Zdravljenje miokarditisa pri otrocih

Indikacije za hospitalizacijo zaradi miokarditisa

Taktika zdravljenja bolnikov z miokarditisom je odvisna od narave bolezni. Akutni virusni miokarditis pogosto poteka ugodno in se konča z okrevanjem brez kakršnega koli zdravljenja. Bolniki z akutnim klinično izraženim miokarditisom so hospitalizirani.

Kronični miokarditis pri 30–50 % otrok dobi ponavljajoč se potek, kar vodi v napredovanje kroničnega srčnega popuščanja. V tem primeru je potrebno izvesti dosleden večstopenjski kompleks zdravljenja in rehabilitacijskih ukrepov, najprej v bolnišnici, nato pa v sanatoriju ali ambulanti. Stacionarna faza zdravljenja bolnikov s kroničnim miokarditisom traja od 6 do 8 tednov in vključuje nefarmakološko (splošne ukrepe) in zdravljenje z zdravili, sanacijo žarišč kronične okužbe ter začetno fizikalno rehabilitacijo.

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih brez zdravil

Zdravljenje brez zdravil vključuje odpravo dejavnikov, ki lahko zavirajo delovanje miokarda:

• omejitev telesne dejavnosti (v akutni fazi je priporočljivo omejiti telesno dejavnost otroka za 2-4 tedne, pri čemer je treba upoštevati resnost bolezni);
• popolna, racionalna prehrana z zadostnimi količinami vitaminov, beljakovin in omejenim vnosom kuhinjske soli;
• Režim pitja je odvisen od količine izločenega urina (200-300 ml manj), v povprečju je količina tekočine, zaužite na dan pri otrocih prvih let življenja z akutnim miokarditisom, od 400 do 600 ml (pod nadzorom diureze).

Zdravljenje miokarditisa z zdravili pri otrocih

Glavne smeri zdravljenja miokarditisa z zdravili so določene z glavnimi členi patogeneze miokarditisa: vnetjem, ki ga povzroči okužba, neustreznim imunskim odzivom, smrtjo kardiomiocitov (zaradi nekroze in progresivne distrofije, miokarditične kardioskleroze) in motenim metabolizmom kardiomiocitov. Upoštevati je treba, da se pri otrocih miokarditis pogosto pojavi na ozadju kronične fokalne okužbe, ki postane neugodno ozadje (zastrupitev in senzibilizacija telesa) in prispeva k razvoju in napredovanju miokarditisa.

Zdravljenje miokarditisa z zdravili vključuje več področij:

• vpliv na vnetne, avtoimunske in alergijske procese;
• zmanjšanje sinteze biološko aktivnih snovi;
• obnova in vzdrževanje hemodinamike;
• vpliv na presnovo miokarda;
• aktivno zdravljenje žarišč okužbe.

Glede na etiologijo ima zdravljenje miokarditisa svoje značilnosti.

Pri miokarditisu, ki ga povzročajo povzročitelji okužb, vsi bolniki potrebujejo nespecifično podporno in simptomatsko zdravljenje (počivanje v postelji s postopno aktivacijo, razstrupljanje in splošno krepilno terapijo, vitamine, antihistaminike) ter, če je mogoče, predpisovanje specifičnih zdravil.

Pri miokarditisu, ki se pojavi na ozadju sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis) ali endokrinih bolezni (tirotoksikoza, feokromocitom), je najprej indicirano zdravljenje osnovne bolezni.

Pri miokarditisu zaradi alergijskih reakcij (najpogosteje na sulfonamide, metildopo, antibiotike, pike žuželk) je priporočljivo odpraviti delovanje alergena in po potrebi predpisati antihistaminike.

Pri toksičnem miokarditisu (alkohol, kokain, fluorouracil, ciklofosfamid, doksorubicin, streptomicin, acetilsalicilna kislina) je indicirana odstranitev provocirnega dejavnika.

Etiotropno zdravljenje miokarditisa pri otrocih

Resnost vnetnega procesa v miokardu je določena z virulenco patogena in ustreznostjo imunskega odziva telesa. Najbolj izrazito vnetno reakcijo povzročajo zunajcelični patogeni (streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki). Etiotropno zdravljenje miokarditisa (običajno akutnega), ki ga povzročajo zunajcelične bakterije, se dokaj uspešno izvaja s predpisovanjem antibiotikov (cefalosporini, makrolidi). Sodelovanje znotrajceličnih patogenov (v večini primerov predstavljenih kot združenje mikroorganizmov) v patološkem procesu pri miokarditisu otežuje popolno sanacijo telesa in vnaprej določa drugačen pristop k etiotropni terapiji. Potrebno je zateči se k ponavljajočim se tečajem antibiotikov, ki imajo sposobnost vplivanja na najpogostejše znotrajcelične nevirusne patogene, za katere se uporabljajo makrolidi in fluorokinoloni. Hkrati je treba delovati tudi na virusno okužbo, vključno s predpisovanjem imunomodulatornih zdravil.

Zdravljenje miokarditisa glede na patogen

Povzročitelj miokarditisa	Etiotropna terapija
Virusi gripe A in B	Rimantadin peroralno 1,5 mg/kg/dan (otroci, stari 3–7 let), 100 mg/dan (otroci, stari 7–10 let). 150 mg/dan (otroci, starejši od 10 let), v 3 odmerkih, 7 dni. Zdravilo se predpiše najkasneje v 48 urah od pojava simptomov.
Varicella zoster, herpes simplex, virusi Epstein-Barr	Aciklovir peroralno 15–80 mg/kg/dan ali intravensko 25–60 mg/kg/dan v 3 odmerkih 7–10 dni
Citomegalovirus	Ganciklovir intravensko 5 mg/kg/dan v 2 odmerkih 14–21 dni + humani imunoglobulin proti citomegalovirusu (cytotect) 2 ml/kg 1-krat na dan intravensko počasi (5–7 ml/h) vsak drugi dan 3–5 infuzij
Klamidija in mikoplazma	Azitromicin peroralno 10 mg/kg/dan v 2 odmerkih prvi dan, nato 5 mg/kg/dan enkrat na dan od 2. do 5. dne ali eritromicin intravensko s kapalno infuzijo 20–50 mg/kg/dan, infuzija vsakih 6 ur.
Borrelia burgdorferi (lajmska borelioza)	Azitromicin peroralno 10 mg/kg/dan v 2 odmerkih 1 dan, nato 5 mg/kg enkrat na dan 4 dni ali benzilpenicilin intravensko kapalno 50.000–100.000 ie/kg/dan v 6 odmerkih 2–3 tedne ali ceftriakson intravensko kapalno 50–100 mg/dan enkrat na dan 2–3 tedne. Zaradi pogostih prevodnih motenj je pri bolnikih potrebno stalno spremljanje EKG podatkov. Če se pojavijo AV bloki visoke stopnje, je lahko potreben začasni srčni spodbujevalnik.
Zlati stafilokok	Pred določitvijo občutljivosti na antibiotike se izvaja terapija z vankomicinom: intravensko kapalno 40 mg/kg/dan v 2 odmerkih 7-10 dni. Na podlagi rezultatov določanja občutljivosti na antibiotike se po potrebi prilagodi protimikrobna terapija.
Corynebacterium diphtheriae	Izvede se nujna aplikacija davičnega antitoksina. Odmerek je odvisen od resnosti bolezni. Humani imunoglobulin proti davici (prečiščen koncentrirani tekoči konjski serum proti davici) intravensko s kapalno infuzijo v 1 uri 20.000–150.000 ie enkrat + eritromicin intravensko s kapalno infuzijo 20–50 mg/kg/dan v 2–3 odmerkih v 14 dneh. Zaradi pogostega razvoja aritmij in prevodnih motenj je pri bolnikih potrebno stalno spremljanje EKG podatkov in po potrebi dajanje antiaritmikov. Če se pojavijo AV bloki visoke stopnje, bo morda potrebno začasno uvajanje srčnega spodbujevalnika.
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B intravensko počasi, 0,1–0,3 mg/kg enkrat na dan, nato odmerek postopoma povečajte na 1,0 mg/kg/dan. Natančno trajanje zdravljenja ni bilo ugotovljeno.
Toxoplasma gondii (toksoplazmoza)	Pirimetamin peroralno 2 mg/kg/dan v 2 odmerkih 3 dni, nato 1 mg/kg/dan v 2 odmerkih enkrat na 2 dni 4–6 tednov + sulfadiazin peroralno 120 mg/kg/dan v 3 odmerkih 4–6 tednov + folna kislina peroralno 5–10 mg enkrat na dan do konca zdravljenja s pirimetaminom. Folna kislina se daje za preprečevanje zaviranja hematopoeze.
Trichinella spiralis (trihinoza)	Mebendazol 200 mg/dan v 3 odmerkih, 10 dni
Pri revmatičnem miokarditisu, ne glede na kulturo beta-hemolitičnega streptokoka A	Benzilpenicilin intramuskularno 50.000–100.000 ie/kg/dan 3-krat na dan 10 dni ali amoksicilin peroralno 45–90 mg/kg/dan 3-krat na dan 10 dni ali benzatin benzilpenicilin intramuskularno 600.000 ie za otroke, mlajše od 25 kg, in 1.200.000 ie za otroke, težje od 25 kg, enkratno.

Specifično zdravljenje miokarditisa, ki ga povzročajo virusi Coxsackie A in B, virusi ECHO, virus otroške paralize, enterovirusi ter virusi mumpsa, ošpic in rdečk, ni bilo razvito.

Nespecifična protivnetna terapija

Poleg infekcijskih povzročiteljev imajo vnetni in avtoimunski procesi neposreden negativen vpliv na miokard, kar pojasnjuje potrebo po protivnetni in imunomodulatorni terapiji.

Tradicionalna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) se pogosto uporabljajo pri kompleksnem zdravljenju miokarditisa. NSAID imajo aktiven protivnetni učinek, zmanjšujejo oksidativno fosforilacijo, kar vodi do omejitve nastajanja adenozin trifosfata (ATP), zmanjšujejo povečano prepustnost kapilar in imajo stabilizacijski učinek na lizosomske membrane.

Upoštevati je treba, da je pri virusni etiologiji miokarditisa v akutni fazi bolezni (prva 2-3 tedna) uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil kontraindicirana, saj lahko povečajo poškodbe kardiomiocitov, vendar je njihova uporaba v kasnejšem obdobju upravičena.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) je treba jemati peroralno po obroku, sprati z želejem ali mlekom:

• acetilsalicilna kislina peroralno po obroku 0,05 mg/kg/dan v 4 odmerkih 1 mesec, nato 0,2–0,25 mg/kg/dan v 4 odmerkih 1,5–2 meseca ali
• diklofenak peroralno po obroku ali rektalno 3 mg/kg/dan v 3 odmerkih 2-3 mesece, ali
• indometacin peroralno po obroku ali rektalno 3 mg/kg/dan v 3 odmerkih 2-3 mesece.

Acetilsalicilna kislina je zdravilo izbire za zdravljenje revmatične mrzlice in Kawasakijeve bolezni. Pri Kawasakijevi bolezni se acetilsalicilna kislina predpisuje peroralno v odmerku 30–40 mg/kg/dan v 4 odmerkih 14 dni, nato pa v odmerku 3–5 mg/kg/dan v 4 odmerkih 1,5–2 meseca.

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih z glukokortikoidi

Glukokortikoidi se predpisujejo le v izjemno hudih primerih miokarditisa (hudo progresivno srčno popuščanje ali hude motnje ritma, odporne na antiaritmično zdravljenje) in v primerih, ko je dokazana izrazita avtoimunska komponenta vnetja (protitelesa proti miokardu so bila odkrita v visokih titrih).

Utemeljeno predpisovanje glukokortikosteroidov pomaga hitro ustaviti vnetne in avtoimunske reakcije. Prednizolon je treba predpisati v kratkem poteku. Pozitivni klinični učinki po predpisovanju prednizolona se pojavijo precej hitro (zmanjšanje edema, dispneje, povečanje iztisnega deleža). Glede na to, da kronični znotrajcelični patogeni vztrajajo v telesu med dolgotrajnim in kroničnim miokarditisom, je treba pred predpisovanjem glukokortikosteroidov izvesti protivirusno zdravljenje.

• Prednizolon peroralno 1 mg/kg na dan v 3 odmerkih 1 mesec, nato pa postopno zmanjševanje za 1,25 mg vsake 3 dni 1,0–1,5 meseca.

Če učinek ni zadosten, se vzdrževalni odmerek prednizolona (0,5 mg/kg/dan) nadaljuje z jemanjem, kot je indicirano, več mesecev (6 mesecev ali več).

Za akutni revmatični miokarditis so priporočena naslednja zdravila:

• prednizolon peroralno 0,7–1,0 mg/kg na dan v 3 odmerkih, pri čemer se upošteva fiziološki bioritem nadledvične skorje 2–3 tedne, nato
• diklofenak 2-3 mg/kg v 3 odmerkih 1-1,5 meseca.

Zdravila, ki vplivajo na avtoimunske procese

Kot imunomodulatorna zdravila z protivirusnim delovanjem je v akutnem obdobju bolezni priporočljivo uporabljati eksogene interferone, endogene induktorje interferonov in protivirusne imunoglobuline. Trenutno so to edina učinkovita zdravila v primeru virusne okvare miokarda. Njihova uporaba je priporočljiva tudi v primeru recidivov kroničnega miokarditisa.

• Človeški imunoglobulin normalni |IgG + IgA + IgM] intravensko 2 g/kg enkrat na dan, 3–5 dni.
• Interferon alfa-2 (svečke) 150 tisoč ie (za otroke, mlajše od 7 let); 500 tisoč ie (za otroke, starejše od 7 let) 2-krat na dan 14 dni, 2 tečaja s 5-dnevnim premorom.

V obdobju okrevanja in remisije je otroku prikazan potek preventivne cepljenja z zdravili, ki obnavljajo sistem fagocitoze in aktivirajo funkcionalno aktivnost nevtrofilnih granulocitov in monocitov-makrofagov. V naši praksi uporabljamo nizkomolekularno terapevtsko cepivo ribosomskega izvora ribomunil.

Ribomunil (ne glede na starost) se predpisuje peroralno zjutraj na tešče, 3 tablete z enim odmerkom, 1 tableta s trojnim odmerkom ali ena vrečka (po redčenju v kozarcu vode) 4 dni na teden 3 tedne v prvem mesecu zdravljenja, nato prve 4 dni vsakega meseca naslednjih 5 mesecev. Za majhne otroke je priporočljivo predpisati zdravilo v granulirani obliki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje miokarditisa pri otrocih s citostatiki

Pri subakutnem in kroničnem miokarditisu se glukokortikosteroidi lahko uporabljajo v kombinaciji z imunosupresivi (ciklosporin). Prepričljivih dokazov o učinkovitosti imunosupresivne terapije ni, čeprav je po nekaterih podatkih pri 60 % bolnikov prišlo do izboljšanja. Ciklosporin se predpisuje peroralno v odmerku 3-5 mg/kg/dan v 2 odmerkih 3-4 tedne.

Kardiotrofična in metabolna terapija

Za izboljšanje energijske presnove v miokardu so v kompleksno terapijo miokardne insuficience vključena presnovna zdravila.

V primeru zmanjšane iztisne frakcije levega prekata, sindroma "nizkega iztiska", znakov preoblikovanja miokarda se uporablja neoton. Po intravenski aplikaciji neotona se manifestacije pomanjkanja energije ustavijo, saj s prodiranjem neposredno v celico spodbuja popolno kontrakcijo miofibril.

Neoton se daje intravensko s kapalno raztopino, 1-2 g v 50-100 ml 5% raztopine glukoze 1-2-krat na dan, trajanje tečaja je 7-10 dni.

Pri kroničnem miokarditisu lahko optimizacijo oskrbe miokarda z energijo dosežemo z zmanjšanjem porabe prostih maščobnih kislin v miokardu, zmanjšanjem intenzivnosti njihove oksidacije, spodbujanjem sinteze (mešanica glukoze in insulina) in nadomeščanjem makroergov (neoton). V ta namen se uporabljajo neposredni zaviralci β-oksidacije prostih maščobnih kislin (trimetazidin) ter zaviralci karnitin-palmitinskega kompleksa, ki zagotavlja oskrbo mitohondrijev z maščobnimi kislinami (meldonij, levokarnitin):

• trimetazidin peroralno 35 mg 2-krat na dan 1 mesec ali
• levokarnitin intravensko s kapalno injekcijo 5-10 ml 10% raztopine enkrat na dan 5 dni ali peroralno 50-200 mg/kg na dan v 1-2 odmerkih 1-2 meseca ali
• Meldonij peroralno 100 mg 2-krat na dan 1 mesec.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomatsko zdravljenje miokarditisa

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja

Pri zdravljenju akutnega srčnega popuščanja lahko ločimo dve fazi: nujno medicinsko pomoč in podporno terapijo, ki vključuje tako vpliv na osnovno bolezen kot tudi srčno terapijo.

Najprej je treba pacienta namestiti v dvignjen položaj (kar bo zmanjšalo pretok venske krvi v srce - zmanjšalo predobremenitev), vzpostaviti vdihavanje kisika (s 30% etilnim alkoholom) ali z 2-3 ml 10% polioksimetilheptametiltetrasiloksana (antipenilsilan) in na spodnje okončine namestiti venske žvečilne povoje.

Za zmanjšanje volumna tekočine v krvnem obtoku se intravensko daje hitro delujoči diuretik:

• furosemid intravensko 2-5 mg/kg na dan v 1-2 odmerkih do kliničnega izboljšanja.

Prvi odmerek furosemida je polovica ali tretjina dnevnega odmerka. Nato se, odvisno od resnosti srčnega popuščanja, preide na intramuskularno ali peroralno dajanje furosemida, odmerek se titrira in zmanjša na 0,5–1,0 mg/kg na dan.

Za lajšanje sekundarnega bronhospazma in zmanjšanje pljučne hipertenzije se intravensko daje tudi 2,4 % raztopina aminofilina: 2,4 % raztopina 1 ml/leto življenja (ne več kot 5 ml) do kliničnega izboljšanja. Pri dajanju več kot 5 ml aminofilina se lahko povečata tahikardija in arterijska hipotenzija.

Pri pljučnem edemu je trimeperidin zelo pomemben; daje se intravensko ali intramuskularno. Zdravilo ima sedativni učinek, pomaga zmanjšati občutljivost dihalnega centra na hipoksijo in vodi tudi do prerazporeditve krvi zaradi vpliva na periferne žile z zmanjšanjem venskega dotoka v desne dele srca:

• 2% raztopina trimeperidina, enkratni intravenski odmerek 0,1 ml/leto življenja do kliničnega izboljšanja stanja.

V kritičnih situacijah se uporabljajo glukokortikosteroidi; njihov ugoden hemodinamski učinek je povezan s pozitivnimi inotropnimi, vazodilatacijskimi, bronhospazmolitičnimi, antialergijskimi in antišok učinki:

• prednizolon intravensko 3-5 mg/kg na dan, priporočljivo je takoj dati polovico dnevnega odmerka, nato pa - glede na stanje.

V primeru hipokinetične vrste motnje krvnega obtoka se uporabljajo srčni glikozidi. Prednost imajo hitro delujoča zdravila - strofantin-K in glikozid šmarnice:

• 0,06 % raztopina glikozida šmarnice intravensko s počasnim curkom 0,1 ml (otroci 1–6 mesecev), 0,2–0,3 ml (otroci 1–3 leta), 0,3–0,4 ml (otroci 4–7 let), 0,5–0,8 ml (otroci, starejši od 7 let) 3–4-krat na dan do kliničnega izboljšanja ali
• 0,05% raztopina strofantina-K intravensko s počasnim curkom 0,05-0,1 ml (otroci 1-6 mesecev), 0,1-0,2 ml (otroci 1-3 leta), 0,2-0,3 ml (otroci 4-7 let), 0,3-0,4 ml (otroci, starejši od 7 let) 3-4-krat na dan do kliničnega izboljšanja.

Simpatomimetični amini prav tako prispevajo k izboljšanju kontraktilnosti miokarda. Ta zdravila lahko veljajo za zdravila izbire za kratkotrajno zdravljenje v hudih primerih. Zdravljenje s temi zdravili je treba izvajati na oddelku za intenzivno nego pod skrbnim spremljanjem EKG podatkov, saj se dajejo z neprekinjeno intravensko infuzijo, dokler se stanje ne stabilizira:

• dobutamin IV 2-10 mcg/kg na minuto ali
• dopamin intravensko 2-20 mcg/kg na minuto 4-48 ur.

Za hiperkinetični tip motnje krvnega obtoka so predpisani ganglijski blokatorji ali nevroleptiki:

• 5 % raztopina azametonijevega bromida intravensko počasi v 6–8 minutah 0,16–0,36 ml/kg (otroci, mlajši od 2 let), 0,12–0,16 ml/kg (otroci, stari 2–4 leta), 0,8–0,12 ml/kg (otroci, stari 5–7 let), 0,04–0,08 ml/kg (otroci, starejši od 8 let) v 20 ml 20 % raztopine dekstroze (glukoze), odvisno od stanja, ali
• Droperidol 0,25 % raztopina 0,1 ml/kg (odvisno od stanja).

Zdravljenje motenj ritma in prevodnosti

Zdravljenje tahiaritmij se izvaja z antiaritmiki skupaj s sredstvi, ki se uporabljajo za odpravljanje kroničnega srčnega popuščanja. Če so motnje sistolične funkcije miokarda izrazite, se daje prednost amiodaronu zaradi njegovega najmanjšega vpliva na črpalno funkcijo srca; lahko se uporabi sotalol (pod pogojem, da je predpisan s titracijsko metodo). Uporabo zdravil iz drugih skupin lahko spremlja zmanjšanje sistolične funkcije miokarda.

Terapija za kronično srčno popuščanje

Zdravila, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem, so glede na stopnjo dokazov razdeljena v tri glavne kategorije: nujna, dodatna in pomožna zdravila.

• Bistvena zdravila - zdravila, katerih učinek je bil nedvomno dokazan, so priporočljiva posebej za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja (stopnja dokazov A). Ta skupina vključuje šest razredov zdravil:
  • Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) so indicirani za vse bolnike s kroničnim srčnim popuščanjem, ne glede na etiologijo, stopnjo procesa in vrsto dekompenzacije;
  • zaviralci adrenergičnih receptorjev beta - nevrohormonski modulatorji, ki se uporabljajo poleg zaviralca ACE;
  • antagonisti aldosteronskih receptorjev, ki se uporabljajo skupaj z zaviralcem ACE in zaviralcem beta pri bolnikih s hudim kroničnim srčnim popuščanjem;
  • diuretiki - indicirani za vse bolnike s kliničnimi simptomi, povezanimi s prekomernim zadrževanjem natrija in vode v telesu;
  • srčni glikozidi - v majhnih odmerkih;
  • Antagonisti receptorjev AN se lahko uporabljajo ne le v primerih intolerance na zaviralce ACE, temveč tudi skupaj z zaviralci ACE kot zdravilo prve izbire za blokiranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron pri bolnikih s klinično izrazito dekompenzacijo.
• Dodatna zdravila, katerih učinkovitost in varnost sta bili dokazani v posameznih obsežnih študijah, vendar so potrebna dodatna pojasnila (raven dokazov B):
  • statini, priporočeni za uporabo pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, povezanim s koronarno srčno boleznijo;
  • posredni antikoagulanti, indicirani za uporabo pri večini bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem.
• Adjuvansi - učinek in vpliv teh zdravil na prognozo bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem nista znana (nista dokazana), kar ustreza priporočilom razreda III oziroma stopnji dokazov C:
  • antiaritmična zdravila (razen zaviralcev beta) za življenjsko nevarne ventrikularne aritmije;
  • acetilsalicilna kislina (in druga antitrombocitna zdravila);
  • neglikozidni inotropni stimulansi - v primeru poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja, ki se pojavi z nizkim srčnim izpustom in vztrajno arterijsko hipotenzijo;
  • periferni vazodilatatorji (nitrati), ki se uporabljajo le v primeru sočasne angine pektoris; zaviralci kalcijevih kanalčkov v primeru perzistentne arterijske hipertenzije.