Adenom žlez slinavk

Adenoma slinavke se uvršča na prvo mesto med benignimi tumorji. Izraz "mešani tumor", ki ga je leta 1863 predlagal R. Virchow, odraža mnenje mnogih patomorfologov, ki so zagovarjali razvoj epitelijskih in mezenhimskih tumorjev. Trenutno nam kompleksne morfološke študije omogočajo, da govorimo o epitelijski genezi neoplazme, izraz "adenom slinavke" pa se uporablja le pogojno, saj odraža raznolikost njene strukture. Enako velja za izraz "pleomorfni adenom", ki se uporablja v evropski in ameriški literaturi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfni adenom slinavke

Makroskopska slika tumorja je precej tipična: tumorsko vozlišče v kapsuli, jasno omejeno od tkiva SG, okrogle ali ovalne oblike, lahko pa je tudi lobularno. Tumorska kapsula je lahko različne debeline, lahko je delno ali popolnoma odsotna. Pri majhnih SG je kapsula pogosto slabo izražena ali odsotna. Na prerezu je tumorsko tkivo belkasto, sijoče, gosto, včasih s hrustančnimi, želatinastimi območji, pri velikih velikostih - s krvavitvami in nekrozo.

Mikroskopsko pleomorfni adenom slinavke kaže morfološko raznolikost. Tumorska kapsula ni vedno dobro definirana, zlasti kadar se miksoidna in hondroidna področja nahajajo vzdolž oboda tumorja. Debelina kapsule niha v območju 1,5-17,5 mm. Pri pretežno mukoidnih tumorjih kapsule morda sploh ni mogoče zaznati, takrat tumor meji na normalno tkivo žleze. Pogosto se zaznajo področja, ki prodirajo skozi kapsulo v obliki izrastkov. Včasih adenom slinavke štrli skozi kapsulo in tvori ločena psevdosatelitska vozlišča. Obstaja nagnjenost k nastanku razpok vzporedno s kapsulo in blizu nje. Razpoke v samem tumorju potiskajo tumorske celice na steno kapsule. Razmerje med celičnimi in stromalnimi elementi se lahko znatno razlikuje. Epitelijska komponenta vključuje bazaloidne, kuboidne, ploščate, vretenaste, plazmacitoidne in svetle tipe celic. Manj pogoste so sluzaste, lojne in serozne acinarne celice. Citološko imajo običajno vakuolizirana jedra brez vidnih nukleolov in nizko mitotično aktivnost. Epitelijske celice se lahko razlikujejo po velikosti, obliki in razmerju med jedrom in citoplazmo. Epitel običajno tvori strukture v obliki širokih polj ali kanalov. Včasih epitelijska komponenta tvori večino tumorja, tako imenovani celični pleomorfni adenom slinavke. Ta pojav nima prognostičnega pomena. Žlezne lumne lahko tvorijo majhne kubične ali večje valjaste celice z eozinofilno granularno citoplazmo, ki spominjajo na epitelij slinavk. Pogosto so vidne žlezne cevke z dvoslojno razporeditvijo celičnih elementov. Celice bazalne plasti in okoliške žlezne, mikrocistične strukture lahko spominjajo na mioepitelijske celice, kar povzroča težave pri razlagi njihove narave. Oblika in deleži strukture se znatno razlikujejo: majhne celice z velikimi okroglimi jedri in večje, svetle celice z optično "prazno" citoplazmo, ki spominjajo na epidermoidne celice, ki tvorijo rožnate bisere. Najdemo velike, svetle celice, ki vsebujejo lipidne komplekse. Diferencialno diagnostične težave se pojavijo pri adenoidno-cističnem ali epitelijsko-mioepitelnem raku, pri majhni količini materiala za pregled, če se v kanalih nahajajo mioepitelne celice, morfološko podobne luminalnim celicam, ali pa imajo svetlo citoplazmo in hiperkromatična, oglatna jedra. Prisotnost ploščatocelične metaplazije z nastankom keratinskih biserov, ki jo včasih opazimo v duktalnih in trdnih strukturah, redkeje - mucinozne metaplazije in bistrih celičnih sprememb, lahko zmotno interpretiramo kot mukoepidermoidni karcinom. Mioepiteliociti lahko tvorijo nežno mrežasto strukturo ali široka polja vretenastih celic, ki spominjajo na schwannom. Lahko so plazmacitoidnega ali hialinskega tipa. Onkocitne spremembe, če zasedajo celoten tumor, se lahko interpretirajo kot onkocitom.

Stromalna komponenta tumorja je predstavljena s spremenljivim razmerjem miksoidnih con z zvezdastimi, podolgovatimi celicami in hondroidnimi področji s hrustančno gosto snovjo, z enojnimi okroglimi celicami, podobnimi hondrocitom, in področji celic fibroblastnega tipa. Vse komponente: epitelijske in stromalne brez kakršnih koli meja, so med seboj pomešane, včasih so kompleksi epitelijskih celic obdani z masivno medcelično osnovo. Mezenhimski komponenta lahko včasih zaseda velik del tumorja. Celice znotraj sluzničnega materiala so mioepitelnega izvora in njihova periferija se ponavadi meša z okoliško stromo. Hrustančna komponenta je očitno pravi hrustanec, pozitivna je glede na kolagen tipa II in keratin sulfat. Redko je glavna komponenta tumorja. Kost se lahko tvori znotraj tega hrustanca ali s kostno metaplazijo strome. Odlaganje homogenega eozinofilnega hialinskega materiala med tumorskimi celicami in v stromi je lahko patognomonično za ta tumor. Znotraj tumorja se pogosto tvorijo snopi in mase globul, ki so pozitivne na obarvanje z elastinom. Ta material lahko potisne epitelijske elemente in ustvari vzorec, ki spominja na cilindrom ali kribriformne strukture, kot pri adenoidnem cističnem karcinomu. Pri nekaterih dolgotrajnih tumorjih opazimo progresivno hialinozo in postopno izginotje epitelijske komponente. Vendar je pomembno, da pri takšnih hialiniziranih starih pleomorfnih adenomih skrbno pregledamo preostale epitelijske elemente, saj je tveganje za malignost teh neoplazem znatno. Adenom slinavke z izrazito lipomatozno stromalno komponento (do 90 % in več) se imenuje lipomatozni pleomorfni adenom.

Biopsija s tanko iglo lahko pokaže izrazitejše vnetje in nekrozo po spontanih infarktih. Pri takšnih tumorjih opazimo povečano mitotično aktivnost in nekaj celične atipije. Prisotna je lahko tudi ploščatocelična metaplazija. Vse te spremembe je mogoče zamenjati za malignost. Nekateri tumorji kažejo znake cistične degeneracije z "robom" tumorskih elementov okoli osrednje votline. Redko lahko tumorske celice vidimo v žilnih lumnih. To se vidi znotraj tumorja in na njegovem obrobju ter velja za artefaktno spremembo. Občasno so tumorske celice vidne v žilah, ki so oddaljene od glavne tumorske mase. Vendar pa teh ugotovitev ne smemo šteti za pomembne za biološko vedenje tumorja, zlasti glede tveganja za metastaze.

Imunohistokemično so celice notranjega kanala v tubularnih in žleznih strukturah pozitivne na citokeratine 3, 6, 10, 11, 13 in 16, medtem ko so neoplastične mioepitelne celice fokalno pozitivne na citokeratine 13, 16 in 14. Neoplastične mioepitelne celice sočasno izražajo vimentin in pancitokeratin ter so nedosledno pozitivne na protein B-100, aktin gladkih mišic, CEAP, kalponin, HHP-35 in CPY. Spremenjene mioepitelne celice so pozitivne tudi na p53. Nelakunarne celice v hondroidnih območjih so pozitivne tako na pancitokeratin kot na vimentin, medtem ko so lakunarne celice pozitivne samo na vimentin. Vretenaste tumorske mioepitelne celice okoli hondroidnih območij izražajo kostni morfogenetski protein. V hrustančnem matriksu sta prisotna kolagen tipa II in hondromodulin-1.

Agtrekan se nahaja ne le v hrustančnem matriksu, temveč tudi v miksoidni stromi in v medceličnih prostorih tubularno-žleznih struktur. Aktivno izvajane citogenetske študije so pokazale nepravilnosti kariotipa pri približno 70 % pleomorfnih adenomov. Ločimo lahko štiri glavne citogenetske skupine:

• Tumorji s translokacijami t8q 12 (39 %).
• Tumorji s prerazporeditvijo 2q3-15 (8 %).
• Tumorji s sporadičnimi klonskimi spremembami, razen tistih, ki vključujejo prejšnji dve vrsti (23 %).
• Tumorji z navidezno normalnim kariotipom (30 %).

Prejšnje študije so tudi pokazale, da so kariotipično normalni adenomi bistveno starejši od tistih s prerazporeditvijo t8q 12 (51,1 let v primerjavi z 39,3 let) in da imajo adenomi z normalnim kariotipom bolj izrazito stromo kot tisti s t8q 12.

Klinične in morfološke študije, ki jih je avtor izvedel za pojasnitev povezave med kliničnim potekom in prevladujočo strukturo v mešanem tumorju, te povezave niso pokazale.

Elektronsko-mikroskopske študije so potrdile epitelijsko in mioepitelno naravo tumorskih komponent. Celice epitelijske komponente se diferencirajo v ploščatocelični epitelij, elemente slinastih cevk, kanalov, včasih - izločajoči epitelij acinusov, mioepitelij; obstajajo tudi nizko diferencirane epitelijske celice. Mioepitelijske celice se nahajajo v žleznih cevkah, vrvicah in gnezdenih skupkih. Nizko diferencirane celice epitelijske komponente, če jih ni v stromalni komponenti, dajejo razlog, da jih obravnavamo kot območje tumorske proliferacije. "Osnovo" tumorja predstavljajo epitelijske in mioepitelijske celice z oslabljenimi medceličnimi povezavami, fragmenti bazalnih membran in kolagenskimi vlakni med njimi. Epitelijske celice se diferencirajo v ploščatocelični epitelij. Znaki diferenciacije ploščatoceličnega epitelija v hondroidnih območjih in območjih podolgovatih fibroblastom podobnih celic, če ni fibroblastičnih elementov, dajejo razlog, da epitelijske celice s ploščatocelično epitelijsko diferenciacijo in mioepitelnimi elementi obravnavamo kot mezenhimsko podobna območja tumorja. Polimorfizem in proliferacija epitelijskih celic nista merili za malignost. Pleomorfni adenom slinavke ima sposobnost ponovitve in maligne transformacije. Recidivi se pojavijo v povprečju v 3,5 % primerov v 5 letih po operaciji in v 6,8 % primerov po 10 letih. Po različnih podatkih iz literature se ta številka giblje od 1 do 50 %. Razlike v statistiki recidivov so najverjetneje posledica vključitve primerov z neradikalnimi operacijami v študije, preden je subtotalna resekcija postala glavna metoda zdravljenja pleomorfnega adenoma. Recidivi se pogosteje razvijejo pri mladih bolnikih. Glavni vzroki za recidive so:

• prevlada miksoidne komponente v strukturi tumorja;
• razlike v debelini kapsule skupaj s sposobnostjo tumorja, da prodre skozi kapsulo;
• posamezna tumorska vozlišča, zazidana znotraj kapsule;
• "preživetja" tumorskih celic.

Mnogi ponavljajoči se pleomorfni adenomi imajo multifokalni vzorec rasti, včasih tako razširjen, da je kirurški nadzor v tej situaciji precej težaven.

Bazalnocelični adenom žleze slinavke

Redki benigni tumor, za katerega je značilen videz bazaloidnih celic in odsotnost miksoidne ali hondroidne stromalne komponente, ki je prisotna pri pleomorfnem adenomu. Koda - 8147/0.

Bazalnocelični adenom slinavke sta leta 1967 prvič opisala Kleinsasser in Klein. V našem gradivu je bazalnocelični adenom vključen v skupino, ki je včasih lahko cistična. Membranska varianta neoplazme (tumor, podoben koži) je lahko večkratna in obstaja hkrati s kožnimi cilindromi in trihoepiteliomi.

Makroskopsko je adenom slinaste žleze v večini primerov majhen, jasno omejen, inkapsuliran vozel, velikosti od 1 do 3 cm v premeru, z izjemo membranske variante, ki je lahko multifokalna ali multinodularna. Na prerezani površini ima neoplazma gosto in enakomerno konsistenco, sivkasto belkaste ali rjavkaste barve.

Adenoma bazalnih celic slinavke predstavljajo bazaloidne celice z eozinofilno citoplazmo, nejasnimi robovi in ovalno-okroglim jedrom, ki tvorijo trdne, trabekularne, tubularne in membranske strukture. Vendar pa je tumor lahko sestavljen iz več kot enega od teh histoloških tipov, običajno s prevlado enega od njih. Trdni tip sestavljajo snopi ali otoki različnih velikosti in oblik, običajno s palisadnimi kuboidnimi ali prizmatičnimi celicami na obrobju. Otoki so med seboj ločeni s trakovi gostega vezivnega tkiva, bogatega s kolagenom. Trabekularni tip strukture je značilen po ozkih trakovih, trabekulah ali snopih bazaloidnih celic, ločenih s celično in vaskularizirano stromo. Redka, a značilna značilnost je prisotnost celične strome, sestavljene iz spremenjenih mioepitelnih celic. Odprtine kanalov so pogosto vidne med bazaloidnimi celicami in v takih primerih govorimo o tubulotrabekularnem tipu. Membranski tip adenoma bazalnih celic ima debele snope hialinskega materiala na obrobju bazaloidnih celic in v obliki medceličnih kapljic. Pri tubularnem tipu so duktalne strukture najbolj opazen znak. Pri vseh variantah lahko naletimo na cistične spremembe, znake ploščatocelične diferenciacije v obliki "biserov" ali "vrtincev" ali redke kribriformne strukture. Pri redkih tumorjih, zlasti tistih s tubularno strukturo, so lahko prisotne obsežne onkocitne spremembe.

Imunoprofil bazalnoceličnega adenoma - keratin, miogeni markerji, vimentin, p53 kažejo na duktalno in mioepitelno diferenciacijo. Vimentin in miogeni markerji lahko obarvajo tudi celice palisadnih struktur v trdnem tipu strukture. Variante izražanja odražajo različne stopnje diferenciacije tumorskih celic, od manj diferenciranega trdnega tipa do najbolj diferenciranega - tubularnega.

Bazalnocelični adenom se običajno ne ponovi, z izjemo membranskega tipa, ki se ponovi v približno 25 % primerov. Poročali so o maligni transformaciji bazalnoceličnega adenoma, čeprav je to izjemno redko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikularni adenom slinaste žleze

Tumor, sestavljen iz stebrastih epitelijskih celic, razporejenih v tanke, anastomozirajoče snope, pogosto v "kroglicastem" vzorcu. Stroma tumorja ima značilen večcelični in močno vaskulariziran videz.

Sinonimi: bazalnocelični adenom kanalikularnega tipa, adenomatoza malih slinčnih žlez.

Povprečna starost bolnikov in najvišja incidenca kanalikularnega adenoma sta 65 let. Starost bolnikov se na splošno giblje med 33 in 87 let. Adenom slinavk je redek pri ljudeh, mlajših od 50 let, razmerje med prizadetimi moškimi in ženskami pa je 1:1,8.

V študijah velikih serij se ta neoplazma pojavlja v 1 % primerov vseh tumorjev prebavil in v 4 % primerov vseh tumorjev tankega prebavil.

Kanalikularni adenom slinavke selektivno prizadene zgornjo ustnico (do 80 % opazovanj). Naslednja najpogostejša lokalizacija kanalikularnega adenoma je bukalna sluznica (9,5 %). Redko se kanalikularni adenom pojavlja v velikih SG.

Klinično sliko predstavlja naraščajoče vozlišče brez spremljajočih simptomov. Sluznica okoli tumorja je hiperemična, v nekaterih primerih pa je lahko modrikasta.

Posebej pomembni so primeri multifokalnih ali multiplih kanalikularnih adenomov. Običajno sta v proces vključeni zgornja ustnica in sluznica lica, lahko pa so prizadete tudi druge lokalizacije.

Makroskopsko kanalikularni adenom slinavke običajno doseže premer 0,5-2 cm in je dobro omejen od okoliških tkiv. Njihova barva sega od svetlo rumene do rjave.

Mikroskopsko je pri majhni povečavi vidna jasna meja. Kanalikularni adenom slinavke ima vlaknato kapsulo, medtem ko manjši tumorji pogosto nimajo. Včasih so okoli sosednjega velikega tumorja vidni majhni vozlički. Poleg tega zelo majhna žarišča adenomatoznega tkiva, ki jih je mogoče videti, predstavljajo začetno stopnjo manifestacije adenoma. V nekaterih primerih lahko naletimo na področja nekroze.

Epitelno komponento predstavljata dve vrsti prizmatičnih celic, ki se nahajajo ena za drugo, na določeni razdalji druga od druge. To vodi do značilne lastnosti tega tumorja - tako imenovanih "kanalikul", kjer so epitelijske celice široko ločene. Izmenična razporeditev tesno nasprotnih in široko ločenih epitelijskih celic vodi tudi do značilnega "krogličastega" videza tega tumorja. Epitelijske celice, ki tvorijo snope, so običajno prizmatične oblike, lahko pa so tudi kubične. Jedra so pravilne oblike in polimorfizma ni opaziti. Jedrca so neopazna, mitotične figure pa so izjemno redke. Stroma ima značilen videz, ki služi kot namig za diagnozo. Stroma je celična in obilno vaskularizirana. Kapilare pogosto kažejo prisotnost eozinofilnih "manšet" vezivnega tkiva.

Imunoprofil kanalikularnega adenoma sestavlja pozitivna reakcija na citokeratine, vimentin in protein S-100. Redko se odkrije fokalna pozitivnost z GFAP. Kanalikularni adenom slinavke se ne obarva za občutljive mišične markerje, kot so aktin gladkih mišic, težke verige miozina gladkih mišic in kalponin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lojni adenom slinavke

Redek, običajno dobro omejen tumor, ki ga sestavljajo gnezda lojnih celic različnih velikosti in oblik brez znakov celične atipije, pogosto z žarišči ploščatocelične diferenciacije in cističnimi spremembami. Koda - 8410/0.

Lojni adenom slinavke predstavlja 0,1 % vseh tumorjev. Povprečna starost bolnikov je 58 let, čeprav se tumor pojavlja v širokem starostnem razponu - od 22 do 90 let. Razmerje med moškimi in ženskami je 1,6:1. Za razliko od neoplazem lojnice na koži, lojni adenom slinavke ne kaže povečanja incidence raka različnih visceralnih lokalizacij.

Lojni adenom slinavke je lokaliziran na naslednji način: parotidni lojni adenom - 50%, sluznica lic in retromolarna regija - 1, 7 oziroma 13%, submandibularni lojni adenom - 8%.

Klinično sliko predstavlja neboleč tumor.

Makroskopsko ima lojni adenom slinavke dimenzije 0,4-3 cm v največji dimenziji, z jasnimi mejami ali inkapsuliran, barva je od sivkasto belkaste do rumenkaste.

Histološko je lojni adenom slinavke sestavljen iz gnezd lojnih celic, pogosto z žarišči ploščatocelične diferenciacije, brez ali z minimalno atipijo in polimorfizmom brez nagnjenosti k lokalno destruktivni rasti. Številni tumorji so sestavljeni iz več majhnih cist ali pa so zgrajeni pretežno iz ektatičnih duktalnih struktur. Lojnice se zelo razlikujejo po velikosti in obliki ter so pogosto zaprte v vlaknato stromo. Nekateri tumorji kažejo znake hude onkocitne metaplazije. Fokalno so vidni histiociti in/ali velikanske celice resorpcije tujkov. Limfoidni folikli, znaki celične atipije in polimorfizma, nekroza in mitotične figure niso značilni za ta tumor. Občasno je lojni adenom lahko del hibridnega tumorja.

Glede prognoze in zdravljenja je treba povedati, da se adenom slinastih žlez po ustrezni kirurški odstranitvi ne ponovi.