Značilnosti asimilacije maščob pri bolnikih z rakom želodca po gastrektomiji

Rak želodca je vodilni vzrok onkološke obolevnosti v prebavnem sistemu, kirurška metoda pa je zlati standard pri njegovem radikalnem zdravljenju. Delež gastrektomije med kirurškimi posegi, ki se izvajajo pri raku želodca, je 60–70 %, medtem ko je z onkološkega vidika najbolj upravičena in najpogosteje uporabljena možnost rekonstrukcije prebavil gastroplastika z zanko, pri kateri hrana iz požiralnika vstopi neposredno v jejunum, mimo dvanajstnika. Po popolni odstranitvi želodca se ne razvijejo le novi anatomski odnosi, naravni rezervoar za zaužito hrano se nepovratno izgubi, gibljivost želodca, ki zagotavlja ritmičen pretok hrane, izpade, ampak se zaužite hrana tudi obdela s klorovodikovo kislino, kar na koncu vpliva na absorpcijo njenih glavnih sestavin. Zaradi razvoja novih pogojev za delovanje celotnega prebavnega sistema je eden od kompenzacijskih mehanizmov po gastrektomiji povečana tvorba črevesnih hormonov, povečano izločanje črevesnih encimov s strani sluznice začetnih oddelkov jejunuma, ki zagotavljajo razgradnjo hrane. Katalizator v tem primeru je zaužita hrana, ki vpliva na obsežno receptorsko polje sluznice jejunuma. Nepogrešljiv pogoj za normalizacijo ritma jeter in trebušne slinavke je dolgotrajen učinek hrane na receptorsko polje sluznice jejunuma.

Po mnenju raziskovalcev, ki se ukvarjajo s problemi prebavne prilagoditve, je po popolni odstranitvi želodca mogoče preprečiti nekatere prebavne motnje z ustvarjanjem rezervoarja za hrano v začetnem delu jejunuma, ki opravlja številne funkcije, glavni med katerimi sta zagotavljanje odlaganja hrane in njen ritmičen vstop v črevesje. Do danes je bilo predlaganih veliko število metod za obnovitev rezervoarja za zaužito hrano, nekateri avtorji pa neposredno govorijo o ustvarjanju tako imenovanega umetnega želodca. Vendar pa veliko število predlaganih možnosti gastroplastike le poudarja nezadovoljive funkcionalne rezultate in potrebo po iskanju novih metod rekonstrukcije. Eno glavnih meril za prednosti in slabosti določenih metod za obnovitev kontinuitete prebavnega trakta po gastrektomiji je določitev stopnje motenj in kompenzacije presnove. Prebavni procesi po gastrektomiji, zlasti stanje presnove beljakovin in ogljikovih hidratov, so bili precej dobro preučeni. Kar zadeva značilnosti presnove maščob pri različnih možnostih gastroplastike, so podatki v literaturi maloštevilni in protislovni.

V tem delu smo se osredotočili na preučevanje značilnosti absorpcije maščobe pri bolnikih po gastrektomiji v primerjalnem vidiku z različnimi možnostmi rekonstrukcije, vključno z novo različico gastroplastike.

Cilj naše študije je bil raziskati značilnosti absorpcije maščob pri bolnikih z rakom želodca po gastrektomiji z različnimi vrstami gastroplastike.

Pregledanih je bilo skupno 152 bolnikov z rakom želodca, ki so jim opravili gastrektomijo z različnimi vrstami gastroplastike, od tega 89 (58,6 %) moških in 63 (41,4 %) žensk. Povprečna starost bolnikov je bila 59,1 ± 9,95 let (od 27 do 80 let). Vsi bolniki so bili razdeljeni v dve primerljivi opazovalni skupini. Bolniki so bili v skupine razporejeni na slepi način z uporabo ovojnic, ki so vsebovale priporočila glede tehnike gastroplastike med gastrektomijo. Glavno skupino je vključevalo 78 bolnikov z rakom želodca - 45 (57,7 %) moških in 33 (42,3 %) žensk, starih 58,8 ± 9,96 let, ki so jim med rekonstruktivno fazo gastrektomije opravili novo vrsto gastroplastike, ki vključuje oblikovanje rezervoarja za zaužito hrano v začetnem delu jejunuma. Kontrolna skupina je vključevala 74 bolnikov z rakom želodca - 44 (59,6 %) moških in 30 (40,5 %) žensk, starih 59,7 ± 9,63 let, ki so jim opravili gastrektomijo s tradicionalno tehniko gastroplastike z zanko, v literaturi znano kot Schlatterjeva metoda.

Študije so bile izvedene ob sprejemu bolnikov v bolnišnico, na predvečer operacije, pridobljeni podatki so bili upoštevani kot začetni, pa tudi v obdobjih oddaljenega opazovanja. Pregled bolnikov v bolnišničnem okolju ima neprecenljive prednosti, saj omogoča vrsto laboratorijskih preiskav in popolno identifikacijo prebavnih nepravilnosti. Zato smo v različnih obdobjih, od 6 do 36 mesecev po operaciji, naše bolnike hospitalizirali na celovit pregled. Dinamični funkcionalni pregled v obdobjih oddaljenega opazovanja je bil opravljen pri tistih bolnikih, pri katerih po ultrazvočnih, radioloških in endoskopskih preiskavah ter podatkih računalniške tomografije niso bile diagnosticirane oddaljene metastaze ali ponovitev tumorja.

Bistveni pogoj je bila enakomernost v naravi zaužite hrane v vseh časovnih obdobjih. Prehrana bolnikov v obeh skupinah je bila trikrat na dan in je vključevala mešano vrsto, ki je vsebovala vsa potrebna hranila v zmernih, a zadostnih količinah, vključno s 110–120 g beljakovin, 100–110 g maščob, 400–450 g ogljikovih hidratov z energijsko kapaciteto 3000–3200 kalorij.

Obstoječe metode za preučevanje presnove maščob (radioizotopska metoda določanja produktov absorpcije in izločanja radioizotopno označene hrane, določanje lipidov v krvnem serumu, štetje hilomikronov, določanje absorpcije vitamina A) so izjemno kompleksne, delovno intenzivne in v vsakdanji praksi težko dostopne, dobljeni rezultati pa so včasih protislovni. Kot osnovo za preučevanje narave absorpcije maščob, ki prihajajo s hrano, smo uporabili preprosto, a zelo indikativno metodo določanja absorpcije glavnih sestavin hrane, ki temelji na koprološkem pregledu. Od ostankov maščobnih produktov v blatu se običajno v majhnih količinah nahajajo le soli maščobnih kislin. V normalnem blatu ni nevtralne maščobe in maščobnih kislin. Okvarjena absorpcija maščob - steatoreja - je lahko povezana bodisi z nezadostno lipolitično aktivnostjo trebušnih encimov bodisi z oslabljenim pretokom žolča v črevesje bodisi s pospešenim prehodom hrane skozi črevesje. V primeru motene eksokrine aktivnosti trebušne slinavke je steatoreja lahko izrazita in jo predstavljajo izključno nevtralne maščobe (tako imenovana steatoreja tipa I). V primeru motenega pretoka žolča v črevesje pride do počasne aktivacije pankreasne lipaze in motene emulgacije maščob, kar posledično ovira delovanje encimov. Zato se v primeru pomanjkanja ali odsotnosti žolča v črevesju steatoreja kaže z veliko količino maščobnih kislin in nevtralnih maščob (tako imenovana steatoreja tipa II). Za razliko od maščobnih kislin s kratko ogljikovo verigo, ki se prosto absorbirajo v proksimalnem delu tankega črevesa, mimo kakršnih koli transformacij v črevesni steni, natrijeve in kalijeve soli maščobnih kislin z dolgo ogljikovo verigo, tako imenovana mila, tvorijo micele, stabilne v vodnem mediju, za absorpcijo katerih je potreben daljši proces micelarne difuzije. Posledično prisotnost velike količine maščobnih kislin in mil v blatu kaže na moteno absorpcijo (tako imenovana steatoreja tipa III), ki se pojavi pri pospešenem premikanju mase hrane skozi tanko črevo.

Kvantitativna ocena struktur je bila izvedena po določenih pravilih in izražena kot številne prednosti. Statistična obdelava raziskovalnega gradiva je bila izvedena v skladu s sodobnimi mednarodnimi standardi klinične raziskovalne prakse.

Pri preučevanju značilnosti absorpcije maščob ni mogoče zanemariti predoperativnih izhodiščnih parametrov. Izhodiščni so bili parametri na predvečer operacije in ne v zgodnjem pooperativnem obdobju, ko prehrane bolnikov ni mogoče šteti za normalno. Na predvečer operacije so nevtralno maščobo odkrili pri 9 (11,5 %) od 78 bolnikov v glavni skupini in pri 9 (12,1 %) od 74 bolnikov v kontrolni skupini, maščobne kisline so odkrili pri 5 (6,4 %) bolnikih v glavni skupini in pri 5 (6,7 %) bolnikih v kontrolni skupini, soli maščobnih kislin pa pri 8 (10,2 %) oziroma 7 (9,4 %) bolnikih. Tako je bilo na predvečer zdravljenja pri 5 (6,4 %) bolnikih glavne skupine in 5 (6,7 %) bolnikih kontrolne skupine diagnosticirano moteno absorpcijo maščob, ki jo je povzročila nezadostna lipolitična aktivnost encimov trebušne slinavke, pri 6 (7,7 %) bolnikih glavne skupine in 5 (6,7 %) bolnikih kontrolne skupine pa so bile te motnje posledica motenega pretoka žolča v črevesje, kar je mogoče pojasniti z dejstvom, da ima 12,3–12,9 % naših bolnikov hipokinetične motnje gibljivosti žolčnih poti. Glede na število diagnosticiranih soli maščobnih kislin pri 4 (5,1 %) bolnikih glavne skupine in pri 3 (4,1 %) bolnikih kontrolne skupine je bila enteralna narava motenj absorpcije maščob na predvečer operacije prisotna v manjši meri. Na splošno je bilo, kot je razvidno iz predstavljenih kazalnikov, na predvečer operacije diagnosticirano moteno absorpcijo maščob pri 15 (19,2 %) bolnikih glavne skupine in 13 (17,5 %) bolnikih kontrolne skupine, kar kaže na primerljivost preučevanih skupin opazovanj.

Na podlagi predstavljenih podatkov lahko ugotovimo, da se po gastrektomiji procesi prebave maščob poslabšajo. Šest mesecev po operaciji je bila normalna absorpcija maščob diagnosticirana pri 40 (64,5 %) bolnikih v glavni skupini in pri 36 (61,1 %) bolnikih v kontrolni skupini, kar je bistveno manj v primerjavi s predoperativnimi podatki (80,8 % oziroma 82,4 %). Nato se je s povečevanjem časa po operaciji pogostost motenj absorpcije maščob jasno odvisila od vrste uporabljene gastroplastike. Tako se je med bolniki v glavni skupini v 24 mesecih po gastrektomiji število bolnikov z moteno absorpcijo maščob gibalo med 35,5 in 38,2 %. Do 36 mesecev opazovanja se je število bolnikov z moteno absorpcijo maščob zmanjšalo na 33,3 %, kar kaže na določeno stabilizacijo presnove maščob pri bolnikih z oblikovanim rezervoarjem v tankem črevesu. Pri bolnikih kontrolne skupine so v 24 mesecih po operaciji opazili povečanje števila bolnikov z moteno absorpcijo maščob z 38,9 % na 51,7 %, kar je preseglo podobne kazalnike pri bolnikih v glavni skupini. Do tretjega leta po operaciji se je število bolnikov z moteno presnovo maščob zmanjšalo, vendar je bilo število bolnikov z moteno absorpcijo maščob v kontrolni skupini večje v primerjavi z bolniki v glavni skupini. V zvezi s tem je mogoče ugotoviti, da v prvih dveh letih po gastrektomiji pri bolnikih z umetno oblikovanim rezervoarjem tankega črevesa procesi kompenzacije motene prebave, predvsem povezane s presnovo maščob, potekajo bolje v primerjavi s bolniki, ki so bili podvrženi tradicionalni metodi gastroplastike.

Slika 2 prikazuje podatke koprološke študije, ki odražajo absorpcijo glavnih produktov presnove maščob pri bolnikih pregledanih skupin tako na predvečer operacije kot v poznih obdobjih po operaciji.

Na predvečer operacije je bila vsebnost glavnih produktov presnove maščob v blatu bolnikov v obeh skupinah enaka. Že 6 mesecev po operaciji se je število bolnikov v glavni skupini, pri katerih so v blatu našli nevtralno maščobo, povečalo za 4,6 %, med bolniki v kontrolni skupini pa za 8,2 %. Število bolnikov, pri katerih so v blatu našli maščobne kisline, se je v glavni skupini povečalo za 9,7 %, v kontrolni skupini pa za 11,9 %. Število bolnikov, pri katerih so v blatu našli soli maščobnih kislin, se je v glavni skupini povečalo za 4,3 %, v kontrolni skupini pa za 12,6 %. Nato se je ta razlika s povečevanjem časa po operaciji le še povečevala. Tako je bilo največje število bolnikov, pri katerih so v blatu našli nevtralno maščobo v glavni skupini, zabeleženo v drugem letu opazovanja (20,5 % bolnikov), v kontrolni skupini pa dve leti po operaciji (31,0 % bolnikov). Dve leti po operaciji je bilo zabeleženo največje število bolnikov z maščobnimi kislinami v blatu, tako v glavni (23,5 % bolnikov) kot v kontrolni skupini (34,5 % bolnikov). Največje število bolnikov s solmi maščobnih kislin v blatu pa se je pojavilo v 18-mesečnem opazovalnem obdobju - 20,0 % bolnikov v glavni skupini in 26,3 % bolnikov v kontrolni skupini. Glede na predstavljene podatke je mogoče sklepati več. Prvič, v kontrolni skupini je bilo v vseh obdobjih oddaljenega opazovanja po operaciji večje število bolnikov s produkti presnove maščob v blatu, ki se običajno ne bi smeli pojavljati, kar pa kaže na nezadostne procese absorpcije maščob. Drugič, tri leta po operaciji je tako pri bolnikih v glavni kot v kontrolni skupini opaženo zmanjšanje glavnih kazalnikov, ki označujejo pomanjkanje presnove maščob, kar lahko kaže na določeno prilagoditev kompenzacijskih procesov.

Tabela prikazuje pogostost in vrsto diagnosticirane steatorreje pri bolnikih v pregledanih skupinah v različnih obdobjih opazovanja.

Na predvečer operacije se število bolnikov z različnimi vrstami motenj absorpcije lipidov v pregledanih skupinah ni bistveno razlikovalo (19,2 % bolnikov v glavni skupini in 17,5 % bolnikov v kontrolni skupini). Šest mesecev po operaciji se je število bolnikov z lipolitično steatorejo v glavni skupini povečalo za 6,5 %, s holemično steatorejo za 5,2 % in z enteralno steatorejo za 4,6 %. Med bolniki v kontrolni skupini se je število bolnikov z lipolitično steatorejo povečalo za 6,8 %, s holemično steatorejo za 8,5 % in z enteralno steatorejo za 6,1 %. Podatki kažejo, da šest mesecev po operaciji število bolnikov z različnimi vrstami motenj absorpcije lipidov med bolniki v kontrolni skupini presega podobne kazalnike med bolniki v glavni skupini. Ta razlika se je v dolgoročnih obdobjih opazovanja le še povečala. Največje število bolnikov z lipolitično vrsto steatorreje je bilo tako med bolniki glavne skupine zabeleženih 24 mesecev po operaciji (14,7 % bolnikov), med bolniki kontrolne skupine pa 18 mesecev po operaciji (15,8 % bolnikov). Največje število bolnikov s holemično vrsto steatorreje je bilo zabeleženih tako med bolniki glavne kot kontrolne skupine, 18 mesecev po operaciji (15,5 % oziroma 15,8 % bolnikov). Največje število bolnikov z enteralno vrsto steatorreje je bilo zabeleženih med bolniki glavne skupine 6 mesecev po operaciji, med bolniki kontrolne skupine pa 24 mesecev (9,7 % oziroma 20,7 % bolnikov).

Kar zadeva razmerje med različnimi vrstami motenj absorpcije lipidov med bolniki v pregledanih skupinah, menimo, da je pomembno naslednje opažanje. Med bolniki v glavni skupini je delež steatoreje, povezane z nezadostno lipolitično aktivnostjo prebavnih izločkov ali z motenim pretokom žolča v črevesje, na predvečer operacije predstavljal 33,3 %, medtem ko je bil med bolniki v kontrolni skupini ta delež znašal 38,5 %. Šest mesecev po operaciji je bilo to razmerje med bolniki v obeh skupinah približno enako (36,4 % oziroma 34,8 %). Skozi celotno obdobje opazovanja se je spreminjalo, pri čemer so prevladovali bolniki v glavni skupini, z naraščajočim časom po operaciji pa se je to razmerje povečevalo. Hkrati je delež steatoreje, povezane z moteno absorpcijo produktov razgradnje maščob, na predvečer operacije pri bolnikih v glavni skupini predstavljal 66,7 %, pri bolnikih v kontrolni skupini pa 61,5 %. Tudi to razmerje se je skozi celotno obdobje opazovanja spreminjalo. Tako je bilo po 6 mesecih število bolnikov z moteno absorpcijo maščob med bolniki glavne in kontrolne skupine 63,6 % oziroma 65,2 %, 12 mesecev po operaciji - 63,2 % oziroma 68,4 %, 18 mesecev - 64,7 % in 66,7 %, 24 mesecev - 61,5 % in 73 % ter tri leta - 60 % in 75 %, s prevlado bolnikov v kontrolni skupini. Ob upoštevanju predhodno izvedenih rentgenskih in radioizotopskih študij, ki so pokazale pospešeno gibanje radiopaktne mešanice hrane in radioizotopno označene naravne hrane skozi črevesje pri bolnikih kontrolne skupine, lahko sklepamo, da imajo bolniki s tradicionalno gastroplastiko moteno absorpcijo maščob, povezano s pospešenim prehodom hranil skozi prebavila. Na podlagi predstavljenih podatkov lahko torej sklepamo naslednje. Bolniki z rakom na želodcu sprva kažejo znake motene absorpcije maščob, gastrektomija pa vodi do še večjega poslabšanja presnove maščob, zlasti v prvih dveh letih po operaciji. Izbira metode gastroplastike vpliva na resnost motene absorpcije maščob iz hrane. Glede na to, da je bilo pri bolnikih z rakom na želodcu, pri katerih se je med rekonstruktivno fazo gastrektomije v začetnem delu jejunuma oblikoval rezervoar, število bolnikov z motnjami enteralne absorpcije produktov razgradnje maščob 60 %, kar je bistveno manj kot število bolnikov s tradicionalno metodo gastroplastike - 75 %, lahko sklepamo, da predlagana možnost gastroplastike pomaga izboljšati presnovo maščob pri bolnikih z rakom na želodcu po gastrektomiji.

Prof. Yu. A. Vinnik, izr. VV Oleksenko, izr. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Značilnosti absorpcije maščob pri bolnikih z rakom želodca po gastrektomiji // International Medical Journal - št. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]