Trahealna ekstubacija

Anesteziologi pogosto uporabljajo koncepte, kot sta intubacija in ekstubacija. Prvi izraz, intubacija, dejansko pomeni vstavitev posebne cevi v sapnik, ki je potrebna za zagotovitev prehodnosti dihalnih poti bolnika. Ekstubacija je postopek, ki je nasproten intubaciji: cev se odstrani iz sapnika, ko ni več potrebna.

Ekstubacijo je mogoče izvesti v bolnišničnem okolju ali v reševalnem vozilu (zunaj zdravstvene ustanove). [ 1 ]

Indikacije za postopek

V primerih, ko ni več potrebe po nadzoru dihalnih poti, se endotrahealna cev, vstavljena med intubacijo, odstrani. To se običajno stori, ko se doseže subjektivno in objektivno izboljšanje dihalne funkcije. Za udobnejši in varnejši postopek mora zdravnik zagotoviti, da lahko bolnik samostojno diha, da so dihalne poti prehodne in da je dihalni volumen zadosten. Na splošno je ekstubacija mogoča, če ima dihalni center ustrezno sposobnost za začetek vdihov z normalno frekvenco, globino in ritmom. Dodatni pogoji za postopek so normalna moč dihalnih mišic, »delujoč« refleks kašlja, dobro prehransko stanje, zadosten očistek sedativov in mišičnih relaksantov. [ 2 ]

Poleg normalizacije bolnikovega stanja in dihalne funkcije obstajajo tudi druge indikacije. Ekstubacija se izvede v primeru nenadne blokade endotrahealne cevi s tujki - na primer z izločki sluzi in sputuma, tujki. Po odstranitvi se po presoji zdravnika izvede ponovna intubacija ali traheostomija.

Druga indikacija za ekstubacijo je lahko situacija, ko nadaljnja prisotnost tubusa v sapniku postane neprimerna – na primer, če bolnik umira. [ 3 ]

Priprava

Priprava na ekstubacijo se začne s skrbnim načrtovanjem postopka, in sicer z oceno stanja dihalnih poti in splošnih dejavnikov tveganja.

Stanje dihalnih organov se ocenjuje po naslednjih merilih:

• brez težav z dihanjem;
• odsotnost poškodb dihalnih poti (otekanje, poškodba, krvavitev);
• ni tveganja za aspiracijo in obstrukcijo.

Splošni dejavniki se ocenjujejo na podlagi kardiovaskularnih, respiratornih, nevroloških in presnovnih parametrov, pri čemer se upoštevajo značilnosti kirurškega posega in bolnikovo stanje pred ekstubacijo. [ 4 ]

Na splošno priprava obsega optimizacijo splošnega stanja pacienta in drugih dejavnikov:

• preveriti kakovost hemodinamike, dihanja, izmeriti temperaturo, oceniti metabolizem in nevrološki status;
• pripravite potrebno opremo in orodja;
• spremljati vse vitalne funkcije telesa.

Optimalno je, če se ekstubacija izvede na tešče. Najpogosteje je pacient popolnoma pri zavesti. [ 5 ]

Tehnika ekstubacije

Ekstubacija je odstranitev intubacijske cevi, ko ima pacient vse predpogoje za samostojno dihanje. Manipulacija se izvaja v naslednjem zaporedju dejanj:

• Če je prisotna želodčna sonda, se aspirira celotna vsebina želodca;
• skrbno razkužite nosno in ustno votlino, žrelo in traheobronhialno drevo;
• Izpraznite manšeto in postopoma, počasi, po možnosti med vdihom, odstranite endotrahealno cev.

Med ekstubacijo se tubus odstrani z enim jasnim, a gladkim gibom. Po tem se namesti obrazna maska s 100-odstotno oskrbo s kisikom, dokler se stanje ne normalizira. [ 6 ]

Včasih se postopek ekstubacije izvede nenačrtovano – na primer pri bolnikih z akutno reaktivno psihozo, ko je bolnik slabo stabiliziran ali v pogojih nezadostne sedacije.

Nujna ekstubacija v naslednjih primerih:

• pri nizkem ali ničelnem tlaku v dihalnih poteh;
• ko pacient govori;
• ko se endotrahealna cev razteza za več centimetrov (odvisno od starosti in začetne globine namestitve naprave).

Naslednji znaki, ki kažejo na potrebo po ekstubaciji, veljajo za nezanesljive:

• majhen izhod cevi (do 20 mm);
• izražena tesnoba pacienta;
• paroksizmalni kašelj, nenadna cianoza (potrebno je preveriti kardiovaskularne parametre).

Če do ekstubacije pride nenačrtovano, se sledijo naslednji koraki:

1. Če obstajajo jasni znaki potrebe po ekstubaciji, se manšeta izprazni in endotrahealna cev se odstrani. Po potrebi se zgornji dihalni poti sanirajo, nakar se izvede umetno prezračevanje pljuč z Ambujevo vrečko (najbolje jo je priključiti na vir kisika) ali metodo usta na usta. Po normalizaciji kazalnikov se oceni potreba po ponovni intubaciji.
2. Če se odkrijejo nezanesljivi znaki, se poskusi uporabiti ambujevsko vrečko. Pozitivni znaki: volumen prsnega koša in trebuha se spreminja glede na dihalne gibe, koža postane rožnata, pri poslušanju pljuč se opazijo dihalni šumi. Če so takšni znaki prisotni, se endotrahealna cev spusti na zahtevano globino. Če ni pozitivnih znakov, se manšeta izprazni, cev pa se odstrani. Če se pojavi kašelj in cianoza, se traheobronhialno drevo sanira in se začne umetno prezračevanje pljuč z ambujevsko vrečko.

Če je potrebna ponovna intubacija, ne sme slediti takoj po ekstubaciji. Najprej je treba poskusiti obnoviti bolnikovo dihanje z uporabo ambujeve vrečke za 3–5 minut. Šele ko se stanje normalizira, se ugotovi, ali je ponovna intubacija potrebna. Ponovna intubacija se izvede po predoksigenaciji. [ 7 ]

Merila za ekstubacijo

Endotrahealni tubus se odstrani, ko ni več potrebe po umetni prehodnosti dihalnih poti. Glede na klinične značilnosti naj bi pred ekstubacijo prišlo do ublažitve znakov začetnega vzroka dihalne odpovedi, bolnik sam pa naj bi imel vse predpogoje za normalno spontano dihanje in procese izmenjave plinov. [ 8 ]

Ugotoviti je mogoče, ali je oseba pripravljena na ekstubacijo na podlagi naslednjih meril:

• je sposoben vzdrževati normalno oskrbo krvi s kisikom, pri čemer vzdržuje razmerje med PaO2 _in FiO2 _nad 150 in 200 s prisotnostjo O2 _v vdihani mešanici največ 40-50 % in vrednostjo PEEP največ 5-8 mbar;
• je sposoben vzdrževati reakcijo arterijskega krvnega okolja in raven ogljikovega dioksida pri izdihu znotraj sprejemljivih vrednosti;
• uspešno opravi test spontanega dihanja (30–120 minut s PEEP 5 mbar, z nizkim podpornim tlakom 5–7 mbar, z ustrezno izmenjavo plinov in stabilno hemodinamiko);
• spontana frekvenca dihanja med ekstubacijo ne presega 35 na minuto (pri odraslem);
• določi se norma moči dihalnih mišic;
• največji negativni inspiracijski tlak presega 20-30 mbar;
• vitalna kapaciteta pljuč presega 10 ml na kilogram (za novorojenčke – 150 ml na kilogram);
• transfrenični indeks tlaka je manjši od 15 % največjega med spontanim dihanjem;
• spontana minutna hitrost prezračevanja za odraslo osebo v trenutku izdiha je 10 ml na kilogram;
• komplianca prsnega koša presega 25 ml/cm;
• dihalna funkcija manjša od 0,8 J/l;
• povprečni krvni tlak presega 80 mmHg.

Bolnik mora biti pri zavesti in upoštevati določene zahteve in ukaze zdravnika. Kot preizkus pripravljenosti na ekstubacijo se izvede test, kot je Galejeva tetrada: bolnika prosijo, naj se rokuje, dvigne in drži glavo, se s prstom dotakne konice nosu in zadrži dih. [ 9 ]

Protokol ekstubacije je niz diagnostičnih in taktičnih algoritmov, ki vključujejo popolno oceno bolnikovega kliničnega stanja, značilnosti kirurškega posega, izbiro optimalne sheme prezračevanja in podpore z zdravili, določitev pripravljenosti za odstranitev endotrahealne cevi ter optimizacijo spontanega dihanja.

Z vidika fiziološke učinkovitosti so najbolj upravičeni kazalniki tisti, ki odražajo frekvenco dihanja in dihalni volumen (indeks frekvence in volumna), pa tudi vrednosti prilagodljivosti dihalnih organov, maksimalnega inspiracijskega napora in oksigenacije. [ 10 ]

Kontraindikacije za postopek

Strokovnjaki pravijo, da ni absolutnih kontraindikacij za ekstubacijo. Za doseganje ustreznih procesov izmenjave plinov je pri nekaterih bolnikih morda potrebno naslednje:

• neinvazivna ventilacija;
• podaljšano napihovanje zraka (CPAP);
• vdihana mešanica s povečano koncentracijo kisika;
• ponovna intubacija.

Pripravljeni moramo biti na dejstvo, da so lahko dihalni refleksi takoj po ekstubaciji ali nekoliko kasneje depresivni. Preprečevanje morebitne aspiracije je obvezno. [ 11 ]

Ekstubacija je odstranitev endotrahealne cevi pri zavestni osebi, ki jo običajno spremlja kašelj (ali motorična reakcija). Pospeši se srčni utrip, zviša se centralni venski in arterijski tlak ter intraokularni in intrakranialni tlak. Če bolnik trpi za bronhialno astmo, se lahko razvije bronhospazem. Razvoj zapletov lahko preprečimo z dajanjem lidokaina v količini 1,5 mg/kilogram minuto in pol pred ekstubacijo.

Odstranitev tubusa pod globoko anestezijo je kontraindicirana, če obstaja tveganje za aspiracijo ali obstrukcijo dihalnih poti.[ 12 ]

Posledice po postopku

Težko je vnaprej določiti izid ekstubacije, vendar je treba upoštevati dejstvo, da je lahko tako prezgodnja kot nepravilno izvedena manipulacija za pacienta usodna. Verjetnost razvoja določenih posledic je v veliki meri odvisna od usposobljenosti zdravnika, pa tudi od drugih dejavnikov ozadja. Pogosto so druge patologije v bolnikovem telesu, pa tudi sekundarne bolezni, "krivci" za neželene posledice. [ 13 ]

Za izboljšanje prognoze je potrebno vzpostaviti spremljanje bolnika tako pred kot po ekstubaciji. Še posebej pomembno je spremljanje stanja bolnikov v terminalnih stanjih, ko je verjetnost ponovne intubacije še vedno visoka.

Klinični protokol za ekstubacijo mora vključevati skrbno spremljanje vseh vitalnih znakov in funkcij osebe po manipulaciji, hitro prepoznavanje in odziv na dihalno stisko ter po potrebi hitro ponovno intubacijo ali traheostomijo. [ 14 ]

Ekstubacija sapnika je ključna faza okrevanja po splošni anesteziji. Gre za zapleten postopek, ki lahko povzroči več zapletov kot začetni postopek intubacije. Med odstranitvijo endotrahealne cevke nadzorovana situacija postane neobvladljiva: specialisti se soočajo s fiziološkimi spremembami skupaj z omejenim časovnim obdobjem in drugimi ogroženimi dejavniki, kar je na splošno lahko težavno tudi za visoko usposobljenega anesteziologa.

Treba je opozoriti, da je velika večina zapletov po ekstubaciji blagih. Vendar pa se morajo zdravniki v nekaterih primerih soočiti z resnimi posledicami, vključno s možgansko hipoksijo in smrtjo. [ 15 ]

Laringospazem po ekstubaciji

Laringospazem je najpogostejši vzrok za obstrukcijo zgornjih dihalnih poti po ekstubaciji. Klinična slika laringospazma ima lahko različne stopnje resnosti in se lahko kaže tako z blagim stridornim dihanjem kot s popolno obstrukcijo dihanja. Najpogosteje se zaplet odkrije v otroštvu, ob ozadju kirurškega posega na dihalih. [ 16 ]

Najpogostejši vzrok laringospazma po ekstubaciji je draženje s slino ali krvjo, predvsem pri uporabi lahke anestezije. V takšni situaciji bolnik ne more niti preprečiti refleksnega odziva niti dobro izkašljati. Pojavnost laringospazma po ekstubaciji lahko zmanjšamo tako, da bolnika namestimo na bok in mu zagotovimo počitek, dokler se popolnoma ne zbudi. Poleg tega lahko zaplet preprečimo z intravenskim dajanjem magnezijevega sulfata (odmerek 15 mg/kg 20 minut) in lidokaina (odmerek 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Zapleti po postopku

Da bi preprečili zaplete, je treba pred ekstubacijo določiti stopnjo tveganja za bolnika. Znano je, da lažja kot je intubacija, manjša je verjetnost zapletov po ekstubaciji.

Pri dolgih in travmatičnih operacijah z veliko izgubo krvi je potreben poseben pristop. V očitno težkih primerih se zatečejo k postopni odstranitvi endotrahealne cevi.

Eden od osnovnih dejavnikov za uspeh postopka je odprava preostale mišične relaksacije. [ 18 ]

Visoko tveganje za zaplete je indicirano v naslednjih primerih:

• obstajajo težave z ventilacijo in intubacijo;
• omejena gibljivost vratne hrbtenice, temporomandibularnih sklepov ali nestabilnost na teh področjih;
• pacient trpi za morbidno debelostjo in ima obstruktivno apnejo v spanju (iz anamneze);
• obstajajo tveganja za pooperativno krvavitev in stiskanje grla s hematomom ali pa obstajajo primeri poškodb živčnih vlaken grla ali žrela;
• intubacija je bila izvedena "na slepo";
• Obstajajo masivni povoji, ki lahko poslabšajo dostop zraka - na primer v predelu vratu, glave in obraza.

Najpogostejši možni zapleti po ekstubaciji so:

• hemodinamske motnje;
• laringospazem;
• kašelj, piskanje, hrupno (stridor) dihanje;
• zastoj dihanja (apneja);
• poškodbe glasilk;
• otekanje tkiv grla;
• pljučni edem;
• pomanjkanje kisika;
• aspiracija.

Največje tveganje je posledica nezmožnosti hitre ponovne intubacije in zagotavljanja normalne izmenjave plinov med poskusi intubacije. [ 19 ]

Zakaj ima otrok po ekstubaciji težave z dihanjem?

Eden od zapletov ekstubacije je lahko edem grla, ki postane resen dejavnik pri razvoju obstrukcije zgornjih dihalnih poti pri majhnih otrocih: pojavi se v šestih urah po posegu. Supraglotični edem premakne epiglotis nazaj, kar povzroči okluzijo glotisa med vdihom. Če je za glasilkami retroaritenoidni edem, to povzroči omejitev njihove abdukcije med vdihom. Subglotični edem zoži prečni prerez grlnega prostora. [ 20 ]

Dodatni dejavniki tveganja za razvoj edema po ekstubaciji vključujejo:

• tesno nameščena cev;
• travma zaradi intubacije;
• dolgo obdobje intubacije (več kot eno uro);
• kašljanje, gibi glave in vratu med intubacijo.

Podobno stanje je značilno tudi za odrasle bolnike – po dolgotrajni translaringealni intubaciji.

V primeru edema grla je priporočljivo dajanje vlažne, segrete, s kisikom obogatene plinske mešanice. Adrenalin se daje z nebulatorjem, uporablja se deksametazon in Heliox. V težkih situacijah se ponovna intubacija izvede s cevko manjšega premera.

Težave z dihanjem po ekstubaciji so lahko posledica nastanka hematoma in stiskanja tkiva. V takih primerih se izvaja takojšnja ponovna intubacija in končna hemostaza. [ 21 ]

Drug vzrok je poškodba dihalnih poti zaradi grobih manipulacij, mehanske poškodbe med vstavljanjem ali odstranjevanjem endotrahealne cevi. Obstruktivni simptomi se lahko pojavijo akutno ali pa se pokažejo kasneje v obliki bolečin pri požiranju ali sprememb glasu.

Manj pogost vzrok za težave z dihanjem po ekstubaciji je paraliza glasilk zaradi poškodbe vagusnega živca med operacijo. Če je paraliza obojestranska, obstaja tveganje za obstrukcijo po ekstubaciji, zato se izvede takojšnja ponovna intubacija.

Skrbi po postopku

Tveganje za zaplete po ekstubaciji ni prisotno le takoj po odstranitvi endotrahealne cevke, temveč tudi skozi celotno obdobje okrevanja. Zato je pomembno, da lečeči zdravnik in anesteziolog zagotovita maksimalno pozornost in spremljanje bolnikovega stanja.

Med prevozom pacienta na pooperativni oddelek se uporablja kisikova maska. Medicinsko osebje zagotavlja popolno oskrbo, dokler se ne obnovijo vsi dihalni refleksi in normalizirajo fiziološki parametri. Vsak pacient je pod stalnim nadzorom medicinskih sester in anesteziologa. [ 22 ]

Ko osebo prebudimo iz anestezije, specialisti ocenijo njeno stopnjo zavesti, frekvenco dihanja in srčno aktivnost, krvni tlak, telesno temperaturo in periferno nasičenost s kisikom. Uporaba kapnografije omogoča zgodnje odkrivanje obstrukcije dihalnih poti.

Opozorilni znaki po ekstubaciji:

• dihalne motnje v obliki stridornega dihanja, vznemirjenosti;
• pooperativni zapleti (patološki drenažni izločki, perfuzija presadka, krvavitve in hematomi, edem dihalnih poti);
• razvoj mediastinitisa in drugih respiratornih lezij. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitis je posledica perforacije dihalnih poti – na primer po težavni vstavitvi sonde. Zaplet se kaže z bolečinami v prsih in vratu, težavami pri požiranju, bolečinami pri požiranju, vročino in krepitusom. [ 25 ]

Travmatske poškodbe se najpogosteje pojavljajo v grlu, žrelu in požiralniku. V nekaterih primerih opazimo pnevmotoraks in emfizem.

Bolnike z razdraženimi dihalnimi potmi namestimo v pokončen položaj in jim predpišemo vdihavanje navlaženega kisika z zadostnim pretokom. Priporočljivo je spremljanje koncentracije izdihanega ogljikovega dioksida. Bolnika ne hranimo zaradi morebitne disfunkcije grla (tudi pri jasni zavesti), izključimo dejavnike, ki lahko motijo venski krvni obtok. Pomembno je zagotoviti globoko dihanje in prosto izkašljevanje sputuma. Če ima bolnik obstruktivno apnejo v spanju, se prehodnost dihalnih poti kompenzira z namestitvijo nazofaringealne dihalne poti.

Za zmanjšanje vnetnega edema po ekstubaciji se predpišejo glukokortikoidi (100 mg hidrokortizona vsakih šest ur, vsaj dvakrat). Če se razvije dihalna obstrukcija, se lahko z nebulatorjem da 1 mg adrenalina. Pozitiven učinek ima tudi mešanica helija in kisika. [ 26 ]

Dodatna podpora z zdravili vključuje analgetično in antiemetično zdravljenje.

Ocene

Ponovna vzpostavitev spontanega dihanja po ekstubaciji je pogosto dosežena brez posebnih težav. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih aktivacija dihalne funkcije težka, kar zahteva uporabo ukrepov intenzivne nege.

Aktivacija spontanega dihanja je kombiniran proces, ki zahteva večstopenjsko oceno posameznega kliničnega primera. Ocenjujejo se mehanika dihalne zmogljivosti, ustreznost prezračevanja in oskrba tkiv s kisikom. Nujno se upoštevajo narava uporabljene terapije, splošno in psihološko stanje bolnika ter druge obstoječe težave.

Uspeh ekstubacije je v veliki meri odvisen od spretnosti medicinskega osebja: pomembno je pravilno interpretirati bolnikovo reakcijo na poskus aktiviranja samostojne dihalne funkcije.

Trajanje bivanja osebe na oddelku za intenzivno nego, kot tudi pogostost zapletov, ki jih povzroča dolgo obdobje intubacije, so odvisni od časa ekstubacije. Glede na ocene večina bolnikov relativno hitro preide na spontano dihanje. Veliko manj bolnikov ima težave z aktiviranjem samostojne dihalne funkcije, kar podaljša bivanje v bolnišnici in poveča tveganje za razvoj neželenih učinkov.

Zgodnja ekstubacija ima naslednje prednosti: zmanjšana potreba po zdravstveni oskrbi, zmanjšano tveganje za poškodbe dihalnih poti, povečan srčni izpust in ledvična perfuzija med spontanim dihanjem.