Zlom kirurškega vratu humerusa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zlom kirurškega vratu nadlahtnice je zelo pogost, zlasti pri starejših ljudeh.

Ta zlom predstavlja polovico vseh zlomov humerusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča zlom kirurškega vratu nadlahtnice?

Zlom kirurškega vratu nadlahtnice se pojavi predvsem zaradi posrednega nasilja, možen pa je tudi pri neposrednem mehanizmu poškodbe.

Glede na mehanizem poškodbe in premika fragmentov ločimo addukcijske in abdukcijske zlome.

Addukcijski zlom je posledica padca na upognjeno in addukirano roko v komolčnem sklepu. Komolec nosi največjo obremenitev sile. Zaradi gibljivosti spodnjih reber distalni konec nadlahtnice izvaja največjo addukcijo. Prava rebra (zlasti štrleča V-VII) so povezana s prsnico in niso tako gibljiva, kar ustvari oporno točko na meji zgornje tretjine nadlahtnice. Ustvari se vzvod, katerega nadaljevanje obremenitve na dolgem kraku naj bi izpahnilo glavo nadlahtnice navzven. Močan kapsularni aparat to preprečuje, kar povzroči zlom na šibkem mestu kosti - v višini kirurškega vratu.

Osrednji fragment se zaradi mehanizma poškodbe in vlečenja mišic supraspinatus, infraspinatus in teres minor premakne navzven in naprej, zasuka navzven. Periferni fragment se zaradi mehanizma poškodbe pod delovanjem deltoidne mišice, bicepsa in drugih mišic, ki so vržene čez sklep, umakne navzven in se premakne navzgor. Med fragmentoma se tvori kot, odprt navznoter.

Do abdukcijskega zloma pride, ko oseba pade na abdukcijsko roko. Zdi se, da bi moral biti pri enaki ravni zloma in delovanju enakih mišic premik fragmentov pri adukcijskih in abdukcijskih zlomih enak. Vendar pa se mehanizem poškodbe prilagodi. Sočasno delovanje sil v dveh smereh povzroči, da se periferni fragment premakne navznoter, njegov zunanji rob pa obrne osrednji fragment proti addukciji. Posledično osrednji fragment rahlo odstopi naprej in navzdol. Periferni fragment, ki se nahaja navznoter od njega, tvori kot, odprt navzven.

Simptomi zloma kirurškega vratu nadlahtnice

Pritožbe zaradi bolečin in disfunkcije v ramenskem sklepu. Žrtev podpira zlomljeno roko pod komolcem.

Diagnoza zloma kirurškega vratu nadlahtnice

Anamneza

Anamneza kaže na značilno poškodbo.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Navzven ramenski sklep ni spremenjen. Pri abdukcijskih zlomih s premikom fragmentov se na mestu kotne deformacije oblikuje vdolbina, ki simulira izpah rame. Palpacija razkrije bolečino na mestu zloma; včasih lahko pri suhih ljudeh otipamo kostne fragmente.

Aktivni gibi v ramenskem sklepu so izjemno omejeni, pasivni so možni, vendar so izjemno boleči. Opažen je pozitiven simptom aksialne obremenitve. Rotacijski gibi nadlahtnice se izvajajo ločeno od njene glave. Da bi to ugotovil, kirurg položi prste ene roke na veliki tuberkul rame poškodovanega uda pacienta, z drugo roko, ki prime komolec, pa izvaja lahke rotacijske gibe. Rotacija rame se ne prenaša na glavo, temveč se izvaja na mestu zloma.

Pri pregledu bolnikov z zlomi kirurškega vratu nadlahtnice ne smemo pozabiti na aksilarni živec, katerega veje potekajo vzdolž zadnje površine nadlahtnice na tem področju. Njihova poškodba najpogosteje vodi do pareze deltoidne mišice in izgube občutljivosti kože vzdolž zunanje površine zgornje tretjine rame, to pa vodi do povešenosti okončine, preraztegovanja mišic in živčnih končičev, sekundarne pareze, subluksacije glave nadlahtnice.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Za razjasnitev diagnoze in določitev narave premika fragmentov se radiografija izvaja v direktnih in aksialnih projekcijah.

Konzervativno zdravljenje zloma kirurškega vratu nadlahtnice

Bolniki z impaktiranimi zlomi kirurškega vratu nadlahtnice se zdravijo ambulantno. Takšno diagnozo je mogoče postaviti le po rentgenskem slikanju v dveh projekcijah. Iz neposredne projekcijske slike je težko presoditi o premiku, saj fragmenti, ki gredo drug za drugim v čelni ravnini, ustvarjajo iluzijo impaktiranega zloma. V aksialni projekciji bo jasno viden premik fragmentov v širino in dolžino.

V hematom na mestu zloma se injicira 20–30 ml 1 % raztopine prokaina, po predhodnem ugotavljanju, ali bolnik to prenaša. Pri starejših in senilnih ljudeh je treba odmerek uporabljene snovi zmanjšati, da se prepreči zastrupitev, ki se kaže kot stanje opitosti: evforija, omotica, bledica kože, nestabilnost hoje, slabost, morebitno bruhanje, znižan krvni tlak. V primerih zastrupitve je treba bolniku subkutano dati kofein-natrijev benzoat: 1–2 ml 10–20 % raztopine.

Po anesteziji mesta zloma se ud imobilizira z mavčno opornico po G. I. Turnerju (od zdrave rame do glav metakarpalnih kosti poškodovane roke). V pazduho se namesti opornica ali klinasta blazina, ki udu omogoča določeno abdukcijo. V addukcijskem položaju uda ni mogoče imobilizirati zaradi nevarnosti razvoja okorelosti v ramenskem sklepu. Abdukcija rame za 30–50° odpre Riedelov žep (aksilarna inverzija ramenskega sklepa), prepreči njegovo zlitje in obliteracijo, kar služi kot preprečevanje kontraktur. Poleg abdukcije se rama nagne naprej, približno za 30°, komolec je upognjen pod kotom 90°, zapestje pa je iztegnjeno za 30°. Trajna imobilizacija traja 3–4 tedne.

Predpisani so analgetiki, UHF, statična vadbena terapija za imobiliziran ud in aktivne vaje za roko. Po 3-4 tednih se opornica odstrani in se začnejo terapevtske vaje za ramenski in komolčni sklep. Za ramenski predel se predpiše fonoforeza in elektroforeza prokaina, kalcijevih spojin, fosforja in vitaminov. Fiksacija uda z odstranljivo mavčno opornico traja še 3 tedne. Skupno obdobje imobilizacije je 6 tednov.

Po tem obdobju se začne restavrativno zdravljenje: DDT, aplikacija ozokerita ali parafina, ultrazvok, ritmična galvanizacija ramenskih in supraklavikularnih mišic, masaža teh istih področij, laserska terapija, vadbena terapija in mehanoterapija za sklepe zgornjih okončin, hidroterapija (kopeli, bazen z vadbeno terapijo v vodi), ultravijolično obsevanje.

Ne gre domnevati, da se lahko vsi fizikalni dejavniki uporabljajo hkrati. Smiselno je predpisati enega ali dva fizioterapevtska postopka v kombinaciji s terapevtsko gimnastiko. Za ljudi, starejše od 50 let, in tiste s sočasnimi boleznimi se zdravljenje izvaja pod nadzorom krvnega tlaka, elektrokardiografije, splošnega stanja bolnika in subjektivnih občutkov, ki jih izvaja ambulantni ali družinski zdravnik.

Delovna sposobnost se obnovi v 6-8 tednih.

Zdravljenje zlomov kirurškega vratu nadlahtnice s premikom fragmentov se izvaja v bolnišničnem okolju. Najpogosteje je konzervativno in obsega zaprto ročno repozicioniranje, ki se izvaja v skladu z osnovnimi pravili travmatologije:

• periferni fragment je nameščen na osrednjem;
• Repozicioniranje se izvaja v nasprotni smeri od mehanizma poškodbe in premika fragmentov.

Anestezija je lokalna (20-30 ml 1% raztopine prokaina na mestu zloma) ali splošna. Pacienta položimo na hrbet. Skozi pazduho se napelje zvita rjuha, katere konci se združijo nad zdravo ramo. Eden od asistentov jih uporablja za zagotavljanje kontratrakcije. Drugi asistent prime spodnjo tretjino rame in podlaket poškodovanca. Kirurg izvaja manipulacije neposredno na območju zloma in usklajuje dejanja celotne ekipe, ki sodeluje pri repozicioniranju. Prva faza je trakcija vzdolž osi okončine (brez sunkov ali grobe sile) 5-10 minut, dokler se mišice ne sprostijo. Nadaljnje faze so odvisne od vrste zloma. Zlomi kirurškega vratu se delijo na abdukcijo in addukcijo, premik fragmentov v njih pa je lahko različen, vendar je treba upoštevati, da bodo smeri gibanja fragmentov, ki jih repozicioniramo, različne.

Tako se pri abdukcijskem zlomu fragmenti poravnajo z vleko okončine vzdolž osi naprej in posledično addukcijo segmenta, ki se nahaja pod zlomom. Kirurg s palcema od zunaj nasloni na osrednji fragment, s preostalimi prsti pa prime zgornji del perifernega fragmenta in ga premakne navzven. V pazduho se namesti valjček v obliki fižola. Okončina se fiksira z mavčno opornico po G. I. Turnerju.

V primeru addukcijskega zloma po aksialni trakciji se ud abdukira navzven, naprej in rotira navzven. Aksialna trakcija se sprosti, po zagozditvi fragmentov se rama previdno rotira navznoter. Ud se namesti v položaj abdukcije rame navzven oziroma naprej za 70° oziroma 30°, upogne se v komolčnem sklepu za 90–100°, podlaket je v srednjem položaju med supinacijo in pronacijo, zapestni sklep se abdukira za 30° dorzalne ekstenzije. Fiksacija se izvede z mavčnim torakobrahialnim povojem ali abdukcijsko opornico. Pozitiven rezultat repozicije mora biti potrjen z rentgenskim posnetkom.

Obdobje imobilizacije pri zlomih kirurškega vratu nadlahtnice po ročni repoziciji je 6-8 tednov, od tega naj bi bil mavčni povoj trajen 5-6 tednov, nato pa odstranljiv 1-2 tedna. Delovna sposobnost se povrne po 7-10 tednih.

V primerih, ko imajo fragmenti poševno linijo zloma in se po poravnavi zlahka premaknejo, se je prej uporabljala metoda skeletne trakcije za olekranon na CITO opornici. Trenutno metoda zaradi obsežnosti strukture, nezmožnosti uporabe pri starejših in razpoložljivosti bolj radikalnih in dostopnih posegov praktično ni iskana. Včasih se uporablja kot nežna metoda postopnega premeščanja.

Pri starejših se v bolnišnici uporablja funkcionalna metoda zdravljenja po Dreving-Gorinevski, ki jo bolnik izvaja 3-5 dni, nato pa se pouk nadaljuje ambulantno. Metoda je zasnovana za samoregulacijo fragmentov zaradi mišične relaksacije pod vplivom mase okončine in zgodnjih gibov.

Kirurško zdravljenje zloma kirurškega vratu nadlahtnice

Kirurško zdravljenje zlomov kirurškega vratu nadlahtnice sestoji iz odprte repozicije in fiksacije fragmentov z eno od številnih metod.

Znanstveniki s Sibirskega inštituta za fiziko in tehnologijo V. D. Kuznjecova in Novokuzneškega državnega inštituta za napredne medicinske študije so predlagali originalni fiksator s termomehanskim spominom. Fiksator je izdelan iz posebnih zlitin v obliki ukrivljenih struktur, ki ne le držijo fragmente, ampak jih tudi združujejo. V fragmentih se izvrtajo luknje. Nato se po ohlajanju fiksatorja z etilkloridom njegovi deli oblikujejo tako, da jih je mogoče vstaviti v pripravljene luknje. Po segrevanju v tkivih na 37 °C kovina dobi svojo prvotno obliko, pritrdi in kompenzira fragmente. Osteosinteza je lahko tako stabilna, da se je mogoče odpovedati zunanji imobilizaciji.

V drugih primerih se po operaciji namesti mavčni torakobrahialni povoj. Treba je opozoriti, da je mavčni povoj sprejemljiv tudi za mlade. Ker so zlomi kirurškega vratu nadlahtnice pogostejši pri starejših, se zanje uporablja kačji povoj in klinasta blazinica v pazduhi. Pogoji imobilizacije in obnovitve delovne sposobnosti so enaki kot pri zlomih s premikom fragmentov. Kovinski fiksatorji se odstranijo 3-4 mesece po operaciji, potem ko se prepričamo, da so se fragmenti zrasli.

Transosealna osteosinteza po G. A. Ilizarovu in zunanje fiksacijske naprave drugih avtorjev niso našle široke uporabe za zdravljenje bolnikov z zlomi kirurškega vratu nadlahtnice. Uporabljajo jo le posamezni navdušenci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]