Zdravljenje luskavice: fototerapija, lokalno in sistemsko zdravljenje

Zdravljenje luskavice se razlikuje in vključuje emoliente, salicilno kislino, pripravke katrana, antralin, glukokortikoide, kalcipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoide, imunosupresive, imunoterapevtske učinkovine in fototerapijo.

Fototerapija

Fototerapija se pogosto uporablja za zdravljenje bolnikov z obsežno luskavico. Mehanizem delovanja ni znan, čeprav UVB žarki zavirajo sintezo DNK. Fototerapija s psoralenom in ultravijoličnim A sevanjem, peroralna uporaba metoksipsoralena, fotosenzibilizatorjev, ki jih spremlja izpostavljenost dolgim valovom UVA (330–360 nm). Fototerapija ima antiproliferativni učinek in pomaga normalizirati diferenciacijo keratinocitov. Začetni odmerek fototerapije je majhen, vendar ga je mogoče kasneje povečati. Preveliko odmerjanje zdravil ali UVA lahko povzroči hude opekline. Čeprav je ta oblika zdravljenja lažja od uporabe lokalnih sredstev, je možna dolgotrajna remisija, vendar lahko ponavljajoče se zdravljenje povzroči kožnega raka. Pri peroralnih retinoidih je potrebnih manj UV-žarkov. Ozkospektralni UVB je učinkovito zdravljenje in ne zahteva psoralena. Terapija z eksimernim laserjem je vrsta fototerapije, ki uporablja izjemno ozek spekter dolgih valov.

Sistemska (splošna) fotokemoterapija (PUVA terapija). Če ni kontraindikacij za PTC, se nujno določi občutljivost bolnikove kože na ultravijolično sevanje. Za to se uporabi biodoza ali MED (minimalni eritemalni odmerek), to je minimalno trajanje obsevanja, pri katerem se pojavi jasno definirana rdečina kože. Biodoza se izraža v minutah ali v količini energije na enoto površine: mJ/cm2 ⁽ UV-B) ali J/cm2 ^. PUVA terapija je najučinkovitejša pri vulgarni obliki luskavice. Čiščenje kože od psoriatičnih izpuščajev za 75–90 % se opazi po 15–20 postopkih PUVA terapije.

Selektivna fototerapija (SPT). SPT uporablja srednje valovne ultravijolične žarke (UV-B) z valovno dolžino 315–320 nm. Terapija se začne z odmerkom UV-B 0,05–0,1 J/cm2 ^po metodi 4–6-kratnega obsevanja na teden s postopnim povečevanjem odmerka UV-B za 0,1 J/cm2 ^za vsak naslednji postopek. Potek zdravljenja običajno vključuje 25–30 postopkov.

Aromatični retinoidi (AR). Neotigazon se uporablja v odmerku 0,5 mg na 1 kg bolnikove teže. Po potrebi se lahko odmerek zdravila poveča na 1 mg na 1 kg bolnikove teže na dan. Potek zdravljenja traja 6-8 tednov. Neotigazon ima dober terapevtski učinek pri zdravljenju psoriatičnega artritisa, psoriaze dlani in podplatov ter psoriatičnih lezij nohtnih plošč.

Re-PUVA terapija. Ta metoda zdravljenja temelji na kombinirani uporabi PUVA terapije in AR. V tem primeru se odmerek UFO in AR znatno zmanjša (skoraj na polovico odmerka). Re-PUVA terapija ima izrazit terapevtski učinek pri zdravljenju psoriatične eritroderme (po odstranitvi akutnih simptomov), perzistentne in hude vulgarne psoriaze ter psoriatičnega artritisa.

Lokalna zdravila za luskavico

Izbira sredstev za zunanjo terapijo luskavice je obsežna in je odvisna od stadija in klinične oblike bolezni. Uporaba lokalnih pripravkov zmanjšuje vnetje, luščenje in infiltracijo kože. Takšni pripravki vključujejo mazila in kreme, ki vsebujejo salicilno kislino (2 %), žveplo (2–10 %), sečnino (10 %), digranol (0,25–3 %), pa tudi glukokortikoidne kreme, mazila (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen itd.) in losjone (za lezije lasišča), odvisno od stadija in kliničnega poteka bolezni. Učinkoviti so tudi lokalni imunomodulatorji (elidel, protopic) in kalcipatriol ter uporaba citostatikov.

Med emoliente spadajo kreme, mazila, vazelin, parafin in rastlinska olja. Zmanjšujejo luščenje in so najučinkovitejši, če jih uporabljamo dvakrat na dan ali takoj po kopanju. Ko se luščenje umiri, lahko lezije postanejo bolj rdeče. Emolienti so varni in jih je treba uporabljati pri blagih do zmernih primerih.

Salicilna kislina je keratolitik, ki mehča luske, olajša njihovo odstranjevanje in poveča absorpcijo drugih izdelkov, kar je še posebej koristno pri negi lasišča, saj je luščenje kože lahko precej hudo.

Podvrste luskavice

Podtip	Opis	Zdravljenje in prognoza
Gutatna luskavica	Nenaden pojav številnih plakov na telesu otrok in mladostnikov s premerom od 0,5 do 1,5 cm po streptokoknem faringitisu	Zdravljenje: Antibiotiki za streptokokno okužbo Prognoza: Dobra z nadaljnjim zdravljenjem
Psoriatična eritroderma	Postopen ali nenaden razvoj razširjenega eritema z nastankom plakov ali brez njega. Najpogosteje zaradi neustrezne uporabe lokalnih ali sistemskih glukokortikoidov ali fototerapije.	Zdravljenje: močna sistemska zdravila (npr. metotreksat, ciklosporin) ali intenzivna lokalna terapija. Katran, antralin in fototerapija lahko povzročijo poslabšanje. Prognoza: dobra, če se odpravijo vzročni dejavniki.
Generalizirana pustularna psoriaza	Nenaden pojav razširjenega eritema z nastankom pustul	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov Prognoza: možen smrtni izid zaradi srčnega zastoja
Pustularna psoriaza dlani in podplatov	Postopen pojav globokih pustul na dlaneh in podplatih, ki so lahko boleče in onesposobljajoče. Tipičen izpuščaj morda ni prisoten.	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov
Luskavica velikih gub	Luskavica v dimljah, glutealnih predelih, pazduhah, substernalnih in retroaurikularnih predelih ter penisu z neodstranjeno kožico. V središču ali vzdolž robov lezij se lahko pojavijo razpoke.	Zdravljenje: lokalna uporaba minimalno aktivnih glukokortikoidov. Katran ali antralin lahko povzročita draženje.
Luskavica nohtov	Vdolbine, zrnatost, pike, razbarvanje in/ali odebelitev nohtne plošče z ločevanjem ali brez njega (oniholiza). Lahko spominja na glivično okužbo. Pojavi se pri 30–50 % bolnikov z drugimi oblikami luskavice.	Zdravljenje: dobro se odziva na sistemsko zdravljenje. Možna je intralezijska aplikacija glukokortikoidov. Prognoza: običajno slabo ozdravljiva.
Akrodermatitis Gallopeau	Lezije distalnih delov okončin, včasih le enega prsta, s poznejšim nastankom lusk	Zdravljenje: uporaba sistemskih retinoidov, kalcipotriola

Mazila, raztopine in šamponi, ki vsebujejo premogov katran, imajo protivnetni učinek in zmanjšujejo hiperproliferacijo keratinocitov. Pripravki s katranom se običajno nanašajo ponoči in sperejo zjutraj, uporabljajo pa se lahko tudi v kombinaciji z lokalnimi glukokortikoidi ali z izpostavljenostjo naravni ali umetni ultravijolični svetlobi B (280–320 nm) s postopnim povečevanjem izpostavljenosti (Gekkermanov režim).

Antralin je topična snov z antiproliferativnim in protivnetnim delovanjem, katerega mehanizem ni znan. Učinkovit odmerek je 0,1 % krema ali mazilo, pri čemer se vsebnost snovi poveča na 1 %. Antralin lahko povzroči draženje in obarvanje kože, zato je potrebna previdnost pri nanašanju na intertriginozna področja. Draženju in obarvanju se lahko izognemo, če antralin odstranimo 20–30 minut po nanosu. Pri uporabi liposomskega antralina je nelagodje veliko manjše.

Glukokortikoidi se običajno uporabljajo lokalno, lahko pa se dajejo tudi intralezijsko. Sistemski glukokortikoidi lahko pospešijo napredovanje pustularne luskavice in se ne smejo uporabljati pri nobeni obliki luskavice. Lokalni glukokortikoidi se uporabljajo dvakrat na dan, včasih z antralinom ali premogovim katranom, pred spanjem. Glukokortikoidi so najučinkovitejši, če se nanašajo ponoči z okluzivnimi povoji. Kreme se nanašajo čez dan brez povojev. Izbira jakosti glukokortikoidov je odvisna od obsega lezije. Ko se lezija izboljša, je treba glukokortikoide uporabljati manj pogosto ali v nižjih koncentracijah, da se zmanjša nastanek strij in telangiektazij. V idealnem primeru je treba glukokortikoide po približno 3 tednih za 1 do 2 tedna zamenjati z emolienti. To bo omejilo odmerek glukokortikoidov in preprečilo tahifilaksijo. Lokalni glukokortikoidi so dragi, ker so za zdravljenje celotnega telesa potrebne večje količine zdravila (približno 30 gramov). Uporaba glukokortikoidov v daljšem časovnem obdobju na velikih telesnih površinah lahko poslabša stanje. Pri majhnih, infiltriranih, lokaliziranih ali razširjenih lezijah so učinkoviti močni glukokortikoidi z okluzivnimi povoji, ki se nanesejo ponoči in zamenjajo zjutraj. Po prekinitvi uporabe lokalnih glukokortikoidov se recidiv pojavi prej kot pri uporabi drugih zdravil.

Kalcipotriol je analog vitamina D, ki pomaga normalizirati proliferacijo in keratinizacijo keratinocitov. Uporablja se lahko v kombinaciji z lokalnimi glukokortikoidi (na primer, kalcipotriol se lahko uporablja med tednom, glukokortikoidi pa ob vikendih).

Tazaroten je lokalni retinoid, ki je manj učinkovit kot glukokortikoidi, vendar je uporaben kot dodatek.

Sistemsko zdravljenje luskavice

Peroralni metotreksat je najučinkovitejše zdravljenje hudih oblik luskavice, zlasti psoriatičnega artritisa ali psoriatične eritroderme ali pustulozne luskavice, ki se ne odzivajo na lokalna zdravila ali fototerapijo s psoralenom in ultravijolično svetlobo A.

Metotreksat zavira proliferacijo epidermalnih celic. Krvno sliko, delovanje ledvic in jeter je treba nenehno spremljati. Režim odmerjanja se razlikuje, zato ga lahko predpiše le zdravnik, specializiran za to področje. Metotreksat se pogosto uporablja pri zdravljenju posebej hudih primerov refraktorne luskavice (artropatske, pustularne, eritroderme) in drugih limfoproliferativnih procesov. Običajno se predpisuje dnevno v 2 odmerkih peroralno po 2,5 mg ali 5 mg enkrat na dan intramuskularno 5 dni, čemur sledi 3-dnevni odmor. Po drugi shemi se metotreksat jemlje v odmerkih do 25 mg peroralno ali 25-30 mg intramuskularno ali intravensko enkrat na teden. Za dosego klinične remisije luskavice se običajno izvedejo 4 ali 5 takšnih ciklov. Klinične izkušnje kažejo, da ima metotreksat (EBEWE) poleg visokega terapevtskega učinka tudi manj stranskih učinkov. Da bi se izognili stranskim učinkom, ga je priporočljivo kombinirati s kalcijevim folinatom.

Uporaba sistemskih retinoidov (acitretin, izotretinoin) je lahko učinkovita pri vztrajnem poteku psoriaze vulgaris, pustularne psoriaze (za katero je izotretinoin bolj primeren) in palmoplantarne psoriaze. Zaradi teratogenega učinka in dolgotrajne prisotnosti acitretina v telesu ga nosečnice ne smejo jemati, nosečnosti pa se je treba izogibati vsaj 2 leti po prenehanju zdravljenja. Pri uporabi izotretinoina obstajajo tudi omejitve glede nosečnosti, vendar v telesu ne ostane več kot 1 mesec. Dolgotrajno zdravljenje lahko povzroči razširjeno idiopatsko skeletno hiperostozo.

Ciklosporin je imunosupresiv, ki se lahko uporablja za zdravljenje hudih oblik luskavice. Zdravljenje traja več mesecev (včasih do 1 leta), izmenično z drugimi vrstami terapije. Učinek na ledvice in dolgotrajen učinek na imunski sistem preprečujeta dolgotrajno uporabo. Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) se predpisuje peroralno v odmerku 3-4 mg/kg/dan. Ciklosporin je indiciran pri bolnikih s hudimi oblikami luskavice, kadar je konvencionalno zdravljenje neučinkovito ali obstajajo kontraindikacije za druge metode zdravljenja.

Drugi imunosupresivi, kot so sečna kislina, 6-tiogvanin in mikofenolat mofetil, niso povsem varni in se uporabljajo le za trdovratno luskavico.

Imunoterapevtska sredstva vključujejo zaviralce faktorja tumorske nekroze (TNF)-alfa (etanercept in infliksimab), alefacept in efalizumab. Dokazano je, da zaviralci TNF-alfa lajšajo luskavico, vendar je njihova varnost še vedno v raziskavah. Alefacept je rekombinantna mešanica človeških beljakovin, ki jo sestavljajo CD2, vezan na antigen, povezan s funkcionalnostjo levkocitov (LFA) tipa 3, in Fc del človeškega IgG _v. Alefacept zavira število spominskih celic T, ne da bi pri tem ogrozil število celic T, in je učinkovit pri preprečevanju nastajanja plakov. Efalizumab je monoklonsko protitelo, ki se kompetitivno veže na CD 11a, podskupino LFA-1, in s tem blokira aktivnost celic T.

Glukokortikoidi se predpisujejo za pustulozno, artropatsko psoriazo in psoriatično eritrodermo, kadar so druge metode sistemskega zdravljenja za bolnika kontraindicirane, so se izkazale za manj učinkovite ali niso imele nobenega učinka. Priporočljivo je uporabiti triamcinolon ali deksametazon namesto prednizolona. Odmerek hormona se določi individualno, odvisno od resnosti in kliničnega poteka psoriaze. Običajno se predpišejo majhni (25–30 mg/dan) ali srednji (40–50 mg/dan) odmerki.

V zadnjih letih so bile razvite in v klinično prakso uvedene bistveno nove skupine zdravil, imenovane "biološka" sredstva, ki selektivno vplivajo na določene povezave v patogenezi bolezni in v minimalni meri na normalno delovanje imunskega sistema. Zdravili infliksimab in etanercept blokirata faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a), zmanjšata njegovo aktivnost in posledično se vnetni proces v leziji zmanjša. Ta zdravila so odobrena za zdravljenje luskavice in psoriatičnega artritisa. Druga "biološka" sredstva - ezfalizumab in alefacept - so antagonisti celic T in zato blokirajo te celice. Indicirana so samo za zdravljenje luskavice.

Izbira terapije za psoriazo

Izbira specifičnih zdravil in kombinacij zahteva tesno sodelovanje s pacientom, pri čemer je treba upoštevati možnost neželenih učinkov. Ni ene same idealne kombinacije, vendar je treba upoštevati preproste načine zdravljenja. Monoterapija je prednostna, vendar je kombinirano zdravljenje tudi norma. Rotacijsko zdravljenje je sestavljeno iz zamenjave enega zdravljenja z drugim po 1-2 letih, da se zmanjšajo neželeni učinki kronične uporabe in nadzoruje odpornost bolezni. Zaporedno zdravljenje je sestavljeno iz začetne uporabe močnih zdravil (npr. ciklosporina) za doseganje hitrih rezultatov, ki ji sledijo varnejša zdravila.

Blago luskavico lahko zdravimo z emolienti, keratolitiki, premogovim katranom, lokalnimi glukokortikoidi, kalcipotriolom in/ali antralinom, posamezno ali v kombinaciji. Izpostavljanje soncu se lahko uporablja, vendar lahko stanje poslabša.

Za zdravljenje zmerne psoriaze v plakih je treba uporabljati fototerapijo ali peroralna zdravila. Imunosupresivi se uporabljajo za hiter, kratkotrajen nadzor bolezni in v hudih primerih. Imunoterapija se uporablja za zmerne do hude primere, ki se niso odzvali na druga zdravljenja.

Plake na lasišču je težko zdraviti in so odporne na sistemsko terapijo, ker lasje ovirajo nanos zdravil in ščitijo kožo pred UV-žarki. Raztopino 10 % salicilne kisline v mineralnem olju lahko pred spanjem vtremo v lasišče z roko ali z zobno ščetko, nato pa pokrijemo s kapo za tuširanje, da povečamo prodiranje in se izognemo kontaminaciji, in zjutraj speremo. Čez dan lahko nanesemo kozmetično sprejemljivejše raztopine glukokortikoidov. Zdravljenje luskavice je treba nadaljevati, dokler ni dosežen odziv. Če plaki vztrajajo, se lahko uporabijo intralezijske injekcije triamcinolon acetonida v fiziološki raztopini 2,5 ali 5 mg/ml, odvisno od velikosti in resnosti lezije. Injekcije lahko povzročijo lokalno atrofijo, ki je običajno reverzibilna.