Akutna in kronična stenoza grla in sapnika - zdravljenje

Zdravljenje akutne in kronične stenoze grla in sapnika se deli na konzervativno in kirurško. Konzervativne metode zdravljenja se uporabljajo, kadar se odkrije akutna stenoza zmerne stopnje z blagimi kliničnimi manifestacijami; akutna travma, ki je ne spremlja znatna poškodba sluznice; zgodnje spremembe grla in sapnika po intubaciji brez nagnjenosti k progresivnemu zoženju njihovega lumna. Dovoljeno je tudi konzervativno zdravljenje bolnikov z akutno in kronično stenozo I-II stopnje brez izrazitih kliničnih manifestacij.

Za zdravljenje kronične brazgotinske stenoze grla in sapnika obstajajo različne kirurške metode, vključno s širokim spektrom poškodb zgornjih dihalnih poti od supraglotičnega dela grla do karine. Trenutno obstajata dve glavni področji rekonstruktivne kirurgije grla in sapnika: laringealno-trahealna rekonstrukcija in krožna resekcija patološkega območja. Izbira metode je odvisna od bolnikovih indikacij in kontraindikacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za nujno hospitalizacijo so prisotnost akutne stenoze grla in sapnika, dekompenzacija kronične stenoze. Načrtovana hospitalizacija se izvaja za postopno kirurško zdravljenje.

Cilji zdravljenja akutne in kronične stenoze grla in sapnika

Glavni cilj zdravljenja je obnoviti strukturo in funkcijo votlih organov vratu s kirurško rekonstrukcijo in protetiko poškodovanih laringealno-trahealnih struktur. Zadnja faza zdravljenja je dekanulacija pacienta.

Zdravljenje akutne in kronične stenoze grla in sapnika z zdravili

Zdravljenje z zdravili za akutno stenozo grla je namenjeno hitremu zatiranju vnetja in zmanjšanju otekanja sluznice grla in sapnika. V ta namen se uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo infiltracijo tkiva in krepijo žilno steno (hormoni, antihistaminiki, kalcijevi pripravki, diuretiki). Steroidni hormoni se v akutnem obdobju predpisujejo 3-4 dni intravensko, nato pa 7-10 dni peroralno s postopnim zmanjševanjem odmerka, dokler se vnetje ne umiri in dihanje ne normalizira.

Ko se po rekonstruktivni operaciji predpisujejo hormonska zdravila, reparativni procesi, tvorba granulacijskega tkiva in epitelizacija površine rane potekajo ugodneje; poveča se verjetnost presaditve avto- in alograftov.

Vprašanja indikacij in rokov zdravljenja različnih oblik stenoze je treba odločati ob upoštevanju možnosti poškodb notranjih organov. Prisotnost dolgotrajne stenoze velja za osnovo za sprejetje ukrepov za preprečevanje razvoja ali zdravljenje že razvitih lezij ustreznih organov in telesnih sistemov. Če v predoperativnem obdobju ni nujnih indikacij, se opravi celovit pregled, glede na indikacije - posvetovanja s specialisti (kardiolog, terapevt, endokrinolog, nevrokirurg) in odprava obstoječih motenj. Antibiotična profilaksa se predpiše 48 ur pred predvidenim načrtovanim kirurškim posegom. Za preprečevanje gnojno-septičnih zapletov in okužbe presadkov med nujno traheostomijo se antibiotiki dajejo intraoperativno.

Glavni razlogi za ponavljajoče se kirurške posege pri bolnikih s kronično stenozo grla in sapnika so gnojno-vnetni zapleti, ki povzročajo iztiskanje presadka, restenozo nastalega lumna grla in sapnika. Etiotropna in patogenetska terapija se predpiše ob upoštevanju rezultatov mikrobiološke preiskave izcedka iz rane in občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike. Zdravila se dajejo parenteralno ali intravensko 7-8 dni. Po izboljšanju bolnikovega stanja se za 5-7 dni preide na peroralne antibiotike. Vse operacije z uporabo vsadkov veljajo za "umazane", ki jih spremlja veliko tveganje za razvoj okužb v kirurškem območju. Glede učinkovitosti in varnosti so najbolj sprejemljivi cefalosporini prve in druge generacije (cefazolin, cefuroksim) in aminopenicilini, zaščiteni z zaviralci (amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam).

Čas protivnetnega zdravljenja se prilagodi glede na sočasne bolezni. Tako so pri bolnikih z virusnim hepatitisom reparativne lastnosti tkiv znatno zmanjšane. Pooperativno obdobje je običajno zapleteno zaradi vnetja na območju operacije in prekomernega nastajanja brazgotin. Takšnim bolnikom se glede na resnost vnetnih pojavov predpiše simptomatsko zdravljenje, hkrati pa se predpisujejo hepatoprotektorji. Za preprečevanje nenadzorovanega brazgotinskega procesa je treba uporabljati zdravila, ki spodbujajo regenerativno sposobnost tkiv in preprečujejo nastanek grobih brazgotin.

Simptomatska terapija obsega 8-10 sej hiperbarične oksigenacije in splošno krepilne terapije. Za odpravo vnetnih pojavov na območju operacije se uporabljajo lokalni pripravki: mazila s fusidno kislino, mupirocinom, heparinoidom, pa tudi tista, ki vsebujejo natrijev heparin + benzokain + benzil nikotinat ali alantoin + natrijev heparin + izvleček čebule. Za izboljšanje regenerativne sposobnosti tkiv grla in sapnika se predpisujejo zdravila, ki izboljšujejo prekrvavitev tkiv (pentoksifilin, aktovegin), antioksidanti (etilmetilhidroksipiridin sukcinat, retinol + vitamin E, meldonij), kompleks vitaminov skupine B (multivitamin), glukozaminski praški (10-20 dni) in fizioterapija (fonoforeza in elektroforeza, magnetolaserska terapija 10-12 dni).

V prvih 3 dneh po operaciji se vsakodnevno izvaja sanacijska endofibrotraheobronhoskopija z uvedbo antibiotikov in mukolitikov (0,5% raztopina hidroksimetilkinoksilin dioksida, acetilcistein, tripsin + himotripsin, solkoseril). Nato je treba endofibrotraheobronhoskopijo izvajati vsakih 5-7 dni za sanacijo in spremljanje zdravljenja, dokler se vnetje traheobronhialnega drevesa popolnoma ne umiri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kirurško zdravljenje akutne in kronične stenoze grla in sapnika

Pri laringealno-trahealni rekonstrukciji se uporabljajo posegi, katerih bistvo je spreminjanje strukture elementov hrustančnega ogrodja dihalne cevi, zamenjava epitelijskih struktur trahealne sluznice in vsaditev ali transpozicija struktur, ki zagotavljajo vokalne in zaščitne funkcije.

Razvoj rekonstruktivne kirurgije grla in sapnika vključuje dve glavni smeri:

• izboljšanje kirurških tehnik in preprečevanje zapletov;
• preprečevanje stenoze v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju.

Obseg kirurškega posega se določi v vsakem posameznem primeru glede na etiologijo osnovne bolezni, pri čemer je pogoj maksimalna radikalnost operacije. Možne so mioaritenoidnohordektomija z laterofiksacijo nasprotne glasilke, poravnava krikoidnega hrustanca, oblikovanje grlnih in trahealnih struktur z uporabo alohondrija.

Laringealno-trahealna rekonstrukcija v svoji primarni obliki je niz manipulacij, ki povzročijo vzpostavitev dihalnega kroga od vestibularnega dela grla do torakalnega dela sapnika. Oblikujejo se manjkajoči deli sten grla in sapnika (z uporabo avto- in alo-tkiv) ter se izvede funkcionalna protetika.

Razlikujemo naslednje metode rekonstrukcije grla in sapnika:

• resekcija loka krikoidnega hrustanca in začetnega dela sapnika s tirotrahealno anastomozo;
• nastanek poškodovanih struktur grla in sapnika z vmesnim vsadkom hrustančnega vsadka;
• plastična operacija defekta z uporabo vaskulariziranega prostega lopute;
• strukturna plastična kirurgija z mišičnimi loputami in alograftnimi tkivi;
• plastična operacija defektov z uporabo periostalnih ali perihondrijalnih loput;
• Krožna resekcija z anastomozo od konca do konca;
• endoprotetika rekonstruiranega grla z uporabo stentov - protez različnih izvedb.

Razvoj in izboljšanje fleksibilnih optičnih vlaken je omogočil precej široko uporabo endoskopije tako za diagnostiko kot za zdravljenje stenoze grla in sapnika. Ti posegi se praviloma uporabljajo pri stenozi, ki tvori brazgotinsko-granulacijske procese, papilomatozi grla, endolaringealni mioaritenoidhordektomiji, pa tudi pri disekciji pooperativnih brazgotin pri omejenih stenozah, ki niso daljše od 1 cm. Endoskopski posegi se pogosto uporabljajo v kombinaciji z radikalnimi in večstopenjskimi rekonstruktivnimi plastičnimi operacijami.

Za povečanje učinkovitosti operacij grla in sapnika se upošteva številna pravila. Najprej mora kirurg poznati informacije o laringealno-trahealni kirurgiji ter imeti zadostno število opazovanj in asistence pri operacijah. Velik pomen se pripisuje temeljitemu predoperativnemu pregledu in izbiri optimalnega kirurškega pristopa, načrtovanega korak za korakom. Intraoperativne ugotovitve pogosto resno vplivajo na izid operacij, zato je treba vedeti, da pregled ne da popolne slike bolezni.

Pri ocenjevanju poškodbe grla in vratne sapnice so pomembna naslednja merila: lokacija, stopnja, velikost, gostota in meje poškodbe, stopnja zožitve zračnega stebra in njena narava; gibljivost glasilk; stopnja uničenja hrustančnih obročev; osifikacija hrustanca; stopnja funkcionalne okvare.

Vprašanje obsega kirurškega posega se odloča strogo individualno. Glavna naloga prve faze kirurškega zdravljenja je obnovitev dihalne funkcije. Včasih je prva faza omejena le na traheostomijo. Če bolnikovo stanje to dopušča, se traheostomija kombinira s traheoplastiko ali laringotraheoplastiko, implantacijo alohondrija, plastično operacijo defekta z zamaknjenim kožnim loputom, sluznico. Število naslednjih faz je odvisno tudi od številnih dejavnikov - poteka procesa rane, narave sekundarnega brazgotinjenja, splošne reaktivnosti telesa.

Za normalizacijo dihanja v primeru akutne obstrukcije zgornjih dihalnih poti se izvede traheostomija; če je ni mogoče izvesti, se v redkih primerih uporabi konikotomija. Če ni pogojev za intubacijo, se poseg izvede v lokalni anesteziji. Pri obnavljanju lumna dihalnih poti pri bolnikih z akutno stenozo je možna dekanulacija ali kirurška zapora traheostome. Pri kronični stenozi grla in sapnika je traheostomija prva faza kirurškega zdravljenja. Izvaja se s skrbnim upoštevanjem kirurške tehnike in v skladu z načelom maksimalne ohranitve elementov sapnika.

Tehnika operacije oblikovanja traheostome

Pri izvajanju traheostomije je treba upoštevati stopnjo hipoksije, splošno stanje bolnika, individualne ustavne parametre njegovega telesa (hiper-, a- ali normostenični), možnost podaljšanja vratne hrbtenice za dostop do sprednje stene sapnika.

Težave pri izvajanju traheostomije se lahko pojavijo pri bolnikih s kratkim, debelim vratom in slabo raztegljivo vratno hrbtenico.

Prednost imajo splošni anesteziji (endotrahealna kombinirana anestezija z uvedbo mišičnih relaksantov), pogosteje pa se uporablja lokalna anestezija z 1% raztopino lidokaina. Pacient je nameščen v obratnem Trendelenburgovem položaju - na hrbtu z glavo, potegnjeno čim bolj nazaj, in blazino pod rameni. Prekomerno nagibanje glave vodi do premika sapnika v kranialni smeri in spremembe anatomskih mejnikov. V takšni situaciji je možna pretirano nizka traheostomija (na ravni 5-6 pol obročev). Pri hiperekstenziji vratu je možen tudi premik brahiocefalnega arterijskega debla nad jugularno zarezo, kar spremlja tveganje za njegovo poškodbo pri izolaciji sprednje stene sapnika.

Na koži in podkožnem tkivu vratu se naredi rez po sredini od ravni krikoidnega hrustanca do jugularne zareze prsnice. Sprednja stena sapnika se plast za plastjo izolira z ukrivljenimi sponkami na topi način. To se ne sme izvajati na velikem območju, zlasti vzdolž stranskih sten, saj obstaja nevarnost motenj prekrvavitve tega dela sapnika in poškodbe povratnih živcev. Pri bolnikih z dolgim, tankim vratom se v tem položaju ščitnična ožina premakne navzgor; pri bolnikih z debelim, kratkim vratom in retrosternalno lokacijo ščitnice - navzdol za prsnico. Če premik ni mogoč, se ščitnična ožina prekriža med dvema sponkama in sešije s sintetičnimi vpojnimi nitmi na atravmatični igli. Traheostoma se oblikuje na ravni 2-4 pol obročev sapnika. Velikost reza mora ustrezati velikosti kanile; Povečanje dolžine lahko povzroči razvoj podkožnega emfizema, zmanjšanje pa nekrozo sluznice in sosednjih hrustancev. Za oblikovanje traheostome se robovi kože brez večje napetosti pripeljejo do robov reza in se zašijejo za medhrustančnimi prostori. V lumen sapnika se vstavijo traheostomske termoplastične cevi z eno ali dvema manšetama ustreznega premera. Glavne razlike med temi cevmi so, da je njihov kot 105°. Takšno anatomsko upogibanje omogoča zmanjšanje tveganja za zaplete, povezane z draženjem, ki ga povzroči stik digitalnega konca cevi s steno sapnika.

Takoj po koncu traheostomije se izvede endofibrotraheobronhoskopija za sanacijo lumna sapnika in bronhijev. Za obnovitev lumna votlih organov vratu se uporabljajo različne vrste laringotraheoplastike in protetike grla in sapnika.

Rekonstruktivni posegi na grlu so kompleksni in zahtevajo tehnično podporo v vseh fazah operacije. Protetika ima posebno vlogo v procesu rehabilitacije funkcij grla.

Glede na specifične patološke spremembe in načrt kirurške rehabilitacije so vse protetične možnosti razdeljene na dve vrsti - začasne in trajne.

Glavne naloge protetike:

• vzdrževanje lumna votlega organa:
• zagotavljanje tvorbe sten dihalnih poti in prebavil:
• razširitev nastalega lumna grla in sapnika. Grkalne trahealne proteze delimo na snemljive (za večkratno uporabo) in trajne, ki se všijejo ali vstavijo v lumen votlih organov in se odstranijo po doseganju funkcionalnega rezultata zdravljenja. Za uporabljene grkalne trahealne proteze veljajo naslednje zahteve: odsotnost toksičnosti; biološka združljivost; odpornost na vplive tkiv in telesnega okolja; sposobnost ustvarjanja potrebne geometrije; gostota in elastičnost: neprepustnost za zrak, tekočino in mikroorganizme; možnost hitre in zanesljive sterilizacije. Funkcionalna protetika za pravilno oblikovanje in celjenje kirurške rane vključuje uporabo traheotomskih cevi iz sodobnih termoplastičnih materialov potrebne velikosti. Trajanje nošenja proteze se določi individualno, odvisno od resnosti patološkega procesa in obsega rekonstruktivne operacije. Faza pooperativne protetike se šteje za končano po popolni epitelizaciji vseh površin rane. Do tega časa so glavne fiziološke funkcije votlih organov vratu kompenzirane ali pa so za dosego tega potrebne dolgoročne začasne proteze. Silikonske cevke v obliki črke T ustrezne velikosti se uporabljajo kot dolgoročne proteze.

Zdravljenje bolnikov z bilateralno paralizo grla je odvisno od etiologije bolezni, trajanja in resnosti kliničnih simptomov, stopnje funkcionalnih motenj ter narave prilagoditvenih in kompenzacijskih mehanizmov. Trenutno ni enotne taktike za zdravljenje bilateralne paralize grla. Kirurške metode zdravljenja bilateralne paralize grla so razdeljene v dve skupini.

Metode, namenjene fiksni razširitvi lumna glotisa

Glede na pristop do glasilk ločimo naslednje:

• translaringealni;
• endolaringealni;
• ekstralaringealni.

Metode za obnovitev gibljivosti glasilk

Pri translaringealnih metodah se dostop do prizadete glasilke doseže z laringofisuro, disekcijo notranje membrane grla, submukozno odstranitvijo glasilke z mišično maso in delno ali popolno odstranitvijo aritenoidnega hrustanca. Ukrepi za preprečevanje nastanka brazgotine na območju operacije vključujejo uporabo različnih valjčnih tamponov, dilatatorjev, cevk in protez v pooperativnem obdobju, med katerimi so najpogosteje uporabljene cevke v obliki črke T iz različnih materialov.

Endolaringealne metode zdravljenja paralize mediane grla vključujejo različne metode laterofiksacije glasilk pri direktni laringoskoliozi. Dovoljena je delna odstranitev aritenoidnega hrustanca. Prednosti endolaringealnih operacij so, da so manj travmatične in v večji meri ohranjajo vokalno funkcijo. Endolaringealna operacija ni indicirana pri bolnikih z ankilozo krikoaritenoidnih sklepov, če ni mogoče namestiti direktnega laringoskopa (debeli bolniki z debelim kratkim vratom). Kompleksnost pooperativne intraorganske protetike lahko povzroči nastanek brazgotinskih membran in adhezij v zadnjem delu glotisa ter brazgotinsko deformacijo njegovega lumna.

Ekstralaringealne metode omogočajo ohranjanje celovitosti sluznice grla. Kirurški dostop do glasilnega dela grla se izvaja skozi oblikovano "okno" v plošči ščitničnega hrustanca. Kompleksnost metode je predvsem posledica težavnosti submukozne aplikacije laterofiksirnega šiva in njegove fiksacije z maksimalno abdukcijo glasilke.

Najpogosteje uporabljene metode so funkcionalno upravičene translaringealne plastične operacije. V tem primeru se izvede enostranska mioaritenoidnohordektomija v kombinaciji z laterofiksacijo nasprotne glasilke, ki ji sledi protetika nastalega lumna grla.

Če bolnikovo splošno somatsko stanje preprečuje nadaljnjo dekanulacijo, se laringotraheoplastika ne izvede. Ustvari se trajna traheostoma in bolnik se nauči samostojno menjati traheotomsko cev; v tem primeru ostane kronični kanulator.

Pri razširjeni brazgotinski stenozi laringealno-trahealne lokalizacije vedno obstaja primanjkljaj podpornih živih tkiv na območju zožitve ali okvare organa, močno zmanjšanje ali odsotnost anatomskega lumna grla in sapnika zaradi uničenja hrustančnih elementov in brazgotinska degeneracija sluznice z razvojem laringealno-trahealne atrezije. To zahteva individualen pristop pri izbiri metode kirurškega zdravljenja in protetike. Za obnovitev anatomskih in fizioloških značilnosti grla in sapnika se izvajajo rekonstruktivne operacije z uporabo aldotransplantatov in laringealno-trahealnih protez.

V ugodnih okoliščinah dvostopenjska operacija omogoča popolno obnovo strukturnih elementov grla in sapnika. Alohondralni hrustanci se med primarno rekonstruktivno operacijo vsadijo paratrahealno. Če to iz več razlogov ni mogoče (odstop grla od sapnika z diastazo 4 cm ali več), se v fazi rekonstrukcije vzdolž celotne dolžine oblikujejo strukture grla in zadnje stene sapnika, nato pa še stranske stene sapnika. Obnova dihanja po naravnih poteh pomaga normalizirati funkcije in fiziološko delo dihalnih mišic skozi odseven dihalni cikel. Obnovljena aferentacija v osrednjem živčnem sistemu prispeva k hitrejšemu okrevanju bolnika.

Nadaljnje upravljanje

Po odpustu iz bolnišnice mora bolnika opazovati otorinolaringolog v lokalni ambulanti in kirurg, ki je opravil operacijo, ter vsakih 2-3 tedne spremljati stanje zgornjih dihalnih poti. Bolnikom so predpisani fizioterapevtski postopki, inhalacije, fonopedske vaje in dihalne vaje.

Obdobje invalidnosti zaradi akutne stenoze grla in sapnika je odvisno od etiologije bolezni in stopnje poškodbe votlih organov vratu in je v povprečju 14-26 dni.

Bolniki s kronično stenozo grla in sapnika z oslabljenimi anatomskimi in funkcionalnimi kazalniki imajo vztrajno okvaro delovne sposobnosti za celotno obdobje zdravljenja in rehabilitacije.