Herpes očesa: simptomi

Herpetične lezije oči so med najpogostejšimi virusnimi boleznimi pri ljudeh.

Z morfološkega vidika je herpes opredeljen kot bolezen, za katero je značilen izpuščaj na koži in sluznicah, sestavljen iz združenih veziklov na hiperemični podlagi. Povzročitelj herpesa je velik virus, ki vsebuje DNK.

Znano je, da virus parazitira in se razvija v epitelijskem, živčnem in mezodermalnem tkivu. Glede na lokalizacijo infekcijskega procesa se pojavijo lezije virusa herpes simpleksa na koži, sluznicah, centralnem živčnem sistemu in perifernih živčnih deblih, notranjih organih in organu vida. Nekatere od teh lezij spremlja razvoj resnih splošnih motenj in generalizacija okužbe, ki se pojavlja zlasti pri novorojenčkih z intrauterino okužbo. Vse to številnim avtorjem omogoča, da govorijo ne le o herpesni okužbi, temveč tudi o herpesni bolezni, ki je polimorfna v kliničnih manifestacijah in posebna v patogenezi. Okužba s generalizirano lokalizacijo lahko povzroči smrt.

Posebno mesto pri herpes okužbi zaseda poškodba vidnega organa, ki lahko prizadene veke, veznico, beločnico, roženico, sprednji in zadnji del žilnega trakta, mrežnico in vidni živec. Najpogosteje je prizadeta roženica, kar je povezano z njeno nizko imunostjo. Herpes očesa je pogostejši v državah srednjega dela sveta, kjer so najpogostejše bolezni dihal. Spomladi in jeseni se število bolnikov poveča. Možno je, da v teh primerih pride do mešane okužbe z virusom herpes simpleksa in virusom gripe ali parainfluence. Upoštevati je treba tudi dejstvo, da virusna okužba traja dolgo časa (do 2 leti), zlasti v slinavkah in solznih žlezah ter veznici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Herpes simpleks vek

Preprost herpes vek se po svoji klinični sliki običajno ne razlikuje od skupinskih herpetičnih izbruhov na drugih predelih kože obraza (blizu kril nosu, okoli odprtine ust itd.).

Izpuščaju običajno predhodijo splošni simptomi, kot so mrzlica, glavobol in vročina. Spremljajo ga lokalni simptomi (pekoč občutek, včasih srbenje kože vek), sledi pa pojav sivkastih mehurjev, ki so posledica luščenja pokrovnega epitelija kože zaradi eksudativnega izliva. Mehurji se običajno nahajajo na hiperemični podlagi kože, združeni v več kosov, včasih se združijo. Nekaj dni po pojavu se vsebina mehurjev moti, nato se oblikujejo skorje, ki izginejo in na koži ne puščajo brazgotin. V primeru ponovitve herpesa se mehurji običajno pojavijo na istem mestu. Če se herpetični dermatitis pojavi sočasno z boleznijo samega zrkla, to prispeva k etiološki diagnozi očesnega procesa.

Herpetični konjunktivitis

Herpetični konjunktivitis se pogosteje pojavlja pri otrocih in nima stalnih, patognomoničnih znakov za herpes, razlikujejo pa se po polimorfizmu simptomov. Znane so kataralna klinična oblika konjunktivitisa, folikularna oblika, podobna adenovirusnemu konjunktivitisu, in membranska oblika. Mešana virusna okužba veznice ni izključena, kar pojasnjuje raznolikost klinične slike. Končno diagnozo postavimo s citološkimi in imunofluorescentnimi preiskavami, po katerih se izvede ustrezno zdravljenje. Za herpetični konjunktivitis je značilen počasen potek in nagnjenost k recidivom.

Trenutno je klinična slika herpetičnega keratitisa najbolj temeljito preučena. Predstavljajo 20 % vseh keratitisov, v pediatrični oftalmološki praksi pa celo 70 %. Herpetični keratitis se za razliko od nekaterih drugih virusnih bolezni razvije pri živalih (opice, kunci, podgane), kar omogoča eksperimentalne študije te patologije. Keratitis je lahko primarni in postprimarni. Novorojenčki imajo običajno protitelesa proti virusu herpes simpleksa, ki jih prejmejo v prenatalnem obdobju skozi posteljico in po rojstvu z materinim mlekom. Tako je novorojenček, če ni bil okužen v prenatalnem obdobju ali ob rojstvu, do neke mere zaščiten pred okužbo s herpesom s pasivno imunostjo, ki mu jo prenese mati. Ta imunost ga ščiti pred okužbo 6-7 mesecev. Toda po tem obdobju se vsi ljudje praviloma okužijo z virusom herpes simpleksa, kar se zgodi neopaženo. Okužba pride do otroka po kapljicah v zraku, s poljubi odraslih, s posodo. Inkubacijska doba je 2-12 dni. Primarna herpetična okužba je v 80-90 % primerov asimptomatska, lahko pa povzroči hude bolezni kože, sluznic, oči, vse do virusne sepse s cianozo, zlatenico in meningoencefalitisom.

Primarni herpetični keratitis

Primarni herpetični keratitis predstavlja 3–7 % herpetičnih očesnih lezij. Ker je titer protiteles proti virusu herpes simpleksa pri bolnem otroku zelo nizek, je bolezen zelo huda. Proces se pogosteje začne v osrednjih delih roženice, katerih trofizem je nekoliko nižji kot v perifernih delih, ki mejijo na obrobno zankasto žilno mrežo in so posledično v boljših prehranskih pogojih. Keratitis se pojavi z razjedo roženičnega tkiva, zgodnjo in obilno vaskularizacijo, po kateri ostane izrazita motnost roženice.

V starosti 3-5 let otroci razvijejo imunost na virus herpes simpleksa, okužba pa postane latentna in ostane v telesu vse življenje. Kasneje se pod vplivom različnih dejavnikov pojavijo poslabšanja bolezni. Med take dejavnike spadajo kakršne koli okužbe, najpogosteje virusne (bolezni dihal, gripa, parainfluenca), hipotermija, zastrupitev, travma. Ta stanja povzročijo zmanjšanje napetosti protivirusne imunosti in bolezen se ponovi. Lahko ima različne klinične manifestacije (herpes labialis, stomatitis, encefalitis, vulvovaginitis, cervicitis, konjunktivitis, keratitis). Takšen keratitis, ki se pojavi na ozadju latentne herpesne okužbe, se imenuje postprimarni. V tem primeru bolnik v preteklosti ni nujno prebolel primarnega herpetičnega keratitisa. Njegova herpesna okužba bi lahko imela drugačno lokalizacijo. Če pa se je keratitis razvil po primarni herpesni okužbi na ozadju obstoječe nestabilne imunosti, potem že spada v kategorijo postprimarnega keratitisa.

Zelo redko je proces omejen na en sam izbruh. Najpogosteje se ponovi 5-10-krat. Recidivi so ciklični, pojavijo se v istem očesu, na istem mestu ali v bližini stare lezije. Včasih recidivu predhodi poškodba očesa. Zelo pogosto naslednje poslabšanje sovpada s povišano telesno temperaturo, kašljem, izcedkom iz nosu. To je treba upoštevati pri postavljanju diagnoze. Recidivi močno poslabšajo potek keratitisa in prognozo, saj po vsakem od njih roženica ostane motna.

Pri zbiranju anamneze je treba bolnika vprašati, ali je imel pred očesno boleznijo prehlad zgornjih dihal. Ugotoviti je treba, ali ima bolnik pogoste herpetične izpuščaje na koži, v ustih, nosni votlini. To dejstvo pomaga tudi pri diagnozi herpetičnega keratitisa, kar kaže na nizko napetost protivirusne imunosti.

Preden se osredotočimo na stanje obolelega očesa, je treba pregledati kožo in sluznice, da ugotovimo, ali obstajajo kakršne koli manifestacije herpetične okužbe, ki se pogosto kombinira s herpesom zrkla in njegovih adneksov. Trenutno sta bila identificirana dva seva herpesa. Prvi - oralni - povzroča izpuščaj herpetičnih elementov na obrazu, ustnicah, nosu. Drugi - genitalni - prizadene genitalno področje, analno področje. Pri pregledu bolnika se je treba izogibati lažni skromnosti in povprašati o stanju vseh sumljivih predelov kože in sluznic, pri čemer je treba upoštevati, da se herpetični izpuščaji nahajajo predvsem okoli naravnih odprtin, na tistih mestih, kjer sluznica prehaja v kožo.

Pri analizi stanja obolelega očesa je treba vedeti, da je herpetični keratitis večinoma enostranski. Kljub temu, da je herpetična okužba razširjena po vsem telesu in lokalizirana zlasti v tkivih zdravega zrkla, kar dokazujejo značilne citološke spremembe v veznici zdravega očesa in pozitivna imunofluorescenčna reakcija s herpetičnim antigenom, se patogene lastnosti okužbe uresničujejo na eni strani. Vendar pa je keratitis včasih dvostranski. Razlog za to ni znan. Povezave z bolj virulentnim sevom virusa herpes simpleksa ali nezadostne napetosti protivirusne imunosti ni mogoče izključiti, kar omogoča okužbi, da uresniči svoje patogene lastnosti v roženici obeh oči. Za virusni keratitis je značilno močno zmanjšanje ali popolna odsotnost občutljivosti roženice, kar je posledica nevrotropnih značilnosti virusa herpes simpleksa.

Dejstvo zmanjšane ali popolne odsotnosti občutljivosti tkiva pri herpetičnem keratitisu je mogoče pojasniti na podlagi izvirnih ugotovitev pri biomikroskopskem pregledu. Pregled roženice z direktno žariščno osvetlitvijo in razširjeno osvetljevalno režo omogoča pridobitev optične prizme roženice; razkrije odebelitev živčnih debel, prekritih z mielinsko ovojnico, njihov videz v obliki kroglic. Skupaj z zmanjšano ali odsotno občutljivostjo tkiva nam to omogoča, da ugotovimo nevritis ali perinevritis debel dolgih in kratkih ciliarnih živcev, ki so odgovorni za občutljivost in trofizem roženice. Objektivno hipestezijo roženice spremlja subjektivna hiperestezija.

Postprimarni herpetični keratitis

Za postprimarni herpetični keratitis je značilno majhno število novo nastalih žil in celo njihova popolna odsotnost. Pri primarnem herpetičnem keratitisu, za katerega je značilno razpadanje tkiva roženice, je lahko prisotna obilna neovaskularizacija. Poudariti je treba počasen potek vnetnega procesa, zelo počasno regeneracijo prizadetega tkiva. Običajno akutni začetek ne ustreza togemu ozadju bolezni. Navedeni splošni in lokalni znaki, ki so značilni za roženični herpes, nam omogočajo postavitev pravilne diagnoze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Herpes roženice

Kot je znano, se roženični herpes lahko pojavi v različnih kliničnih variantah, kar v veliki meri določa izid procesa. Temeljit pregled prizadete roženice omogoča uvrstitev herpetičnega keratitisa med naslednje, najpogostejše klinične oblike. Spodaj navedene informacije so priročne za uporabo, zlasti pri delu v široki mreži poliklinik.

Pri površinski obliki keratitisa je proces lokaliziran v epitelijski plasti roženice. Tukaj se v glavnem kaže epitelno delovanje virusa herpes simpleksa. Infiltrati v obliki sivih pik se izmenjujejo z buloznimi elementi, ki se lokalizirajo na mestih, kjer se končajo živčna debla roženice.

Včasih se epitelijska plast med utripanjem vek odlušči in zvije v nekakšno nit, ki se na nekem območju pritrdi na erodirano površino roženice. V tem primeru se razvije klinična oblika dokaj redkega nitastega keratitisa. Erozije roženice, ki ostanejo po odprtju vezikularnega epitelijskega elementa, se celijo izjemno počasi in se pogosto ponavljajo. Zdravniki dobro poznajo klinično obliko dendritičnega ali košatega herpetičnega keratitisa. Ime je dobil zaradi zelo svojevrstne vrste erozije roženičnega epitelija, ki spominja na vejo grma ali drevesa. To je posledica dejstva, da se infiltracija v prizadeti roženici nahaja vzdolž vnetih živčnih debel. Tu se pojavijo bulozni elementi epitelija, ki se zelo kmalu odprejo in vodijo do nastanka razvejane erozije, saj se živčna debla roženice sama razvejajo.

Kljub temu, da je dendritična oblika po svojih kliničnih manifestacijah podobna roženičnemu herpesu površinske lokalizacije, vsebuje tudi elemente globljega prodiranja okužbe. To se kaže v edemu strome roženice, ki obdaja dendritično erozijo, in pojavu gubanja Descemetove membrane. Klasična oblika globokega herpetičnega keratitisa je diskoidni keratitis. Razvije se, ko virus herpes simpleksa prodre v stromo roženice od zunaj ali hematogeno. Infiltracija zaseda osrednjo optično cono roženice, ima obliko diska, zato se ta oblika imenuje diskoidna. Disk je običajno ostro obrisan, jasno ločen od zdravega tkiva roženice in se nahaja v njenih srednjih plasteh. Včasih ga obdajata dva ali trije obroči infiltriranega tkiva. Obročki so ločeni s svetlimi prostori. Edem roženice se opazi nad območjem lokalizacije diska do nastanka precej pomembnih mehurčkov. Endotelij zadnje površine roženice je podvržen enakim spremembam.

Debelina roženice na prizadetem območju se poveča. Včasih je odebelitev tako pomembna, da optični del roženice spremeni svojo obliko. Sprednji rob takega dela štrli naprej, zadnji rob pa znatno štrli v sprednjo očesno komoro. Proces spremlja pojav izrazitih gub Descemetove membrane. Sčasoma se lahko pri diskoidnem keratitisu v roženici pojavi redka globoka vaskularizacija. Izid procesa v smislu obnovitve normalne vidne ostrine je redko ugoden.

V primerih, ko herpetični infiltrat roženice ulcerira, nastane tog ulkus roženice, pogosto z nazobčanimi robovi, imenovan krajinski ulkus. Celjenje takšnega ulkusa je izjemno počasno.

Metaherpetični keratitis

Klinična slika metaherpetičnega keratitisa si zasluži posebno pozornost. Metaherpetični keratitis je nekakšna prehodna oblika procesa, ki se ob ozadju oslabljene odpornosti organizma in oslabljene imunosti roženice razvije iz katere koli klinične manifestacije virusnega herpetičnega keratitisa. Najpogosteje se bolezen pojavi ob ozadju dendritičnega ali landkartoidnega keratitisa. Glede na vrsto lezije je metaherpetična oblika podobna herpetičnemu landkartoidnemu keratitisu, vendar je metaherpetični ulkus globlji. Roženica okoli nje je infiltrirana, odebeljena, epitelij na tem ozadju je edematozen in bulozno dvignjen. Proces večinoma spremlja iridociklitis.