Zdravljenje očesnega herpesa

Med terapevtskimi dejavniki za herpetične očesne bolezni je treba izpostaviti specifična virusostatična zdravila. Mednje spada 5-jod-2-deoksiuridin (IDU ali kerecid), ki se uporablja v 0,1 % raztopini v obliki kapljic za oči. Zdravilo je metabolit in ima visoko protivirusno aktivnost. Njegov mehanizem delovanja je vplivanje na celično deoksiribonukleinsko kislino, kar preprečuje nastanek virusnega povzročitelja okužbe. Raztopina 5-jod-2-deoksiuridina v polivinil alkoholu se imenuje hernlex. Obe zdravili (kerecid, herplex) se uspešno predpisujeta v obliki kapljic za herpetični keratitis, predvsem pa v primerih površinske lokalizacije procesa. Sprva so 5-jod-2-deoksiuridin predpisovali brez ovir in dolgo časa, nato pa so prišli do zaključka, da ga ni primerno uporabljati več kot 10 dni. Zdravilo ima lahko toksičen učinek na epitelij roženice in veznice, kar povzroča folikularni alergijski konjunktivitis in točkovni keratitis.

Oksolin je dobro virusostatično zdravilo, zlasti za globok keratitis (disciformni tip), ki se pojavi brez poškodbe roženičnega epitelija. V raztopini se je oksolin izkazal za nestabilnega, zato se uporablja predvsem v obliki 0,25% mazila. Toksičnost oksolina je nizka, vendar je treba pri predpisovanju bolnikom opozoriti na dražilni učinek zdravila (ima dioninu podoben dražilni učinek, ki povzroča pekoč občutek, hiperemijo veznice in celo kemozo). Vendar pa ta na videz nezaželena lastnost zdravila vsebuje tudi pozitiven dejavnik. Na ozadju zdravljenja z oksolinom se zaradi njegovih dražilnih učinkov pospeši resorpcija vnetnih infiltratov v roženici.

Pri zdravljenju herpetičnega keratitisa so zelo pomembna protivirusna zdravila: tebrofen, florenal v obliki 0,25-0,5% mazila. V nekaterih primerih uporaba florenalovega mazila povzroči rahlo pekoč občutek v očesu, na kar je treba bolnika tudi opozoriti.

Novo obdobje v terapevtskem učinku na procese herpesvirusa so odprli interferoni in interferonogeni. Levkocitni interferon se uporablja po isti shemi kot pri virusnem konjunktivitisu. Pri globokih oblikah keratitisa se interferon lahko uporablja v obliki subkonjunktivalnih injekcij po 0,3-0,5 ml. Potek zdravljenja običajno vključuje 15-20 injekcij. Učinkovitost zdravljenja virusnega keratitisa se poveča s kombinacijo interferona in kerecida.

Med interferonogeni se je pirogenal še posebej dobro izkazal in se pogosto uporablja v praksi. Predpisuje se v kapljicah, intramuskularno in pod veznico zrkla. Slednji načini dajanja so boljši pri globokem keratitisu in iridociklitisu. Zdravilo ima fibrinolitični učinek in upočasni brazgotinjenje. Pyrogenal se daje intramuskularno vsak drugi dan po 25 MPD, nato se odmerek poveča za 25-50 MPD (največji enkratni odmerek za odrasle je 1000 MPD). V naslednjih dneh se predpisuje v odmerku, ki povzroči zvišanje telesne temperature na 37,5-38 °C. Zdravljenje se nadaljuje, dokler se zvišanje telesne temperature ne preneha, nato pa se odmerek zaporedno poveča za 25-50 MPD. Potek zdravljenja je 10-30 intramuskularnih injekcij pirogenala. Intervali med cikli so 2-3 mesece. Pyrogenal se daje subkonjunktivalno po 25-30-50 MPD večkrat na dan. Kombinacija subkonjunktivalnih injekcij pirogenala z gama globulinom v odmerku 0,2 ml dnevno ali vsak drugi dan je pozitivno ocenjena. Za en potek zdravljenja je predpisanih do 20 injekcij obeh zdravil.

Kategorija novih biosintetskih interferonogenov vključuje poli-A:U, poli-G:C v odmerku 50-100 mcg pod veznico (0,3-0,5 ml zdravila). Potek zdravljenja je sestavljen iz 5 do 20 injekcij interferonogena.

Protivirusno zdravljenje daje najboljše rezultate, če se izvaja skupaj z uporabo desenzibilizirajočih zdravil. Sem spadajo difenhidramin, kalcijevi pripravki, vključno z lokalnimi v obliki kapljic. Seveda so najbolj aktivna antialergijska sredstva kortikosteroidi (0,5 % suspenzija hidrokortizona, 0,5 % emulzija kortizona, 0,1 % raztopina prednizolona, 0,1 % raztopina deksametazona). Vendar pa je treba njihovo uporabo pri virusni okužbi roženice obravnavati zelo previdno. Z zmanjšanjem vnetne reakcije ta zdravila zavirajo nastajanje protiteles in proizvodnjo endogenega interferona, s čimer upočasnijo epitelizacijo in brazgotinjenje roženice, ki jo je prizadel virus herpes simpleksa. Dokazano je, da pri zdravljenju herpetičnega keratitisa v poskusu s prednizolonom virus ostane v tkivu dlje kot brez zdravljenja.

V medicinski praksi so se na ozadju intenzivne terapije s kortizonom, ko je bilo zdravilo dano pod veznico, pojavili primeri descemetocele in perforacije roženice. Kortikosteroidi se smejo predpisovati le v kapljicah pri keratitisu, ki se pojavi brez intenzivnega razpadanja roženičnega tkiva, po možnosti na ozadju zdravljenja z gama globulinom v kapljicah ali pod veznico, saj to poveča protivirusno imunost. Pri ididociklitisu se kortikosteroidi lahko dajejo tudi pod veznico, pri čemer se spremlja intraokularni tlak. Pri bolnikih, ki dolgo časa prejemajo steroide, se lahko pnevmokok pridruži virusu herpesa, kar dokazuje pojav rumenega odtenka v infiltratu roženice. V tem primeru je priporočljivo predpisati 20% raztopino natrijevega sulfacila, 1% tetraciklinsko ali 1% eritromicinsko mazilo. Ugodnejši potek herpesne okužbe nedvomno olajša dajanje vitaminov A in B, izvlečka aloe vere ter blokada z novokainom.

Metoda avtohemoterapije v obliki instilacije krvi ali subkonjunktivalne aplikacije za povečanje titra protiteles v obolelem očesu je na voljo vsem oftalmologom. Takšno terapijo lahko izvajamo 2-3 tedne po začetku bolezni, ko se titer protivirusnih protiteles v bolnikovem telesu poveča.

Zdravljenje istega profila je uporaba gama globulina. Gama globulin se lahko predpiše kot intramuskularne injekcije po 0,5-3 ml 3-krat z odmorom 4-5 dni, kot subkonjunktivne injekcije po 0,2-0,5 ml vsak drugi dan in kot kapljice. Kapljična metoda zdravljenja je seveda boljša pri površinskem keratitisu, vnos gama globulina pod veznico ali intramuskularno pa je primernejši za globoko lokalizacijo infekcijskega procesa v roženici, šarenici in ciliarnem telesu.

Pri zdravljenju herpetičnih očesnih bolezni je za aktivnejše vnašanje zdravilnih snovi in izkoriščanje nevrotrofičnega učinka enosmernega toka koristna medicinska elektroforeza s kopeljo, zaprtimi vekami ali endonazalno. Z elektroforezo se lahko vnesejo adrenalin, aloja, atropin, vitamin B1, heparin, hidrokortizon, lidaza, novokain, kalcijev klorid. Izbira zdravil za njihovo elektroforezno vnos mora biti strogo utemeljena. Zlasti je treba med regresijo herpetičnega procesa predpisati izvleček aloje, da se odpravijo motnosti roženice. Aloja, vitamini skupine B in novokain so indicirani za izboljšanje trofizma obolelega tkiva in pospešitev epitelizacije roženice. Heparin se vnese za aktivacijo obratnega razvoja herpetičnega procesa, saj po eksperimentalnih podatkih zavira rast virusa v tkivni kulturi. Hidrokortizon, tako kot lidaza, spodbuja resorpcijo infiltratov, nežnejše brazgotinjenje tkiva in zmanjšanje neovaskularizacije.

Bolnikom z očesnim herpesom so predpisani diadinamični tokovi, mikrovalovi, ultrazvočna terapija in fonoforeza zdravilnih snovi, zlasti interferona, deksametazona. Izvaja se magnetoterapija. OV Ržečitskaja in LS Lutsker (1979) predlagata uporabo izmeničnega magnetnega polja (AMP) sinusoidne oblike v neprekinjenem načinu. Število sej je od 5 do 20. Dokazano je, da izmenično magnetno polje poveča prepustnost roženice, kar omogoča aktivnejše vnašanje različnih zdravilnih snovi v oko. Ta metoda se imenuje magnetoelektroforeza. V primerih hudega herpetičnega keratitisa se lahko magnetoelektroforeza uporabi zlasti za vnos 5-joda, -2-deoksiuridina.

Posebej je treba razpravljati o možnostih krioterapije keratitisa. Izvaja se pod instilacijsko anestezijo z 1% raztopino dikaina, vsak drugi dan. Za zdravljenje je predpisanih do 10 postopkov. Izpostavljenost zamrzovanju tkiva je 7 sekund. Krio-konica se med odmrzovanjem odstrani. Nekatere oftalmologe privlači operacija trepanonevrotomije. Metoda preprečuje nastanek trajnih in grobih motnosti roženice. V primeru perforacije roženice, trajnih razjed, pogosto ponavljajočega se keratitisa je indicirana keratoplastika. Žal ta ukrep ne prispeva k preprečevanju recidivov keratitisa. Recidivi se pogosteje pojavljajo na območju mejnega obroča presadka. Uspehi zadnjih let pri problemu presaditve roženice, ki temeljijo na mikrokirurških tehnikah, razvoj brezšivnih metod fiksiranja presadka z uporabo biološkega lepila (gama globulina) ali mehke hidrogelne kontaktne leče so keratoplastiko naredili za glavno metodo v kompleksnem zdravljenju herpetičnih lezij roženice, ki se pojavljajo z razpadom tkiva.

Včasih se v praksi pojavi potreba po kirurškem posegu na zrklu, ki je v preteklosti utrpelo herpesno okužbo. V tem primeru naj bi po izbruhu vnetja minilo 3-4 mesece. Pred posegom je priporočljivo uporabiti interferon v kombinaciji s katerim koli interferonogenom (potek injekcij pirogena). V zadnjih letih se za herpetične razjede roženice uporablja laserska argonska koagulacija, ki v območju izpostavljenosti sevanju ustvari temperaturo do 70 °C. Laserska koagulacija spodbuja nežnejše brazgotinjenje in ima virusostatski učinek. Eksperimentalne študije so dokazale, da je glede terapevtske učinkovitosti boljša od IDU in krioterapije, saj skrajša čas zdravljenja bolnika za 2-3-krat. Laserska koagulacija se upraviči tudi v primerih oblik oftalmičnega herpesa, odpornih na zdravila.

Treba je opozoriti, da tudi po uspešnem zdravljenju hudega herpetičnega keratitisa še vrsto let opazimo zmanjšanje občutljivosti roženice (zlasti v nepoškodovanem očesu), šibkost epitelijskega pokrova obolele roženice in včasih njeno zavrnitev. Zdravljenje takšnih stanj, imenovanih postherpetične epiteliopatije, je trenutno slabo razvito. Indicirani so vitamini skupin A in B, krioinflacija, elektroforeza novokaina, lizozim v kapljicah, uporaba kapljic deksametazona v mikrodozah (0,001 %) in laserska koagulacija. V teh primerih ni primerno predpisovati protivirusnih zdravil.

Kompleksno zdravljenje bolnikov z oftalmološkim herpesom daje pozitivne rezultate v 95 % primerov. Vendar pa vsak oftalmolog ve, da zaustavitev herpetičnega procesa ne pomeni popolne ozdravitve z zagotovilom o odsotnosti morebitnih recidivov oftalmičnega herpesa.

Preprečevanje ponovitev bolezni, vprašanja preventive, zavzemajo pomembno mesto pri problemu herpetične očesne bolezni. Kljub kliničnemu okrevanju prisotnost latentne herpetične okužbe v telesu narekuje potrebo po izključitvi neželenih vplivov zunanjega okolja. Izogibati se je treba hipotermiji. Prehladi, poškodbe oči, fizična in duševna preobremenjenost so izjemno nevarni - vse to so dejavniki, ki prispevajo k zmanjšanju odpornosti telesa, zmanjšanju protivirusne imunosti. V primeru pogostih, včasih letnih, ponovitev očesnega herpesa, predvsem keratitisa in iritisa, je indicirana uporaba antiherpetičnega polivakcina. Zdravljenja se ne sme začeti v akutnem obdobju procesa. Po izginotju vseh kliničnih znakov vnetja je treba počakati 1 mesec in šele nato začeti s cepljenjem. To je posledica dejstva, da je tudi pri cepljenju v mrazu, tj. v medrecidivnem obdobju, možno poslabšanje procesa, kar zahteva prekinitev cepljenja in imenovanje desenzibilizirajočega in protivirusnega zdravljenja.

Metoda protirecidivne terapije je sestavljena iz intradermalne injekcije (na notranjo površino podlakti) 0,1-0,2 ml polivakcina, pri čemer se oblikuje papula z "limonino lupino". Daje se 5 injekcij z razmikom 2 dni med njimi. Prvi cikel cepljenja je treba izvesti v bolnišnici, naslednji pa po 3-6 mesecih (v prvem letu) lahko poteka ambulantno. Nato se tečaji izvajajo le še ambulantno enkrat na 6 mesecev. Uporaba herpes polivakcina ne izključuje lokalnega preprečevanja oftalmičnega herpesa. Preventivni ukrep za naslednji morebitni recidiv keratitisa je vkapanje interferonogenov (pirogenal v odmerku 1000 mcg na dan, tj. 1 ml na 10 ml destilirane vode, ali Poludan v odmerku 200 mcg na 5 ml destilirane vode). Pomembno vlogo v boju proti različnim kliničnim manifestacijam očesne patologije, ki jo povzroča virus herpes simpleksa, ima dispanzerska služba (vsi bolniki s pogostimi recidivi morajo biti pod ambulantnim opazovanjem).

Nič manj pomembno ni poznati še ene herpetične okužbe očesa in njegovih priveskov, imenovane skodle (herpes zoster). Bolezen spada v kategorijo kožnih, ki se pojavljajo z izrazitim nevralgičnim bolečinskim sindromom, kar je razloženo s tropizmom virusa do živčnega tkiva in kože. V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da obstajata dve vrsti nevrodermotropnega filtrabilnega virusa, ki določata klinično sliko skodle in klinično sliko otroške bolezni - noric. Primeri okužbe otrok z noricami od bolnikov s skodlami so postali jasni. Inkubacija skodle traja 2 tedna, bolezen se pogosteje pojavlja jeseni ali spomladi, za seboj pusti močno imunost, praktično brez ponovitev. Med dejavnike, ki izzovejo skodle, spadajo nalezljive bolezni, travme, zastrupitve, izpostavljenost kemičnim, prehrambenim, zdravilnim sredstvom, zlasti z alergijsko nagnjenostjo k njim. Bolezni predhodijo letargija, apatija, glavobol in povišana telesna temperatura. Po tem se na določenem območju, odvisno od tega, kateri medvretenčni ganglij in živčno deblo, ki se razteza od njega (najpogosteje III. ali VII. živec), pojavi hiperemija kože, njeno otekanje z nastankom papul in veziklov. Vezikule se običajno ne odprejo. Lahko so napolnjene z gnojem, krvjo. Kasneje se namesto veziklov pojavijo skorje, ki odpadejo do konca 3. tedna. Na mestih papul in veziklov ostanejo vdolbine (brazde), podobne tistim, ki se včasih pojavijo pri otrocih, ki so preboleli norice. Koža na mestih, kjer se nahajajo elementi lišaja, je prekomerno pigmentirana ali, nasprotno, depigmentirana. Proces spremlja huda nevralgična bolečina, v kombinaciji z izrazito hipestezijo ali analgezijo izpuščaja na prizadetem območju. Za herpes je značilna lokacija izpuščajev samo na eni strani telesa, ne da bi se premaknila na drugo.

Enako velja za poškodbo oftalmičnega živca, ki se pojavi v 10 % primerov herpes zosterja na drugih lokacijah. Proces se razvije v območju razvejanja oftalmičnega živca (koža zgornje veke, čela, senc in lasišča do srednje črte). V 50 % primerov, torej pri skoraj vsakem drugem bolniku z oftalmično lokalizacijo herpes zosterja, oko zboli. Pojavijo se lahko herpetični konjunktivitis, keratitis, iridociklitis. To je posledica dejstva, da nekatere veje nazociliarnega živca (in sicer dolgi ciliarni živci), ki nastanejo kot posledica razvejanja debla oftalmičnega živca, opravljajo funkcijo senzorične in trofične inervacije.roženica, šarenica in ciliarno telo, ki prodirajo v vidni živec skozi beločnico v periohoroidni prostor. Ko so te veje vključene v vnetni proces, se pojavi klinična slika herpetičnega keratitisa, včasih iridociklitisa, ki ima značilnosti, značilne za keratitis in iridociklitis pri okužbi z virusom herpes simpleksa.

Da bi napovedali širjenje skodle na očesno tkivo, je treba natančno spremljati stanje kože v predelu notranjega kota vek in pod notranjo komisuro vek. Dejstvo je, da občutljivo inervacijo teh kožnih predelov izvaja podblokovni živec, ki tako kot dolgi ciliarni živci izhaja iz nazociliarnega debla. Pojav hiperemije kože, njene infiltracije na označenih območjih, izpuščaj herpetičnih elementov tukaj kažejo na vpletenost podblokovnega živca v proces, po katerem so običajno prizadeti dolgi ciliarni živci s pojavom patoloških sprememb na zrklu.

Pravočasni ukrepi v obliki povečane protivirusne in desenzibilizirajoče terapije, lokalne uporabe eksogenega interferona in interferonogenov lahko preprečijo razvoj virusne okužbe v očesu. V primeru orbitalne lokalizacije skodle mora oftalmolog uskladiti imenovanje splošnega zdravljenja z nevrologom in dermatologom. Za lajšanje bolečin se običajno predpiše 50% raztopina analgina intramuskularno, 1-2 ml. Indicirana je uporaba antibiotikov širokega spektra, vitamina B1, 1 ml 6% raztopine intramuskularno vsak drugi dan, ki ga je treba izmenično uporabljati z vitaminom B12, 200 mcg. Kožna območja, ki jih prizadene herpes, se mažejo z briljantno zeleno, tekočino Castellani, včasih z 2% raztopino tanina, 1% raztopino srebrovega nitrata. Koristno je namakanje herpesnega območja z raztopino interferona.

Zdravljenje keratitisa, iridociklitisa, ustreza zdravljenju, predpisanemu za poškodbe oči z virusom herpes simpleksa. Pri zdravljenju bolnika s skodlami je treba upoštevati potrebo po izolaciji otrok od njega, saj sta, kot je navedeno zgoraj, virus skodle in virus noric v mnogih značilnostih skoraj enaka.