Akutna in kronična stenoza grla in sapnika: zdravljenje

Zdravljenje akutne in kronične stenoze grla in sapnika je razdeljeno na konzervativno in kirurško. Konzervativne metode zdravljenja se uporabljajo pri odkrivanju akutne stenoze zmerne stopnje z neizraženimi kliničnimi manifestacijami; akutne poškodbe, ki jih ne spremlja znatno poškodba sluznice; zgodnje spremembe posteriorne ablacije v grlu in sapnici brez nagnjenja k postopnemu zoženju njihovega lumena. V odsotnosti hudih kliničnih pojavov je dovoljeno tudi konzervativno zdravljenje bolnikov z akutno in kronično stenozo I-II stopnje.

Za zdravljenje kroničnega brazgotin stenoze grla in sapnika, ki obsega široko paleto zgornjega poškodbe dihalnih poti nadgolosovogo od grla do Carina, obstajajo različne metode kirurškega zdravljenja. Trenutno obstajajo dve glavni smeri rekonstruktivne operacije grla in sapnika: rekonstrukcija laringealne traheale in krožna resekcija patološkega mesta. Izbira metode je odvisna od bolnikovih indikacij in kontraindikacij.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za nujno hospitalizacijo - prisotnost akutne stenoze grla in sapnika, dekompenzacija kronične stenoze. Načrtovana hospitalizacija se izvaja za izvajanje terminalne kirurške obravnave.

Cilji zdravljenja akutne in kronične stenoze grla in sapnika

Glavni cilj zdravljenja je obnova strukture in delovanja votlih organov vratu s kirurško obnavljanjem in protetiko poškodovanih laringealno-trahealnih struktur. Končna faza zdravljenja je dekanulacija bolnika.

Zdravljenje z zdravili za akutno in kronično stenozo grla in sapnika

Terapija z zdravili za akutno stenozo grla je usmerjena v hitro zatiranje vnetja in zmanjšan edem grla in sapnika. Za te namene se uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo infiltracijo tkiva, krepijo žilno steno (hormoni, antihistaminiki, kalcijevi preparati, diuretična zdravila). Steroidni hormoni se v akutnem obdobju predpisujejo 3-4 dni intravensko, nato pa 7-10 dni peroralno, s postopnim zmanjševanjem odmerka, dokler vnetje ne preneha dihati in normalizira dihanje.

Z imenovanjem hormonskih zdravil po rekonstruktivni operaciji, reparativnih procesih, tvorbi granulacijskega tkiva je epitelizacija rane bolj ugodna; se poveča verjetnost vbrizga avto- in alografta.

Vprašanja indikacij in časovnega obravnavanja različnih oblik stenoze je treba obravnavati glede na možnost vpliva na notranje organe. Prisotnost dolge stenoze je osnova za sprejetje ukrepov za preprečevanje razvoja ali zdravljenja že razvitih poškodb ustreznih organov in sistemov telesa. V odsotnosti nujnih označb predoperativno izvedla obsežno raziskavo o pričanju - posvetovanja strokovnjakov (kardiolog, internist, endokrinolog, nevrokirurg) in odpravi obstoječih kršitev. Antibiotična profilaksa je predpisana 48 ur pred načrtovanim kirurškim posegom. Za preprečevanje gnojno-septičnih zapletov in okužbe presadkov z nujno traheostomijo se antibiotiki dajejo intraoperativno.

Glavni razlog za reoperation pri bolnikih s kronično laringotrahealni stenozo - Pyo protivnetno zapletov, ki povzroča iztiskanje cepljenk, restenoze tvorjen laringotrahealni svetlino. Etiotropno in patogenetsko terapijo je predpisano ob upoštevanju rezultatov mikrobiološke študije odstranljive rane in občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike. Zdravilo se daje parenteralno ali intravensko v trajanju 7-8 dni. Po izboljšanju stanja bolniki preidejo na peroralne antibiotike 5-7 dni. Vse operacije z vsadki se štejejo za "umazane", skupaj z visokim tveganjem okužbe na področju kirurškega posega. Z vidika učinkovitosti in varnosti najprimernejših cefalosporinov generacije I-II (cefazolin, cefuroksim) in ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoksicilin + klavulanske kisline, sulbaktam + ampicilina).

Časovno obdobje protivnetne terapije je prilagojeno glede na sočasne bolezni. Tako pri bolnikih z virusnim hepatitisom se reparativne lastnosti tkiv znatno zmanjšajo. Pooperativno obdobje je običajno zapleteno zaradi vnetja na območju operacije in prekomernega nastajanja brazgotine. Simptomatsko zdravljenje za takšne bolnike je predpisano glede na resnost vnetnih pojavov, ob sočasni uporabi z imenovanjem hepatoprotikov. Da bi preprečili nenadzorovano cicatricialni proces, je treba uporabljati zdravila, ki spodbujajo regenerativno sposobnost tkiv in preprecujejo nastajanje grobih brazgotin.

Simptomatsko zdravljenje izvaja 8-10 sej hiperbarično oksigenacijo, krepitev terapijo. Da bi se izognili vnetnih pojavov v območju delovanja uporabo drog topično mazilo fusidinska kislina, mupirocin, heparinoidi, in ki vsebujejo tudi natrijev heparin + benzokain ali benzil nikotinat + alantoin + + heparin ekstrakt natrijev čebulo. Za izboljšanje regenerativno sposobnost grla in sapnika tkiv predpisal zdravila, ki izboljšujejo pretok tkiva krvi (pentoksifilin, aktovegin), antioksidante (ztilmetilgidroksipiridina sukcinat, retinola + meldonijev vitamina E) kompleks vitaminok skupina B (multivitaminski), glukozamin praški (10-20 dni ) in fizioterapijo (phonophoresis in elektroforeza, magnetna laserska terapija za 10-12 dni).

V prvih 3 dneh po operaciji dnevno izvajajo popravne endofibrotraheobronhoskopiyu uvedbo antibiotika in mukolitično drog (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% raztopine, acetilcistein, tripsin + himotripsin, Solcoseryl). Nato je treba endofibrotraheobronhoskopiyu opravi vsakih 5-7 dni za rehabilitacijsko obravnavo in spremljanje do popolne umirila vnetje tracheobronchial drevesa.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kirurško zdravljenje akutne in kronične stenoze grla in sapnika

Ko gortanpo-sapnika rekonstrukcija uporablja intervencijo, katere bistvo je sprememba strukture elementov hrustančni skelet cevi dihanje, nadomestno epitelne strukture sapnika sluznico in implantacije prenos struktur, ki omogoča glasovne in zaščitno funkcijo.

Razvoj rekonstruktivne kirurgije grla in sapnika vključuje dve glavni smeri:

• izboljšanje kirurških tehnik in preprečevanje zapletov;
• preprečevanje stenoze v zgodnjem in poznem postoperativnem obdobju.

Obseg kirurškega posega je določen v vsakem posameznem primeru, odvisno od etiologije osnovne bolezni, s pogojem maksimalne radikalne operacije. Možna mioaritenoidhordektomiya z laterofiksatsiey nasprotni vokalno gube redressatsiya cricoid hrustanca, ki tvorijo strukture grla in sapnik s pomočjo allohryaschey.

Rekonstrukcija gorno-traheala v primarni varianti je kombinacija manipulacij, zaradi česar se iz vestibularnega grla do torakalne sapnice ustvari dihalni kontur. Oblikujte manjkajoče dele zidu grla in sapnika (zaradi avto-in alotkana) in opravite funkcionalno protetiko.

Obstajajo naslednji načini rekonstrukcije grla in sapnika:

• resekcija arka krikoidnega hrustanca in začetni del sapnika s thyreotrahealno anastomozo;
• nastanek poškodovanih struktur grla in sapnika z vbrizgavanjem hrustančnega vsadka;
• plastična okvara z vaskulariziranim prostim pokrovom;
• strukturna plastika z mišičnimi cepljenji in alotkini;
• plastične okvare s periostalnimi ali perichondrijskimi loputami;
• krožna krožna resekcija z anastomozo "od konca do konca";
• endonroteza rekonstruiranega grla z uporabo stentov - proteze različnih oblik.

Razvoj in izboljšava optike dovoljeno gibkovolokonnoy pogosto uporabljeno endoskopijo za diagnozo in zdravljenje stenoze grla in sapnika. Značilno je, da ti ukrepi, ki se uporabljajo za granuliranje tvorjen brazgotin-stenoza, grla papilomatozo, za endolaryngeal mioaritenoidhordektomii in zarezovanje brazgotine stenoza z omejeno dolžino, ki ni večja od 1 cm. V večini endoskopske intervencije se uporablja v kombinaciji z radikalom mejnik in rekonstrukcijske plastične kirurgije.

Za izboljšanje učinkovitosti delovanja na grlu in sapniku upoštevamo številna pravila. Prvič, kirurg naj bi bil seznanjen z informacijami o operaciji gorgan-traheala in imel zadostno število opazovanj in analiz v operacijah. Veliko pozornost je treba nameniti skrbnemu predoperativnemu pregledu in izbiri optimalnega kirurškega pristopa, načrtovanega za korakom. Intraoperativne ugotovitve pogosto resno vplivajo na rezultat operacij, zato je treba opozoriti, da pregled ne daje popolne slike o bolezni.

Pri ocenjevanju lezij grla in cervikalne regije sapnika so pomembna naslednja merila: lokacija, obseg, velikost, gostota in meje poškodb, stopnja zožitve zračnega kolona in njene narave; mobilnost glasovnih vrvic; stopnja uničenja hrustančastih obročev; osikifikacija hrustanca; stopnja motenj funkcij.

Vprašanje obsega kirurškega posega je odločeno strogo posamično. Glavna naloga prve faze kirurškega zdravljenja je obnova dihalne funkcije. Včasih je prva stopnja omejena le na traheostomijo. Če pacientovo stanje dopušča, v kombinaciji s traheotomijo ali traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantacije allohryaschey, plastična okvara RAZSELJENE koža presadka sluznice. Število nadaljnjih stopenj je odvisno tudi od številnih dejavnikov - poteka ranjenega procesa, narave sekundarnega brazgotinjenja, splošne reaktivnosti organizma.

Za normalizacijo dihanja v primeru akutne ovire zgornjih dihalnih poti se izvaja traheostomija in če je v redkih primerih nemogoče izvesti, se uporablja konikotomija. V odsotnosti pogojev za intubacijo se poseg opravi pod lokalno anestezijo. Z obnovo lumna dihalnih poti pri bolnikih z akutno stenozo je mogoče dekanalizirati ali zapreti traheostomijo s kirurškimi sredstvi. S kronično stenozo grla in sapnika je traheostomija prva stopnja kirurškega zdravljenja. Izvaja se s skrbnim upoštevanjem kirurških tehnik in v skladu z načelom maksimalne varnosti sapnika.

Tehnika obdelave traheostomov

Ko se izvaja traheostomija treba upoštevati stopnjo hipoksijo, splošno stanje bolnika, posamezne ustavne parametri njegovega telesa (hiper, a- ali normosthenic), možnost podaljšanja vratne hrbtenice za dostop do prednjo steno sapnika.

Težave v času traheostomije se lahko pojavijo pri bolnikih s kratkim, debelim vratom in slabo upogibnim hrbtenico hrbtenice.

Prednost je splošna anestezija (zdotrachealny kombinirana anestezija z uvedbo mišičnih relaksantov), vendar pogosteje uporablja lokalno anestezijo 1% raztopino lidokaina. Položaj bolnika v obrnjenem položaju Trendelenburga je na hrbtni strani, pri čemer je glava razširjena na hrbet in valjček pod rameni. Prekomerno nagibanje glave vodi v mešanje sapnika v lobanjsko smer in spremembo anatomskih orientacijskih točk. V takšni situaciji je mogoče izvesti pretirano nizko traheostomijo (na ravni 5-6 polobrov). V primeru obolelosti vratu je prav tako izključena premikanje trupa brahiocefalne arterije nad zamašek, kar spremlja tudi nevarnost poškodb z razporeditvijo sprednje stene sapnika.

Izdelava srednjega reza kože in podkožnega tkiva vratu od ravni krikoidnega hrustanca do žleznega reza prsnice. Izkrivljene spone z natančno potjo po plasteh izolirajo prednjo steno sapnika. To ne storite v veliki meri, zlasti na stranskih stenah, ker obstaja možnost kršitve krvne napetosti tega dela sapnika in poškodbe ponavljajočih se živcev. Pri bolnikih z dolgim tanjšim vratom v tem položaju se preostanek ščitnice poveže navzgor; pri bolnikih z gostim kratkim vratom in stisnjeno razporeditvijo ščitnice - po prsnici. Če je nemogoče premikati, se tiroidni preostanek prečka med dvema sponkama in z vezanimi sintetičnimi absorpcijskimi nitmi na atriumatični igli. Traheostomija se tvori na ravni 2-4 polkrožja sapnika. Velikost reza mora ustrezati velikosti kanile; povečanje dolžine lahko privede do razvoja subkutane emfizemije, zmanjšanja do nekroze sluznice in sosednjega hrustanca. Za oblikovanje traheostomije robovi kože brez posebne napetosti prinesejo na robove reza in obrobijo v interchillage vrzeli. V lumenu sapnika se vstavijo traheostomske enojne ali dvojno mehke termoplastne cevi ustreznega premera. Glavne razlike med temi cevmi so, da je njihov kot 105 °. Ta anatomski ovinek vam omogoča, da zmanjšate tveganje za zaplete, povezane z draženjem, ki ga povzroča stik digalnega konca cevi s steblom sapnika.

Takoj po koncu traheostomije se izvede endofibrottrahonska bronhoskopija za čiščenje lumena sapnika in bronhijev. Za obnavljanje lumena votlih organov vratu uporabite različne vrste laringotrahealne plastike in protetiko grla in sapnika.

Rekonstruktivni posegi na grlo se med seboj razlikujejo in zahtevajo tehnično podporo za vse faze operacije. Protetiki igrajo posebno vlogo pri rehabilitaciji laringalnih funkcij.

Odvisno od specifičnih patoloških sprememb in načrta kirurške rehabilitacije so vse možnosti za protetiko razdeljene na dno vrste - začasno in trajno.

Glavne naloge protetike:

• vzdrževanje lumina votlega telesa:
• ki zagotavlja nastanek sten dihalnega trakta in prebavnega trakta:
• Dilacija nastalega larinksa in sapnika lumena. Prsna proteza je razdeljena na odstranljivo (ponovno uporabno) in trajno, ki se šije ali vstavi v lumen votlih organov in se ekstrahira po doseženi funkcionalni rezultat zdravljenja. Naslednje zahteve veljajo za uporabljene proteze laringealno-trahealne proteze: odsotnost strupenosti; biološka združljivost; odpornost na učinke tkiv in telesnih tekočin; možnost ustvarjanja potrebne geometrije; gostota in elastičnost: nepropustnost za zrak, tekočine in mikroorganizme; možnost hitre in zanesljive sterilizacije. Funkcionalna protetika za pravilno oblikovanje in zdravljenje kirurške rane vključuje uporabo traheotomskih cevi sodobnih termoplastičnih materialov zahtevane velikosti. Trajanje nošenja proteze se določi posamezno, odvisno od resnosti patološkega procesa in obsega rekonstruktivnega delovanja. Stopnja postoperativne protetike se šteje za popolno po popolnem pokrivanju vseh ranjenih površin. Do takrat so bile kompenzirane osnovne fiziološke funkcije votlega organa vratu ali pa je za dosego tega potrebna podaljšana začasna proteza. Dolgoročna protetika uporablja primerno obliko T-silikonskih cevi ustrezne velikosti.

Zdravljenje bolnikov z dvostransko paralizo grla je odvisno od etiologije bolezni, trajanja in resnosti kliničnih simptomov, stopnje motenj delovanja, narave adaptivnih in kompenzacijskih mehanizmov. Trenutno ni nobene taktike za zdravljenje dvostranske paralize laringealov. Kirurške metode zdravljenja dvostranske paralize grla so razdeljene v dve skupini.

Metode, namenjene fiksnemu širjenju lumina glotisa

Odvisno od pristopa glasovnih gub je:

• translarinear;
• endolaringel;
• ekstralaringalna.

Metode za ponovno vzpostavitev mobilnosti vokalnih kablov

Ko translaryngeal Metode dostop prizadeta glas pregib izvedemo z laringofissury, razrezom notranje membrane v grlu, Submukozno odstranitev vokalno kabla do mišic matrike in z delno ali popolno odstranitvijo arytenoid hrustanca. Prireditev za preprečevanje brazgotinjenja v območju delovanja vključujejo uporabo pooperacijske različnih valjčnimi tamponov, dilatatorji, cevi in protetičnih pripomočkov, med katerimi je najpogosteje uporabljen v obliki črke T cevi različnih materialov.

Endolaringealne metode zdravljenja medialne paralize grla vključujejo različne metode lateralne fiksacije vokalne gube v neposredni larnoskoliji. Dovoljeno je delno odstranjevanje aritenoidnega hrustanca. Prednosti operacije srca so, da so manj travmatične in ohranjajo večjo glasovno funkcijo. Operacije Endolaryngeal lastni niso primerno za bolnike s ankilozo perstnecherpalovidnyh spojev, če je mogoče vzpostaviti neposredno Laringoskop (debelih bolnikov z debelim vratom kratke). Kompleksnost postoperativne intraorganske protetike lahko privede do nastanka brazgotine in adhezivov v zadnjem delu glotisove in brazgotine deformacije njenega lumena.

Extralaringealne metode omogočajo ohranjanje neoporečnosti sluznice grla. Kirurški dostop do glasovnega dela grla poteka skozi oblikovano "okno" na plošči ščitničnega hrustanca. Kompleksnost metode je predvsem posledica težavne submukozne uporabe stranskega fiksirnega šiva in njegove fiksacije z največjim odvzemom vokalne gube.

Najpogosteje uporabljene funkcionalno utemeljene metode translarinearne plastike. V tem primeru se enostranska myoartenoidodortektomija opravi v kombinaciji s kasnejšim fiksiranjem nasprotne vokalne gube, ki ji sledi protetika oblikovanega laringelnega lumena.

Če bolnika ni mogoče dekanalizirati po splošnem stanju, se laringotrahealna plastična operacija ne izvaja. Vztraja traheostomija, pacient se poučuje, da neodvisno spremeni traheotomično cev; v tej situaciji ostaja kronična kanina.

Ko razširjenost brazgotin stenoza laringotrahealni pomanjkljivost lokalizacija vedno obstaja podporo izvedljive tkivo zoženja površino ali okvaro organov, izrazito zmanjšanje ali odsotnosti anatomskih lumnu grla in sapnika zaradi uničenja hrustanca komponent in brazgotin sluznica degeneracijo razvojno laringotrahealni atrezija. To zahteva individualni pristop pri izbiri metode kirurškega zdravljenja in protetike. Za ponovno vzpostavitev anatomske in fiziološke značilnosti grla in sapnika proizvajajo rekonstruktivne kirurgije uporabo aldotransplantatov in laringotrahealni protezo.

Z ugodno kombinacijo okoliščin, dvostopenjski postopek omogoča, da se strukturni elementi grla in sapnika v celoti obnovijo. Allohondrija implantatira paratrahealno v času primarne rekonstruktivne operacije. Če iz nekega razloga to ni mogoče (vrzel med sapnika grla s diastazna 4 cm in več), pri čemer fazi rekonstrukcije tvorba grla in sapnika steno posteriorni vse skupaj, in nato - stranska stena sapnika. Obnova dihanja po naravnih poteh prispeva k normalizaciji funkcij in fiziološkega dela dihalnih mišic skozi odbojni dihalni cikel. Obnovljena aferenca v centralnem živčnem sistemu prispeva k hitrejši ozdravitvi bolnika.

Nadaljnje upravljanje

Po odvajanju iz bolnišnice bolnika spremlja otorinolaringolog v polikliniki v kraju stalnega prebivališča in ga upravlja kirurg, ki nadzira stanje zgornjih dihalnih poti vsakih 2-3 tednov. Pri bolnikih so prikazani fizioterapevtski postopki, inhalacije, fonopedske vaje in respiratorna gimnastika.

Pogoji nezmožnosti za akutno stenozo grla in sapnika so odvisni od etiologije bolezni in stopnje poškodb votlih organov vratu in v povprečju 14-26 dni.

Bolniki s kronično stenozo grla in sapnika s kršitvijo anatomskih in funkcionalnih indikatorjev imajo trajno prizadetost za celotno obdobje zdravljenja in rehabilitacije.