Zdravljenje luskavice: fototerapija, lokalno in sistemsko zdravljenje

Zdravljenje luskavice je raznolika in vključuje blažila, salicilna kislina, pripravki katrana, antralina, kortikosteroidi kalcipotriola, tazarotena, metotreksat, retinoidov, imunosupresivi, imunoterapevtikov fototerapijo.

Fototerapija

Fototerapija se ponavadi uporablja za zdravljenje bolnikov z napredno psoriazo. Mehanizem delovanja ni znan, čeprav UVB žarki zavirajo sintezo DNA. Fototerapija z psoralenskim in ultravijoličnim sevanjem spektra A, uporaba metoksipsorilena, fotoenzitivne snovi spremljajo dolgi UVA (330-360 nm) valovi. Fototerapija ima antiproliferativni učinek in spodbuja normalizacijo diferenciacije keratinocitov. Začetni odmerek s fototerapijo je majhen, vendar se ga lahko v prihodnosti poveča. Preveliko odmerjanje zdravil ali UVA lahko povzroči hude opekline. Čeprav je ta oblika zdravljenja lažja kot uporaba lokalnih zdravil, se lahko razvije dolgoročna odpoved, vendar ponavljajoče zdravljenje lahko povzroči kožni rak. Peroralna uporaba retinoidov zahteva manj UV-svetlobe. Ozek spekter UVB je učinkovito zdravljenje in ne zahteva psoralena. Excimer laserska terapija je vrsta fototerapije, ki uporablja izredno ozek spekter dolgih valov.

Sistemska (splošna) fotokemoterapija (PUVA-terapija). V odsotnosti kontraindikacij na FTX je nujno potrebno določiti občutljivost pacientove kože na ultravijolično obsevanje. V ta biodozy namen ali MED (minimalni eritemski odmerek), tj minimalno dolžino izpostavljenosti pri katerih jasno razmejeno pordelost kože. Biodozy izražen v minutah ali v količini energije na enoto površine: mJ / cm ² (UV-B) ali J / cm ². PUVA-terapija je najbolj učinkovita v vulgarni obliki luskavice. Čiščenje kože pred psoriaznimi izpuščaji za 75-90% je opaziti po 15-20 postopkih zdravljenja s PUVA.

Selektivna fototerapija (SFT). Na SFT se uporabljajo srednje-valovni ultravijolični žarki (UV-B) pri valovni dolžini 315-320 nm. Terapija se začne z odmerki žarkov UV-B, ki je enaka 0,05-0,1 J / cm ² za postopek 4 6-tedenskem samim obsevanjem s postopnim povečanjem odmerka UV-B 0,1 J / cm ^2, pri vsakem naslednjem postopku. Zdravljenje običajno vključuje 25-30 postopkov.

Aromatični retinoidi (AR). Neotigazon se uporablja s hitrostjo 0,5 mg na 1 kg telesne mase bolnika. Če je potrebno, se lahko odmerek zdravila poveča na 1 mg na 1 kg telesne mase na dan. Potek zdravljenja traja 6-8 tednov. Zdravilo Neotigazon ima dober terapevtski učinek pri zdravljenju psoriatičnega artritisa, psoriaze dlani in podplatov, s psoriatskimi lezijami nohtnih ploščic.

Re-PUVA terapija. Ta metoda zdravljenja temelji na kombinirani uporabi zdravljenja s PUVA in AR. Hkrati se odmerek NLP in AR znatno zmanjša (skoraj polovica odmerka). Ponovno PUVA je terapija izrazit terapevtski učinek zdravljenje psoriatičnega eritrodermije (po odstranitvi akutnih učinkov), trdega in težko teče Psoriasis vulgaris, psoriatičnega artritisa.

Aktualna zdravila za psoriazo

Izbira sredstev za zunanjo terapijo psoriaze je obsežna in je odvisna od stopnje in klinične oblike bolezni. Uporaba lokalnih zdravil zmanjšuje vnetje, lupljenje in infiltracijo kože. Taki pripravki vključujejo mazila in kreme, ki vsebujejo salicilno kislino (2%), žvepla (2-10%), sečnine (10%), digranol (0,25-3%) in glukokortikoid kreme, mazila (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen itd.) in losjoni (s poškodbo lasišča), odvisno od stopnje in kliničnega poteka bolezni. Učinkovita so tudi lokalni imunomodulatorji (elidel, protopic) in kalcipatriol, uporaba citostatikov.

Emollienti vključujejo kreme, mazila, vazelin, parafin in rastlinska olja. Zmanjšajo se luščenje in so najbolj učinkoviti, če jih uporabljate 2-krat na dan ali takoj po kopanju. Po odstranitvi pilinga lahko žareče postanejo bolj rdeče. Emollienti so varni in jih je treba uporabljati pri blagih do zmernih oblikah bolezni.

Salicilna kislina je keratolitik, ki mehča luske, olajša njihovo odstranjevanje in povečuje absorpcijo drugih zdravil, še posebej pomaga pri zdravljenju lasišča, saj je piling kože lahko precej močno.

Podtipi psoriaze

Podvrsta	Opis	Zdravljenje in prognoze
Teardropna psoriaza	Ostri pojav številnih plak na prtljažniku pri otrocih in mladostnikih s premerom 0,5 do 1,5 cm po streptokoknem faringitisu	Zdravljenje: antibiotiki za streptokokno okužbo Prognoza: dobro z nenehnim zdravljenjem
Psoriatična eritroderma	Postopna ali nenadna nastanek skupnega eritema z / brez tvorbe plaka. Najpogosteje se pojavi zaradi nepravilne uporabe lokalnih ali sistemskih glukokortikoidov ali fototerapije	Zdravljenje: močna sistemska zdravila (npr .: metotreksat, ciklosporin) ali intenzivna lokalna terapija. Tar, antralin in fototerapija lahko povzroči poslabšanje. Napoved: dobro pri odpravljanju povzročiteljev
Skupna pustularna psoriaza	Nenaden pojav skupnega eritema z pustulami	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov Napoved: možni smrtni izid zaradi srčnega zastoja
Pustularna psoriaza dlani in stopal	Postopen začetek nastajanja globokih pustul na dlani in podplatih, ki je lahko boleč in vodi do invalidnosti. Tipični izpuščaji so lahko odsotni	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov
Psoriaza velikih gub	Psoriaza dimeljskih, glutealnih regij, aksil, podkridinnega, zadajnih ušes in penisa z neomejeno meso. Razpoke se lahko razvijejo v sredini ali vzdolž robov lezij	Zdravljenje: lokalna uporaba glukokortikoidov z minimalno aktivnostjo. Tar ali antralin lahko povzroči draženje
Psoriaza nohtov	Oblikovanje jam, granularnosti, madežev, razbarvanosti in / ali zbijanja nohtnih ploščic z / brez odvajanja (oniholiza). Lahko spominja na glivično okužbo. Pojavi se pri 30-50% bolnikov z drugimi oblikami luskavice	Zdravljenje: dobro opravi sistemsko terapijo. Možna injekcija glukokortikoidov v lezije Prognoza: ponavadi težko zdraviti
Akrodermatit Gallopo	Poraz distalnih delov okončin, včasih samo en prst, ki mu sledi oblikovanje lestvic	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov, kalcipotriola

Masti, raztopine in šamponi, ki vsebujejo premogov katran, imajo protivnetne učinke in zmanjšujejo hiperproliferacijo keratinocitov. Značilno katrana pripravki uporabljajo preko noči in izperemo proč zjutraj, je tudi možno, da se jih uporabi v kombinaciji z glukokortikoidi ali topično aplikacijo, kadar so izpostavljeni naravni ali umetni svetlobi v ultravijoličnem območju (280-320 nm), s postopnim povečanjem izpostavljenosti (način Gekermana).

Antralin - snov topikalne uporabe, ima protiproliferativni in protivnetni učinek, katerega mehanizem ni znan. Učinkovit odmerek je 0,1% smetane ali mazila s povečanjem snovi na 1%. Antralin lahko povzroči draženje in obarvanje kože, zato morate biti previdni, če ga uporabljate v intertriginoznyh območjih. Draženju in obarvanju se je mogoče izogniti z odstranitvijo antralina po 20-30 minutah po nanosu. Pri uporabi liposomskega antralina je veliko manj neprijetnosti.

Glukokortikoidi se navadno uporabljajo zunaj, vendar jih je mogoče injicirati interno. Sistemski glukokortikoidi lahko pospešijo razvoj pustularne psoriaze, zato jih ne smemo uporabljati v nobeni obliki luskavice. Glukokortikoidi s topikalno aplikacijo se uporabijo 2-krat na dan, včasih z antralinom ali premogovim katranom, pred spanjem. Glukokortikoidi so najučinkovitejši, če jih nanesemo čez noč z uporabo okluzivnih prelivov. Kreme se uporabljajo ves dan, brez uporabe povoj. Izbira glukokortikoidov glede na razred aktivnosti se določi glede na obseg lezije. Ker se stanje žarišč izboljšuje, je treba glukokortikoide uporabljati manj pogosto ali z manjšo aktivnostjo, da bi zmanjšali nastanek strije in telangiektazije. V idealnem primeru po približno 3 tednih zamenjajte glukokortikoide z emolijenti za 1-2 tedna. To bo omejilo odmerek glukokortikoidov in preprečilo tahifilaksijo. Zunanja uporaba glukokortikoidov postane draga zaradi potrebe po večji količini zdravila (približno 1 unčo ali 30 g) pri zdravljenju celotnega telesa. Uporaba glukokortikoidov na daljše časovno obdobje na velikih telesnih površinah lahko poslabša stanje. Z majhnimi, infiltriranimi, omejenimi ali pogostimi lezijami je učinkovita uporaba močnih glukokortikoidov z uporabo okluzivnih zmesi ponoči z zamenjavo zjutraj. Relapse po prenehanju lokalnih aplikacij glukokortikoidov pride prej kot pri uporabi drugih sredstev.

Kalcipotriol je analog vitamina D, ki spodbuja normalizacijo proliferacije in keratinocitnih keratinocitov. Lahko se uporablja v kombinaciji z lokalnimi kortikosteroidi (npr lahko kalcipotriol se uporabljajo med tednom, in glukokortikoidov - ob koncu tedna).

Tazaroten je lokalni retinoid, manj učinkovit od glukokortikoidov, vendar je koristen kot dodatno zdravilo.

Sistemsko zdravljenje psoriaze

Oralna uporaba metotreksata - najbolj učinkovito zdravljenje resnih oblik psoriaze, zlasti psoriatični artritis ali psoriatični eritrodermije, pustulozne psoriaze, ali ki niso ozdravljive z lokalnimi zastopniki ali fototerapijo s psoralenom in ultravijolično sevanje spekter A.

Metotreksat zavira proliferacijo epidermalnih celic. Morate stalno spremljati krvno formulo, delovanje ledvic in jetra. Režim odmerjanja je raznolik, zato lahko le zdravnik, specializiran za to področje, predpiše metotreksat. Metotreksat se pogosto uporablja pri zdravljenju posebej hudih primerov ognjevzdržne psoriaze (artropatičnega, pustularnega, eritroderma) in drugih limfoproliferativnih procesov. Običajno je vsak dan predpisan v dveh razdeljenih odmerkih po 2,5 mg ali 5 mg enkrat dnevno intramuskularno 5 dni, nato pa 3-dnevni odmor. V drugi shemi se metotreksat vzame v odmerkih do 25 mg peroralno ali 25-30 mg intramuskularno ali intravensko enkrat na teden. Za doseganje klinične remisije psoriaze se običajno izvajajo 4 ali 5 takih ciklov. Klinične izkušnje kažejo, da ima metotreksat (EBEWE) skupaj z visokim terapevtskim učinkom manj stranskega učinka. Da bi se izognili neželenim učinkom, je priporočljivo kombinirati s kalcijevim folinatom.

Sistemski retinoidi (acitretinom, izotretinoin) lahko učinkoviti pri nadaljevano tekočem psoriazo vulgaris, pustulozne psoriaze (za katere zdravljenje je najbolje uporabiti izotretinoin) in luskavice dlani in stopal. Zaradi teratogenih učinkov in dolgoročno prisotnost acitretinom v telesu ne more biti sprejeta, nosečnice, in se je treba izogibati nosečnosti za najmanj 2 leti po prenehanju zdravljenja. Omejitve za nosečnost obstajajo tudi pri uporabi izotretinoina, vendar ne ostanejo v telesu več kot en mesec. Dolgotrajno zdravljenje lahko povzroči razširjeno idiopatsko skeletno hiperostozo.

Ciklosporin je imunosupresiv, ki ga lahko uporabimo za zdravljenje hudih oblik psoriaze. Zdravljenje poteka več mesecev (včasih do 1 leta), izmenično z drugimi vrstami zdravljenja. Učinek na ledvice in dolgotrajna izpostavljenost imunskemu sistemu motijo dolgoročno uporabo. Ciklosporin A (sandimun-neoral)> se daje peroralno v odmerku 3-4 mg / kg / dan. Ciklosporin je indiciran za bolnike s hudimi oblikami psoriaze, kadar je konvencionalno zdravljenje neučinkovito ali obstajajo kontraindikacije za druge metode zdravljenja.

Drugi imunosupresivi, kot so sečna kislina, 6-tioguanin in mofetilmikofenol, niso popolnoma varni in se uporabljajo samo pri vztrajni luskavici.

Imunoterapevtski sredstva vključujejo inhibitorje faktorja tumorske nekroze (TNF) -alfa (etanercept in infliksimabom), alefacept in efalizumaba. Zaviralci TNF-alfa vodijo k razreševanju psoriaze, vendar se njihova varnost še vedno preučuje. Alefacept - rekombinantni zmes humanega proteina, ki sestoji iz CD2, povezanega z levkociti funkcijo povezan antigen (LFA) 3 vrsto in Fc fragmenta humanega IgG _proti alefacept zavira število spominskih celic T, ne da bi ogrozila količini same celice T in učinkovito preprečuje nastanek plošč. Efalizumab - monoklonska protitelesa, ki kompetitivno veže CD 11a podskupino LFA-1, s čimer zavira aktivnost T-celic.

Glukokortikoidi predpisana za pustuloznimi, arthropathic psoriaze in psoriatičnega eritrodermije ko se drugi načini sistemske terapije kontraindicirana pri bolnikih, ki so manj učinkoviti ali je odsoten učinek. Priporočljivo je uporabljati triamcinolon ali deksametazon, namesto prednizolon. Odmerek hormona se določi individualno, odvisno od resnosti in kliničnega poteka luskavice. Običajno so predpisani majhni odmerki (25-30 mg / dan) ali srednje (40-50 mg / dan).

V zadnjih letih smo razvili in uvedli v klinično prakso temeljnih novih skupino zdravil, ki je znan kot "bioloških" učinkovine, ki delujejo selektivno na določenih povezav v patogenezi bolezni in minimalno mere - normalno delovanje imunskega sistema. Priprave infliksimaba in etanercepta zavirajo faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a), zmanjšajo njegovo aktivnost in posledično zmanjšuje vnetni proces pri izbruhu. Ta zdravila so odobrena pri zdravljenju luskavice in psoriatičnega artritisa. Druga "biološka" sredstva - zalizumab in alefacept - so antagonisti T celic in zato blokirajo te celice. Navedeni so samo pri zdravljenju luskavice.

Izbira terapije za psoriazo

Izbira specifičnega zdravila in kombinacij zahteva tesno sodelovanje s pacientom, ob upoštevanju možnosti neželenih reakcij. Ne obstaja ločena idealna kombinacija, vendar je treba upoštevati preproste metode zdravljenja. Najbolje je, da uporabite monoterapijo, vendar je kombinacija zdravljenja tudi norma. Rotacijska terapija je zamenjava ene vrste zdravljenja z drugo po 1-2 letih, da se zmanjšajo neželeni učinki kronične uporabe in nadzoruje odpornost bolezni. Konsekutivno zdravljenje je sestavljeno iz začetne uporabe močnih učinkovin (npr. Ciklosporina), ki hitro dosežejo rezultat, čemur sledi uporaba varnejših sredstev.

Za zdravljenje blage luskavice lahko uporabimo zmešalnike, keratolitike, katran, lokalne glukokortikoide, kalcipotriol in / ali antralin ali v kombinaciji. Morda uporaba sončne svetlobe, vendar to lahko povzroči poslabšanje bolezni.

Pri zdravljenju srednje težke oblike psoriaze s tvorbo plaka je treba uporabiti fototerapijo ali peroralna zdravila. Imunosupresivi se uporabljajo za hiter, kratkotrajni nadzor nad boleznijo in hudimi oblikami bolezni. Imunoterapija se uporablja za zmerne in hude oblike bolezni, brez odziva na druge metode zdravljenja.

Plake na koži lasišča so težko zdraviti, odporne proti sistemski terapiji, ker lase posega v uporabo zdravil in ščiti kožo pred UV žarki. Raztopino 10% salicilne kisline v naftnih oljih lahko vtremo v lasišče pred spanjem ročno ali z zobno ščetko, nato pa ga damo na pokrovčku tuš za povečanje penetracije in za preprečevanje kontaminacije in pranje zjutraj. Več kozmetično sprejemljivih raztopin glukokortikoidov lahko uporabimo ves dan. Zdravljenje psoriaze je treba nadaljevati, dokler se učinek ne doseže. S stabilno ohranitvijo plakov je mogoče uporabiti intraluminalno žvečenje triamcinolon acetonida v fiziološkem slanici 2,5 ali 5 mg / ml, odvisno od velikosti in resnosti lezije. Injekcije lahko vodijo do lokalne atrofije, ki je ponavadi reverzibilna.