Akutna mezenterična ishemija

Akutna mezenterična ishemija je motnja pretoka krvi v črevesju, ki jo povzroča embolija, tromboza ali zmanjšan pretok krvi. To vodi do sproščanja mediatorjev, vnetja in na koncu infarkta. Vzorec bolečine v trebuhu ni skladen z ugotovitvami fizičnega pregleda.

Zgodnja diagnoza je težka, vendar sta najbolj informativni angiografija in diagnostična laparotomija; druge metode preiskav omogočajo diagnozo šele v pozni fazi bolezni. Zdravljenje akutne mezenterične ishemije obsega embolektomijo, revaskularizacijo živih segmentov ali resekcijo črevesja; včasih je učinkovita vazodilatacijska terapija. Smrtnost je visoka.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča akutno mezenterično ishemijo?

Črevesna sluznica ima visoko stopnjo presnove in s tem veliko potrebo po dobrem pretoku krvi (približno 20–25 % srčnega iztisa), kar ustvarja povečano občutljivost črevesja na zmanjšano perfuzijo. Ishemija uniči sluznično pregrado in ustvari pogoje za prodiranje mikroflore, toksinov in vazoaktivnih mediatorjev, kar posledično vodi v miokardno oslabelost, sindrom sistemskega vnetnega odziva, odpoved več organov in smrt. Sproščanje mediatorjev se lahko pojavi še pred razvojem popolnega infarkta. Nekroza se običajno razvije le 10–12 ur po pojavu začetnih simptomov.

Tri glavne žile oskrbujejo trebušne organe s krvjo: celiakalni trunkus, zgornja mezenterična arterija (SMA) in spodnja mezenterična arterija (IMA). Celiakalni trunkus oskrbuje požiralnik, želodec, proksimalni dvanajstnik, jetra, žolčnik, trebušno slinavko in vranico. Zgornja mezenterična arterija oskrbuje distalni dvanajstnik, jejunum, ileum in debelo črevo do vraničnega upogiba. Spodnja mezenterična arterija oskrbuje descendentni kolon, sigmoidno debelo črevo in danko. Kolateralnih žil je veliko v želodcu, dvanajstniku in danki; ta področja so redko izpostavljena ishemiji. Vranični upogib predstavlja mejo oskrbe s krvjo med SMA in IMA ter predstavlja določeno tveganje za ishemijo.

Mezenterični pretok krvi je lahko moten zaradi venske ali arterijske žilne prizadetosti. Pri bolnikih, starejših od 50 let, ki imajo zelo visoko tveganje, se običajno pojavijo naslednje vrste okluzije in dejavniki tveganja.

1. Arterijska embolija (50 %), dejavniki tveganja: koronarna arterijska bolezen, srčno popuščanje, bolezen srčnih zaklopk, atrijska fibrilacija in arterijska embolija v anamnezi.
2. Arterijska tromboza (10 %), dejavniki tveganja: sistemska ateroskleroza.
3. Venska tromboza (10 %), dejavniki tveganja: hiperkoagulabilnost, vnetne bolezni (npr. pankreatitis, divertikulitis), travma, srčno popuščanje, odpoved ledvic, portalna hipertenzija in dekompresijska bolezen.
4. Neokluzivna ishemija (25 %), dejavniki tveganja: zmanjšan pretok krvi (srčno popuščanje, šok, zunajtelesni krvni obtok) in krč trebušnih žil (vazopresorji, kokain).

Vendar pa mnogi bolniki nimajo znanih dejavnikov tveganja.

Simptomi akutne mezenterične ishemije

Zgodnji simptomi mezenterične ishemije so hude bolečine v trebuhu, vendar minimalni fizični izvidi. Trebuh ostane mehak z malo ali nič občutljivosti. Prisotna je lahko zmerna tahikardija. Kasneje, ko se razvije nekroza, se razvijejo znaki peritonitisa z občutljivostjo trebuha, strganjem, okorelostjo in odsotnostjo peristaltike. Blato je lahko krvavo (večja verjetnost, ko ishemija napreduje). Običajno se razvijejo simptomi šoka, bolezen pa je pogosto usodna.

Nenaden pojav bolečine ni diagnostičen, lahko pa kaže na arterijsko embolijo, medtem ko je bolj postopen pojav značilen za vensko trombozo. Bolniki z anamnezo postprandialnih trebušnih težav (ki kažejo na črevesno angino pektoris) imajo lahko arterijsko trombozo.

Diagnoza akutne mezenterične ishemije

Zgodnja diagnoza akutne mezenterične ishemije je še posebej pomembna, ker se umrljivost znatno poveča, ko pride do črevesnega infarkta. Na mezenterično ishemijo je treba pomisliti pri vsakem bolniku, starejšem od 50 let, z nenadno hudo bolečino v trebuhu, znanimi dejavniki tveganja ali predispozicijskimi boleznimi.

Pri bolnikih z očitnimi trebušnimi simptomi ishemije je za zdravljenje in diagnozo potrebna laparotomija. V drugih primerih je selektivna angiografija mezenteričnih žil diagnostična metoda izbire. Druge instrumentalne študije in krvne preiskave lahko pokažejo spremembe, vendar niso dovolj specifične in informativne v zgodnjih fazah bolezni, ko je potrebna pravočasna diagnoza. Rutinske abdominalne rentgenske slike so uporabne predvsem za izključitev drugih vzrokov bolečine (npr. perforacija votlega organa), vendar se lahko plin ali pnevmatizacija črevesja vizualizira, če je prizadeta portalna vena. Te znake zazna tudi CT, ki lahko neposredno vizualizira žilno okluzijo – natančneje venski fragment. Dopplerjeva ultrazvočna diagnostika lahko včasih prepozna arterijsko okluzijo, vendar je občutljivost metode nezadostna. MRI lahko natančno diagnosticira okluzijo v proksimalnem segmentu žile, vendar je študija manj informativna za distalno okluzijo. Nekateri serumski biokemični parametri (npr. kreatin fosfokinaza in laktat ) se z napredovanjem nekroze povečujejo, vendar so nespecifični in se pojavijo kasneje. Serumske maščobne kisline, vezane na črevesne beljakovine, se lahko v prihodnosti izkažejo za dragocen zgodnji označevalec.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje akutne mezenterične ishemije

Če je diagnoza in zdravljenje akutne mezenterične ishemije mogoče prej kot se razvije infarkt, je umrljivost nizka; kasneje, z razvojem črevesnega infarkta, se umrljivost približa 70–90 %.

Če se diagnoza akutne mezenterične ishemije potrdi med diagnostično laparotomijo, možnosti zdravljenja vključujejo embolektomijo, revaskularizacijo ali resekcijo črevesja. Če se diagnoza potrdi z angiografijo, lahko infuzija vazodilatatorja papaverina skozi angiografski kateter izboljša pretok krvi tako pri okluzivni kot neokluzivni etiologiji ishemije. 60 mg zdravila se daje v 2 minutah, čemur sledi infuzija 30–60 mg/uro. Papaverin je precej učinkovit pred operacijo, pa tudi med operacijo in v pooperativnem obdobju. Poleg tega sta v primeru arterijske okluzije možni tromboliza ali kirurška embolektomija. Razvoj abdominalnih simptomov med diagnostičnim postopkom kaže na kirurški poseg. Venska mezenterična tromboza brez znakov peritonitisa zahteva infuzije papaverina, ki jim sledi antikoagulantna terapija, vključno s heparinom in nato varfarinom.

Bolniki z arterijsko embolijo ali vensko trombozo potrebujejo dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje z varfarinom. Bolnike z neokluzivno ishemijo je mogoče zdraviti z antitrombotično terapijo.