Zapleti pljučnice

Resnost bolezni in taktika zdravljenja bolnikov s pljučnico sta v veliki meri odvisni od prisotnosti pljučnih in zunajpljučnih zapletov. Najpomembnejši med njimi so:

1. Pljučni zapleti:
   1. akutna respiratorna odpoved;
   2. paraplevralni eksudativni plevritis in/ali plevralni empiem;
   3. pljučni absces;
   4. akutni respiratorni distresni sindrom.
2. Zunajpljučni zapleti:
   1. infekcijsko-toksični šok;
   2. sepsa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutna respiratorna odpoved

Akutna respiratorna odpoved je nedvomno eden glavnih kazalnikov resnosti pljučnice in se lahko razvije v nekaj urah ali dneh od začetka bolezni. Akutna respiratorna odpoved se razvije pri 60–85 % bolnikov s hudo pljučnico, več kot polovica pa jih potrebuje umetno ventilacijo.

Hudo pljučnico spremlja razvoj pretežno hipoksemične (parenhimatozne) oblike dihalne odpovedi, ki jo povzroča več patogenetskih mehanizmov:

• masivna alveolarna infiltracija;
• zmanjšanje celotne delujoče površine alveolarno-kapilarne membrane;
• kršitev difuzije plinov;
• hude motnje v ventilacijsko-perfuzijskem razmerju.

Slednji mehanizem je očitno odločilnega pomena za razvoj arterijske hipoksemije pri bolnikih s pljučnico, saj ohranjanje pretoka krvi v slabo prezračenih ali neprezračenih alveolah hitro vodi do izpusta mešane venske krvi v arterijsko strugo sistemskega krvnega obtoka in razvoja alveolarnega premeščanja. Pri izvajanju tega mehanizma je velikega pomena nezadostna hipoksemična vazokonstrikcija (Eilech-Liljestrandtov refleks) v slabo prezračenih predelih pljuč, kar poslabša razmerje med ventilacijo in perfuzijo.

Drug mehanizem nastanka respiratorne odpovedi opazimo v primeru obsežne vnetne poškodbe enega pljuča. V teh primerih obstaja pomembna razlika v dihalnih volumnih, ki jih prejmejo zdrava in poškodovana pljuča. Iz očitnih razlogov poškodovano (tj. bolj toga) pljuča med vdihom prejmejo bistveno manjši del dihalnega volumna, saj je za premagovanje upora dihalnih poti v poškodovanem pljuču potreben bistveno večji polnilni tlak. To vodi do še večje motnje ventilacijsko-perfuzijskih odnosov in poslabšanja arterijske hipoksemije.

Opisani mehanizem je razlog, zakaj nekateri bolniki z enostransko razširjeno pljučno poškodbo, zapleteno z respiratorno odpovedjo, pogosto zavzamejo prisilni položaj na zdravi strani. Ta položaj nekoliko izenači dihalne volumne zdravih in prizadetih pljuč ter poleg tega prispeva k določeni prerazporeditvi pretoka krvi proti zdravim pljučem. Zaradi kršitve ventilacijsko-perfuzijskih odnosov se oksigenacija krvi zmanjša in nekoliko izboljša.

Dodati je treba, da pri hudi respiratorni odpovedi, ko motnje oksigenacije spremlja popolno zmanjšanje pljučne ventilacije, na primer zaradi hude utrujenosti dihalnih mišic, poleg hipoksemije narašča tudi napetost ogljikovega dioksida v arterijski krvi in se razvije hiperkapnija. V teh primerih govorimo o mešani obliki akutne respiratorne odpovedi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Infekcijsko-toksični šok

Infekcijsko-toksični šok je sindrom akutne žilne insuficience, ki se razvije kot posledica toksičnega učinka povzročitelja okužbe na žilni sistem. Masiven vpliv bakterijskih toksinov neposredno na žilno steno vodi do izrazite razširitve venskih žil in odlaganja velikih količin krvi, predvsem v žilnem tkivu trebušnih organov. Posledično se zmanjša pretok krvi v desne srčne prekate, volumen krvi v krvnem obtoku, utripni volumen (SV) in srčni iztis pa se zmanjšata, perfuzija perifernih organov in tkiv pa je znatno oslabljena.

Tako se zaradi vpliva povzročiteljev pljučnice na žilni sistem razvije hipovolemični šok, za katerega je značilno zmanjšanje BCC, srčnega iztisa, CVP (tlaka v desnem atriju) in polnilnega tlaka levega prekata.

V hujših primerih, če se toksični učinek povzročitelja okužbe nadaljuje, hipoksija organov in tkiv, ki jo poslabšata odpoved dihanja in hipoksemija, vodi do razvoja smrtonosnih motenj mikrocirkulacije, presnovne acidoze, pojava DIC sindroma in ostre motnje vaskularne prepustnosti in delovanja perifernih organov.

Klinična slika infekcijsko-toksičnega šoka je odvisna od stopnje odpovedi krvnega obtoka. Znaki infekcijsko-toksičnega šoka se pogosto pojavijo v fazi razrešitve hude lobarne pljučnice, zlasti ob kritičnem padcu predhodno povišane telesne temperature. Bolnik nenadoma občuti hudo šibkost, omotico, tinitus, temnenje pred očmi, slabost in bruhanje. Povečata se zasoplost in palpitacije, pojavi se obilen lepljiv hladen znoj.

Med pregledom je pozornost usmerjena na ostro bledico kože in vidnih sluznic, akrocianozo, koža postane vlažna in hladna. Pri pregledu kardiovaskularnega sistema se odkrijejo zelo značilni znaki šoka:

• tahikardija do 120 utripov na minuto in več;
• nitast pulz;
• znižanje sistoličnega krvnega tlaka na 90 mm Hg in manj;
• znatno zmanjšanje pulznega arterijskega tlaka (do 15-20 mm Hg), kar je pogosto povezano z močnim padcem srčnega iztisa;
• izraziti pridušeni srčni toni.

V hujših primerih se lahko razvije soporozno stanje in celo koma. Hladna, vlažna, bleda koža dobi značilen zemeljsko-siv odtenek, kar kaže na hude motnje perifernega krvnega obtoka.

Telesna temperatura pade pod 36°C. Zasoplost se poveča, število dihalnih gibov se poveča na 30-35 na 1 minuto. Pulz je nitast, pogost, včasih aritmičen. Srčni toni so zelo pridušeni. Sistolični krvni tlak ni višji od 60-50 mm Hg ali pa se sploh ne določi.

Zmanjšanje delovanja ledvic se kaže z oligurijo, v hujših primerih pa z anurijo, ki jo spremlja postopno povečanje koncentracije sečnine in kreatinina v krvi ter kršitev kislinsko-baznega ravnovesja (metabolična acidoza).

Sepsa

Trenutno je sepsa opredeljena kot generaliziran vnetni odziv telesa na okužbo, ki ga posredujejo endogeni mediatorji in se izvaja v organih in sistemih, oddaljenih od mesta primarne poškodbe. Glavna posledica te generalizirane vnetne reakcije je odpoved več organov.

V skladu z odločitvami konsenzne konference Ameriškega združenja zdravnikov za torakalno medicino in Društva za intenzivno medicino (1991) ločimo pet stopenj enega samega infekcijskega in vnetnega procesa v telesu:

• bakteremija;
• sepsa;
• huda sepsa;
• septični šok;
• odpoved več organov.

Vsaka od teh stopenj se odlikuje po svoji edinstveni klinični sliki in izidu bolezni. Tako je stopnja umrljivosti pri sepsi v povprečju 40–35 %, pri hudi sepsi od 18 do 52 % in pri septičnem šoku od 46 do 82 %.

Ne smemo pozabiti, da so najpogostejši vzroki sepse:

• pljučne okužbe, vključno s pljučnico (približno 45 % vseh primerov sepse);
• okužbe trebuha (približno 20 %);
• okužbe sečil in spolovil (približno 15 %).

Spodaj so navedeni klinični in laboratorijski označevalci petih stopenj generaliziranega infekcijsko-vnetnega procesa.

Bakteriemija je značilna po prisotnosti bakterij v krvi, ki jih odkrijemo s posebnimi laboratorijskimi metodami.

Sepsa je sistemski vnetni odziv telesa na okužbo. Kaže se z naslednjimi nespecifičnimi znaki:

• telesna temperatura višja od 38 °C ali nižja od 36 °C;
• Srčni utrip večji od 90 utripov na 1 minuto;
• Frekvenca dihanja večja od 24/min ali PaCO2 manjši od 32 mm Hg (hipokapnija);
• levkocitoza več kot 12 x 10 ⁹ /l ali levkociti manj kot 4 x 10 ⁹ /l ali premik levkocitnega traku v levo za več kot 10 %

Poudariti je treba, da po sodobnih konceptih bakteriemija ni obvezen znak sepse, temveč je le ena od začetnih stopenj sistemskega vnetnega odziva telesa. V resnični klinični situaciji bakterijsko kulturo v krvi odkrijemo le pri 30 % bolnikov s sepso (!).

Huda sepsa je sepsa, povezana z disfunkcijo organov, zmanjšano prekrvavitvijo organov ali arterijsko hipotenzijo (sistolični krvni tlak 120 mm Hg ali znižanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mm Hg od izhodiščne vrednosti).

Septični šok je značilen po arterijski hipotenziji, ki vztraja kljub ustreznemu zdravljenju, pa tudi po prisotnosti hudih perfuzijskih motenj in hipoksije perifernih organov in tkiv ter pojavu metabolne acidoze in oligurije/anurije.

Našteta merila za sepso niso specifična, zato je diagnoza tega zapleta, vsaj dokler se ne pojavijo znaki tkivne hipoperfuzije in/ali perzistentne arterijske hipotenzije, izjemno težka. V večini primerov tudi ocena rezultatov hemokultur za sterilnost ni v pomoč, saj so pri 1/2 ali 2/3 bolnikov s sepso praviloma negativni.

Klinična in laboratorijska diagnostika pozne faze sepse (huda sepsa in septični šok) je zanesljivejša, saj se v teh fazah napredovanja septičnega stanja nespecifičnim znakom vnetnega sindroma pridružijo dokaj jasno opredeljeni znaki vztrajne arterijske hipotenzije, hipoperfuzije tkiva in disfunkcije notranjih organov.

Spomnimo se, da se v primeru razvoja hude sepse in septičnega šoka klinična slika bolezni močno poslabša. Bolniki kažejo vse večje znake hipnoksikacije, akutne respiratorne odpovedi in arterijske hipotenzije. Šibkost, dispneja, palpitacije se stopnjujejo, pojavi se hladen znoj. Bledica ali bleda barva kože, akrocianoza kažejo na hude motnje perifernega krvnega obtoka. Pojavi se tahikardija nad 120 utripov na minuto, nitast pulz. Sistolični krvni tlak se znatno zniža (pod 90-60 mm Hg). Pojavita se oligurija in anurija. Zavest je zamegljena (stupor, koma).

V zadnjem času se za diagnosticiranje sepse uporabljajo nekateri novi laboratorijski parametri. Mednje spada določanje koncentracije citokinov, ki imajo vodilno vlogo pri patogenezi generaliziranega vnetnega odziva telesa na infekcijsko (ali neinfekcijsko) poškodbo. Dokazano je bilo znatno povečanje koncentracije citokinov - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, pa tudi faktorja tumorske nekroze - TNF-a (TNF). Kljub temu je treba upoštevati univerzalno vlogo citokinov pri patogenezi drugih patoloških procesov in možnost povečanja njihove koncentracije pri srčnem popuščanju, pankreatitisu, po obsežnih operacijah itd.

Drug diagnostični test, ki se uporablja za potrditev diagnoze sepse, je določitev vsebnosti enega od proteinov akutne faze - prokalcitonina. Dokazano je, da je vsebnost tega proteina nad 5 mg/ml občutljivejši in specifični označevalec sepse kot raven citokinov, C-reaktivnega proteina in nekaterih kliničnih kazalnikov.

Za dinamično oceno stanja tkivne perfuzije in učinkovitosti zdravljenja bolnikov s sepso je priporočljivo določiti naslednje kazalnike:

• koncentracija laktata v krvi (običajno manjša od 2 mEq/l);
• določanje PCO2 želodčne sluznice med želodčno tonometrijo (običajno manj kot 45 mm Hg);
• določanje nasičenosti mešane venske krvi (normalno 70-80%);
• določanje dovajanja kisika (običajno več kot 600 ml/min/m2 ⁾.

Končno je za individualno ustrezno zdravljenje septičnega šoka v mnogih primerih indicirano dinamično določanje številnih hemodinamskih parametrov, vključno z uporabo kateterizacije desnega srca s Swan-Ganzovim katetrom.

Odpoved več organov

Sindrom odpovedi več organov je zadnja faza napredovanja generaliziranega vnetnega odziva telesa (sepse). Za sindrom je značilna huda disfunkcija dveh ali več organskih sistemov pri bolniku z akutno nalezljivo boleznijo (vključno s pljučnico), ko homeostaze ni več mogoče vzdrževati brez zunanjih posegov. Odpoved več organov je najpogostejši neposredni vzrok smrti pri bolnikih, hospitaliziranih na oddelkih za intenzivno nego.

Progresivno disfunkcijo različnih organskih sistemov povzroča predvsem generalizirano povečanje žilne prepustnosti in poškodba endotelija zaradi vpliva pretirano visokih ravni citokinov, levkotrienov, aktivnih metabolitov O2 in produktov arahidonske kisline na organe. Najpogosteje se razvijejo disfunkcije centralnega živčnega sistema, jeter in ledvic, DIC sindrom in sindrom akutne respiratorne stiske. Hkrati poškodba enega organskega sistema v ozadju sepse poveča tveganje za smrtni izid v povprečju za 15-20 %.

Ocena resnosti pljučnice

Objektivna ocena resnosti pljučnice je potrebna za razvoj optimalne taktike vodenja bolnikov, predvsem za odločitev o smiselnosti hospitalizacije bolnikov s pljučnico v bolnišnici ali na oddelku za intenzivno nego. Resnost pljučnice je odvisna od številnih dejavnikov: bioloških lastnosti patogena, možnih mehanizmov njegovega prodiranja v dihalne poti pljuč, razširjenosti vnetnega procesa v pljučih, prisotnosti zapletov, hudih sočasnih bolezni, starosti bolnikov, njihovega socialnega statusa itd.

Trenutno je med zdravniki najbolj razširjena lestvica Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), ki jo je leta 1997 razvil M. Fine s sodelavci. Lestvica M. Fine omogoča hitro stratifikacijo bolnika s pljučnico glede na resnost bolezni in prognozo. Lestvica upošteva starost in spol bolnikov, prisotnost sočasnih bolezni ter klinične in laboratorijske podatke, ki odražajo resnost vnetnega procesa v pljučih in prisotnost najpomembnejših zapletov.

Ocena resnosti bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti (PORT) (po M. Fine et al., 1997)

Značilnost	Točke
Demografski podatki
Starost moškega	Starost v letih
Starost ženske	(Starost v letih - 10)
Bivanje v domu za ostarele	+ 10
Sorodne bolezni
Maligni tumorji	+ 30
Bolezni jeter	+ 20
Kongestivno srčno popuščanje	+ 10
Cerebrovaskularne bolezni	+ 10
Bolezni ledvic	+ 10
Motena zavest	+ 20
Pulz >125 utripov na minuto	+ 10
Frekvenca dihanja > 30 na minuto	+ 20
Sistolični krvni tlak < 90 mmHg	+ 20
Telesna temperatura < 35 °C ali > 40 °C	+ 15
Laboratorijski in radiološki podatki
Hematokrit < 30 %	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Serumska sečnina > 10,7 mmol/l	+ 20
Serumski natrij <130 mEq/L	+ 20
Serumska glukoza > 13,9 mmol/l	+ 10
Pa02 < 60 mm Hg. Art. (ali nasičenost 02 < 90%)	+ 10
Plevralni izliv	+ 10

Po lestvici M. Fine lahko vse bolnike s pljučnico razvrstimo v enega od 5 razredov resnosti pljučnice, ki se razlikujejo po številu dodeljenih balonov.

• Razred I - manj kot 70 točk (bolniki so mlajši od 50 let, ni sočasnih bolezni ali neugodnih kliničnih in laboratorijskih znakov);
• Razred II - več kot 70 točk;
• Razred III - 71–90 točk;
• IV. razred - 91–130 točk;
• Razred V - več kot 130 točk.

Pokazala se je tesna korelacija med razredom po lestvici M. Fine in stopnjo umrljivosti bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici. Tako se stopnja umrljivosti bolnikov z razredi I - III giblje od 0,1 % do 2,8 %, pri bolnikih z razredom IV se poveča na 8,2 % in pri bolnikih z razredom V močno naraste, doseže 29,2 %. Tako imajo bolniki z blagim potekom pljučnice, ki spadajo v razreda I in II, zelo nizko tveganje za smrt in se lahko zdravijo ambulantno. Bolnikom z zmerno pljučnico (razreda III in IV) je indicirano zdravljenje v specializirani bolnišnici. Bolniki, razvrščeni v razred V, se odlikujejo po najhujšem poteku pljučnice, visokem tveganju za smrt in seveda zahtevajo hospitalizacijo v ORIG.

Umrljivost bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, odvisno od stopnje resnosti bolezni (po M. Fine et al., 1997)

Razred	Število točk	Smrtnost, %	Priporočila za lokacijo zdravljenja
Jaz	<70 Starost pod 50 let, brez dodatnih točk	0,1	Ambulantno
Drugi	<70	0,6	Ambulantno
III.	71–90	2,8	V bolnišnici
IV.	91–130	8.2	V bolnišnici
V	>130	29.2	V bolnišnici (na oddelku za intenzivno nego)

Na splošno lestvica PORT precej zadovoljivo odraža resnost pljučnice, pridobljene v skupnosti, vendar je v praksi ni vedno mogoče uporabiti za hitro stratifikacijo bolnikov, zlasti v ambulantnih okoljih, saj njena izvedba zahteva številne laboratorijske preiskave. Zato se v praktičnem delu uporabljajo druga, bolj dostopna priporočila za oceno resnosti pljučnice.

Ameriško torakalno združenje je tako razvilo merila za identifikacijo skupine bolnikov s hudo pljučnico, ki zahtevajo brezpogojno hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego. V tem primeru se ugotovijo večji in manjši znaki hude pljučnice;

Manj pomembni kriteriji vključujejo:

• število dihalnih gibov > 30 na minuto;
• huda respiratorna odpoved (PaO2/FiJ2 < 250);
• dvostranska ali večlobarna pljučnica;
• sistolični krvni tlak < 90 mmHg;
• diastolični krvni tlak < 60 mmHg

Glavna merila vključujejo:

• potreba po umetni ventilaciji (glej 2. poglavje);
• povečanje volumna infiltrata v pljučih za 50 % ali več v 48 urah od začetka zdravljenja;
• akutna ledvična odpoved (diureza < 80 ml v 4 urah ali kreatinin v serumu > 2 mg/dl brez anamnestičnih znakov prisotnosti kronične ledvične odpovedi);
• septični šok ali potreba po vazopresorjih več kot 4 ure.

Pozornosti si zaslužijo merila za hudo bolnišnično pljučnico, navedena v delu S. V. Jakovljeva (2002). V skladu s temi merili je za oceno pljučnice kot hude potreben vsaj en glavni in dodatni znak, predstavljen v tabeli.

Merila za hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti (po SV Yakovlevu, 2002)

Glavna merila	Dodatna merila (če je laboratorijsko testiranje mogoče)*
Akutna respiratorna odpoved (frekvenca dihanja > 30 utripov na minuto in nasičenost hemoglobina s kisikom < 90 %)	Levkopenija
Arterijska hipotenzija (sistolični krvni tlak < 90 mmHg in/ali diastolični krvni tlak < 60 mmHg)	Hipoksemija
Bilateralna ali multilobarna pljučna bolezen	Hemoglobin <100 g/l
Akutna odpoved ledvic	Hematokrit < 30 %
Motena zavest
Huda sočasna patologija (kongestivno srčno popuščanje, ciroza jeter, dekompenzirana sladkorna bolezen, kronična ledvična odpoved)
Zunajpljučni vir okužbe (meningitis, perikarditis itd.)

* za oceno pljučnice kot hude je potrebna prisotnost vsaj enega glavnega in dodatnega simptoma.

Iz tabele je razvidno, da predlagana merila upoštevajo priporočila M. Fine in sodelavcev ter Ameriškega torakalnega združenja, vendar se od njih razlikujejo po preprostosti in praktični osredotočenosti na stratifikacijo bolnikov s pljučnico, ki jo je mogoče uspešno izvajati že v ambulantni fazi in na sprejemnem oddelku bolnišnic.

Dodati je treba, da lahko približno 10 % pljučnic, pridobljenih v skupnosti, in približno 25 % nozokomialnih pljučnic uvrstimo med hude pljučnice, ki zahtevajo zdravljenje na oddelku za intenzivno nego.

Najpogostejši povzročitelji hude pljučnice so:

• pnevmokok (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionela (Legionella spp.);
• Zlati stafilokok;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella.

Pljučnica, ki jo povzročajo ti mikroorganizmi, zlasti Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus in Klebsiella, ima zelo visoko stopnjo umrljivosti (31 % do 61 %). Haemophilus influenzae, Mycoplasma in Chlamydia zelo redko povzročajo hudo pljučnico.

Te podatke je treba upoštevati tudi pri ocenjevanju tveganja za morebitne neželene izide pljučnice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]