Zasvojenost - vzroki za razvoj

Vzroki za odvisnost

Ko odvisnike od drog vprašamo, zakaj jemljejo določeno snov, večina odgovori, da želijo doseči »high«. To se nanaša na spremenjeno stanje zavesti, za katero so značilni občutki užitka ali evforije. Narava občutkov se zelo razlikuje glede na vrsto uporabljene snovi. Nekateri ljudje poročajo, da jemljejo droge za sprostitev, lajšanje stresa ali lajšanje depresije. Izjemno redko se zgodi, da bolnik dolgo časa jemlje protibolečinska zdravila za lajšanje kroničnih glavobolov ali bolečin v hrbtu in nato izgubi nadzor nad njihovo uporabo. Če pa vsak primer podrobneje analiziramo, je nemogoče dati preprost odgovor. Skoraj vedno je mogoče najti več dejavnikov, ki so privedli do razvoja odvisnosti. Te dejavnike lahko razdelimo v tri skupine: tiste, povezane s samo snovjo, osebo, ki jo uporablja (»gostitelj«), in zunanjimi okoliščinami. To je podobno kot pri nalezljivih boleznih, kjer je možnost okužbe osebe ob stiku s patogenom odvisna od več dejavnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki, povezani z naravo psihoaktivne snovi

Psihoaktivne snovi se razlikujejo po svoji sposobnosti, da takoj povzročijo prijetne občutke. Pri uporabi snovi, ki hitreje povzročajo intenziven občutek užitka (evforije), se lažje oblikuje odvisnost. Nastanek odvisnosti je povezan z mehanizmom pozitivne okrepitve, zaradi katerega oseba razvije željo po vedno znova jemanju droge. Močnejša kot je sposobnost droge, da aktivira mehanizem pozitivne okrepitve, večje je tveganje za zlorabo. Sposobnost droge, da aktivira mehanizem pozitivne okrepitve, je mogoče oceniti z uporabo eksperimentalnega modela. Za to se laboratorijskim živalim dajo intravenski katetri, skozi katere je treba aplicirati snov. Katetri so povezani z električno črpalko, katere delovanje lahko živali uravnavajo s posebno ročico. Praviloma živali, kot so podgane in opice, iščejo intenzivnejše vnašanje tistih drog, ki pri ljudeh povzročajo odvisnost, razmerje njihove aktivnosti pa je približno enako. Tako je mogoče z uporabo takšnega eksperimentalnega modela oceniti sposobnost droge, da povzroči odvisnost.

Okrepilne lastnosti drog so povezane z njihovo sposobnostjo zvišanja ravni dopamina v določenih delih možganov, zlasti v nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, etanol, opioidi in nikotin lahko zvišajo zunajcelične ravni dopamina v NA. Mikrodializa se lahko uporablja za merjenje ravni dopamina v zunajcelični tekočini podgan, ki se prosto gibljejo ali jemljejo droge. Izkazalo se je, da sta tako uživanje sladke hrane kot možnost spolnega odnosa povzročila podobno zvišanje ravni dopamina v možganskih strukturah. Nasprotno pa zdravila, ki blokirajo dopaminske receptorje, ponavadi povzročajo neprijetne občutke (disforija); niti živali niti ljudje teh drog prostovoljno ne jemljejo večkrat. Čeprav vzročno-posledična povezava med ravnmi dopamina in evforijo ali disforijo ni dokončno ugotovljena, takšno povezavo podpirajo rezultati študij zdravil različnih razredov.

Več neodvisnih dejavnikov, ki vplivajo na začetek in nadaljevanje uporabe substanc, zlorabe in odvisnosti

"Sredstvo" (psihoaktivna snov)

• Razpoložljivost
• Cena
• Stopnja čiščenja in aktivnost
• Pot uporabe
• Žvečenje (absorpcija skozi ustno sluznico) Peroralna uporaba (absorpcija v prebavilih) Intranazalna uporaba
• Parenteralno (intravensko, subkutano ali intramuskularno) inhaliranje
• Hitrost nastopa in prenehanja učinka (farmakokinetika) je hkrati določena z naravo snovi in značilnostmi človeškega metabolizma.

"Gostitelj" (oseba, ki uporablja psihoaktivno snov)

• Dednost
• Prirojena toleranca
• Stopnja razvoja pridobljene tolerance
• Verjetnost doživljanja opitosti kot užitka
• Duševni simptomi
• Predhodne izkušnje in pričakovanja
• Nagnjenost k tveganemu vedenju

Sreda

• Družbeni pogoji
• Odnosi v družbenih skupinah Vpliv vrstnikov, vzorniki
• Razpoložljivost drugih načinov za uživanje ali zabavo
• Zaposlitvene in izobraževalne priložnosti
• Pogojni dražljaji: zunanji dejavniki se po večkratni uporabi v istem okolju povežejo z uživanjem drog.

Snovi s hitrim začetkom delovanja pogosteje povzročajo odvisnost. Učinek, ki se pojavi kmalu po zaužitju takšne snovi, verjetno sproži zaporedje procesov, ki sčasoma vodijo do izgube nadzora nad uporabo snovi. Čas, ki ga snov potrebuje, da doseže receptorje v možganih, in njena koncentracija sta odvisna od načina dajanja, hitrosti absorpcije, značilnosti presnove in sposobnosti prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado. Zgodovina kokaina jasno kaže, kako se lahko sposobnost iste snovi, da povzroči odvisnost, spremeni s spremembo oblike in načina dajanja. Uporaba te snovi se je začela z žvečenjem listov koke. Pri tem se sprošča alkaloid kokain, ki se počasi absorbira skozi sluznico ustne votline. Posledično se koncentracija kokaina v možganih zelo počasi povečuje. Zato se je blagi psihostimulantni učinek žvečenja listov koke pojavljal postopoma. Hkrati so bili v več tisoč letih uporabe listov koke pri andskih Indijancih primeri odvisnosti, če so jih opazili, izjemno redki. Konec 19. stoletja so se kemiki naučili ekstrahirati kokain iz listov koke. Tako je postal na voljo čisti kokain. Kokain je postalo mogoče jemati v visokih odmerkih peroralno (kjer se je absorbiral v prebavilih) ali pa ga smrkati v nos, tako da ga je absorbirala nosna sluznica. V slednjem primeru je droga delovala hitreje in njena koncentracija v možganih je bila višja. Nato so začeli intravensko dajati raztopino kokain hidroklorida, kar je povzročilo hitrejši razvoj učinka. Z vsakim takim napredkom so bile dosežene višje ravni kokaina v možganih, hitrost začetka delovanja pa se je povečala, s tem pa se je povečala tudi sposobnost snovi, da povzroči odvisnost. Drug "dosežek" v metodah dajanja kokaina se je zgodil v osemdesetih letih prejšnjega stoletja in je bil povezan s pojavom tako imenovanega "cracka". Crack, ki ga je bilo mogoče zelo poceni kupiti kar na ulici (za 1-3 dolarje na odmerek), je vseboval alkaloid kokaina (prosta baza), ki je pri segrevanju zlahka izhlapel. Vdihavanje hlapov cracka je povzročilo enake koncentracije kokaina v krvi kot intravensko injiciranje. Pljučna pot je še posebej učinkovita zaradi velike površine za absorpcijo droge v kri. Kri z visoko vsebnostjo kokaina se vrne na levo stran srca in od tam vstopi v sistemski krvni obtok, ne da bi jo razredčila venska kri iz drugih delov. Tako se v arterijski krvi ustvari višja koncentracija droge kot v venski. Zaradi tega droga hitreje doseže možgane. To je najprimernejši način dajanja kokaina pri uživalcih nikotina in marihuane. Tako bo vdihavanje hlapov cracka povzročilo odvisnost hitreje kot žvečenje listov koke, uživanje kokaina ali smrkanje kokaina v prahu.

Čeprav so značilnosti snovi zelo pomembne, ne morejo povsem pojasniti, zakaj se razvijeta zloraba in odvisnost. Večina ljudi, ki poskusijo drogo, je ne uporabi več, kaj šele, da postanejo odvisni. "Poskusi" tudi s snovmi, ki imajo močan okrepitveni učinek (na primer kokain), vodijo do razvoja odvisnosti le v majhnem številu primerov. Razvoj odvisnosti je torej odvisen tudi od dveh drugih skupin dejavnikov - značilnosti osebe, ki drogo uporablja, in okoliščin njenega življenja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dejavniki, povezani z uporabnikom snovi ("gostiteljem")

Občutljivost ljudi na psihoaktivne snovi se precej razlikuje. Ko se enak odmerek snovi daje različnim ljudem, njena koncentracija v krvi ni enaka. Te razlike so vsaj delno pojasnjene z genetsko določenimi razlikami v absorpciji, presnovi in izločanju snovi, pa tudi v občutljivosti receptorjev, na katere deluje. Ena od posledic teh razlik je, da se učinek snovi lahko subjektivno občuti tudi drugače. Pri ljudeh je zelo težko ločiti vpliv dednosti od vpliva okolja. Možnost ločene ocene vpliva teh dejavnikov omogočajo študije otrok, ki so bili posvojeni zgodaj in niso imeli stika s svojimi biološkimi starši. Ugotovljeno je bilo, da so biološki otroci alkoholikov bolj dovzetni za razvoj alkoholizma, tudi če so jih posvojili ljudje, ki niso odvisni od alkohola. Vendar pa raziskave o vlogi dednih dejavnikov pri tej bolezni kažejo, da je tveganje za razvoj alkoholizma pri otrocih alkoholikov povečano, vendar 100-odstotno vnaprej določeno. Ti podatki kažejo, da gre za poligensko (večfaktorsko) bolezen, katere razvoj je odvisen od številnih dejavnikov. Pri preučevanju enojajčnih dvojčkov z enakim naborom genov stopnja skladnosti za alkoholizem ne doseže 100 %, je pa bistveno višja kot pri dvojajčnih dvojčkih. Eden od bioloških kazalnikov, ki vplivajo na razvoj alkoholizma, je prirojena toleranca na alkohol. Študije kažejo, da imajo sinovi alkoholikov zmanjšano občutljivost na alkohol v primerjavi z mladimi iste starosti (22 let) s podobnimi izkušnjami s pitjem alkoholnih pijač. Občutljivost na alkohol je bila ocenjena s preučevanjem vpliva dveh različnih odmerkov alkohola na motorične funkcije in s subjektivnim občutkom opitosti. Ko so te moške 10 let pozneje ponovno pregledali, se je izkazalo, da so tisti, ki so bili pri 22 letih bolj tolerantni (manj občutljivi) na alkohol, imeli večjo verjetnost, da bodo kasneje razvili odvisnost od alkohola. Čeprav je toleranca povečala verjetnost za razvoj alkoholizma ne glede na družinsko anamnezo, je bil delež tolerantnih posameznikov višji med ljudmi s pozitivno družinsko anamnezo. Seveda prirojena toleranca na alkohol ne naredi osebe alkoholika, vendar znatno poveča verjetnost za razvoj te bolezni.

Raziskave kažejo, da je lahko tudi nasprotna lastnost – odpornost na alkoholizem – dedna. Etanol se s pomočjo alkoholne dehidrogenaze pretvori v acetaldehid, ki ga nato presnovi mitohondrijski aldehid acetaldehid (ADCH2). Pogosta je mutacija v genu ADCH2, zaradi katere je encim manj učinkovit. Ta mutantni alel je še posebej pogost med Azijci in vodi do kopičenja acetaldehida, strupenega produkta alkohola. Nosilci tega alela 5–10 minut po pitju alkohola občutijo izjemno neprijeten naval krvi v obraz. Verjetnost razvoja alkoholizma pri tej kategoriji ljudi je manjša, vendar tveganje ni popolnoma odpravljeno. Obstajajo ljudje z močno motivacijo za pitje alkohola, ki stoično prenašajo občutek navala, da bi izkusili druge učinke alkohola – lahko postanejo alkoholiki. Razvoj alkoholizma torej ni odvisen od enega gena, temveč od številnih genetskih dejavnikov. Na primer, ljudje s podedovano toleranco na alkohol in zato nagnjeni k razvoju alkoholizma lahko zavrnejo pitje alkohola. Nasprotno pa lahko ljudje, ki občutijo naval zaradi alkohola, še naprej zlorabljajo alkohol.

Duševne motnje so še en pomemben dejavnik pri razvoju odvisnosti. Nekatere droge zagotavljajo takojšnje subjektivno olajšanje duševnih simptomov. Bolniki z anksioznostjo, depresijo, nespečnostjo ali določenimi psihološkimi značilnostmi (kot je sramežljivost) lahko po naključju odkrijejo, da določene snovi zagotavljajo olajšanje. Vendar je to izboljšanje začasno. Z večkratno uporabo razvijejo toleranco in sčasoma kompulzivno, nenadzorovano uporabo drog. Samozdravljenje je eden od načinov, kako ljudje padejo v to past. Vendar pa delež odvisnikov, ki so se kdaj samozdravili, ostaja neznan. Čeprav duševne motnje pogosto najdemo pri odvisnikih od substanc, ki poiščejo zdravljenje, se mnogi od teh simptomov razvijejo šele po tem, ko oseba začne zlorabljati substanco. Na splošno substance, ki povzročajo odvisnost, povzročajo več duševnih motenj, kot jih lajšajo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zunanji dejavniki

Na začetek in nadaljevanje uporabe prepovedanih drog močno vplivajo družbene norme in pritisk staršev. Včasih mladostniki uporabljajo droge kot obliko upora proti avtoriteti staršev ali skrbnikov. V nekaterih skupnostih so uporabniki in preprodajalci drog vzorniki, ki jih mladi spoštujejo in so privlačni. Pomemben je lahko tudi pomanjkanje dostopa do drugih možnosti za zabavo in užitek. Ti dejavniki so še posebej pomembni v skupnostih z nizko stopnjo izobrazbe in visoko brezposelnostjo. Seveda to niso edini dejavniki, vendar krepijo vpliv drugih dejavnikov, opisanih v prejšnjih razdelkih.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakološki pojavi

Čeprav sta zloraba in odvisnost izjemno kompleksni stanji, katerih manifestacije so odvisne od številnih okoliščin, ju zaznamujejo številni skupni farmakološki pojavi, ki se pojavljajo neodvisno od socialnih in psiholoških dejavnikov. Prvič, zanju je značilna sprememba odziva telesa na ponavljajoče se dajanje snovi. Toleranca je najpogostejša vrsta spremembe odziva na ponavljajoče se dajanje iste snovi. Lahko jo opredelimo kot zmanjšanje odziva na snov, ko jo ponovno damo. Z dovolj občutljivimi metodami za ocenjevanje delovanja snovi lahko po prvem odmerku opazimo razvoj tolerance na nekatere njene učinke. Tako bo imel drugi odmerek, tudi če ga damo le nekaj dni kasneje, nekoliko manjši učinek kot prvi. Sčasoma se lahko toleranca razvije tudi na visoke odmerke snovi. Na primer, pri osebi, ki še nikoli ni uporabljala diazepama, to zdravilo običajno povzroči sedativni učinek v odmerku 5–10 mg. Toda tisti, ki so ga uporabljali večkrat, da bi dosegli določeno vrsto »omamljenosti«, lahko razvijejo toleranco na odmerke več sto miligramov, v nekaterih dokumentiranih primerih pa je bila toleranca opažena tudi na odmerke, ki presegajo 1000 mg na dan.

Toleranca na nekatere učinke psihoaktivnih snovi se razvije hitreje kot na druge. Na primer, ko se dajejo opioidi (kot je heroin), se toleranca na evforijo razvije hitro in odvisniki so prisiljeni povečati odmerek, da bi »ujeli« ta izmuzljivi »euforični učinek«. Nasprotno pa se toleranca na učinke opioidov na črevesje (oslabitev motilitete, zaprtje) razvija zelo počasi. Disociacija med toleranco na evforogeni učinek in učinkom na vitalne funkcije (kot sta dihanje ali krvni tlak) lahko povzroči tragične posledice, vključno s smrtjo. Zloraba sedativov, kot so barbiturati ali metakvalon, je med mladostniki precej pogosta. Pri ponavljajočem se jemanju morajo jemati vedno višje odmerke, da bi doživeli stanje opitosti in zaspanosti, ki ga dojemajo kot »euforični učinek«. Žal se toleranca na ta učinek sedativov razvije hitreje kot toleranca na učinke teh snovi na vitalne funkcije možganskega debla. To pomeni, da se terapevtski indeks (razmerje med odmerkom, ki povzroči toksični učinek, in odmerkom, ki povzroči želeni učinek) zmanjša. Ker prejšnji odmerek ne povzroča več občutka "zadetosti", ti mladi povečajo odmerek preko varnega območja. In ko ga ponovno povečajo, lahko dosežejo odmerek, ki zavira vitalne funkcije, kar povzroči nenaden padec krvnega tlaka ali depresijo dihanja. Posledica takšnega prevelikega odmerka je lahko usodna.

»Jatrogena odvisnost.« Ta izraz se uporablja, ko bolniki razvijejo odvisnost od predpisanega zdravila in ga začnejo jemati v prekomernih odmerkih. Ta situacija je relativno redka glede na veliko število bolnikov, ki jemljejo zdravila, ki lahko povzročijo toleranco in fizično odvisnost. Primer so bolniki s kronično bolečino, ki zdravilo jemljejo pogosteje, kot jim je predpisal zdravnik. Če lečeči zdravnik predpiše omejeno količino zdravila, lahko bolniki brez zdravnikove vednosti poiščejo druge zdravnike in nujno medicinsko pomoč v upanju, da bodo prejeli dodatne količine zdravila. Zaradi strahu pred odvisnostjo mnogi zdravniki nepotrebno omejujejo predpisovanje določenih zdravil, s čimer bolnike, na primer tiste, ki trpijo zaradi bolečinskih sindromov, obsojajo na nepotrebno trpljenje. Razvoj tolerance in fizične odvisnosti je neizogibna posledica kroničnega zdravljenja z opioidi in nekaterimi drugimi zdravili, vendar toleranca in fizična odvisnost sami po sebi ne pomenita nujno razvoja odvisnosti.

Zasvojenost kot bolezen možganov

Kronično jemanje zasvojljivih snovi povzroči trajne spremembe v vedenju, ki so nehotene, pogojni refleksi in trajajo dolgo časa, tudi pri popolni abstinenci. Ti pogojni refleksi ali sledi spomina, ki jih povzročajo psihoaktivne snovi, lahko igrajo vlogo pri razvoju recidivov kompulzivne uporabe drog. Wickler (1973) je bil prvi, ki je opozoril na vlogo pogojnega refleksa pri razvoju odvisnosti. Številne študije so preučevale nevrokemične spremembe, pa tudi spremembe na ravni transkripcije genov, povezane z dolgotrajnim jemanjem psihoaktivnih snovi. Rezultati teh študij ne le poglabljajo naše razumevanje narave odvisnosti, temveč odpirajo tudi nove možnosti za njeno zdravljenje in razvoj terapevtskih pristopov, podobnih tistim, ki se uporabljajo pri drugih kroničnih boleznih.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Socioekonomski stroški zlorabe substanc

Trenutno najpomembnejše klinične težave v Združenih državah Amerike povzročajo štiri snovi - nikotin, etilni alkohol, kokain in heroin. Samo v Združenih državah Amerike vsako leto zaradi nikotina, ki ga vsebuje tobačni dim, umre 450.000 ljudi. Po nekaterih ocenah vsako leto zaradi pasivne izpostavljenosti tobačnemu dimu umre tudi do 50.000 nekadilcev. Nikotin je torej najresnejši javnozdravstveni problem. Alkoholizem v enem letu povzroči družbi 100 milijard dolarjev gospodarske izgube in v Združenih državah Amerike terja življenja 100.000 ljudi, od tega jih 25.000 umre v prometnih nesrečah. Prepovedane droge, kot sta heroin in kokain, so sicer pogosto povezane z okužbo z virusom HIV in kriminalom, vendar so redkeje vzrok smrti - predstavljajo 20.000 primerov na leto. Kljub temu je ekonomska in socialna škoda, ki jo povzroča uporaba prepovedanih drog, ogromna. Ameriška vlada letno porabi približno 140 milijard dolarjev za program Vojna proti drogam, pri čemer približno 70 % tega zneska gre za različne pravne ukrepe (kot je boj proti trgovini z drogami).

Odvisniki pogosto dajejo prednost eni od teh snovi, med drugim zaradi njene dostopnosti. Vendar se pogosto zatekajo k kombinaciji drog iz različnih skupin. Alkohol je pogosta snov, ki se kombinira s skoraj vsemi drugimi skupinami psihoaktivnih snovi. Nekatere kombinacije si zaslužijo posebno omembo zaradi sinergijskega učinka kombiniranih snovi. Primer je kombinacija heroina in kokaina (tako imenovani "speedball"), o kateri govorimo v poglavju o odvisnosti od opioidov. Pri pregledu bolnika z znaki prevelikega odmerka ali odtegnitvenega sindroma mora zdravnik upoštevati možnost kombinacije, saj lahko vsako od drog zahteva specifično terapijo. Približno 80 % alkoholikov in še večji odstotek uporabnikov heroina je tudi kadilcev. V teh primerih mora biti zdravljenje usmerjeno v obe vrsti odvisnosti. Zdravnik mora predvsem zdraviti najbolj perečo težavo, ki je običajno odvisnost od alkohola, heroina ali kokaina. Vendar pa je treba pri izvajanju zdravljenja pozornost nameniti tudi odpravljanju sočasne odvisnosti od nikotina. Resne odvisnosti od nikotina ni mogoče prezreti samo zato, ker je glavna težava zloraba alkohola ali heroina.