Ekstubacija sapnika

Anesteziologi pogosto uporabljajo koncepte, kot sta intubacija in ekstubacija. Prvi izraz - intubacija - dejansko pomeni uvedbo posebne cevi znotraj sapnika, kar je potrebno za zagotovitev pacientove prehodnosti dihalnih poti. Ekstubacija je nasprotje intubacije: cev se odstrani iz sapnika, ko ni več potrebna.

Ekstubacijo lahko izvedemo v bolnišnici ali v reševalnem vozilu (zunaj zdravstvene ustanove). [1]

Indikacije za postopek

V primerih, ko ni treba nadzorovati dihalnih poti, se endotrahealna cev, nameščena med intubacijo, odstrani. Običajno se to naredi, ko se doseže subjektivno in objektivno izboljšanje dihalne funkcije. Za udobnejšo in varnejšo manipulacijo mora zdravnik poskrbeti, da lahko bolnik sam diha, da je dihala prehodna in da bo zadoščala dihalna prostornina. Na splošno je ekstubacija mogoča, če dihalni center ustrezno sproži vdihe z normalno frekvenco, globino in ritmom. Dodatni pogoji za poseg so normalna moč dihalnih mišic, "delujoči" refleks kašlja, kakovostno prehransko stanje, ustrezen očistek sedativov in mišičnih relaksantov. [2]

Poleg normalizacije bolnikovega stanja in dihalne funkcije obstajajo še druge indikacije. Ekstubacijo izvedemo z nenadno blokado endotrahealne cevi s strani tujih povzročiteljev - na primer izločkov sluznice in izpljunka, tujkov. Po odstranitvi se po presoji zdravnika izvede reintubacija ali traheostomija.

Druga indikacija za ekstubacijo je lahko situacija, ko nadaljnja prisotnost cevi v sapniku postane nepraktična - na primer, ko gre za bolnikovo smrt. [3]

Priprava

Priprava na ekstubacijo se začne s skrbnim načrtovanjem postopka, in sicer z oceno dihalnih poti in splošnih dejavnikov tveganja.

Stanje dihalnega sistema se ocenjuje po naslednjih merilih:

• brez težav z dihanjem;
• ni poškodb dihal (edem, travma, krvavitev);
• ni nevarnosti aspiracije in oviranja.

Splošni dejavniki se ocenjujejo glede na kardiovaskularne, dihalne, nevrološke in presnovne kazalnike, pri čemer se upoštevajo značilnosti kirurškega posega in bolnikovo stanje pred ekstubacijo. [4]

Na splošno je priprava v optimizaciji splošnega stanja bolnika in drugih dejavnikov:

• preveriti kakovost hemodinamike, dihanja, izmeriti temperaturo, oceniti metabolizem in nevrološko stanje;
• pripraviti potrebno opremo in orodje;
• spremljati vse vitalne funkcije telesa.

Optimalno je, da se manipulacija z ekstubacijo izvaja na tešče. Najpogosteje je bolnik popolnoma pri zavesti. [5]

Tehnika ekstubacija

Ekstubacija je odstranitev endotrahealne cevi, ko ima pacient vse pogoje za spontano dihanje. Manipulacija se izvaja v naslednjem zaporedju dejanj:

• če je prisotna želodčna sonda, aspirirajte celotno vsebino želodca;
• temeljito sanirajte nosno in ustno votlino, žrelo, traheobronhialno drevo;
• manšeto izpraznimo in endotrahealno cev odstranimo postopoma, počasi, po možnosti na vdihu.

Med ekstubacijo se cev izvrže z enim jasnim, a gladkim gibom. Po tem se nanese maska za obraz z oskrbo s stoodstotnim kisikom, dokler se stanje ne normalizira. [6]

Včasih se ekstubacija izvaja nenačrtovano - na primer pri bolnikih z akutno reaktivno psihozo, s slabo fiksacijo bolnika ali v pogojih nezadostne sedacije.

Nujna ekstubacija v naslednjih primerih:

• z nizkim ali ničelnim tlakom v dihalnih poteh;
• ko bolnik daje glas;
• ko endotrahealna cev pride ven za nekaj centimetrov (odvisno od starosti in začetne globine naprave).

Za nezanesljive znake potrebe po ekstubaciji se štejejo:

• majhen izhod iz cevi (do 20 mm);
• izražena tesnoba bolnika;
• paroksizmalni kašelj, nenadna cianoza (preveriti je treba kardiovaskularne kazalnike).

Če pride do ekstubacije nenačrtovano, upoštevajte ta postopna dejanja:

1. Z jasnimi znaki potrebe po ekstubaciji se manšeta izprazni in odstrani endotrahealna cev. Po potrebi se sanirajo zgornja dihala, nakar se začne umetno prezračevanje pljuč z vrečko Ambu (optimalno je, da jo priključimo na vir kisika) ali z metodo usta na usta. Po normalizaciji kazalcev se oceni potreba po reintubaciji.
2. Če odkrijemo nezanesljive znake, poskusimo uporabiti vrečko Ambu. Pozitivne manifestacije: prsni koš in trebuh spreminjajo glasnost v času z dihalnimi gibi, koža postane rožnata, pri poslušanju pljuč so opaženi zvoki dihanja. Če so taki znaki prisotni, se endotrahealna cev pripelje do zahtevane globine. V odsotnosti pozitivnih manifestacij se manšeta izprazni, cev se odstrani. Če pride do kašlja in cianoze, se sanira traheobronhialno drevo in začne umetno prezračevanje z vrečko Ambu.

Če je potrebna ponovna intubacija, potem ne sme slediti takoj po ekstubaciji. Najprej poskusite obnoviti dihanje pacienta z vrečko Ambu za 3-5 minut. Šele po normalizaciji stanja se ugotovi, ali je potrebna ponovna intubacija. Reintubacija se izvede po preoksigenaciji. [7]

Merila za ekstubacijo

Endotrahealno cevko odstranimo, če ni treba umetno vzdrževati prehodnosti dihalne poti. Glede na klinične značilnosti je treba pred ekstubacijo ublažiti znake prvotnega vzroka za odpoved dihanja, pacient sam pa naj ima vse pogoje za normalno spontano dihanje in procese izmenjave plinov. [8]

Ugotoviti je mogoče, da je oseba pripravljena na ekstubacijo po naslednjih merilih:

• je sposoben vzdrževati normalen pretok kisika v kri, hkrati pa ohranja razmerje med PaO ₂  in FiO ₂  nad 150 in 200 s prisotnostjo O ₂  v vdihani mešanici, ki ne presega 40-50% in indikator PEEP ne presega 5 8 mbar;
• je sposoben vzdrževati odziv okolja arterijske krvi in raven ogljikovega dioksida med izdihom znotraj dovoljenih vrednosti;
• uspešno prestane preizkus spontanega dihanja (30-120 minut s PEEP 5 mbar, z nizkim nosilnim tlakom 5-7 mbar, z ustrezno izmenjavo plinov in stabilno hemodinamiko);
• pogostost spontanega dihanja med ekstubacijo ne presega 35 na minuto (pri odrasli osebi);
• določi se norma moči dihalnih mišic;
• največji indikator negativnega vdihavalnega tlaka presega 20-30 mbar;
• vitalna kapaciteta pljuč presega 10 ml na kilogram (za novorojenčke - 150 ml na kilogram);
• indikator transfreničnega tlaka je manjši od 15% najvišjega med spontanim dihanjem;
• indikator spontanega minutnega prezračevanja za odraslo osebo v času izdiha je 10 ml na kilogram;
• skladnost prsnega koša presega 25 ml / cm;
• dihalna funkcija manjša od 0,8 J / l;
• povprečni krvni tlak presega 80 mm Hg. Umetnost.

Pacient mora biti pri jasni zavesti, izpolnjevati določene zdravnikove zahteve in ukaze. Kot preizkus pripravljenosti za ekstubacijo se opravi test, kot je Galejeva tetrada: pacient se prosi, da se rokuje, dvigne in drži glavo, se s prstom dotakne konice nosu in zadrži dih. [9]

Protokol ekstubacije je sklop diagnostičnih in taktičnih algoritmov, vključno s popolno oceno bolnikovega kliničnega stanja, značilnostmi kirurškega posega, izbiro optimalne sheme prezračevanja in podpore z zdravili, določitvijo pripravljenosti za odstranitev endotrahealne cevi in optimizacijo spontanega dihanja.

S fiziološkega vidika so najbolj upravičeni kazalniki, ki odražajo frekvenco dihanja in dihalni volumen (indeks frekvence in volumna), pa tudi vrednosti prilagodljivosti dihal, največji vdihavalni napor in oksigenacijo. [10]

Kontraindikacije za postopek

Strokovnjaki pravijo, da absolutnih kontraindikacij za ekstubacijo ni. Za doseganje ustreznih postopkov izmenjave plinov lahko nekateri bolniki potrebujejo:

• neinvazivno prezračevanje pljuč;
• podaljšana inflacija pljuč (CPAP);
• inhalacijska mešanica s povečano koncentracijo kisika;
• reintubacija.

Treba je biti pripravljen na to, da se dihalni refleksi lahko zavrejo takoj po ekstubaciji ali malo kasneje. Preprečevanje morebitne aspiracije je obvezno. [11]

Ekstubacija Odstranjevanje endotrahealne cevi pri zavestni osebi običajno spremlja kašelj (ali motorična reakcija). Poviša se srčni utrip, poveča se osrednji venski in krvni tlak ter očesni in intrakranialni tlak. Če bolnik trpi za bronhialno astmo, se lahko razvije bronhospazem. Razvoj zapletov lahko preprečimo z uvedbo lidokaina v količini 1,5 mg / kg eno minuto in pol pred ekstubacijo.

Odstranjevanje cevi v globoki anesteziji je kontraindicirano, če obstaja tveganje za aspiracijo ali obstrukcijo dihalnih poti. [12]

Posledice po postopku

Težko je vnaprej določiti izid ekstubacije, vendar je treba upoštevati dejstvo, da so lahko prezgodnja in nepravilno izvedena manipulacija usodna za bolnika. Verjetnost razvoja določenih posledic je v veliki meri odvisna od usposobljenosti zdravnika in drugih dejavnikov v ozadju. Pogosto druge patologije v telesu pacienta in tudi sekundarne bolezni postanejo "krivci" škodljivih posledic. [13]

Za izboljšanje prognoze je treba bolnika spremljati pred in po ekstubaciji. Še posebej pomembno je spremljati stanje bolnikov, ki so v končnih stanjih, ko je verjetnost ponovne intubacije še vedno velika.

Klinični protokol za ekstubacijo mora vključevati skrbno spremljanje vseh vitalnih znakov in funkcij osebe po manipulaciji, hitro prepoznavanje in odziv na dihalne motnje, če je potrebno, hitro reintubacijo ali traheostomijo. [14]

Ekstubacija sapnika je ključni korak pri okrevanju po splošni anesteziji. To je težka manipulacija, ki lahko povzroči večje število zapletov kot postopek primarne intubacije. Med odstranjevanjem endotrahealne cevi se nadzorovana situacija spremeni v nekontrolirano: strokovnjaki se soočajo s fiziološkimi spremembami skupaj z omejenim časovnim obdobjem in drugimi omejevalnimi dejavniki, kar je na splošno lahko težko tudi za visoko usposobljenega anesteziologa.

Treba je opozoriti, da je velika večina zapletov po ekstubaciji nepomembna. V nekaterih primerih pa se morajo zdravniki spoprijeti z resnimi posledicami, vključno s cerebralno hipoksijo in smrtjo. [15]

Laringospazem po ekstubaciji

Laringospazem je najpogostejši vzrok za obstrukcijo zgornjih dihalnih poti po ekstubaciji. Klinična slika laringospazma je lahko različne resnosti in je lahko predstavljena tako z blagim močnim dihanjem kot s popolno dihalno oviro. Najpogosteje zaplet najdemo v otroštvu v ozadju kirurškega posega na organe dihal. [16]

Najpogostejši vzrok laringospazma po ekstubaciji je draženje s izločki sline ali krvi, predvsem s plitvo anestezijo. V takšni situaciji bolnik ne more niti preprečiti refleksnega odziva niti dobro očistiti grla. Incidenco laringospazma po ekstubaciji lahko zmanjšamo tako, da bolnike položimo na bok in počivamo, dokler se popolnoma ne prebudijo. Poleg tega lahko zaplet preprečimo z intravenskim dajanjem magnezijevega sulfata (odmerek 15 mg / kg 20 minut) in lidokaina (odmerek 1,5 mg / kg). [17]

Zapleti po postopku

Da bi preprečili zaplete pred ekstubacijo, je nujno določiti stopnjo tveganja za bolnika. Znano je, da lažja kot je bila intubacija, manjša je verjetnost zapletov po ekstubaciji.

Za dolgotrajne in travmatične operacije z veliko izgubo krvi je potreben poseben pristop. V očitno težkih primerih se zatečejo k postopnemu odstranjevanju endotrahealne cevi.

Eden osnovnih dejavnikov za uspeh postopka je odprava preostale mišične sprostitve. [18]

V takih primerih je navedeno veliko tveganje za razvoj zapletov:

• težave pri prezračevanju in intubaciji;
• omejena gibljivost vratne hrbtenice, mandibularnih sklepov ali pa je nestabilnost na teh območjih;
• bolnik trpi zaradi morbidne debelosti, ima obstruktivno zadrževanje diha med spanjem (zaradi anamneze);
• obstaja tveganje za pooperativno krvavitev in stiskanje grla s hematomom ali pa obstajajo dejstva o poškodbah živčnih vlaken grla ali žrela;
• intubacija je bila izvedena "na slepo";
• obstajajo masivni povoji, ki lahko poslabšajo dostop zraka - na primer v vratu, glavi, obrazu.

Najpogostejši verjetni zapleti po ekstubaciji so:

• hemodinamske motnje;
• laringospazem;
• kašelj, sopenje hrupno (stridor) dihanje;
• zakasnitev dihanja (apneja);
• poškodbe glasilk;
• otekanje tkiv grla;
• pljučni edem;
• pomanjkanje kisika;
• težnja.

Največje tveganje je posledica nezmožnosti hitrega izvajanja reintubacije in zagotavljanja normalne izmenjave plinov med poskusi intubacije. [19]

Zakaj moj otrok po ekstubaciji težko diha?

Eden od zapletov ekstubacije je lahko edem grla, ki postane resen dejavnik pri razvoju obstrukcije zgornjih dihalnih poti pri majhnih otrocih: to se pojavi v šestih urah po posegu. Supraglotični edem potisne epiglotis nazaj, zaradi česar se glotis pri vdihavanju blokira. Če je za glasilkami retroaritenoidni edem, potem to privede do omejitve njihove ugrabitve med navdihom. Subglotični edem zoži prerez laringealnega prostora. [20]

Dodatni dejavniki tveganja za razvoj edema po ekstubaciji so:

• tesno nameščena cev;
• travme intubacije;
• dolgo intubacijsko obdobje (več kot eno uro);
• kašelj, gibi glave in vratu med intubacijo.

Podobno stanje je značilno za odrasle bolnike - po dolgotrajni čezlaringealni intubaciji.

V primeru edema grla se priporoča dovajanje navlažene ogrevane mešanice plinov, obogatene s kisikom. Epinefrin se dovaja skozi razpršilec, uporabljajo se deksametazon, Heliox. V težkih situacijah se reintubacija izvaja s cevko z manjšim premerom.

Težave z dihanjem po ekstubaciji so lahko povezane s hematomom in stiskanjem tkiv. V takih primerih se izvaja takojšnja ponovna intubacija in končni nadzor krvavitve. [21]

Drugi razlog je travma dihal, ki jo povzročijo grobe manipulacije, mehanske poškodbe med vstavitvijo ali odstranitvijo endotrahealne cevi. Obstruktivni simptomi se lahko pojavijo akutno ali pa se pojavijo kasneje v obliki bolečin pri požiranju ali sprememb glasu.

Manj pogost vzrok za težave z dihanjem po ekstubaciji je paraliza glasilk, ki jo povzroči poškodba vagusnega živca med operacijo. Pri dvostranski paralizi obstaja nevarnost zastrukcije po ekstubaciji, zato se izvede takojšnja ponovna intubacija.

Skrbi po postopku

Tveganje za nastanek zapletov po ekstubaciji ni prisotno le takoj po odstranitvi endotrahealne cevi, temveč tudi v celotnem obdobju okrevanja. Zato je pomembno, da lečeči zdravnik in anesteziolog zagotovita največjo pozornost in spremljanje bolnikovega stanja.

Med prevozom pacienta v predelavo se uporablja kisikova maska. Medicinsko osebje ga v celoti oskrbuje do obnove vseh dihalnih refleksov in normalizacije fizioloških parametrov. Vsakega bolnika stalno spremljajo medicinske sestre in anesteziolog. [22]

Po odstranitvi osebe iz anestezije strokovnjaki ocenijo raven njegove zavesti, pogostost dihanja in srčne aktivnosti, krvni tlak, telesno temperaturo in nasičenost perifernega kisika. Uporaba kapnografije omogoča zgodnje odkrivanje okvarjene prehodnosti dihalnih poti.

Grozeči znaki po ekstubaciji:

• dihalne motnje v obliki dihanja stridorja, vznemirjenosti;
• pooperativni zapleti (patološki drenažni izcedek, perfuzija presadka, krvavitve in hematomi, edem dihalnih poti);
• razvoj mediastinitisa in drugih poškodb dihal. [23], [24]

Mediastinitis je posledica perforirane poškodbe dihalne poti - na primer po težji vstavitvi cevi. Zaplet se kaže v bolečinah v prsih in vratu, motenem požiranju, bolečem požiranju, vročini, krepitusu. [25]

Travmatske poškodbe najpogosteje najdemo v grlu, žrelu in požiralniku. V nekaterih primerih so opaženi pnevmotoraks in emfizem.

Bolniki z razdraženimi dihalnimi potmi dobijo pokončen položaj in navlažen kisik vdihnejo z zadostnim tokom. Priporočljivo je nadzorovati koncentracijo ogljikovega dioksida med izdihom. Pacient se ne hrani zaradi možne kršitve funkcije grla (tudi z jasno zavestjo), izključite dejavnike, ki lahko motijo vensko cirkulacijo. Pomembno je zagotoviti globoko dihanje in prosto izkašljevanje sluzi. Če ima bolnik obstruktivno apnejo v spanju, se prepustnost dihal kompenzira z nastavitvijo nazofaringealnih dihalnih poti.

Za zmanjšanje vnetnega edema po ekstubaciji so predpisani glukokortikoidi (100 mg hidrokortizona vsakih šest ur, vsaj dvakrat). Z razvojem dihalne ovire je mogoče s pomočjo razpršilnika dajati 1 mg adrenalina. Pozitiven učinek ima tudi mešanica helija v kisiku. [26]

Dodatna medicinska podpora vključuje analgetično in antiemetično terapijo.

Ocene

Nadaljevanje spontanega dihanja po ekstubaciji se pogosto doseže brez posebnih težav. Toda pri nekaterih bolnikih je aktivacija dihalne funkcije otežena, kar zahteva uporabo ukrepov intenzivne nege.

Spontana aktivacija dihanja je kombiniran postopek, ki zahteva večstopenjsko oceno posameznega kliničnega primera. Ocenjujejo se mehanika dihalne sposobnosti, ustreznost prezračevanja in oskrba tkiv s kisikom. Nujno se upoštevajo narava uporabljene terapije, splošno in psihološko stanje pacienta ter druge obstoječe težave.

Uspeh ekstubacije je v veliki meri odvisen od spretnosti zdravstvenega osebja: pomembno je pravilno razlagati pacientov odziv na poskus aktiviranja spontane dihalne funkcije.

Trajanje bivanja osebe na oddelku za intenzivno nego in pogostost zapletov zaradi dolgega obdobja intubacije je odvisno od časa ekstubacije. Glede na preglede je večina bolnikov razmeroma hitro prešla na spontano dihanje. Veliko manj bolnikov se sooča s težavami pri aktiviranju spontane dihalne funkcije, kar podaljša bivanje v bolnišnici in poveča tveganje za škodljive posledice.

Za zgodnjo ekstubacijo so značilne koristi, kot so manjša potreba po zunanji oskrbi, zmanjšano tveganje za poškodbe dihalnih poti, povečan srčni volumen in povečana perfuzija ledvic med spontanim dihanjem.