastki hitro razjedajo, razjedena površina pa se prekrije s sivkasto rumeno prevleko. Prevleka se zelo težko odstrani, pod njo pa se nahaja krvaveča površina. Postopoma se nekroza sluznice stopnjuje in spremembe dobijo značaj globoke razjede. Sprva se posamezne afte brazgotinijo in tvorijo zvezdaste brazgotine. Površinske afte tvorijo nežno brazgotino in ne vodijo do deformacije spodaj ležečega in okoliškega tkiva. Z napredovanjem procesa se razjede hitro združijo in tvorijo obsežno razjedo, ki zaseda celotno zadnjo steno žrela, območje tonzil, mehkega neba in zajema območje epiglotisa. Glede na lokalizacijo procesa brazgotine zategnejo mehko nebo, grlo in epiglotis. Pri brazgotinski deformaciji mehkega neba opazimo odprt nosni govor in refluks hrane v nazofarinks. Brazgotinjenje epiglotisa omejuje njegovo gibljivost, spreminja njegovo obliko, kar prispeva k zadušitvi zaradi vdora hrane v grlo. Prej ko se zdravljenje začne, manj je moteno delovanje organa.

Kadar Wegenerjeva granulomatoza prizadene žrelo in grlo, kljub obsežnim spremembam regionalne bezgavke bodisi niso povečane bodisi so rahlo povečane in neboleče.

V literaturi ni poročil o kombiniranih lezijah nosne votline in žrela ali nosne votline in grla. V žrelu je proces običajno kombiniran s spremembami v grlu. To je očitno mogoče pojasniti s skupno prekrvavitvijo žrela in zunanjih delov grla ter različno prekrvavitvijo žrela in nosne votline.

Ušesne lezije pri Wegenerjevi granulomatozi

Lezije srednjega in notranjega ušesa niso specifične, vendar se pojavijo pri tretjini bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo. Sem spadajo: izguba sluha zaradi oslabljenega prevajanja in zaznavanja zvoka, adhezivni otitis, senzorinevralna izguba sluha. Akutni gnojni otitis, ki se ne odziva na konvencionalno protivnetno zdravljenje, zahteva posebno pozornost. Na vrhuncu aktivnosti osnovne bolezni je gnojni otitis media pogosto zapleten s parezo obraznega živca. V literaturi obstajajo poročila, da je granulacijsko tkivo, odstranjeno iz ušesa, morfološko označeno kot granulacijsko tkivo nespecifičnega vnetja in nekrotičnega vaskulitisa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Potek Wegenerjeve granulomatoze

Obstaja več različic poteka Wegenerjeve granulomatoze. Trenutno ideja o Wegenerjevi granulomatozi kot redki (kazuistični) bolezni postaja stvar preteklosti. V literaturi se pojavlja vse več poročil o različnih manifestacijah te polisimptomatske bolezni. Zahvaljujoč takšnim delom se oblikuje predstava o klinični sliki bolezni kot celote. Vendar pa skoraj ni publikacij o splošnih vzorcih razvoja Wegenerjeve granulomatoze. To vrzel v preučevanju te bolezni je očitno mogoče pojasniti z dejstvom, da tovrstne študije zahtevajo dolgoročno opazovanje velikih skupin bolnikov.

Kot rezultat poglobljene klinične in laboratorijske študije bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo so bile pojasnjene klinične in patološke značilnosti različnih variant bolezni.

Resnost razvoja patološkega procesa (nenadoma ali postopoma) je določena z odzivom telesa na poškodbo in lahko določi tako začetek kot nadaljnji potek Wegenerjeve granulomatoze. Ta klasifikacija variant poteka temelji na značilnostih začetka in nadaljnjega poteka bolezni, njeni aktivnosti, prisotnosti ali odsotnosti remisij, njihovem trajanju in pričakovani življenjski dobi bolnikov.

• V akutni fazi je patološki proces najbolj aktiven; značilnosti imunološke homeostaze so bistveno izražene, kar povzroča hitro napredovanje in generalizacijo procesa (razvoj pljučnih, ledvičnih in kožnih lezij). Hkrati je splošno stanje bolnikov hudo - visoka temperatura (včasih hektična), izguba teže, splošna šibkost, artralgija. V klinični analizi krvi opazimo hitro povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) na 40-80 mm/h, znižanje ravni hemoglobina, levkocitoza, limfopenija, premik krvne formule v desno, pojavi se hipergamaglobulinemija. Test C-reaktivnega proteina je močno pozitiven. V splošni analizi urina - izrazita hematurija, albuminurija, cilindrurija. Kljub aktivni terapiji ti bolniki ne dosežejo stabilne remisije bolezni in umrejo v prvem letu in pol. Povprečna pričakovana življenjska doba je približno 8 mesecev.
• Pri subakutni bolezni začetek procesa ni tako hiter kot pri akutni. Generalizacija je veliko počasnejša. V zgodnjih fazah so možne majhne spontane remisije, ki lahko z ustreznim zdravljenjem (zdravljenjem povzročene remisije) trajajo do 1-2 let. V nekaterih primerih je potrebno vzdrževalno zdravljenje, ki ustreza aktivnosti procesa. Na začetku bolezni se lahko pojavijo splošni simptomi (šibkost, izguba teže, anemija, temperaturna reakcija), ki pa pod vplivom terapije izginejo ali se zmanjšajo. Hematološke spremembe so manj izrazite. Povečanje sedimentacije eritrocitov in levkocitoza se opazita le v začetnem obdobju bolezni ali med njenim poslabšanjem. Subakutni potek Wegenerjeve granulomatoze je težko diagnosticirati, saj se simptomi bolezni počasi stopnjujejo. Vendar pa sta pravočasno prepoznavanje in ustrezno zdravljenje izjemno pomembna za prognozo bolezni kot celote. Pričakovana življenjska doba pri tej obliki se giblje od 2 do 5 let, odvisno od časa diagnoze in začetka zdravljenja.
• Pri kronični varianti bolezni se bolezen razvija počasi in lahko ostane več let monosimptomatska. Ob začetku bolezni so možne spontane remisije, ki jih kasneje zlahka dosežemo z zdravilno terapijo. Generalizacija procesa s pojavom splošnih simptomov in spremembami hematoloških parametrov se lahko razvije 3-4 leta po začetku bolezni. Poslabšanje bolezni in zgodnejšo generalizacijo lahko olajšajo ohlajanje, akutne bolezni dihal, poškodbe in različne sekundarne okužbe. Pričakovana življenjska doba teh bolnikov je v povprečju 7 let. Treba je opozoriti, da primarna lokalizacija procesa (nos, žrelo) ne določa nadaljnjega poteka bolezni.