Prilagoditvena motnja

Motnja prilagajanja (motnja adaptivne reakcije) se pojavi kot posledica pomembnih sprememb življenjskega sloga, ki jih povzroči izredna situacija. Glede na priročnik o diagnostiki in statistiki duševnih motenj ima motnja prilagajanja, ki jo lahko sprožijo stresorji različne intenzivnosti, različne manifestacije.

Adaptacijska motnja se običajno pojavi po prehodnem obdobju. V večini primerov opazimo depresivne motnje različnega trajanja in strukture; pri nekaterih bolnikih se depresija v okviru adaptacijske motnje kaže kot subjektivni občutek slabega razpoloženja, brezupnosti in pomanjkanja možnosti za prihodnost.

Navzven so žrtve videti starejše od svojih let. Opažajo zmanjšanje turgorja kože, zgodnji pojav gub in sivenje las. Ne sodelujejo aktivno v pogovoru, težko vzdržujejo pogovor, govorijo s tihim glasom, tempo govora je počasen. Žrtve ugotavljajo, da težko zbirajo misli, vsako početje se jim zdi nemogoče, za karkoli je potreben napor volje. Opažajo težave s koncentracijo na eno vprašanje, težave pri sprejemanju odločitev in nato pri njihovem izvajanju. Žrtve se praviloma zavedajo svojega neuspeha, vendar ga poskušajo skriti in si izmišljujejo različne razloge za upravičevanje svoje nedejavnosti.

Skoraj vedno so opažene motnje spanja (težave z zaspanjem, pogosta nočna prebujanja, zgodnja prebujanja zaradi tesnobe), pomanjkanje občutka živahnosti zjutraj ne glede na skupno trajanje spanca. Včasih so opažene nočne more. Čez dan je razpoloženje slabo, solze zlahka "pridejo v oči" brez razloga.

Opažajo nihanja krvnega tlaka pred spremembo vremena, prej neznačilne napade tahikardije, potenje, hladne okončine in občutek mravljinčenja v dlaneh, odstopanja v delovanju prebavnega sistema (izguba apetita, občutek nelagodja v trebuhu, zaprtje). V nekaterih primerih pri ljudeh, ki trpijo za motnjo prilagajanja, pride v ospredje občutek tesnobe, skupaj s subjektivno komaj opaznim znižanjem razpoloženja.

Navzven so žrtve videti napete, med pogovorom pa sedijo v »zaprtem položaju«: rahlo nagnjene naprej, prekrižane noge in roke na prsih. V pogovor vstopajo nejevoljno in previdno. Sprva ne izražajo nobenih pritožb, ko pa se pogovor začne dotikati »aktualne teme«, se tempo govora pospeši in v njihovem glasu se pojavi »kovinski ton«. Med pogovorom težko sledijo orisu pogovora, ne morejo čakati, da sogovornik izrazi svoje mnenje, in ga nenehno prekinjajo. Odgovori na vprašanja so pogosto površni in nepremišljeni. Zlahka so sugestibilni in hitro podležejo prepričevanju. Dodeljene naloge prevzamejo z veliko odgovornostjo, nato pa zaradi težav s koncentracijo ne morejo slediti zaporedju izvajanja nalog, delajo hude napake in naloge bodisi ne dokončajo bodisi jo dokončajo zelo pozno.

Pojavljajo se tudi motnje spanja, vendar se za razliko od predstavnikov prejšnje skupine težave z zaspanjem v teh primerih izražajo predvsem v tem, da se pred spanjem "porajajo različne moteče misli" o pomembnih vprašanjih. S strani srčno-žilnega sistema se, tako kot v prejšnji skupini, opazi zvišanje krvnega tlaka (vendar je bolj stabilen in manj odvisen od sprememb vremenskih razmer), nepravilnosti v prebavnem sistemu (zmanjšan apetit, gibanje s pojavom občutka lakote, pogosto skupaj z uživanjem velike količine hrane).

Pri nekaterih ljudeh z motnjo prilagajanja se tesnoba razvije skupaj s subjektivno občutenim znižanjem razpoloženja. Poleg tega v zgodnjih jutranjih urah, takoj po prebujanju, prevladuje tesnobno razpoloženje, ki »ne dovoli, da bi človek dolgo ležal v postelji«. Nato se v 1-2 urah zmanjša in v klinični sliki začne prevladovati melanholija.

Čez dan so žrtve te skupine neaktivne. Ne poiščejo pomoči na lastno pobudo. Med pogovorom se pritožujejo nad slabim razpoloženjem in apatijo. Predstavniki te skupine se pritožujejo nad tesnobo le med večernim pregledom ali če zdravnik opozori na njeno prisotnost.

Anksioznost se poveča zvečer in postopoma upade do polnoči. Žrtve same menijo, da je to obdobje »najbolj stabilno in produktivno«, ko ni občutka melanholije in tesnobe. Mnogi med njimi poudarjajo in se zavedajo, da je v tem delu dneva potrebno počivati, vendar začnejo opravljati gospodinjska opravila ali gledati »zanimiv film« na televiziji in gredo spat šele globoko po polnoči.

V nekaterih primerih se motnja prilagajanja kaže v spremembi življenjskega sloga. Včasih oseba podzavestno odvzame odgovornost za dobro počutje in zdravje svojih družinskih članov. V nekaterih primerih žrtve verjamejo, da je treba spremeniti kraj bivanja. Pogosto se preselijo v nov kraj bivanja, kjer se prav tako ne morejo prilagoditi življenjskim razmeram. Predstavniki te skupine začnejo zlorabljati alkohol, postopoma prekinejo vezi z družino in se pridružijo okolju z nižjimi socialnimi zahtevami in potrebami. Včasih se podzavestno odvzamejo odgovornosti za dobro počutje in zdravje svojih družinskih članov in se pridružijo sektam. Kot v teh primerih pojasnjujejo žrtve same, "novi prijatelji pomagajo pozabiti staro žalost".

Pri številnih žrtvah se motnja prilagajanja kaže v neupoštevanju splošno sprejetih norm vedenja. V tem primeru ne gre za to, da bi oseba to ali ono neprimerno dejanje ocenila kot nesprejemljivo, temveč za to, da jo »potreba sili k takšnemu ravnanju«, temveč za to, da je to zavestno opredeljeno kot »precej sprejemljivo«. V teh primerih gre za znižanje individualnih moralnih meril posameznika.

[ 1 ], [ 2 ]

Motnja prilagajanja in reakcija na žalost

Prilagoditvene motnje vključujejo patološke reakcije žalovanja.

Preden opišemo klinično sliko patološke reakcije žalovanja, je primerno orisati, kako poteka nezapletena reakcija žalovanja, povezana z izgubo (čustveni in vedenjski odziv telesa na nepopravljivo izgubo).

Sprva je bila beseda "izguba" razumljena kot osebna izkušnja, povezana z izgubo ljubljene osebe. Nekoliko kasneje so se za izgubo začele šteti ločitve in druge vrste razhodov z ljubljeno osebo. Poleg tega izguba vključuje izgubo idealov in prejšnjega načina življenja, pa tudi amputacijo dela telesa in izgubo pomembne funkcije telesa, ki jo povzroči somatska bolezen. Posebna oblika izgube je opažena pri ljudeh, ki trpijo za kronično boleznijo. Na primer, pri kroničnih srčno-žilnih boleznih je oseba prisiljena živeti delno invalidsko življenje, na katerega se postopoma prilagaja in se nato navadi. Po potrebnem kirurškem posegu in obnovi funkcij se lahko pojavi reakcija žalovanja za omejeno življenje. 

Obstajajo tudi nekoliko drugačne izgube, ki lahko sprožijo reakcijo žalovanja: izguba družbenega statusa, članstva v določeni skupini, službe, doma. Posebno mesto med izgubami (predvsem med osamljenimi ljudmi) ima izguba ljubljenih hišnih ljubljenčkov.

Izgube ne vključujejo le izgube ljubljene osebe. Pomembna izguba je lahko tudi izguba posameznikovih idealov ali načina življenja.

Žalostna reakcija je do neke mere naravna reakcija na izgubo. Po mnenju ST Wolffa in RC Simonsa je "namen" žalostne reakcije osvoboditi osebnost vezi s posameznikom, ki ga ni več.

Intenzivnost reakcije žalovanja je bolj izrazita v primeru nenadne izgube. Vendar pa na stopnjo izražanja reakcije žalovanja vpliva družinski odnos s pokojnikom. Kot je znano, v 75 % primerov zakonski pari, ki so izgubili otroke, za določeno obdobje prenehajo delovati kot ena sama družina, nato pa se družina pogosto razpade. Med temi zakonskimi pari so pogosti primeri depresije, poskusov samomora, alkoholizma in spolnih težav.

Ko človek umre, ne trpijo samo starši. Preživeli bratje in sestre se ne le počutijo krive, ker so živi, ampak trpljenje staršev dojemajo tudi kot potrditev, da so bili mrtvi otroci bolj ljubljeni.

Zunanji izraz žalosti (žalovanja) je v veliki meri odvisen od kulturne pripadnosti. Etnokulturne tradicije (rituali) bodisi pomagajo oslabiti reakcijo žalovanja bodisi prepovedujejo njeno izražanje.

V reakciji žalovanja obstajajo tri faze. Prva faza je faza protesta. Zanjo je značilen obupan poskus posameznika, da bi obnovil odnose s pokojnikom. To se izraža v prvi reakciji tipa "Ne verjamem, da se je to zgodilo." Nekateri posamezniki ne morejo sprejeti, kar se je zgodilo, in se še naprej obnašajo, kot da se ni nič zgodilo. Včasih se protest kaže v subjektivnem občutku otožnosti vseh čustev (nič ne slišijo, nič ne vidijo in nič ne čutijo). Kot poudarjajo nekateri avtorji, je takšno blokiranje okoliške realnosti na samem začetku faze protesta nekakšna množična obramba pred zaznavanjem izgube. Včasih bližnji sorodniki, ko spoznajo, da je posameznik umrl, poskušajo oživiti njegovo življenje na nerealen način, na primer žena, ki objema telo svojega pokojnega moža, se obrne k njemu z besedami: "Vrni se, ne zapuščaj me zdaj." Za fazo protesta je značilno jokanje in objokovanje. Hkrati se pogosto opazi izrazita sovražnost in jeza, pogosto usmerjena proti zdravnikom. Faza protesta lahko traja od nekaj minut do nekaj mesecev. Nato postopoma preide v fazo dezorganizacije (faza zavedanja izgube). V tej fazi se pojavi zavedanje, da ljubljene osebe ni več. Čustva so zelo intenzivna in boleča. Glavno razpoloženje je globoka žalost z izkušnjo izgube. Osebnost lahko doživlja tudi jezo in krivdo, vendar prevladujoči afekt ostaja globoka žalost. Pomembno je omeniti, da se za razliko od depresije samozavest osebnosti med reakcijo žalovanja ne zmanjša.

Žalostno reakcijo spremljajo različni somatski občutki, ki jih lahko izzove okoliško okolje. Mednje spadajo:

• izguba apetita:
• občutek praznine v želodcu:
• občutek stiskanja v grlu;
• občutek pomanjkanja sape:
• občutki šibkosti, pomanjkanja energije in telesne izčrpanosti.

Lahko jih sprožijo tudi dogodki v okolici. Včasih so ti spomini subjektivno doživljani tako močno, da se jim posameznik poskuša izogniti. 

Ena od manifestacij motnje prilagajanja je nepripravljenost za komunikacijo in zmanjšanje stikov z okoliškim mikrosocialnim okoljem. Bolniki postanejo introvertirani, ne morejo več pokazati spontanosti in topline do drugih, ki sta bili prej značilni zanje.

Ljudje z reakcijami žalovanja pogosto poročajo o občutkih krivde do svoje pokojne ljubljene osebe. Hkrati lahko izražajo razdražljivost in sovražnost. Ljudje z reakcijami žalovanja želijo od sorodnikov slišati besede "Pomagal ti bom, da ga pripelješ nazaj", namesto besed sožalja.

Na splošno pacient v tej fazi reakcije žalovanja opaža neorganiziranost, brezciljnost in tesnobo. Posamezniki sami, ki ta čas ocenjujejo retrospektivno, pravijo, da je bilo vse, kar so počeli, "narejeno samodejno, brez občutka, in je zahtevalo veliko truda".

V tej fazi posameznik postopoma začne priznavati izgubo. Vse bolj se spominja pokojnika, njegovih zadnjih dni in minut. Mnogi se poskušajo tem spominom izogniti, ker so zelo boleči: posameznik razume, da te povezave ni več.

Mnogi posamezniki sanjajo, da v sanjah vidijo pokojnika. Nekateri precej pogosto vidijo pokojnika živega v sanjah. Zanje je prebujanje (vrnitev v resničnost) pogosto izjemno boleče. Včasih čez dan posamezniki doživljajo slušne halucinacije: »nekdo se je na prstih pritihotapil po hodniku in zaloputnil okno«, »pokojnik kliče po imenu«. Te halucinacije pogosto povzročajo hud strah in ljudi silijo, da poiščejo pomoč pri specialistih zaradi strahu pred »norostjo«. Treba je opozoriti, da po mnenju nekaterih raziskovalcev strah pred norostjo, ki se pojavlja pri posameznikih z motnjo prilagajanja, ni povezan z motnjo prilagajanja in ne vodi do razvoja resnih bolezni.

Fazi dezorganizacije sledi faza reorganizacije, ki traja od nekaj tednov do nekaj let. V tej fazi se osebnost ponovno sooči z realnostjo. Posameznik začne z vidnih mest odstranjevati predmete, ki pripadajo pokojniku. V tem času neprijetni spomini, povezani s smrtjo ljubljene osebe, postopoma zbledijo, pojavljajo pa se prijetni spomini, povezani s pokojnikom.

V tretji fazi posameznik pogosto začne kazati zanimanje za novo področje delovanja in hkrati ponovno vzpostavlja stare povezave. Včasih lahko posameznik doživi občutek krivde zaradi dejstva, da je živ in uživa življenje, ko je pokojnik odsoten. Ta sindrom je bil nekoč opisan kot sindrom preživelega. Treba je opozoriti, da je nastajajoči občutek krivde včasih izražen precej močno in ga je včasih mogoče projicirati na novo osebo, ki se je pojavila v posameznikovem življenju.

Čeprav se veliko spremeni, večina ljudi z motnjo prilagajanja ohrani nekatere skupne vzorce odnosa do umrlih:

• spomini na pokojnika;
• notranja podpora fantazijam o ponovni združitvi s pokojnikom (idejo o takšni možnosti v prihodnosti podpira večina religij);
• Povezava s pokojnikom se ohranja s procesom identifikacije (sčasoma se ljudje postopoma začnejo identificirati s pokojnikom glede na navade, vrednote in dejavnosti, na primer žena začne nadaljevati moževe posle v istem duhu, včasih se tega sploh ne zaveda).

Na koncu je treba povedati, da človek, ki je doživel izgubo (preizkušnjo), postane bolj zrel in modrejši. Če je posameznik dostojanstveno prestal reakcijo žalovanja brez izgub, razvije nove vrednote in navade, kar mu omogoča, da postane bolj samostojen in se bolje spopada z življenjskimi stiskami.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patološka reakcija na žalost

Najhujša manifestacija patološke reakcije žalovanja je odsotnost reakcije žalovanja kot take: posamezniki, ki so izgubili ljubljeno osebo, ne doživljajo duševne bolečine ali melanholije in nimajo spominov na pokojnika. Ne kažejo nobenih somatskih prilagoditvenih motenj. Včasih posameznik po izgubi ljubljene osebe izrazi tesnobo in strah za svoje zdravje zaradi prisotnosti resnične kronične bolezni.

Pogosto se pri patološki motnji prilagajanja posameznik začne zavedati svoje izgube šele po 40 dneh ali po obletnici smrti ljubljene osebe. Včasih se izguba ljubljene osebe začne zelo močno zaznavati po drugi pomembni izgubi. Opisan je primer, ko je posamezniku umrla žena, po kateri je začel žalovati za materjo, ki je umrla 30 let prej.

Včasih človek začne žalovati za ljubljeno osebo, ki je umrla v isti starosti, kot jo je posameznik trenutno dosegel.

V nekaterih primerih se lahko razvije progresivna socialna izolacija, ko posameznik praktično preneha komunicirati z okoliškim mikrosocialnim okoljem. Socialno izolacijo lahko spremlja stalna hiperaktivnost.

Nastala globoka žalost in krivda preživelega se lahko postopoma razvijeta v klinično izraženo depresijo z občutkom samosovraštva. Pogosto se hkrati pojavijo sovražni občutki do pokojnika, ki so nesprejemljivi tako za posameznika kot za okoliško mikrosocialno okolje. Redko se pri posameznikih z izrazito sovražnostjo pozneje razvijejo paranoidne reakcije. Predvsem do zdravnikov, ki so pokojnika zdravili.

Med posamezniki z motnjo prilagajanja sta umrljivost in obolevnost zaradi izgube pomembne osebe v prvem letu žalovanja povečani v primerjavi s splošno populacijo.

V nekaterih primerih ljudje z motnjo prilagajanja še naprej miselno komunicirajo (pogovarjajo) s pokojnikom in v svojih fantazijah verjamejo, da vse, kar počnejo, počnejo enako, kot so počeli s pokojnikom. Hkrati pa razumejo, da njihova ljubljena oseba ni več živa.

Trenutno ni enotne klasifikacije prilagoditvenih motenj, povezanih z izrednimi stanji. Različne klasifikacije različno razlagajo koncepta vrste poteka (akutni in kronični) in različno opredeljujejo trajanje določenega sindroma.

Po ICD-10 pri motnji prilagajanja »simptomi kažejo tipično mešano in spreminjajočo se sliko ter vključujejo začetno stanje omamljenosti z nekaj zoženja polja zavesti in zmanjšane pozornosti, nezmožnost ustreznega odzivanja na zunanje dražljaje in dezorientacijo.« To stanje lahko spremlja bodisi nadaljnji umik od realnosti (do disociativne stupor) bodisi vznemirjenost in hiperaktivnost (reakcija bega ali fuga). Pogosto so prisotni vegetativni znaki panične tesnobe, možna pa je tudi delna ali popolna disociativna amnezija epizode.

Kadar je mogoče odpraviti stresno situacijo, trajanje akutne prilagoditvene motnje ne presega nekaj ur. V primerih, ko je stres trajen ali ga po svoji naravi ni mogoče ustaviti, simptomi začnejo izginjati po 24–48 urah in se v treh dneh zmanjšajo na minimum. Hkrati pa v skladu z diagnostičnimi merili za prilagoditveno motnjo odziv osebe, izpostavljene travmatičnemu dogodku, vključuje intenziven strah, nemoč ali grozo.

V času izpostavljenosti stresnemu dogodku (stresorju) ali po njem mora imeti posameznik tri ali več od naslednjih prilagoditvenih motenj:

• subjektivni občutek otrplosti, odtujenosti ali pomanjkanja čustvene resonance;
• zmanjšanje zaznavanja okoliške realnosti (stanje "omamljenosti" ali "zaspanosti");
• derealizacija;
• depersonalizacija;
• disociativna amnezija (nezmožnost spominjanja pomembnih vidikov travme).

Posameznik nenehno podoživlja travmatični dogodek na vsaj enega od naslednjih načinov:

• ponavljajoče se ideje, misli, sanje, iluzije, epizode prebliskov; občutek oživljanja doživete izkušnje;
• stisko, ko smo izpostavljeni opomnikom na travmatični dogodek.

Opaža se izogibanje dražljajem, ki sprožajo spomine na travmatični dogodek: misli, občutki, pogovor, aktivnost, lokacija, vpleteni ljudje. Ugotovljeni so pomembni simptomi, ki povzročajo tesnobo in povečujejo vzburjenost: težave s spanjem, razdražljivost, težave s koncentracijo, nadzorovana budnost, pretiran odziv na prestrašitev, motorični nemir.

Obstoječa prilagoditvena motnja povzroča klinično pomembno stisko ali nezmožnost opravljanja različnih funkcij.

Prilagoditvena motnja traja vsaj dva dni, vendar ne več kot štiri tedne.

Kot je razvidno iz predloženih podatkov, je sama klasifikacija OBM-GU-TI podrobnejša. Vendar se bistveno razlikuje od ICD-10. Prvič, akutna adaptacijska stresna motnja vključuje nekatere simptome, ki so po ICD-10 razvrščeni kot diagnostični kriteriji za ASS. Drugič, trajanje akutne stresne reakcije se po ICD-10 »skrajša na najmanj tri dni, tudi v primerih, ko stres traja ali se po svoji naravi ne more ustaviti«. Po ICD-10 »se, če simptomi vztrajajo, postavlja vprašanje spremembe diagnoze«. Tretjič, po OBM-GU-TI, če simptomi, ki so neločljivo povezani z akutno stresno motnjo, trajajo več kot 30 dni, je treba diagnozo »akutne adaptacijske stresne motnje« nadomestiti z diagnozo ASS. Posledično je po OBM-GU-TI mogoče ASS diagnosticirati le v prvih 30 dneh po travmatičnem dogodku.

Diagnoza "prehodno obdobje" ne obstaja v nobeni klasifikaciji. Vendar smo jo opredelili iz naslednjih razlogov:

• v prehodnem obdobju se oblikuje klinična slika poznejših psihopatoloških motenj;
• Prav v prehodnem obdobju je praviloma mogoče žrtvam zagotoviti visokokvalificirano psihološko in psihiatrično pomoč;
• Obseg in kakovost psihološke in psihiatrične pomoči ter socialnih dejavnosti, ki se izvajajo v prehodnem obdobju, v veliki meri določata učinkovitost celotnega nabora rehabilitacijskih ukrepov, namenjenih resocializaciji žrtev.